โรคท่อน้ำดีอุดตัน - การรักษา

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคท่อน้ำดีอุดตัน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษาอาการคัน

การระบายน้ำดีจากท่อน้ำดีอาการคันในผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีอุดตันจะหายไปหรือลดลงอย่างมีนัยสำคัญภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากการระบายน้ำดีจากภายนอกหรือภายใน

โคลเอสไตรามีนเมื่อใช้เรซินแลกเปลี่ยนไอออนนี้ในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีบางส่วน อาการคันจะหายไปภายใน 4-5 วัน สันนิษฐานว่าโคลเอสไตรามีนจะลดอาการคันโดยการจับเกลือน้ำดีในลูเมนของลำไส้และขับออกทางอุจจาระ แต่กลไกการออกฤทธิ์นี้เป็นเพียงสมมติฐาน เนื่องจากสาเหตุของอาการคันในภาวะท่อน้ำดีอุดตันยังไม่ชัดเจน เมื่อรับประทานโคลเอสไตรามีนในขนาด 4 กรัม (1 ซอง) ก่อนและหลังอาหารเช้า ยาจะปรากฎในลำไส้เล็กส่วนต้นพร้อมกับการบีบตัวของถุงน้ำดี หากจำเป็น อาจเพิ่มขนาดยาอีก (4 กรัมก่อนอาหารกลางวันและอาหารเย็น) ขนาดยาสำหรับการรักษาโดยทั่วไปคือ 12 กรัม/วัน ยาอาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้และไม่ชอบยา การใช้ยานี้มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในการต่อสู้กับอาการคันในผู้ป่วยตับแข็งท่อน้ำดีปฐมภูมิ ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ท่อน้ำดีตีบตัน และท่อน้ำดีตีบแคบ ระดับกรดน้ำดีและคอเลสเตอรอลในซีรั่มลดลง สังเกตเห็นการลดลงหรือการหายไปของ xanthoma

โคลเอสไตรามีนทำให้ปริมาณไขมันในอุจจาระเพิ่มขึ้นแม้ในคนที่มีสุขภาพดี จำเป็นต้องใช้ยานี้ในปริมาณที่น้อยที่สุดและได้ผลดี ภาวะไฮโปโปรทรอมบิเนเมียอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการดูดซึมวิตามินเคลดลง ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ในการให้วิตามินเคทางกล้ามเนื้อ

โคลเอสไตรามีนอาจจับกับแคลเซียม วิตามินที่ละลายในไขมันชนิดอื่น และยาที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของลำไส้และตับ โดยเฉพาะดิจิทอกซิน ควรรับประทานโคลเอสไตรามีนและยาอื่นๆ แยกกัน

กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก (13-15 มก./กก. ต่อวัน) อาจลดอาการคันในผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีเนื่องจากมีฤทธิ์ขับน้ำดีออกซิโลเรติกหรือลดการสร้างกรดน้ำดีที่เป็นพิษ การใช้กรดเออร์โซดีออกซีโคลิกเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงพารามิเตอร์ทางชีวเคมีในภาวะน้ำดีคั่งที่เกิดจากยา แต่ยังไม่มีหลักฐานว่ายาสามารถลดอาการคันในภาวะน้ำดีคั่งต่างๆ ได้

การรักษาอาการคันด้วยยา

แบบดั้งเดิม	โคลเอสไทรามีน
ผลไม่ถาวร	ยาแก้แพ้; กรดเออร์โซดีออกซีโคลิก; ฟีโนบาร์บิทัล
ต้องใช้ความระมัดระวัง	ริแฟมพิซิน
กำลังศึกษาเรื่องประสิทธิภาพอยู่	นาลอกโซน, นัลเมเฟน; ออนแดนเซตรอน;

เอส-อะดีโนซิลเมทไธโอนีน; โพรโพฟอล

ยาแก้แพ้ใช้เฉพาะเพื่อการสงบประสาทเท่านั้น

เฟนอบาร์บิทอลอาจช่วยลดอาการคันในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาอื่นๆ

จากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมพบว่า ยาต้านโอปิออยด์นาโลโซนสามารถลดอาการคันได้เมื่อให้ทางเส้นเลือด แต่ไม่เหมาะสำหรับใช้ในระยะยาว ยาต้านโอปิออยด์ชนิดรับประทาน นาลเมเฟน แสดงให้เห็นผลลัพธ์ที่น่าพอใจ ผลลัพธ์จากการทดลองแบบควบคุมเพิ่มเติมนั้นยังรออยู่ เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีสูตรเชิงพาณิชย์

ออนแดน เซตรอนซึ่งเป็นตัวต้านตัวรับ 5-ไฮดรอกซีทริปตามีนประเภท 3 ช่วยลดอาการคันในการทดลองแบบสุ่ม ผลข้างเคียงได้แก่ อาการท้องผูกและการเปลี่ยนแปลงการทำงานของตับ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับยานี้

การให้ยา นอนหลับทางเส้นเลือดด้วยพรอพอฟอลสามารถลดอาการคันได้ในผู้ป่วย 80% ผลของยาได้รับการศึกษาเฉพาะเมื่อใช้ในระยะสั้นเท่านั้น

S-adenosyl-L-methionineซึ่งช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเยื่อหุ้มเซลล์และมีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระและผลอื่นๆ อีกมากมาย ถูกใช้เพื่อรักษาโรคท่อน้ำดีอุดตัน ผลการรักษายังขัดแย้งกัน และการใช้ยาในปัจจุบันยังไม่ผ่านการศึกษาเชิงทดลอง

ริแฟมพิซิน (300-450 มก./วัน) ช่วยลดอาการคันได้ 5-7 วัน ซึ่งอาจเกิดจากการเหนี่ยวนำเอนไซม์หรือการยับยั้งการดูดซึมกรดน้ำดี ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น การเกิดนิ่วในถุงน้ำดี ระดับ 25-OH-โคลคาซิฟีรอลลดลง ผลกระทบต่อการเผาผลาญยา และการเกิดจุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ ยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยในการใช้ริแฟมพิซินในระยะยาว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องคัดเลือกและติดตามผู้ป่วยอย่างรอบคอบเพื่อการรักษาด้วยยานี้

สเตียรอยด์:กลูโคคอร์ติคอยด์ช่วยลดอาการคัน แต่ยังทำให้เนื้อเยื่อกระดูกแย่ลงอย่างมาก โดยเฉพาะในสตรีวัยหมดประจำเดือน

เมทิลเทสโทสเตอโรน 25 มก./วัน ช่วยลดอาการคันใต้ลิ้นได้ 7 วัน และใช้ในผู้ชาย สเตียรอยด์อนาโบลิก เช่น สตานาโซลอล (5 มก./วัน) มีผลในการเพิ่มสมรรถภาพทางเพศน้อยกว่าแต่มีประสิทธิภาพเท่ากัน ยาเหล่านี้ทำให้เกิดอาการตัวเหลืองมากขึ้นและอาจทำให้เกิดภาวะท่อน้ำดีคั่งในตับในผู้ที่มีสุขภาพดี ยานี้ไม่มีผลต่อการทำงานของตับ แต่ควรใช้เฉพาะอาการคันที่ดื้อยาเท่านั้น และควรใช้ในขนาดยาที่มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด

พลาสมาเฟเรซิสใช้รักษาอาการคันที่ดื้อยาซึ่งเกี่ยวข้องกับภาวะไขมันในเลือดสูงและโรคเส้นประสาทอักเสบจากสารไขมัน ขั้นตอนนี้ให้ผลชั่วคราว มีราคาแพง และต้องใช้แรงงานมาก

การบำบัดด้วยแสง:การฉายรังสี UV เป็นเวลา 9-12 นาทีต่อวันสามารถลดอาการคันและรอยหมองคล้ำได้

การปลูกถ่ายตับอาจเป็นเพียงการรักษาเดียวสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคันที่ดื้อยา

การคลายความดันน้ำดี

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดหรือการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมนั้นพิจารณาจากสาเหตุของการอุดตันและสภาพของผู้ป่วย ในกรณีของนิ่วในท่อน้ำดี จะใช้การผ่าตัดเปิดช่องเปิดท่อน้ำดีแบบส่องกล้องและเอาหินออก ในกรณีของการอุดตันท่อน้ำดีจากเนื้องอกมะเร็งในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัด จะต้องประเมินความสามารถในการตัดท่อน้ำดีออก หากไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดหรือเอาเนื้องอกออกได้ จะต้องระบายท่อน้ำดีโดยใช้เอ็นโดโปรสเทซิสที่ติดตั้งแบบส่องกล้อง หรือหากไม่สำเร็จ จะต้องระบายผ่านผิวหนัง ทางเลือกอื่นคือการทำการเชื่อมต่อท่อน้ำดีและย่อยอาหาร การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยและความสามารถทางเทคนิค

การเตรียมผู้ป่วยสำหรับการรักษาใดๆ เหล่านี้มีความสำคัญเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งไตวาย ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วย 5-10% และการติดเชื้อในกระแสเลือด ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดได้รับการแก้ไขด้วยวิตามินเคทางเส้นเลือด เพื่อป้องกันการขาดน้ำและความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเนื้อตายเฉียบพลันของหลอดไต จะมีการให้ของเหลวทางเส้นเลือด (โดยปกติคือสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9%) และติดตามความสมดุลของของเหลวแมนนิทอลใช้เพื่อรักษาการทำงานของไตแต่ผู้ป่วยไม่ควรขาดน้ำก่อนใช้ การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของแมนนิทอล ความผิดปกติของไตหลังการผ่าตัดอาจเกิดจากเอนโดทอกซินที่ไหลเวียน ซึ่งถูกดูดซึมจากลำไส้ในปริมาณมาก เพื่อลดการดูดซึมเอนโดทอกซิน กรดดีออกซีโคลิกหรือแล็กทูโลสจะถูกให้ทางปาก ซึ่งดูเหมือนว่าจะป้องกันความเสียหายของไตในช่วงหลังการผ่าตัด ยาเหล่านี้ไม่มีประสิทธิภาพในกรณีที่มีไตวายก่อนการผ่าตัด

เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังการผ่าตัด การรักษา และการทำกายภาพบำบัด แพทย์จะสั่งยาปฏิชีวนะล่วงหน้า ระยะเวลาในการรักษาหลังการทำกายภาพบำบัดขึ้นอยู่กับว่าอาการแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรุนแรงแค่ไหน และการลดความดันน้ำดีได้ผลดีแค่ไหน

ปัจจัยสำคัญที่มีผลต่ออัตราการเสียชีวิตหลังผ่าตัดและอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ค่าฮีมาโตคริตพื้นฐาน 30% หรือต่ำกว่า ระดับบิลิรูบินมากกว่า 200 μmol/L (12 mg%) และการอุดตันท่อน้ำดีจากเนื้องอกมะเร็ง อาการตัวเหลืองก่อนผ่าตัดรุนแรงสามารถลดลงได้ด้วยการระบายน้ำดีภายนอกผ่านผิวหนังหรือการใช้อุปกรณ์เทียมส่องกล้อง แต่ประสิทธิภาพของขั้นตอนเหล่านี้ยังไม่ได้รับการยืนยันในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอุดตัน

ปัญหาอีกประการหนึ่งคือการขาดเกลือน้ำดีในช่องลำไส้ คำแนะนำด้านโภชนาการ ได้แก่ การรับประทานโปรตีนให้เพียงพอและรักษาปริมาณแคลอรี่ที่จำเป็นในอาหาร ในกรณีที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง การบริโภคไขมันที่เป็นกลางซึ่งร่างกายไม่สามารถย่อยได้ ดูดซึมได้ไม่เพียงพอ และทำให้ดูดซึมแคลเซียมได้ไม่ดีนั้น จำกัดไว้ที่ 40 กรัมต่อวัน แหล่งไขมันเพิ่มเติมอาจเป็นไตรกลีเซอไรด์สายกลาง (MCT) ในรูปแบบของอิมัลชัน (เช่น มิลค์เชค) MCT จะถูกย่อยและดูดซึมเป็นกรดไขมันอิสระแม้ว่าจะไม่มีกรดน้ำดีในช่องลำไส้ก็ตาม MCT จำนวนมากมีอยู่ในยา "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, UK) และน้ำมันมะพร้าวสำหรับทอดและสลัด นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องได้รับแคลเซียมเพิ่มเติมอีกด้วย

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การรักษาโรคน้ำดีคั่งเรื้อรัง

• ไขมันจากอาหาร (ถ้ามีไขมันเกาะตับ)
• จำกัดปริมาณไขมันกลาง (40 กรัม/วัน)
• การรับประทาน MCT เพิ่มเติม (สูงสุด 40 กรัม/วัน)
• วิตามินที่ละลายในไขมัน*
  • ทางปาก: K (10 มก./วัน), A (25,000 IU/วัน), D (400-4000 IU/วัน)
  • ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ: K (10 มก. เดือนละครั้ง), A (100,000 IU 3 ครั้งต่อเดือน), D (100,000 IU เดือนละครั้ง)
• แคลเซียม: นมพร่องมันเนย แคลเซียมรับประทานทางปาก

* ขนาดยาเริ่มต้นและเส้นทางการให้ยาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะวิตามินต่ำ ความรุนแรงของภาวะน้ำดีคั่ง การมีอาการผิดปกติ ขนาดยาบำรุงรักษาขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการรักษา

ในภาวะน้ำดีอุดตันเฉียบพลัน การเพิ่มขึ้นของเวลาโปรทรอมบินอาจบ่งชี้ถึงการมีภาวะวิตามินเคต่ำ แนะนำให้ให้วิตามินเคทางเส้นเลือดในขนาด 10 มก./วันเป็นเวลา 2-3 วัน โดยปกติแล้วเวลาโปรทรอมบินจะกลับสู่ปกติภายใน 1-2 วัน

ในภาวะน้ำดีอุดตันเรื้อรัง ควรตรวจติดตามเวลาโปรทรอมบินและระดับวิตามินเอและดีในซีรั่ม หากจำเป็น ควรให้วิตามินเอ ดี และเคทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะวิตามินต่ำ การมีดีซ่านและไขมันเกาะตับ และประสิทธิภาพของการรักษา หากไม่สามารถระบุระดับวิตามินในซีรั่มได้ ให้ใช้การบำบัดทดแทนตามประสบการณ์ โดยเฉพาะในกรณีที่มีดีซ่าน รอยฟกช้ำเล็กน้อยบ่งชี้ว่ามีภาวะพรอทรอมบินและวิตามินเคไม่เพียงพอ

การมองเห็นในที่มืดที่บกพร่องจะดีขึ้นหากรับประทานวิตามินเอทางปากมากกว่าการรับประทานทางกล้ามเนื้อ วิตามินอีจะไม่ถูกดูดซึม ดังนั้นเด็กที่มีภาวะน้ำดีคั่งเรื้อรังจึงจำเป็นต้องได้รับโทโคฟีรอลอะซิเตททางเส้นเลือดในขนาด 10 มก./วัน ในกรณีอื่นๆ อาจรับประทานในขนาด 200 มก./วันได้

การรักษาโรคกระดูกพรุนในโรคท่อน้ำดีอุดตัน

ภาวะกระดูกพรุนในโรคคั่งน้ำดีมักเกิดจากภาวะกระดูกพรุน การดูดซึมวิตามินดีที่บกพร่องและเกิดภาวะกระดูกอ่อนนั้นพบได้ไม่บ่อยนัก จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับ 25-hydroxyvitamin D ในซีรั่มและตรวจวัดความหนาแน่นเพื่อประเมินระดับของภาวะกระดูกพรุน

หากตรวจพบภาวะวิตามินดีในเลือดต่ำ แพทย์จะสั่งจ่ายยาทดแทนในขนาด 50,000 IU ของวิตามินดีทางปาก 3 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือ 100,000 IU ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้งต่อเดือน หากระดับวิตามินดีในซีรั่มไม่กลับสู่ปกติจากการรับประทานทางปาก แพทย์อาจเพิ่มขนาดยาหรือให้วิตามินทางเส้นเลือด ในกรณีที่มีอาการตัวเหลืองหรือภาวะน้ำดีคั่งเป็นเวลานานโดยไม่มีอาการตัวเหลือง แพทย์จะแนะนำให้ให้วิตามินดีเพื่อป้องกันไว้ก่อน หากไม่สามารถระบุความเข้มข้นของวิตามินในซีรั่มได้ แพทย์จะสั่งจ่ายยาป้องกันไว้ก่อนตามประสบการณ์ ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมระดับวิตามินดีในซีรั่มได้ แพทย์จะแนะนำให้ให้วิตามินดีทางเส้นเลือดมากกว่าการรับประทานทางปาก

ในการรักษาภาวะกระดูกอ่อนที่มีอาการ การรักษาที่เลือกคือ การให้ 1,25-dihydroxyvitamin D ₃ ทางปากหรือทางเส้นเลือด ซึ่งเป็นวิตามินดีเมตาบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ทางชีวภาพสูงมากและมีครึ่งชีวิตสั้น อีกทางเลือกหนึ่งคือ la-vitamin D ₃แต่กิจกรรมการเผาผลาญของวิตามินดี 3 จะปรากฏชัดเจนหลังจาก 25-hydroxylation ในตับเท่านั้น

ปัญหาการป้องกันโรคกระดูกพรุนในภาวะน้ำดีคั่งเรื้อรังได้รับการศึกษาวิจัยในจำนวนน้อย ควรรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมเสริมในปริมาณที่สมดุล โดยควรได้รับแคลเซียมในรูปแบบแคลเซียมที่ละลายน้ำได้หรือแคลเซียมกลูโคเนตอย่างน้อย 1.5 กรัมต่อวัน ผู้ป่วยควรดื่มนมพร่องมันเนย และควรได้รับแสงแดดหรือรังสี UV ในปริมาณที่เหมาะสม จำเป็นต้องเพิ่มกิจกรรมทางกายแม้ในภาวะกระดูกพรุนรุนแรง (ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้ออกกำลังกายในปริมาณปานกลางและโปรแกรมออกกำลังกายพิเศษ)

ควรหลีกเลี่ยงคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งทำให้กระดูกพรุนแย่ลง ในสตรีวัยหมดประจำเดือน แนะนำให้ใช้เอสโตรเจนทดแทน ในกลุ่มผู้ป่วยตับแข็งน้ำดีกลุ่มเล็ก การบำบัดด้วยเอสโตรเจนไม่ได้เพิ่มภาวะท่อน้ำดีคั่ง และมีแนวโน้มที่จะลดการสูญเสียมวลกระดูก

ยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ไบสฟอสโฟเนตและแคลซิโทนินในการรักษาโรคกระดูกในผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอุดตัน ในผู้ป่วยโรคตับแข็งจากท่อน้ำดี มีการศึกษาวิจัยขนาดเล็กที่แสดงให้เห็นว่ามีความหนาแน่นของกระดูกเพิ่มขึ้นจากการรักษาด้วยฟลูออไรด์ แต่การศึกษาวิจัยขนาดใหญ่กลับไม่แสดงให้เห็นว่ามีการลดลงของกระดูกหักในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนหลังวัยหมดประจำเดือน และประสิทธิผลของยาเหล่านี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

สำหรับอาการปวดกระดูกอย่างรุนแรง ให้ฉีดแคลเซียมเข้าเส้นเลือด (15 มก./กก. ต่อวันในรูปแคลเซียมกลูโคเนตในสารละลายกลูโคส 5% 500 มล. เป็นเวลา 4 ชั่วโมง) ทุกวันเป็นเวลาประมาณ 7 วัน หากจำเป็น ให้ทำซ้ำตามแนวทางการรักษาเดิม

หลังจากการปลูกถ่ายตับ เนื้อเยื่อกระดูกจะได้รับความเสียหายมากขึ้น จึงจำเป็นต้องรักษาด้วยแคลเซียมและวิตามินดีต่อไป

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับอาการปวดที่เกิดจากปฏิกิริยาของเยื่อหุ้มกระดูก โดยทั่วไปจะใช้ยาแก้ปวด การกายภาพบำบัดอาจได้ผลในกรณีของโรคข้อ