โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังคือภาวะอักเสบเรื้อรังของตับอ่อนซึ่งส่งผลให้โครงสร้างตับอ่อนเสียหายถาวรโดยเกิดพังผืดและท่อน้ำดีตีบแคบลง ร่วมกับการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อและต่อมไร้ท่อลดลง โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังอาจเกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปเป็นเวลานาน แต่ก็อาจเกิดจากสาเหตุอื่นได้เช่นกัน

อ่านเพิ่มเติม: โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันในผู้ใหญ่

อาการเริ่มแรกของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ได้แก่ อาการปวดเรื้อรัง ต่อมาผู้ป่วยบางรายเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการดูดซึมผิดปกติ การวินิจฉัยมักทำโดยการตรวจด้วยเครื่องมือ เช่น ERCP, การตรวจคลื่นเสียงสะท้อน และการศึกษาการทำงานของการหลั่งของตับอ่อน การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังต้องปฏิบัติตามอาการ โดยรับประทานอาหารที่เหมาะสม ใช้ยาแก้ปวด และเอนไซม์ ในบางกรณีอาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด

รหัส ICD-10

• K86.0 โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุแอลกอฮอล์
• K86.1 โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังอื่น ๆ

อะไรทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง?

ในสหรัฐอเมริกา 70-80% ของผู้ป่วยมีสาเหตุมาจากโรคพิษสุราเรื้อรัง และ 15-25% เป็นภาวะที่ไม่ทราบสาเหตุ สาเหตุที่พบได้น้อยของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ได้แก่ โรคตับอ่อนอักเสบที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป และการอุดตันของท่อน้ำดีของตับอ่อนซึ่งเกิดจากการตีบ นิ่ว หรือมะเร็ง ในอินเดีย อินโดนีเซีย และไนจีเรีย โรคตับอ่อนอักเสบจากแคลเซียมที่ไม่ทราบสาเหตุมักเกิดขึ้นในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น ("โรคตับอ่อนอักเสบเขตร้อน")

กลไกการพัฒนาของโรคอาจเกี่ยวข้องกับการอุดตันของท่อน้ำดีด้วยโปรตีนอุดท่อน้ำดี ซึ่งคล้ายกับโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน โปรตีนอุดท่อน้ำดีอาจเกิดจากการหลั่งไกลโคโปรตีน-2 มากเกินไปหรือการขาดลิโทสแตติน ซึ่งเป็นโปรตีนจากน้ำดีของตับอ่อนที่ยับยั้งการตกตะกอนของแคลเซียม หากการอุดตันเป็นเรื้อรัง การอักเสบอย่างต่อเนื่องจะนำไปสู่การเกิดพังผืด การขยายตัว และการตีบแคบของท่อน้ำดีเป็นบางส่วน ซึ่งตามมาด้วยการสะสมแคลเซียม การหนาตัวของปลอกหุ้มเส้นประสาทและการอักเสบรอบเส้นประสาทจะเกิดขึ้นและอาจทำให้เกิดอาการปวดเรื้อรังได้ หลังจากนั้นหลายปี พังผืดที่ค่อยๆ ลุกลามจะนำไปสู่การสูญเสียการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อและต่อมไร้ท่อ โรคเบาหวานเกิดขึ้นในผู้ป่วย 20-30% ภายใน 10-15 ปีหลังจากเริ่มเป็นโรค

อาการของโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการปวดท้องเป็นครั้งคราว ประมาณ 10-15% จะไม่มี อาการปวดที่สีข้างซ้ายและเกิดการดูดซึมผิดปกติ อาการปวดจะรุนแรงเฉพาะที่บริเวณส่วนบนของกระเพาะอาหาร และอาจกินเวลานานเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน อาการปวดมักจะหายไปเองภายใน 6-10 ปี เนื่องจากเซลล์อะซินาร์ที่หลั่งเอนไซม์ย่อยอาหารของตับอ่อนถูกทำลายลงอย่างต่อเนื่อง เมื่อการหลั่งไลเปสและโปรตีเอสลดลงเหลือต่ำกว่า 10% ของปกติ ผู้ป่วยจะเกิดภาวะไขมันเกาะตับ ซึ่งแสดงอาการออกมาเป็นอุจจาระที่มีไขมัน หยดไขมัน และครีเอเตอร์เรีย ในระยะนี้ อาจมีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

การวินิจฉัยอาจทำได้ยากเนื่องจาก ระดับ อะไมเลสและไลเปสมักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติเนื่องจากการทำงานของตับอ่อนลดลงอย่างรุนแรง ในผู้ป่วยที่มีประวัติการดื่มสุราเกินขนาดและมีอาการตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันซ้ำๆ การตรวจพบการสะสมของแคลเซียมในตับอ่อนด้วยรังสีเอกซ์ช่องท้องแบบธรรมดาอาจเพียงพอสำหรับการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม การสะสมของแคลเซียมดังกล่าวมักเกิดขึ้นในช่วงปลายของโรคและพบลักษณะดังกล่าวเพียงประมาณ 30% ของผู้ป่วยเท่านั้น ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติทั่วไป ควรแยกสาเหตุจากมะเร็งตับอ่อนซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปวด แนะนำให้ทำการ ตรวจซีทีช่องท้องซีทีอาจแสดงการสะสมของแคลเซียมและการเปลี่ยนแปลงของต่อมอื่นๆ (เช่น ซีสต์เทียมหรือท่อน้ำดีขยาย) แต่ลักษณะเหล่านี้อาจไม่ปรากฏในระยะเริ่มต้นของโรค

การตรวจเบื้องต้นในผู้ป่วยที่สแกน CT ปกติ ได้แก่ การตรวจ ERCP การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนผ่านกล้อง และการตรวจการทำงานของสารคัดหลั่งในตับอ่อน การทดสอบเหล่านี้ค่อนข้างละเอียดอ่อน แต่ ERCP อาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยประมาณ 5% การตรวจ MRCP อาจเป็นทางเลือกอื่นที่ยอมรับได้

ในระยะท้ายของโรค พารามิเตอร์การทำงานของต่อมไร้ท่อของตับอ่อนจะผิดปกติ การทดสอบไขมันในอุจจาระ 72 ชั่วโมงสามารถวินิจฉัยโรคไขมันเกาะตับได้ แต่การทดสอบนี้ไม่เฉพาะเจาะจง การทดสอบซีเครตินเกี่ยวข้องกับการรวบรวมสารคัดหลั่งจากตับอ่อนผ่านท่อลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อวิเคราะห์ แต่จะทำในศูนย์เพียงไม่กี่แห่ง ระดับทริปซิโนเจนในซีรั่ม ไคโมทริปซิน และอีลาสเตสในอุจจาระอาจลดลง การทดสอบเบนติโรไมด์และแพนครีโอลออริลเกี่ยวข้องกับการให้ยาทางปากและการวิเคราะห์ปัสสาวะเพื่อหาผลิตภัณฑ์ที่สลายตัวจากเอนไซม์ของตับอ่อน อย่างไรก็ตาม การทดสอบต่อมไร้ท่อทั้งหมดนี้มีความไวต่อการวินิจฉัยโรคในระยะเริ่มต้นน้อยกว่า ERCP หรืออัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

การกำเริบของโรคต้องได้รับการรักษาที่คล้ายกับโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ได้แก่ การอดอาหาร การให้สารน้ำทางเส้นเลือด และยาแก้ปวด หลังจากให้อาหารซ้ำ ผู้ป่วยควรงดแอลกอฮอล์และรับประทานเฉพาะอาหารไขมันต่ำ (< 25 กรัม/วัน) (เพื่อลดการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อน) _{ยาบล็อกเกอร์} H2 หรือยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มสามารถลดการหลั่งซีเครตินที่เกิดจากกรดกระตุ้นได้ จึงช่วยลดการหลั่งของตับอ่อนได้ อย่างไรก็ตาม มาตรการเหล่านี้มักไม่สามารถบรรเทาอาการปวดได้ จึงต้องเพิ่มขนาดยาฝิ่นซึ่งเสี่ยงต่อการติดยา การรักษาอาการปวดตับอ่อนเรื้อรังมักไม่ได้ผล

การให้เอนไซม์ของตับอ่อนทางปากอาจช่วยลดอาการปวดเรื้อรังได้โดยการยับยั้งการปล่อยโคลซีสโตไคนินและด้วยเหตุนี้จึงลดการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อน วิธีนี้น่าจะได้ผลดีกว่าในโรคตับอ่อนอักเสบแบบไม่ทราบสาเหตุเล็กน้อยมากกว่าโรคตับอ่อนอักเสบจากแอลกอฮอล์ เอนไซม์ยังใช้รักษาโรคไขมันเกาะตับได้ด้วย การเตรียมยาต่างๆ มีประสิทธิภาพ และควรใช้ยาไลเปสอย่างน้อย 30,000 หน่วย ควรใช้ยาเม็ดที่ทนต่อกรดและรับประทานพร้อมอาหาร ควรให้ยาบล็อกเกอร์ H2 หรือยาที่ยับยั้งการทำงานของปั๊มโปรตอนเพื่อป้องกันการทำลายเอนไซม์จากกรด

ผลทางคลินิกที่เป็นประโยชน์ ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้น อุจจาระน้อยลง อาการไขมันเกาะตับลดลงหรือหายไป และอาการโดยรวมดีขึ้น ผลทางคลินิกของการรักษาสามารถบันทึกได้จากการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าไขมันในอุจจาระลดลงหลังจากการบำบัดด้วยเอนไซม์ หากอาการไขมันเกาะตับรุนแรงยังคงมีอยู่แม้จะรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังแล้ว ไตรกลีเซอไรด์สายกลาง (ซึ่งดูดซึมได้โดยไม่ต้องใช้เอนไซม์ของตับอ่อน) สามารถเป็นแหล่งของไขมันได้ โดยจะลดไขมันในอาหารอื่นๆ ลงตามสัดส่วน นอกจากการรักษาแล้ว ควรกำหนดให้รับประทานวิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, K) รวมถึงวิตามินอี ซึ่งจะช่วยลดการอักเสบ

การผ่าตัดรักษาตับอ่อนอักเสบเรื้อรังอาจมีประสิทธิภาพในการจัดการกับความเจ็บปวด ถุงน้ำในตับอ่อนที่ทำให้เกิดอาการปวดเรื้อรังอาจระบายออกไปยังอวัยวะที่อยู่ติดกัน (เช่น กระเพาะอาหาร) หรือไปยังห่วงของลำไส้เล็กที่แยกออกจากกัน (โดยการผ่าตัดเปิดท่อน้ำในตับอ่อนแบบ Roux-en-Y) หากท่อน้ำในตับอ่อนหลักขยายตัวมากกว่า 5-8 มม. การผ่าตัดเปิดท่อน้ำในตับอ่อนข้างลำตัว (ขั้นตอน Puestow) มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยประมาณ 70-80% หากท่อน้ำในตับอ่อนไม่ขยายตัว การผ่าตัดบางส่วนก็มีประสิทธิภาพ การผ่าตัดตับอ่อนส่วนปลาย (สำหรับส่วนหางของตับอ่อนที่ได้รับผลกระทบอย่างมาก) หรือขั้นตอน Whipple (สำหรับส่วนหัวของตับอ่อนที่ได้รับผลกระทบ) ก็ใช้ได้เช่นกัน การผ่าตัดควรสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่งดดื่มแอลกอฮอล์และสามารถควบคุมโรคเบาหวานรองได้ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดตับอ่อน

ซีสต์เทียมบางชนิดสามารถระบายออกได้โดยการส่องกล้อง การส่องกล้องโดยควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ สามารถทำการตัดเส้นประสาทของช่องท้องด้วยแอลกอฮอล์และบูพิวกาอีนเพื่อบรรเทาอาการปวดได้ ในกรณีที่มีการตีบแคบของปุ่มเนื้อตับอ่อนหรือท่อน้ำดีส่วนปลายอย่างรุนแรง ERCP ร่วมกับการเปิดหูรูด การใส่ขดลวด หรือการขยายท่ออาจมีประสิทธิภาพ

ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานมักไม่ค่อยมีประสิทธิผลในการรักษาโรคเบาหวานที่เกิดจากโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ควรใช้อินซูลินด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากอาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานานได้เนื่องจากเซลล์อัลฟาหลั่งกลูคากอนไม่เพียงพอ และผลของการหลั่งกลูคากอนต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากอินซูลินไม่เพียงพอ

ผู้ป่วยโรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับอ่อนเพิ่มขึ้น อาการของตับอ่อนอักเสบเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอาการที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการตีบแคบของท่อน้ำดีของตับอ่อน จำเป็นต้องได้รับการประเมินความร้ายแรงของมะเร็ง ซึ่งอาจรวมถึงการวิเคราะห์เซลล์วิทยาของการตีบแคบ การขูด หรือการกำหนดเครื่องหมายในซีรั่ม (เช่น แอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโอ CA 19-9)