หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอกคิดเป็นสัดส่วนหนึ่งในสี่ของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองทั้งหมด ผู้ชายและผู้หญิงได้รับผลกระทบเท่ากัน

ประมาณร้อยละ 40 ของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกเกิดขึ้นที่หลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนอกส่วนขึ้น (ระหว่างลิ้นหัวใจเอออร์ตาและลำต้นแขนงสมอง) ร้อยละ 10 เกิดขึ้นในโค้งหลอดเลือดแดงใหญ่ (รวมถึงลำต้นแขนงสมอง หลอดเลือดแดงคอโรติด และหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้า) ร้อยละ 35 เกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนอกส่วนลง (ปลายหลอดเลือดแดงใต้ไหปลาร้าซ้าย) และร้อยละ 15 เกิดขึ้นในช่องท้องส่วนบน (เป็นหลอดเลือดแดงโป่งพองในทรวงอกและช่องท้อง)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง ปัจจัยเสี่ยงต่อทั้งสองภาวะ ได้แก่ความดันโลหิตสูงเรื้อรังไขมันในเลือดสูงและการสูบบุหรี่ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอก ได้แก่ การมีหลอดเลือดโป่งพองในที่อื่นและอายุที่มากขึ้น (อุบัติการณ์สูงสุดคืออายุ 65–70 ปี)

โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแต่กำเนิด (เช่นกลุ่มอาการมาร์แฟน กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดันลอส) ทำให้เกิดภาวะซีสต์เนโครซิสของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงทางเสื่อมสภาพที่นำไปสู่หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอกซึ่งเกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดและหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้นและลิ้นหัวใจเอออร์ติกขยายตัว ส่งผลให้ลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว กลุ่มอาการมาร์แฟนคิดเป็นร้อยละ 50 ของกรณีที่มีภาวะดังกล่าว แต่ภาวะซีสต์เนโครซิสของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดขึ้นในคนหนุ่มสาวได้ แม้จะไม่มีโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแต่กำเนิดก็ตาม

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองที่ติดเชื้อ (เชื้อรา) เกิดขึ้นจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคผ่านเลือดในระบบหรือการติดเชื้อเฉพาะที่ (เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ปอดบวม) การแทรกซึมของน้ำเหลือง (เช่น วัณโรค) และการแพร่กระจายโดยตรงจากบริเวณที่ติดเชื้อ (เช่น กระดูกอักเสบหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ) การติดเชื้อเยื่อบุหัวใจอักเสบและโรคซิฟิลิสตติยภูมิเป็นสาเหตุที่พบได้น้อย หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกเกิดขึ้นในโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบางชนิด (เช่น หลอดเลือดแดงอักเสบเซลล์ยักษ์ หลอดเลือดแดงอักเสบแบบทาคายาสุ และโรคแกรนูโลมาโตซิสแบบเวเกเนอร์)

การบาดเจ็บที่หน้าอกจากของแข็งทำให้เกิดหลอดเลือดแดงโป่งพองเทียม (เลือดออกนอกผนังที่เกิดจากการแตกของผนังเอออร์ตา)

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในบริเวณทรวงอกอาจแตกออก พังทลาย ทำลายโครงสร้างที่อยู่ติดกัน ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือแตกได้

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกส่วนใหญ่มักไม่มีอาการจนกว่าจะเกิดภาวะแทรกซ้อน (เช่น การไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่ การผ่าตัด) การกดทับของโครงสร้างที่อยู่ติดกันอาจทำให้เกิด อาการปวด หน้าอกหรือหลังส่วนล่าง ไอ หายใจมีเสียงหวีด กลืนลำบาก เสียงแหบ (เนื่องจากการกดทับของเส้นประสาทกล่องเสียงหรือเส้นประสาทเวกัสด้านซ้าย) อาการเจ็บหน้าอก (เนื่องจากการกดทับของหลอดเลือดหัวใจ) และกลุ่มอาการหลอดเลือดดำใหญ่เหนือ หลอดเลือดโป่งพองแตกในปอดทำให้เกิดอาการไอเป็นเลือดหรือปอดบวม ภาวะลิ่มเลือดอุดตันอาจทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมอง ปวดท้อง (เนื่องจากเส้นเลือดอุดตันในช่องท้อง) หรือปวดปลายแขนปลายขา การแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอก หากไม่ถึงขั้นเสียชีวิตทันที อาจทำให้เกิดอาการปวดหน้าอกหรือหลังส่วนล่างอย่างรุนแรง ความดันโลหิตต่ำ หรือช็อก เลือดออกมักเกิดขึ้นในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ หากมีรูรั่วระหว่างหลอดอาหารกับหลอดเลือดใหญ่ก่อนที่จะแตก อาจทำให้มีการอาเจียนเป็นเลือดจำนวนมากได้

อาการเพิ่มเติม ได้แก่ กลุ่มอาการฮอร์เนอร์เนื่องจากการกดทับของปมประสาทซิมพาเทติก การกดทับของหลอดลมเมื่อหัวใจเต้นแต่ละครั้ง (หลอดลมกระตุก) และการเบี่ยงเบนของหลอดลม การเต้นของผนังทรวงอกที่มองเห็นได้หรือสัมผัสได้ ซึ่งบางครั้งอาจเห็นได้ชัดกว่าการเต้นของปลายหัวใจห้องล่างซ้าย ถือเป็นเรื่องที่แปลกแต่ก็เป็นไปได้

หลอดเลือดแดงโป่งพองที่รากของหลอดเลือดแดงใหญ่จากโรคซิฟิลิสมักส่งผลให้เกิดการไหลย้อนของหลอดเลือดแดงใหญ่และการตีบของช่องเปิดหลอดเลือดหัวใจอักเสบ ซึ่งอาจมีอาการเจ็บหน้าอกอันเนื่องมาจากการขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ หลอดเลือดแดงโป่งพองจากโรคซิฟิลิสจะไม่ถูกผ่าตัด

การวินิจฉัยหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

มักสงสัยว่าหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกเมื่อเอกซเรย์ทรวงอกเผยให้เห็นช่องกลางทรวงอกที่ขยายใหญ่ขึ้นหรือเงาของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ขยายใหญ่ขึ้น ผลการตรวจหรืออาการทางคลินิกเหล่านี้ที่ทำให้เกิดความสงสัยว่าเป็นหลอดเลือดโป่งพองได้รับการยืนยันโดยการตรวจภาพสามมิติ CTA สามารถระบุขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง ขอบเขตส่วนต้นและส่วนปลาย ตรวจจับการรั่วไหลของเลือด และระบุพยาธิสภาพอื่นๆ ได้MRAให้ข้อมูลที่คล้ายกัน การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนผ่านหลอดอาหาร (TEE) สามารถระบุขนาดและขอบเขต และตรวจจับการรั่วไหลของเลือดในหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนขึ้น (แต่ไม่ลง)

TEE มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการตรวจหาการแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่ การตรวจหลอดเลือดด้วยสารทึบแสงช่วยให้มองเห็นลูเมนของหลอดเลือดแดงได้ดีขึ้น แต่ไม่สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับโครงสร้างนอกลูเมนได้ การตรวจนี้ถือเป็นการรุกราน และมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะไตอุดตันจากคราบไขมันแข็ง ภาวะหลอดเลือดอุดตันที่บริเวณปลายแขนและปลายขา และโรคไตจากสารทึบแสง การเลือกวิธีการตรวจด้วยภาพจะขึ้นอยู่กับความพร้อมและประสบการณ์ของแพทย์ แต่หากสงสัยว่ามีการแตก ควรตรวจ TEE หรือ CTA ทันที (ขึ้นอยู่กับความพร้อม)

การขยายตัวของรากหลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจหาเชื้อซิฟิลิสทางซีรั่มหากสงสัยว่าหลอดเลือดแดงโป่งพองจากเชื้อรา จะต้องทำการเพาะเชื้อจากเลือดที่เป็นแบคทีเรียและเชื้อรา

[ 10 ]

การรักษาหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

การรักษารวมถึงการผ่าตัดเปลี่ยนทดแทนและการควบคุมความดันโลหิตสูงหากมี

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองที่ทรวงอกแตกมักเป็นอันตรายถึงชีวิตหากไม่ได้รับการรักษา จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดทันที เช่นเดียวกับหลอดเลือดแดงโป่งพองที่รั่วและหลอดเลือดแดงฉีกขาดเฉียบพลันหรือลิ้นหัวใจรั่วเฉียบพลัน การผ่าตัดประกอบด้วยการตัดกระดูกอกตรงกลาง (สำหรับหลอดเลือดแดงโป่งพองที่ส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่และส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่) หรือการเปิดช่องทรวงอกด้านซ้าย (สำหรับหลอดเลือดแดงโป่งพองที่ส่วนโค้งของทรวงอกและช่องท้อง) ตามด้วยการตัดหลอดเลือดโป่งพองออกและใส่กราฟต์สังเคราะห์ การใส่ขดลวดหลอดเลือดแดงผ่านสายสวน (การใส่เอ็นโดกราฟต์) ในหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนโค้งกำลังได้รับการศึกษาเป็นทางเลือกอื่นที่รุกรานน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด โดยในการรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉิน อัตราการเสียชีวิตภายใน 1 เดือนอยู่ที่ประมาณ 40-50% ผู้ป่วยที่รอดชีวิตมีอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงสูง (เช่น ไตวาย ระบบทางเดินหายใจล้มเหลว โรคทางระบบประสาทร้ายแรง)

การผ่าตัดเป็นทางเลือกที่ดีกว่าสำหรับหลอดเลือดแดงใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลาง > 5-6 ซม. ในส่วนขึ้น > 6-7 ซม. ในส่วนลงของหลอดเลือดแดงใหญ่ และสำหรับผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการมาร์แฟน > 5 ซม. ในตำแหน่งใดก็ได้) และหลอดเลือดขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ว (> 1 ซม. ต่อปี) นอกจากนี้ การผ่าตัดยังเหมาะสำหรับหลอดเลือดโป่งพองที่มีอาการทางคลินิกร่วมด้วย หลอดเลือดโป่งพองหลังการบาดเจ็บหรือจากโรคซิฟิลิส สำหรับหลอดเลือดโป่งพองจากโรคซิฟิลิส ให้ยาเบนซิลเพนิซิลลินเข้ากล้ามเนื้อหลังการผ่าตัด 2.4 ล้านยูนิตต่อสัปดาห์เป็นเวลา 3 สัปดาห์ หากผู้ป่วยแพ้เพนนิซิลลิน ให้ใช้เตตราไซคลินหรืออีริโทรไมซิน 500 มก. วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 30 วัน

แม้ว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในทรวงอกที่ยังไม่ได้รับการรักษาจะให้ผลดี แต่โอกาสเสียชีวิตอาจสูงเกิน 5-10% ภายใน 30 วัน และ 40-50% ภายใน 10 ปีข้างหน้า ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมากในหลอดเลือดแดงโป่งพองที่มีภาวะแทรกซ้อน (เช่น หลอดเลือดแดงโป่งพองในบริเวณโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่หรือบริเวณทรวงอกและช่องท้อง) และในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้สูงอายุ หลอดเลือดโป่งพองที่มีอาการ หรือไตวาย ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด (เช่น โรคหลอดเลือดสมอง การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง ไตวาย) เกิดขึ้นได้ประมาณ 10-20% ของกรณี

ในกรณีหลอดเลือดโป่งพองที่ไม่มีอาการและไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับการติดตามอาการ ควบคุมความดันโลหิตอย่างระมัดระวัง กำหนดให้ใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์และยาลดความดันโลหิตอื่นๆ ตามความจำเป็น จำเป็นต้องทำการสแกน CT ทุกๆ 6-12 เดือน และต้องตรวจร่างกายบ่อยครั้งเพื่อตรวจหาอาการ การเลิกบุหรี่เป็นสิ่งที่จำเป็น

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณทรวงอก

หลอดเลือดแดงโป่งพองบริเวณทรวงอกจะขยายขนาดเฉลี่ย 5 มม. ต่อปี ปัจจัยเสี่ยงที่หลอดเลือดโป่งพองอย่างรวดเร็ว ได้แก่ หลอดเลือดโป่งพองขนาดใหญ่ ตำแหน่งในหลอดเลือดแดงโป่งลง และการมีลิ่มเลือดในอวัยวะ โดยเฉลี่ย เมื่อหลอดเลือดโป่งพองแตก เส้นผ่านศูนย์กลางจะอยู่ที่ 6 ซม. สำหรับหลอดเลือดโป่งพองส่วนขึ้น และ 7 ซม. สำหรับหลอดเลือดโป่งพองส่วนลง แต่ในผู้ป่วยที่เป็นโรค Marfan อาจเกิดการแตกในขนาดที่เล็กกว่าได้ อัตราการรอดชีวิตที่ไม่ได้รับการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงโป่งพองบริเวณทรวงอกขนาดใหญ่คือ 65% ใน 1 ปี และ 20% ใน 5 ปี