การวินิจฉัยหลอดเลือดโป่งพองแตก

การวินิจฉัยหลอดเลือดโป่งพองแตกนั้นขึ้นอยู่กับภาพทางคลินิกที่อธิบายไว้ข้างต้นและวิธีการวิจัยเพิ่มเติม อายุและข้อมูลเกี่ยวกับโรคร่วม (หลอดเลือดอักเสบ เบาหวาน โรคเกี่ยวกับเลือด ความดันโลหิตสูงจากไต ความดันโลหิตสูง) จะถูกนำมาพิจารณาเสมอ

ส่วนใหญ่แล้วหลอดเลือดโป่งพองมักแตกในคนหนุ่มสาวและวัยกลางคนที่ไม่มีประวัติความดันโลหิตสูง แม้ว่าการมีภาวะดังกล่าวจะไม่ตัดความเป็นไปได้ที่หลอดเลือดโป่งพองจะแตก หากเคยเกิดอาการปวดศีรษะเฉียบพลันร่วมกับอาการหมดสติและอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่มาก่อน ก็มีแนวโน้มสูงที่จะเกิดเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง ในขณะเดียวกัน หากเกิดอาการดังกล่าวมากกว่าสามครั้งและผู้ป่วยยังทำงานได้ตามปกติ ก็ควรพิจารณาการแตกของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ เนื่องจากอาการไม่รุนแรง

วิธีที่สำคัญคือการวัดความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงต้นแขนทั้งสองข้าง ความดันเลือดสูงในผู้ที่ไม่เคยเป็นโรคนี้มาก่อนเป็นการยืนยันสมมติฐานของภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง

วิธีการตรวจยืนยันเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ง่าย เข้าถึงได้ และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยคือการเจาะน้ำไขสันหลัง สามารถทำได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากเกิดการแตก และมีข้อบ่งชี้ชัดเจนในกรณีที่มีกลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมอง

ข้อห้ามในการเจาะน้ำไขสันหลัง คือ

• โรคเคลื่อนตัวผิดปกติ
• การอุดตันทางเดินน้ำไขสันหลัง
• ภาวะผิดปกติของการทำงานที่สำคัญอย่างรุนแรง ได้แก่ ภาวะผิดปกติของระบบทางเดินหายใจชนิด Cheyne-Stokes, Biot และชนิดปลายชีวิต ความดันโลหิตไม่คงที่และมีแนวโน้มลดลง (ความดันซิสโตลิก 100 มม. และต่ำกว่า)
• การมีเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะด้านหลัง
• โพรงกะโหลกศีรษะ

ไม่แนะนำให้เอาของเหลวในสมองออกมาก เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกซ้ำได้ จำเป็นต้องวัดความดันของน้ำในสมองและเก็บตัวอย่าง 2-3 มิลลิลิตรเพื่อวิเคราะห์เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดที่ผสมอยู่ในน้ำในสมองไม่ได้เกิดจากการจัดการที่ไม่ถูกต้องตามหลักเทคนิค อย่างที่ทราบกันดีว่าลักษณะที่บ่งบอกโรคของเลือดออกที่เกิดขึ้นคือมีเลือดผสมอยู่ในน้ำในสมองเป็นจำนวนมาก มักจะยากที่จะเข้าใจด้วยสายตาว่าเป็นเลือดบริสุทธิ์หรือน้ำในสมองที่มีเลือดเปื้อนมาก การยืนยันอย่างหลังคือความดันน้ำในสมองที่สูงซึ่งวัดด้วยมาโนมิเตอร์และการทดสอบง่ายๆ ซึ่งประกอบด้วยการหยดลงบนผ้าก๊อซ (เลือดหยดหนึ่งจะมีสีแดงสม่ำเสมอ ในขณะที่น้ำในสมองที่มีเลือดเปื้อนจะทิ้งหยดที่มีสองสี ตรงกลางจะมีจุดที่มีสีเข้มล้อมรอบด้วยรัศมีสีส้มหรือสีชมพู) หากเป็นเลือดที่ไหลลงมาจากช่องใต้เยื่อหุ้มสมองของสมอง ในระหว่างการปั่นเหวี่ยง จะมีเม็ดเลือดแดงที่แตกจำนวนมากในตะกอน และมีฮีโมโกลบินอิสระอยู่ในของเหลวเหนือตะกอน ซึ่งทำให้มีสีชมพูหรือสีแดงเข้ม เมื่อทำการศึกษาในช่วงเวลาที่ล่าช้า เมื่อกระบวนการทำความสะอาดน้ำไขสันหลังได้เริ่มต้นขึ้นแล้ว น้ำไขสันหลังจะมีสีแซนโทโครมิก แม้แต่ในกรณีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในภายหลัง ก็ยังสามารถระบุการมีเลือดในน้ำไขสันหลังได้โดยใช้การวิเคราะห์สเปกโตรโฟโตเมตริกของน้ำไขสันหลัง ซึ่งช่วยให้ตรวจพบผลิตภัณฑ์จากการสลายของฮีโมโกลบินได้หลังจาก 4 สัปดาห์

วิธีการสมัยใหม่ที่สำคัญในการวินิจฉัยการแตกของหลอดเลือดโป่งพองและติดตามภาวะหลอดเลือดแดงตีบแคบคืออัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ผ่านกะโหลกศีรษะ ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยและการเลือกวิธีการรักษา วิธีนี้ใช้เอฟเฟกต์ดอปเปลอร์ที่รู้จักกันดี สัญญาณอัลตราซาวนด์ที่สะท้อนจากเซลล์เม็ดเลือดที่เคลื่อนที่จะเปลี่ยนความถี่ โดยระดับความถี่จะกำหนดความเร็วเชิงเส้นของการไหลเวียนของเลือด การเร่งความเร็วบ่งชี้ (ตามกฎของเบอร์นูลลี) ว่าลูเมนของหลอดเลือดที่ศึกษามีการแคบลง ซึ่งเรียกว่าภาวะหลอดเลือดหดเกร็งหรือหลอดเลือดแดงโป่งพอง อาการหลอดเลือดโป่งพองแบบหลายส่วนและแบบกระจายเป็นลักษณะเฉพาะ และยิ่งลูเมนแคบลงมากเท่าใด ความเร็วของการไหลเวียนของเลือดในช่วงซิสโตลิกก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น และดัชนีการเต้นของชีพจรก็จะสูงขึ้น (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; โดยที่ LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2)

ขึ้นอยู่กับสิ่งนี้ หลอดเลือดแดงอักเสบระดับปานกลาง รุนแรง และวิกฤตจะถูกแยกออก ข้อมูลเหล่านี้ช่วยให้สามารถเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมได้ หากผู้ป่วยมีหลอดเลือดแดงอักเสบระดับวิกฤต การรักษาด้วยการผ่าตัดจะห้ามใช้ การทำทรานส์คราเนียลดอปเปลอราจีในไดนามิกทำให้สามารถประเมินสถานะของการไหลเวียนเลือดในสมองได้ โดยเลือกช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการผ่าตัดโดยมีการเสื่อมสภาพน้อยที่สุดในแต่ละกรณี ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ช่วงเวลาดังกล่าวส่วนใหญ่มักเกิดขึ้น 12-14 วันหลังจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพอง การใช้ Nimotop ตั้งแต่วันแรกที่มีเลือดออกทำให้สามารถทำการผ่าตัดได้เร็วขึ้น ไดนามิกของการตีบแคบของลูเมนหลอดเลือดสัมพันธ์กับภาพทางคลินิก: ภาวะขาดเลือดที่ลึกขึ้นจะมาพร้อมกับอาการของผู้ป่วยที่แย่ลง อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ที่เพิ่มขึ้น และการสูญเสียสติสัมปชัญญะที่ค่อยๆ แย่ลง

พบว่ามีความสัมพันธ์ที่คล้ายคลึงกันกับข้อมูลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบแกน (ACT) ข้อมูลหลังไม่เพียงแต่มีคุณค่าในการวินิจฉัยเท่านั้น แต่ยังมีค่าในการพยากรณ์โรคด้วย ช่วยให้สามารถเลือกวิธีการรักษาที่ถูกต้องและทำนายผลลัพธ์ได้ ข้อมูล ACT สามารถเปิดเผย SAH ได้ ในบางกรณี การสะสมของเลือดในบริเวณฐานของหลอดเลือดสามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองที่แตกได้ ในผู้ป่วย 15-18% ACT เผยให้เห็นเลือดออกในสมองในปริมาณที่แตกต่างกัน เลือดออกในช่องหัวใจ ความรุนแรงของอาการเคลื่อนตัวนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง ได้แก่ การผิดรูปและการเคลื่อนตัวของโพรงสมอง การมองเห็น และสภาพของโพรงสมองที่ล้อมรอบ ในกรณีที่มีไส้เลื่อนที่ขมับและเตนทอเรียล โพรงสมองดังกล่าวจะผิดรูปหรือไม่สามารถมองเห็นได้เลย ซึ่งมีค่าในการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี พร้อมกันนี้ ACT ยังทำให้สามารถมองเห็นบริเวณสมองบวมจากการขาดเลือดได้ พร้อมทั้งให้รายละเอียดเกี่ยวกับขนาดและตำแหน่งอีกด้วย

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ ภาพทางคลินิก การถ่ายภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ Doppler ผ่านทางกะโหลกศีรษะ, ACT, การถ่ายภาพไฟฟ้าสมอง (EEG) ความรุนแรงของภาวะขาดเลือดในสมองที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว - หลอดเลือดแดงผิดปกติ แบ่งออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ มีภาวะชดเชย มีภาวะชดเชยไม่เพียงพอ และภาวะชดเชยไม่เพียงพอ

1. ภาวะขาดเลือดชดเชยมีลักษณะเฉพาะดังนี้: สภาพของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับระดับ I-II ตาม HN; อาการเฉพาะที่ที่แสดงออกอย่างอ่อน; CSA ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดง 2-3 ส่วนของฐานของสมอง; ภาวะขาดเลือดตามการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบแกนครอบคลุม 1-2 กลีบของสมอง; EEG ชนิด II (ตาม V.V. Lebedev, 1988 - การรบกวนปานกลางของกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของสมอง การเปลี่ยนแปลงโซนยังคงอยู่ ในลีดท้ายทอย บันทึกจังหวะอัลฟาโพลีมอร์ฟิก ในลีดด้านหน้า-กลาง - กิจกรรม - 0 ที่แสดงออกเล็กน้อย)
2. ภาวะขาดเลือดที่มีการชดเชยบางส่วน: ภาวะของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับเกรด III ตาม HH; มีอาการซับซ้อนเด่นชัดที่สอดคล้องกับบริเวณของการกระตุกของหลอดเลือดแดงและภาวะขาดเลือด; การแพร่กระจายของ CSA ไปยัง 4-5 ส่วนของเซลล์หลอดเลือดแดง; การแพร่กระจายของกระบวนการขาดเลือดตาม ACT ไปยัง 2-3 กลีบ; EEG ชนิด III (มีการรบกวนกิจกรรมทางไฟฟ้าอย่างชัดเจน การรบกวนของจังหวะ a เทียบกับพื้นหลังของกิจกรรมโพลีมอร์ฟิกในช่วง a-0 โดยมีการลงทะเบียนการระเบิดของกิจกรรมคลื่นช้าแบบซิงโครนัสทวิภาคีที่มีแอมพลิจูดสูงที่กินเวลานานกว่า 1 มิลลิวินาที)
3. ภาวะขาดเลือดและการชดเชย: ความรุนแรงของภาวะตาม HN เกรด IV-V; อาการทางระบบประสาทส่วนกลางที่รุนแรง จนถึงสูญเสียการทำงานทั้งหมด; CSA ขยายไปถึง 7 ส่วนของหลอดเลือดแดงฐานหรือมากกว่า; การเกิดภาวะขาดเลือดตาม ACT คือ 4 กลีบหรือมากกว่า; การเปลี่ยนแปลงของ EEG ประเภท IV (การรบกวนกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของสมองอย่างรุนแรง กิจกรรมที่มีลักษณะซิงโครไนซ์ทั้งสองข้างของช่วง A ครอบงำในทุกลีด)

ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยในวันแรกนับจากที่หลอดเลือดโป่งพองแตกนั้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับภาวะหลอดเลือดแดงโป่งพอง (ซึ่งยังไม่ถึงเวลาที่หลอดเลือดจะตีบแคบลงเนื่องจากกลไกของกล้ามเนื้อและสามารถจำแนกได้ว่าเป็นภาวะหลอดเลือดแดงหดเกร็ง) แต่ขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของ SAH เลือดที่ไหลเข้าไปในโพรงสมอง การมีและตำแหน่งของเลือดคั่งในสมอง ในขณะที่ในวันที่ 4-7 และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัปดาห์ที่ 2 ความรุนแรงของอาการนั้นส่วนใหญ่กำหนดโดยความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดแดงโป่งพอง เมื่อพิจารณาจากรูปแบบนี้ การไล่ระดับข้างต้นไม่เป็นที่ยอมรับอย่างสมบูรณ์สำหรับทุกช่วงของเลือดออก และทำให้สามารถกำหนดความเสี่ยงจากการผ่าตัดอันเนื่องมาจากภาวะขาดเลือดที่เกิดขึ้นได้ด้วยการเข้ารับการรักษาผู้ป่วยช้าโดยใช้การวิเคราะห์ปัจจัยหลายประการ ดังนั้น ในกรณีของการชดเชยภาวะขาดเลือดในสมอง การผ่าตัดสามารถทำได้ทันที ในสภาวะที่มีการชดเชยบางส่วน การตัดสินใจเกี่ยวกับการแทรกแซงจะพิจารณาเป็นรายบุคคล ภาวะขาดเลือดที่เกิดจากการชดเชยเป็นข้อห้ามสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด และผู้ป่วยดังกล่าวจะต้องรับการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมจนกว่าอาการจะดีขึ้น (โดยทั่วไปสามารถทำได้หลังจาก 3-4 สัปดาห์ในผู้ป่วยที่รอดชีวิต)

“มาตรฐานทองคำ” ในการวินิจฉัยหลอดเลือดสมองโป่งพองคือการตรวจหลอดเลือดสมอง การตรวจนี้ช่วยให้สามารถระบุถุงหลอดเลือดโป่งพอง หลอดเลือดแดงที่นำถุงดังกล่าวไป ความรุนแรงของคอและบางครั้งอาจรวมถึงถุงลูก (บริเวณที่หลอดเลือดแตก) การมีลิ่มเลือดในหลอดเลือดโป่งพอง ความรุนแรงและอุบัติการณ์ของหลอดเลือดผิดปกติ เนื้อหาของข้อมูลของการตรวจหลอดเลือดขึ้นอยู่กับวิธีการวิจัยและความละเอียดของความสามารถในการวินิจฉัยของเครื่องมือตรวจหลอดเลือด การตรวจหลอดเลือดสมัยใหม่มีระบบการประมวลผลทางคณิตศาสตร์ของคอมพิวเตอร์สำหรับภาพการตรวจหลอดเลือด ซึ่งช่วยให้เพิ่มความคมชัดของส่วนที่ต้องการของหลอดเลือด เพิ่มขนาด ขจัดภาพโครงสร้างกระดูกและหลอดเลือดรองที่ทับซ้อนกับบริเวณที่ตรวจ (การตรวจหลอดเลือดด้วยการลบดิจิทัล) วิธีนี้มีข้อได้เปรียบเหนือวิธีมัลติซีรีส์แบบเดิมเนื่องจากความสามารถดังต่อไปนี้: การเปรียบเทียบสารทึบแสงทั้งหมดในการศึกษาเดียวโดยใช้สารทึบแสงน้อยที่สุด การสาธิตการเคลื่อนที่ของสารทึบแสงผ่านชั้นหลอดเลือดอย่างต่อเนื่อง (การตรวจสอบวิดีโอ) พร้อมความสามารถในการคำนวณความเร็วเชิงเส้นของการไหลเวียนของเลือด การทำการตรวจหลอดเลือดแบบหลายแกนที่มุมที่ต้องการใดๆ

ความแม่นยำในการวินิจฉัยโดยใช้เทคนิคนี้สูงถึง 95% อย่างไรก็ตาม การศึกษาการตรวจหลอดเลือดในระยะเฉียบพลันอาจเป็นผลลบเท็จ ในบางกรณี (2%) เป็นไปได้เนื่องจากการอุดหลอดเลือดโป่งพองด้วยก้อนเนื้อที่แข็งตัวหรืออาการกระตุกอย่างรุนแรงของส่วนหลอดเลือดที่อยู่ติดกันโดยไม่มีความแตกต่างของโครงสร้าง การศึกษาซ้ำจะดำเนินการหลังจาก 10-14 วันและช่วยให้ตรวจพบหลอดเลือดโป่งพองได้ ตามเอกสารทั่วโลกโครงสร้างทางพยาธิวิทยาเหล่านี้ตรวจพบในผู้ป่วย SAH 49-61% เลือดออกอื่นๆ เกิดจากสาเหตุอื่นๆ (หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กที่ไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยการตรวจหลอดเลือด ความดันโลหิตสูง เนื้องอก โรคหลอดเลือดอะไมลอยด์ โรคการแข็งตัวของเลือด รอยโรคที่ผนังหลอดเลือดแดงแข็ง หลอดเลือดอักเสบ โรคหลอดเลือดฝอยแตกที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม)

ข้อห้ามในการศึกษานี้คือ:

• ความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจส่วนกลางอย่างรุนแรง (หายใจเร็ว หายใจผิดปกติ หยุดหายใจเองโดยไม่ทราบสาเหตุ) หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง
• ความดันโลหิตแดงในระบบไม่คงที่ที่มีแนวโน้มลดความดันโลหิต ได้แก่ การใช้ยาช่วยพยุงที่ระดับ 100 มม. (ที่ความดันต่ำกว่า 60 มม. ในระหว่างการตรวจหลอดเลือด จะสังเกตเห็นปรากฏการณ์ "สต็อปคอนทราสต์" หรือซูโดคาโรทิโดทรอมโบซิส ซึ่งเกิดจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูงเกินกว่าความดันในหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน ทำให้เลือดที่มีสารทึบรังสีไม่สามารถแทรกซึมเข้าไปในหลอดเลือดภายในกะโหลกศีรษะได้ และไม่สามารถวินิจฉัยหลอดเลือดโป่งพองได้)
• โรคทางระบบทางเดินหายใจอันเกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจ (จนกว่าจะถูกกำจัดออกไป)

หากผู้ป่วยมีอาการระดับ IV-V ตาม HH การตรวจสามารถทำได้เฉพาะเมื่อจำเป็นต้องผ่าตัดเร่งด่วนเท่านั้น มิฉะนั้น แนะนำให้เลื่อนออกไปจนกว่าอาการของผู้ป่วยจะดีขึ้น

วิธีการตรวจหลอดเลือดนั้นแตกต่างกัน แต่สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ การเจาะและการใส่สายสวน วิธีการเจาะนั้นทำตามแนวคิดของ Seldinger และแตกต่างกันเพียงว่าหลอดเลือดใดที่จะเจาะเพื่อใส่สารทึบแสงเข้าไป โดยส่วนใหญ่แล้วจะทำการตรวจหลอดเลือดแดงคอโรติด (การใส่สารทึบแสงเข้าไปในหลอดเลือดแดงคอโรติดร่วม) และการตรวจหลอดเลือดแดงรักแร้ (การใส่สารทึบแสงเข้าไปในหลอดเลือดแดงรักแร้) การตรวจหลอดเลือดแดงหลังช่วยให้สามารถใส่สารทึบแสงเข้าไปในหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังได้ และหากทำการตรวจหลอดเลือดแดงด้านขวา จะสามารถใส่สารทึบแสงเข้าไปในแอ่งของหลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังด้านขวาและหลอดเลือดแดงคอโรติดด้านขวาพร้อมกันได้

วิธีการเจาะเลือดช่วยให้สามารถแยกความแตกต่างของหลอดเลือดแดงได้ดี ผู้ป่วยจะทนได้ดีกว่าและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า เนื่องจากต้องใช้สารทึบแสงในปริมาณที่น้อยกว่า ข้อเสียคือไม่สามารถรับข้อมูลเกี่ยวกับหลอดเลือดแดงทั้งหมดในสมองได้ในการศึกษาครั้งเดียว ดังนั้น จึงมักใช้วิธีการสวนหลอดเลือดหรือการตรวจหลอดเลือดแบบเลือกเฉพาะส่วนในการวินิจฉัยหลอดเลือดโป่งพอง โดยปกติแล้ว สายสวนจะถูกสอดผ่านหลอดเลือดแดงต้นขาเข้าไปในโค้งเอออร์ตา จากนั้นจึงสอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงทั้งหมดที่ส่งเลือดไปเลี้ยงสมองตามลำดับ ดังนั้น ในการศึกษาครั้งหนึ่ง จึงสามารถหาข้อมูลเกี่ยวกับหลอดเลือดแดงทั้งหมดในสมองได้ ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเมื่อภาพทางคลินิกและข้อมูลจากวิธีการวิจัยเพิ่มเติมไม่สามารถระบุตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพองได้ นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับหลอดเลือดทั้งหมดด้วย เนื่องจากอย่างที่กล่าวไปแล้ว 10-15% มีหลอดเลือดโป่งพองหลายหลอดเลือดในหลอดเลือดแดงต่างๆ ข้อเสียของวิธีนี้คือต้องใช้แรงงานมาก ระยะเวลาของการศึกษาวิจัยและความจำเป็นในการใช้สารทึบแสงในปริมาณมาก ซึ่งในบางกรณีอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในรูปแบบของภาวะหลอดเลือดหดตัวที่ลึกขึ้นและภาวะสมองขาดเลือดมากขึ้น โดยทั่วไปแล้ว อาการเหล่านี้สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้และสามารถกำจัดได้ด้วยยา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]