Cholestasia

Cholestasis เป็นความซบเซาและการลดลงของปริมาณน้ำดีใน 12 ลำไส้เล็กส่วนต้นอันเป็นผลมาจากการละเมิดการขับถ่ายเนื่องจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่ไซต์ใด ๆ จาก hepatocyte ไปจนถึงหัวนมพ่อ cholestasis เป็นเวลานานทำให้เกิดโรคตับแข็งของตับแข็งเป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี การเกิดโรคตับแข็งไม่ได้มาจากการเปลี่ยนแปลงของภาพทางคลินิก การวินิจฉัยโรคตับแข็งเป็นที่รู้จักกันดีว่าเป็นโรคที่เกิดจากตับแข็งที่ตับหรือการสะสมของของเหลวในร่างกาย.

การทำงานของ cholestasisหมายถึงการลดลงของการไหลของน้ำดีที่ท่อน้ำขับถ่ายของน้ำและ anion อินทรีย์ (bilirubin, กรดน้ำดี)).

morphologically, cholestasis หมายถึงการสะสมของน้ำดีใน hepatocytes และทางเดินน้ำดี.

ในทางคลินิก cholestasis หมายถึงความล่าช้าในเลือดของส่วนประกอบที่ขับออกมาเป็นปกติในน้ำดี เพิ่มความเข้มข้นของกรดน้ำดีในซีรั่มในเลือด อาการทางคลินิกเป็นอาการคัน (ไม่บ่อย), การเพิ่มขึ้นของระดับของ alkaline phosphatase (isoenzyme biliary), GGTP ในซีรั่ม.

[1], [2], [3], [4],

สาเหตุของ cholestasis

การล่วงละเมิดทางเดินน้ำดีสามารถสังเกตได้ที่ระดับใดก็ได้จากท่อ intrahepatic ไปยัง ampule ของหัวนมของ Fater สาเหตุของ intesthepatic cholestasis รวมถึงตับอักเสบ, ผลกระทบที่เป็นพิษของยาเสพติดและโรคตับแอลกอฮอล์ สาเหตุของโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคตับแข็งจากท่อน้ำดี, โรค cholestasis ในครรภ์และมะเร็งในระยะแพร่กระจาย

สาเหตุของ cholestasis extrahepatic รวมถึง concrements ของท่อน้ำดีร่วมกันและมะเร็งตับอ่อน บ่อยน้อยเป็นน้ำดีร่วมท่อตีบ (ปกติที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนการดำเนินงานที่ผ่านมา), มะเร็งท่อตับอ่อน pseudocyst ตับอ่อนและ sclerosing cholangitis

สาเหตุของ cholestasis

[5], [6]

Cholestasis พัฒนาอย่างไร?

กลไกการพัฒนา cholestasis มีความซับซ้อนแม้ว่าจะมีการอุดตันทางกล กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาแสดงให้เห็นถึงการขาดองค์ประกอบของน้ำดี (ที่สำคัญที่สุดคือบิลิรูบินเกลือและไขมัน) ในลำไส้และการดูดซึมกลับซึ่งจะนำไปสู่การไหลเข้าสู่ระบบเลือด เก้าอี้ส่วนใหญ่มักเปลี่ยนสีเนื่องจากปริมาณของบิลิรูบินเข้าสู่ลำไส้เล็ก การขาดเกลือน้ำดีอาจทำให้เกิดการดูดซึม malabsorption ทำให้เกิด steatoreju และการขาดวิตามินที่ละลายในไขมัน (โดยเฉพาะ A, K และ D) การขาดวิตามินเคอาจส่งผลให้ระดับ prothrombin ลดลง ด้วยการกิน cholestasis เป็นเวลานานการดูดซึมวิตามินดีและแคลเซียมที่เกิดขึ้นพร้อมกันอาจทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนหรือ osteomalacia ได้

การละเมิดทางเดินของบิลิรูบินจะนำไปสู่การเกิด hyperbilirubinemia แบบผสม จำนวน bilirubin conjugated เข้าปัสสาวะและให้มันเป็นสีเข้ม มีระดับเกลือกรดน้ำดีที่ไหลเวียนอยู่ในเลือดการปรากฏตัวของอาการคันอาจเกี่ยวข้อง การเพิ่มขึ้นของระดับคอเลสเตอรอลและ phospholipids จะทำให้เกิดภาวะไขมันในเลือดสูงขึ้นแม้ว่าไขมันจะดูดซึมไขมันได้ง่าย (นี่เป็นผลมาจากการสังเคราะห์ในตับและการลดคอเลสเตอรอลในเลือด) การเปลี่ยนแปลงระดับไตรกลีเซอไรด์อย่างมีนัยสำคัญไม่เกิดขึ้น ไขมันไหลเวียนอยู่ในเลือดเป็นพิเศษผิดปกติ lipoprotein ความหนาแน่นต่ำที่เรียกว่าไลโปโปรตีน X

การเกิดพยาธิสภาพ cholestasis

Neillectric conjugated hyperbilirubinemia

ความผิดปกติของการเผาผลาญของบิลิรูบินที่ทำให้เกิด hyperbililubinemia แบบ conjugated โดยไม่มี cholestasis เกิดขึ้นได้หากไม่มีอาการทางคลินิกและภาวะแทรกซ้อนยกเว้นอาการดีซ่าน hyperbililubinemia ในกลุ่ม Gilbert syndrome อาจทำให้บิลิรูบินสามารถปรากฏในปัสสาวะได้ ระดับของ aminotransferases และ alkaline phosphatase ยังคงอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่จำเป็นต้องมีการรักษา

อาการของ cholestasis

Dubin-Johnson Syndrome

โรคอ่อนแอที่พบบ่อยใน autosomal นี้ทำให้การขับถ่ายของบิลิรูบินลดลง โรคนี้มักจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น biopsy ในตับ ในขณะที่ตับเป็นเม็ดสีที่สำคัญอันเนื่องมาจากการสะสมของสารในกลุ่มเมลานินภายในเซลล์ แต่โครงสร้างทางเนื้อเยื่อของตับเป็นเรื่องปกติ

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor Syndrome

นี่เป็นโรคที่พบได้ยากเช่น Dubin-Johnson syndrome แต่ไม่พบการสร้างเม็ดสีของตับแม้ว่าจะมีความแตกต่างในด้านการเผาผลาญที่ลึกซึ้ง

Hyperbililubinemia unconjugated คือการละเมิดการเผาผลาญของบิลิรูบินซึ่งประกอบด้วยการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นหรือการหยุดชะงักของการผันคำกริยา

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก

Hemolysis ของเม็ดเลือดแดงเป็นเหตุผลที่พบบ่อยที่สุดและทางคลินิกที่สำคัญสำหรับการสังเคราะห์ที่เพิ่มขึ้นของบิลิรูบิน แม้จะมีความจริงที่ว่าตับที่มีสุขภาพดีสามารถจับบิลิรูบินส่วนเกินได้ แต่การทำลายเม็ดเลือดสามารถนำไปสู่การเพิ่มขึ้นที่ไม่สามารถควบคุมได้ อย่างไรก็ตามแม้จะมี hemolysis อย่างเข้มข้น bilirubin ในซีรัมจะมีค่ามากกว่า 5 mg / dl (> 86 mmol / L) ในเวลาเดียวกัน hemolysis กับโรคตับอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระดับของบิลิรูบิน; ในกรณีเหล่านี้การขับถ่ายของท่อน้ำดีจะลดลงด้วยเช่นกันซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะ hyperbilirubinemia ใน conjugated ได้บางกรณี

กิลเบิร์ตซินโดรม

กิลเบิร์ตดาวน์ซินโดรมเป็นโรคที่ไม่แน่นอนและมีอาการ hyperbililubinemia ปานกลางตลอดชีวิต สามารถนำมาใช้สำหรับโรคตับอักเสบเรื้อรังหรือโรคตับอื่น ๆ Gilbert syndrome เกิดขึ้นใน 5% ของประชากร ประวัติครอบครัวถูกตรวจสอบแล้ว แต่เป็นการยากที่จะสร้างภาพมรดกที่ชัดเจน

การเกิดพยาธิกำเนิดเกี่ยวข้องกับการซับซ้อนของการรบกวนที่ซับซ้อนในการเผาผลาญของบิลิรูบินในตับ ในขณะเดียวกันกิจกรรมของ glucuronyltransferase จะลดลงแม้ว่าจะไม่ได้มีนัยสำคัญเท่าในประเภท II ของกลุ่ม Kriegler-Nayar ผู้ป่วยจำนวนมากยังเร่งการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงเล็กน้อย แต่ไม่ได้อธิบายถึงภาวะเลือดออกในกระแสเลือดสูง โครงสร้างทางเนื้อเยื่อของตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ซินโดรมกิลเบิร์มักจะตรวจพบบังเอิญหมู่คนหนุ่มสาวในการตรวจสอบระดับสูงของบิลิรูบินซึ่งโดยปกติช่วงระหว่าง 2 และ 5 mg / dL (34-86 ไมโคร / ลิตร) และมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นในช่วงการถือศีลอดและความเครียด

ดาวน์ซินโดรกิลเบิร์ควรจะแตกต่างจากไวรัสตับอักเสบสำรวจเศษส่วนบิลิรูบินที่แสดงให้เห็นความเด่นของบิลิรูบินหลุดระดับปกติของการทดสอบการทำงานของตับและการขาดการบิลิรูบินในปัสสาวะ การขาดภาวะโลหิตจางและการเกิด reticulocytosis การรักษาพิเศษไม่จำเป็นต้องมี

กลุ่มอาการ Kriegler-Nayar

นี่เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ยากซึ่งเกี่ยวข้องกับความบกพร่องของเอนไซม์ glucuronyltransferase ในคนไข้ที่ป่วยเป็นโรคเกี่ยวกับกระดูกสันหลังส่วนล่าง (autosomal recessive type I) มีอาการ hyperbilirubinemia พวกเขามักจะตายจากโรคหลอดเลือดสมองเมื่ออายุได้ 1 ปี แต่สามารถอยู่ในวัยผู้ใหญ่ได้ การรักษาประกอบด้วย UFO และการปลูกถ่ายตับ ในผู้ป่วยโรค autosomal dominant type II (partial) disease (ซึ่งมีการแทรกซึมแบบตัวแปร), hyperbilirubinemia แสดงออกน้อยกว่า <20 mg / dL (<342 μmol / L)] พวกเขามีแนวโน้มที่จะอยู่ในวัยผู้ใหญ่โดยไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาท Phenobarbital (1.5-2.0 มก. / กก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง) สามารถมีประสิทธิภาพกระตุ้นเอนไซม์ microsomal ของ hepatocytes

Giperbililububineemia ปฐมภูมิ นี่เป็นเงื่อนไขที่ไม่ค่อยสบายในครอบครัวที่เกี่ยวเนื่องกับการเกิดบิคิวรูบินในช่วงต้น

การจัดประเภท cholestasis

Cholestasis แบ่งออกเป็น extra- และ intrahepatic เช่นเดียวกับเฉียบพลันและเรื้อรัง

cholestasis extrahepatic พัฒนากับการอุดตันทางกลของท่อน้ำดีมักจะอยู่นอกตับ; ในเวลาเดียวกันการอุดตันของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของตับจะทำให้เกิดการอุดตันของท่อ intrahepatic ในกลุ่มนี้ สาเหตุส่วนใหญ่ของ cholestasis extrahepatic เป็นหินของท่อน้ำดีร่วมกัน; สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ มะเร็งตับอ่อนและหัวนมที่ตายแล้ว, การตีบท่ออ่อนโยนและมะเร็งท่อน้ำดี

[12], [13],

วินิจฉัย cholestasis

การประเมินจะขึ้นอยู่กับ anamnesis การตรวจร่างกายและการทดสอบการวินิจฉัย ดูเหมือนการวินิจฉัยความแตกต่างที่สำคัญมากระหว่างสาเหตุภายในและเนื้อเยื่อตับ

Cholestasis นำไปสู่อาการตัวเหลืองความมืดของปัสสาวะการเปลี่ยนสีของอุจจาระและอาการคันผิวหนังโดยรวม หากมี cholestasis เป็นระยะเรื้อรังอาจเกิดภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น (เนื่องจาก malabsorption ของวิตามิน K) หรือกระดูกปวด (เนื่องจากโรคกระดูกพรุนเนื่องจาก malabsorption ของวิตามิน D และแคลเซียม) อาการปวดท้องและอาการทั่วไป (เช่นอาการเบื่ออาหารอาเจียนไข้) สะท้อนให้เห็นถึงสาเหตุพื้นฐานและไม่แสดงออกโดยตรงต่อ cholestasis สัญญาณของโรคตับอักเสบเนื่องจากการใช้แอลกอฮอล์หรืออาจเป็นอันตรายจากมุมมองของการพัฒนายาเสพติด cholestasis สันนิษฐานว่ามี cholestasis intrahepatic อาการปวดจุกเสียดหรืออาการปวดในตับตามแบบฉบับของโรคตับอ่อน (เช่นมะเร็งตับอ่อน) เกี่ยวข้องกับ cholestasis extrahepatic

[14], [15], [16], [17]

การตรวจร่างกาย

ในระยะเรื้อรังของ cholestasis, สีผิวคล้ำ, excoriation (เนื่องจากมีอาการคัน) หรือ depositions ผิว lipids (xanthelasm หรือ xanthoma) สามารถสังเกตได้ อาการของโรคเซลล์ตับเรื้อรัง (ตัวอย่างเช่นหลอดเลือดดำแมงมุม, splenomegaly, ascites) บ่งชี้ว่ามี cholestasis intrahepatic อาการของถุงน้ำมูกอักเสบแนะนำ cholestasis extrahepatic

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุการเพิ่มขึ้นของระดับอัลคาไลน์ฟอสฟาเทสโดยทั่วไปจะสะท้อนถึงระดับการสังเคราะห์ที่สูงกว่าการลดการขับถ่าย ระดับ Aminotransferase มักเพิ่มขึ้นในระดับปานกลาง ระดับของบิลิรูบินแตกต่างกันไป เพื่อชี้แจงสาเหตุของระดับอัลคาไลน์ฟอสเฟตาเทสที่เพิ่มขึ้นหากว่าการทดสอบตับอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติคุณจำเป็นต้องกำหนดระดับของ gamma glutamyltranspeptidase (GGT) หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความล้มเหลวของตับคุณจำเป็นต้องกำหนด PV (มักใช้ MHO) แต่น่าเสียดายที่ระดับของ alkaline phosphatase และ GGT และระดับของบิลิรูบินยังไม่สะท้อนถึงสาเหตุของ cholestasis

บางครั้งการทดสอบในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ช่วยในการชี้แจงสาเหตุของ cholestasis เพิ่มระดับของ aminotransferases แสดงให้เห็นความผิดปกติของเซลล์ตับ แต่การเพิ่มขึ้นของพวกเขามักจะสังเกตได้แม้จะมี cholestasis extrahepatic โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของการอุดตันเฉียบพลันของท่อน้ำดีร่วมกับหิน ระดับสูงของ amylase ซีรัมเป็นดัชนีที่ไม่เฉพาะเจาะจง แต่แนะนำให้เห็นการอุดตันที่สมบูรณ์ของท่อน้ำดีร่วมกัน การแก้ไข PV หรือ MHO ที่ยืดเยื้อหลังจากรับประทานวิตามิน K พบว่ามีการอุดตันในคนเป็นพิเศษ แต่สามารถสังเกตได้จากความผิดปกติของเซลล์ตับ การตรวจหาแอนติบอดีแอนติบอดีแอนติบอดีโดยเฉพาะบ่งชี้ถึงตับแข็งตับแข็งในตับ

การศึกษาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารเป็นสิ่งจำเป็น ultrasonography, CT และ MRI สามารถตรวจสอบการขยายตัวของท่อน้ำดีร่วมกันซึ่งมักจะเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากมีอาการของการอุดตันทางกล ผลของการศึกษาเหล่านี้สามารถเป็นสาเหตุหลักของการอุดตัน โดยทั่วไปแล้วโรคนิ่วได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอย่างดีในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและความเสียหายของตับอ่อนด้วย CT อัลตราซาวด์เป็นที่ต้องการมากขึ้นเนื่องจากค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าและการขาดรังสีไอออไนซ์ หาก ultrasonography มีการตั้งค่าการอุดตัน extrahepatic แต่มันเกิดจากเหตุผลที่แสดงให้เห็นว่าการตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่มักจะส่องกล้องหรือคลื่นสนามแม่เหล็ก cholangiopancreatography (ERCP, MRCP) การส่องกล้องวินิจฉัยหรือการผ่าตัดเปิดช่องท้องไม่ค่อยจะใช้เฉพาะในกรณีที่มีความคืบหน้าของการอุดตัน extrahepatic และถ้ามันเป็นไปไม่ได้ที่จะสร้างสาเหตุของวิธีการใช้เครื่องมืออื่น ๆ แสดงให้เห็นว่าการตรวจชิ้นเนื้อตับที่ต้องสงสัยว่า cholestasis intrahepatic ถ้าวินิจฉัยไม่ได้กำหนดวิธีการวินิจฉัยไม่รุกราน ตั้งแต่การจัดการนี้เกี่ยวข้องกับความเสียหายให้กับต้นไม้ทางเดินน้ำดีซึ่งสามารถนำไปสู่เยื่อบุช่องท้องควรถูกลบออกก่อนที่จะมีการขยายการตรวจชิ้นเนื้อของระบบทางเดินน้ำดี (ultrasonography หรือ CT)

วินิจฉัย cholestasis

การรักษา cholestasis

การอุดตันของท่อน้ำดีเป็นพิเศษจำเป็นต้องมีการบีบอัดทางกล ในกรณีอื่น ๆ จำเป็นต้องรักษาสาเหตุพื้นฐานอาการและภาวะแทรกซ้อน (ตัวอย่างเช่น malabsorption ของวิตามิน)

การบีบอัดทางเดินน้ำดีมักใช้วิธี laparotomy, endoscopy (ตัวอย่างเช่นสำหรับการกำจัดของ duct stones) หรือการติดตั้งผนังและการระบายน้ำด้วยการอุดตันและบางส่วน เมื่อมีการอุดตันของเนื้องอกมะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ stent จะติดตั้งแบบ transhepatically หรือ endoscopically เพื่อให้แน่ใจว่ามีการระบายน้ำที่เพียงพอ

การรักษา cholestasis

อาการคันมักจะหายไปหลังจากการกำจัดของสาเหตุหลักของ cholestasis หรือการรับ cholestyramine ขนาด 2-8 กรัมรับประทานวันละ 2 ครั้ง Cholestyramine เชื่อมโยงเกลือน้ำดีเข้ากับลำไส้เล็ก อย่างไรก็ตาม cholestyramine ไม่ได้ผลกับการอุดตันของทางเดินน้ำดีอย่างสมบูรณ์ ถ้าความผิดปกติของตับยังไม่ได้แสดงความ hypoprothrombinemia มักจะได้รับการชดเชยโดยใช้การเตรียมการของวิตามินเคนอกเหนือจากแคลเซียมและวิตามินดีมีหรือไม่มี bisphosphonate ที่ชะลอตัวเพียงเล็กน้อยการลุกลามของโรคกระดูกพรุนในระยะยาวและกลับไม่ได้ในช่วง cholestasis วิตามินอาหารเสริมเพื่อป้องกันไม่ให้ขาดและอาการของ steatorrhea รุนแรงอาจจะลดลงโดยการเปลี่ยนไขมันในอาหาร (โซ่ขนาดกลาง) ไตรกลีเซอไรด์