ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เป็นภาวะอักเสบที่เกิดขึ้นระหว่างการติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อจะลดลงอย่างวิกฤต สาเหตุหลักของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่ จุลินทรีย์แกรมลบ สแตฟิโลค็อกคัส และเมนิงโกค็อกคัส โรคนี้มักเริ่มด้วยอาการหนาวสั่น มีไข้ ความดันโลหิตต่ำ และปัสสาวะน้อย อาจเกิดภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวเฉียบพลัน การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดประกอบด้วยการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดอย่างเข้มข้น ยาปฏิชีวนะ การดูแลแบบประคับประคอง การติดตามระดับน้ำตาลในเลือด กลูโคคอร์ติคอยด์ และโปรตีนซี ที่ถูกกระตุ้น

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นที่รู้จักกันมาตั้งแต่สมัยโบราณว่า “เลือดเน่าเปื่อย” (อวิเซนนา)

ในปัจจุบัน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หมายถึง ภาวะแทรกซ้อนของกระบวนการมีหนอง ภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบของการผ่าตัด และการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ซึ่งความรุนแรงของอาการทางระบบต่างๆ ในร่างกายจะแปรผันโดยตรงกับความชุกของกระบวนการอักเสบหรือบริเวณที่เกิดโรค กล่าวคือ ปฏิกิริยาของเชื้อจุลินทรีย์ในแหล่งที่มาของการติดเชื้อนั้นขึ้นอยู่โดยตรงกับปฏิกิริยาของจุลินทรีย์ชนิดนั้นๆ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีลักษณะเฉพาะคือการที่จุลินทรีย์เข้าสู่กระแสเลือดจากบริเวณที่มีหนองอย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะๆ ทำให้เกิดพิษจากจุลินทรีย์หรือเนื้อเยื่อ ซึ่งส่งผลให้เกิดความผิดปกติของหลายอวัยวะอย่างรุนแรง และมักเกิดการอักเสบของหนองขึ้นในอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆ

ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด คือ การสูญเสียความสามารถของร่างกายในการต่อสู้กับเชื้อโรคภายนอกพื้นที่ที่เกิดการติดเชื้อ

จำนวนผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือดเพิ่มขึ้น 4-6 เท่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

อัตราการเสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดยังคงสูงอยู่ถึงร้อยละ 20-69

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

อะไรทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด?

อาการช็อกจากการติดเชื้อส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบหรือเชื้อค็อกคัสแกรมบวกที่ติดมาในโรงพยาบาล มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องและป่วยเรื้อรัง ในบางกรณี เชื้อแคนดิดาหรือเชื้อราชนิดอื่นเป็นสาเหตุ อาการช็อกจากพิษที่เกิดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสและสเตรปโตค็อกคัสเรียกว่าอาการช็อกจากพิษ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อมักเกิดขึ้นบ่อยในทารกแรกเกิด ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี และในหญิงตั้งครรภ์ ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ โรคเบาหวาน ตับแข็ง เม็ดเลือดขาวต่ำ โดยเฉพาะโรคมะเร็งหรือการรักษาด้วยยาที่เป็นพิษต่อเซลล์ การมีวัสดุเทียมที่ใช้ในขั้นตอนการวินิจฉัยหรือการรักษาแบบรุกราน เช่น ท่อช่วยหายใจ สายสวนหลอดเลือดและปัสสาวะ ท่อระบายน้ำ ฯลฯ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือกลูโคคอร์ติคอยด์ก่อนหน้านี้ แหล่งที่มาของการติดเชื้ออาจมาจากปอด ทางเดินปัสสาวะ ท่อน้ำดี และระบบทางเดินอาหาร

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

สาเหตุของการติดเชื้อในกระแสเลือดยังไม่ชัดเจน แบคทีเรียหรือส่วนประกอบของแบคทีเรีย (เช่น ท็อกซิน) จะทำให้เนื้อเยื่อแมคโครฟาจถูกกระตุ้นโดยการสร้างสารตัวกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ได้แก่ ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก (TNF) และอินเตอร์ลิวคิน 1 (IL-1) ไซโตไคน์เหล่านี้กระตุ้นการทำงานของเอนโดทีเลียม เพิ่มรูพรุนของผนังหลอดเลือด และการไหลออกของนิวโทรฟิลและแมคโครฟาจ กระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดและป้องกันการแข็งตัวของเลือด สร้างไมโครทรอมบิซึ่งประกอบด้วยเกล็ดเลือดและไฟบรินบนพื้นผิวของเอนโดทีเลียมที่เสียหาย นอกจากนี้ ไซโตไคน์ยังกระตุ้นการปล่อยสารตัวกลางอื่นๆ จำนวนมาก เช่น ลิวโคไตรอีน ไลโปออกซิเจเนส ฮิสตามีน แบรดีไคนิน เซโรโทนิน และ IL-2 สารตัวกลางต้านการอักเสบ เช่น IL-4 และ IL-10 จะถูกต่อต้านเนื่องจากกลไกการป้อนกลับถูกกระตุ้น

ในระยะเริ่มแรก หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กจะขยายตัว ความต้านทานของหลอดเลือดแดงส่วนปลายจะลดลง ปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจมักจะเพิ่มขึ้น ภาวะนี้เรียกว่า "ภาวะช็อกจากความร้อน" ต่อมา ปริมาณเลือดที่สูบฉีดจากหัวใจอาจลดลง ความดันโลหิตลดลง (โดยที่ความต้านทานส่วนปลายยังคงเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น) และมีอาการช็อกที่เป็นลักษณะเฉพาะ

เมื่อเลือดไหลเวียนจากหัวใจเพิ่มขึ้น ตัวกลางที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดจะทำให้เลือดไหลเวียนไปรอบๆ หลอดเลือดฝอยลดลง (ผลจากการกระจายเลือดใหม่) การไหลเวียนเลือดในระดับจุลภาคที่บกพร่องอันเป็นผลจากการแบ่งทางและการเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กทำให้การส่งออกซิเจนและสารอาหารลดลง การกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์และผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญลดลง การไหลเวียนเลือดที่ลดลงทำให้เกิดการทำงานผิดปกติและบางครั้งอาจส่งผลเสียต่ออวัยวะหนึ่งหรือหลายอวัยวะ เช่น ไต ปอด ตับ สมอง และหัวใจ

อาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเกิดจากการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดซึ่งมีการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดส่วนใหญ่ นอกจากนี้ อาจทำให้เกิดการสลายไฟบรินเฉียบพลันได้

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - สาเหตุและพยาธิสภาพ

อาการของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมักมีอาการไข้ หัวใจเต้นเร็ว และหายใจเร็ว ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีสัญญาณของกระบวนการติดเชื้อทั่วไป ในกรณีที่เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรงหรือภาวะช็อกจากการติดเชื้อ อาการแรกอาจเป็นความผิดปกติทางจิตใจ ความดันโลหิตมักจะลดลง ผิวหนังจะอุ่นขึ้นอย่างผิดปกติ และปัสสาวะออกน้อย (น้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชม.) ต่อมา ปลายร่างกายจะเย็นและซีด มีสีเขียวคล้ำบริเวณปลายร่างกายและมีจุดด่าง จากนั้นจึงมีอาการของอวัยวะเสียหาย

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - อาการ

การจำแนกประเภทของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การจำแนกประเภทของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะพิจารณาจากความรุนแรงของการดำเนินโรค

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นการติดเชื้อทั่วร่างกายร่วมกับการตอบสนองของร่างกาย ซึ่งเรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ (Systemic inflammatory response syndrome หรือ SIRS) ภาวะ SIRS เป็นปฏิกิริยาอักเสบเฉียบพลันที่มีอาการทั่วร่างกายซึ่งเกิดจากการปลดปล่อยตัวกลางการอักเสบภายในร่างกายจำนวนมากเข้าสู่กระแสเลือด ภาวะ SIRS อาจเกิดขึ้นร่วมกับตับอ่อนอักเสบและบาดแผล เช่น ไฟไหม้ การวินิจฉัยภาวะ SIRS จะขึ้นอยู่กับการมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ:

• อุณหภูมิ > 38 °C หรือ < 36 °C
• อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้งต่อนาที
• อัตราการหายใจ > 20 ครั้งต่อนาที หรือ Pa-CO2 32 mmHg.
• จำนวนเม็ดเลือดขาว > 12,000 เซลล์/µL หรือ < 4,000 เซลล์/µL หรือ > 10% ของรูปแบบที่ยังไม่เจริญเต็มที่

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในสหรัฐอเมริกา

หมวดหมู่	จำนวนกรณี	อัตราการเสียชีวิต (%)	จำนวนผู้เสียชีวิตต่อปี
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด	400,000	15	60,000
ภาวะติดเชื้อรุนแรง	300,000	20	60,000
ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ	200,000	45	90,000

ในปัจจุบันเกณฑ์เหล่านี้ถือว่าเป็นเกณฑ์เพิ่มเติม แต่ยังไม่แม่นยำเพียงพอที่จะใช้ในการวินิจฉัยได้

ภาวะติดเชื้อรุนแรงคือภาวะติดเชื้อที่มีอาการของอวัยวะอย่างน้อยหนึ่งอวัยวะร่วมร่วมด้วย ภาวะหัวใจล้มเหลวแสดงอาการโดยความดันโลหิตต่ำ ภาวะระบบหายใจล้มเหลว - ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ภาวะไต - ภาวะปัสสาวะน้อย และภาวะผิดปกติทางโลหิตวิทยา - ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ภาวะช็อกจากการติดเชื้อคือภาวะติดเชื้อรุนแรงที่มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอและความดันโลหิตต่ำที่ไม่ได้รับการแก้ไขโดยตอบสนองต่อปริมาตรเลือดขั้นต้น

การจำแนกประเภทต่อไปนี้ได้รับการพัฒนามาในเชิงประวัติศาสตร์และนำมาใช้ในทางปฏิบัติ

1. ขึ้นอยู่กับสาเหตุเบื้องต้นมีดังนี้:
   • ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นต้น หรือภาวะติดเชื้อที่ไม่ทราบสาเหตุ (พบได้น้อยมาก) เมื่อสาเหตุของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดยังไม่ทราบแน่ชัด (ไม่พบทางเข้าและจุดที่มีหนอง)
   • ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิดขึ้นจากการมีจุดรวมของการติดเชื้อที่เป็นหนอง โดยขึ้นอยู่กับจุดที่ติดเชื้อ อาจจำแนกได้เป็นภาวะติดเชื้อทางนรีเวช ภาวะติดเชื้อทางศัลยกรรม ภาวะติดเชื้อทางระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะติดเชื้อทางบาดแผล ภาวะติดเชื้อทางทันตกรรม เป็นต้น ภาวะติดเชื้อทางศัลยกรรมเป็นโรคทั่วไปที่รุนแรงซึ่งเกิดขึ้นโดยมีจุดรวมของการติดเชื้ออยู่แล้ว และต้องได้รับการผ่าตัดและการรักษาทั่วไปอย่างเข้มข้น
2. แบ่งตามประเภทของการไหลได้ดังนี้:
   • ภาวะติดเชื้อขั้นรุนแรง – เกิดขึ้นภายใน 1-3 วันหลังจากการติดเชื้อ (จำเป็นต้องแยกแยะภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรงจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อ – ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้กับกระบวนการมีหนองในรูปแบบและระยะเวลาใดๆ ก็ตาม)
   • เฉียบพลัน - เกิดขึ้นภายใน 4 วันถึง 2 เดือนนับจากการติดเชื้อ
   • กึ่งเฉียบพลัน - ตั้งแต่ 2 ถึง 6 เดือน;
   • ภาวะติดเชื้อเรื้อรัง

นักเขียนบางท่านยังแยกภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิดซ้ำ โดยมีลักษณะเป็นช่วงที่อาการกำเริบสลับกัน (เมื่ออาการทั้งหมดแสดงออกมาอย่างชัดเจน) และช่วงที่อาการสงบ (เมื่อไม่สามารถระบุอาการที่สังเกตได้ใดๆ ได้)

3. ขึ้นอยู่กับลักษณะของภาพทางคลินิก ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้:
   • ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (ภาวะติดเชื้อแต่ไม่มีการแพร่กระจาย)
   • ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (ภาวะติดเชื้อและมีการแพร่กระจาย)

ตามการจำแนกประเภทของการประชุมฉันทามติระหว่างประเทศ (1991) ได้มีการแยกแยะระหว่างไข้ติดเชื้อที่มีหนอง (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) และการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสเฉียบพลัน

ในประเทศของเรา การจำแนกประเภทภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่เสนอโดยการประชุมฉันทามติระหว่างประเทศในปี 1991 ยังไม่ได้รับการยอมรับอย่างเหมาะสม เห็นได้ชัดว่าเกิดจากปัญหาทางศัพท์เฉพาะ ปัจจุบัน มีการใช้คำศัพท์ต่อไปนี้กันทั่วไปมากขึ้น

“ทางเลือกแรกที่มักพบบ่อยคือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อทางการผ่าตัด เมื่อ “ยิ่งบริเวณนั้น (ที่เป็นจุดหนอง) รุนแรงขึ้น อาการทั่วไปของผู้ป่วยก็จะยิ่งแย่ลง”

ในสถานการณ์เช่นนี้ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดสะท้อนถึงระดับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ในกรณีเช่นนี้ เมื่อต้องวินิจฉัย ควรพิจารณาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างเหมาะสม เช่น ภาวะเนื้อตายของตับอ่อน เสมหะในช่องท้อง ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลำดับนี้จะกำหนดวิธีการวินิจฉัยและการรักษา โดยความสำคัญไม่ได้อยู่ที่การปรับภูมิคุ้มกันและการขับพิษออกจากร่างกาย แต่เป็นการระบายหนองออกให้เพียงพอ

ทางเลือกที่สองคือการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งเป็นโรคที่พบได้น้อย - ภาวะเลือดเป็นพิษในกระแสเลือด เมื่อเกณฑ์ในการวินิจฉัยคือการเกิดจุดที่มีหนอง (แพร่กระจาย) จากนั้นในการวินิจฉัย หลังคำว่า "การติดเชื้อในกระแสเลือด" ควรระบุจุดโฟกัสหลักของการติดเชื้อ ตามด้วยรายการตำแหน่งจุดที่มีหนอง (แพร่กระจาย)"

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมักได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มี SIRS หรืออวัยวะทำงานผิดปกติร่วมกับกระบวนการติดเชื้อทั่วไป ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณของการตอบสนองของการอักเสบทั่วร่างกาย จำเป็นต้องเน้นไปที่การค้นหาแหล่งที่มาของกระบวนการติดเชื้อโดยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งรวมถึงปัสสาวะ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีสายสวนปัสสาวะ) เลือด และของเหลวในร่างกายอื่นๆ ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง ระดับของโปรแคลซิโทนินและโปรตีนซีรีแอคทีฟในเลือดจะสูงขึ้น

นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ของภาวะช็อกออกด้วย (ภาวะเลือดน้อย กล้ามเนื้อหัวใจตาย) แม้ว่าจะไม่มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย ภาวะเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพออาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจคล้ายกับภาวะขาดเลือดได้

จำเป็นต้องทำการนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ (CBC), ก๊าซในเลือดแดง, เอกซเรย์ทรวงอก, การกำหนดอิเล็กโทรไลต์ในเลือด, แลคเตตหรือ PCO2 ใต้ลิ้น, การทำงานของตับ เมื่อเริ่มเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ จำนวนเม็ดเลือดขาวอาจลดลงเหลือต่ำกว่า 4,000/μl และจำนวนนิวโทรฟิลที่ยังไม่เจริญเต็มที่อาจเพิ่มขึ้นถึง 20% หลังจาก 1-4 ชั่วโมง สถานการณ์จะเปลี่ยนไป และโดยทั่วไป จำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งหมดจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเป็นมากกว่า 15,000/μl และนิวโทรฟิลที่ยังไม่เจริญเต็มที่เป็นมากกว่า 80% (โดยมีรูปแบบที่อายุน้อยเป็นหลัก) ในระยะแรก จำนวนเกล็ดเลือดจะลดลงต่ำกว่า 50,000/μl

ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นในรูปแบบของการหายใจเร็วเกินปกติร่วมกับภาวะด่างในเลือด (PaCO2 ต่ำและค่า pH ของหลอดเลือดแดงสูงขึ้น) ซึ่งมุ่งเป้าไปที่การชดเชยกรดแลกติกบางส่วน เมื่ออาการช็อกเพิ่มขึ้น กรดเมตาบอลิกจะเพิ่มขึ้น ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในระยะเริ่มต้นจะนำไปสู่ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด โดยมีค่า PaO2 ต่ำกว่า 70 มม.ปรอท การเอกซเรย์ทรวงอกอาจแสดงเงาที่แทรกซึมได้แบบกระจาย ไนโตรเจนยูเรียในเลือดและครีเอตินินมักเพิ่มขึ้นอันเป็นผลจากไตวาย บิลิรูบินและทรานส์อะมิเนสอาจสูงขึ้นแม้จะไม่มีสัญญาณของภาวะตับวายก็ตาม

ผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงสูงสุดร้อยละ 50 มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (ระดับคอร์ติซอลปกติหรือสูงเล็กน้อย ซึ่งไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเกิดภาวะเครียดเพิ่มเติมหรือ ACTH จากภายนอก) สามารถประเมินการทำงานของต่อมหมวกไตได้โดยการวัดระดับคอร์ติซอลในซีรั่มในเวลา 8.00 น. หากระดับต่ำกว่า 5 มก./ดล. ถือว่าไม่เพียงพอ อีกวิธีหนึ่งคือวัดระดับคอร์ติซอลก่อนและหลังการฉีด ACTH สังเคราะห์ 250 มก. หากระดับเพิ่มขึ้นต่ำกว่า 9 มก./ดล. ถือว่าไม่เพียงพอ ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำให้ทดแทนกลูโคคอร์ติคอยด์โดยไม่ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิธีการทดแทนกลูโคคอร์ติคอยด์สำหรับโรคติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อโดยทั่วไปคือ ไฮโดรคอร์ติโซนละลายน้ำ 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 ถึง 4 วัน

การวัดการไหลเวียนของเลือดโดยใช้สายสวนหลอดเลือดแดงปอดอาจจำเป็นเมื่อไม่ทราบชนิดของภาวะช็อกอย่างชัดเจน หรือจำเป็นต้องใช้สารคริสตัลลอยด์ในปริมาณมาก (>4-5 ลิตรของสารคริสตัลลอยด์ในระยะเวลา 6-8 ชั่วโมง) ตรงกันข้ามกับภาวะช็อกจากการขาดเลือด ภาวะช็อกจากการติดเชื้อมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดออกทางหัวใจปกติหรือเพิ่มขึ้นพร้อมกับความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายที่ลดลง ภาวะผิดปกติของความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure, CVP) หรือความดันลิ่มหลอดเลือดแดงปอด (pulmonary artery wedge pressure, PAWP) มักไม่เกิดขึ้น ซึ่งมักพบในภาวะช็อกจากการขาดเลือดหรือจากหัวใจ การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจอาจมีประโยชน์ในการประเมินการทำงานของหัวใจ

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - การวินิจฉัย

[ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคติดเชื้อในกระแสเลือด

อัตราการเสียชีวิตโดยรวมจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อลดลงและเฉลี่ย 40% (ช่วง 10–90%) ผลลัพธ์ที่ไม่ดีมักเกี่ยวข้องกับความสามารถในการเริ่มต้นการดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะเริ่มต้นที่จำกัด (ภายใน 6 ชั่วโมง) เนื่องจากปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ในภาวะกรดแลกติกในเลือดรุนแรงและภาวะกรดเมตาบอลิกในเลือดลดลง โดยเฉพาะเมื่อรวมกับภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว ภาวะช็อกจากการติดเชื้อมีแนวโน้มที่จะรักษาไม่หายและอาจถึงแก่ชีวิต

ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อมักจะได้รับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนัก ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องได้รับการติดตามความดันโลหิต ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง การวัดออกซิเจนในเลือด ก๊าซในหลอดเลือดแดงที่สม่ำเสมอ ระดับน้ำตาลในเลือด แลคเตทในเลือด อิเล็กโทรไลต์ในเลือด การทำงานของไต และอาจต้องตรวจ PCO2 ใต้ลิ้น_ด้วยปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมาเป็นตัวบ่งชี้การไหลเวียนของเลือดในไตที่ดีที่สุด และโดยปกติจะวัดโดยการใส่สายสวนปัสสาวะไว้ในกระเพาะปัสสาวะ

ควรให้น้ำเกลือต่อไปจนกว่าค่า CVP จะสูงขึ้นถึง 8 mmHg (10 cm H2O) หรือค่า PAWP จะสูงขึ้นถึง 12-15 mmHg ภาวะปัสสาวะน้อยร่วมกับความดันโลหิตต่ำไม่ถือเป็นข้อห้ามสำหรับการรักษาด้วยการให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด ปริมาณของเหลวอาจเกินปริมาณเลือดหมุนเวียน (CBV) อย่างมีนัยสำคัญ และสูงถึง 10 ลิตรในเวลา 4-12 ชั่วโมง PAWP หรือการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจสามารถตรวจพบภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติหรือภาวะปอดบวมในระยะเริ่มต้นอันเนื่องมาจากภาวะของเหลวเกิน

หากความดันโลหิตต่ำยังคงมีอยู่หลังจากค่า CVP และ PAWP ถึงค่าเป้าหมายแล้ว ให้เพิ่มโดพามีนเพื่อเพิ่มความดันโลหิตเป็นอย่างน้อย 60 mmHg หากโดพามีนในปริมาณที่ต้องการเกิน 20 mcg/kg/นาที ควรเพิ่มยาเพิ่มความดันโลหิตชนิดอื่น (โดยปกติคือ นอร์เอพิเนฟริน) ควรทราบว่าการหดตัวของหลอดเลือดที่เกิดจากโดพามีนและนอร์เอพิเนฟรินในปริมาณสูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอและภาวะกรดเกิน และไม่มีหลักฐานว่ายาเหล่านี้สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อได้

ออกซิเจนจะถูกส่งผ่านหน้ากากหรือท่อช่วยหายใจทางจมูก หากเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว อาจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ

การให้ยาปฏิชีวนะทางเส้นเลือดจะเริ่มขึ้นหลังจากเก็บตัวอย่างเลือด ของเหลวในร่างกายอื่นๆ และเนื้อเยื่อของบาดแผลเพื่อทำการย้อมแกรมและเพาะเชื้อ การเริ่มการบำบัดตามประสบการณ์โดยทันทีถือเป็นสิ่งสำคัญและอาจช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ การเลือกยาปฏิชีวนะจะขึ้นอยู่กับข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่มาของการติดเชื้อ ข้อมูลทางคลินิก ลักษณะเฉพาะของจุลินทรีย์ในแผนก และความไวต่อยาปฏิชีวนะ ซึ่งได้มาจากการตรวจติดตามจุลินทรีย์ที่หมุนเวียนอยู่ในพื้นที่

หากไม่ทราบเชื้อก่อโรค ทางเลือกหนึ่งสำหรับการบำบัดตามประสบการณ์ ได้แก่ เจนตามัยซินหรือโทบราไมซิน 5.1 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดครั้งเดียวต่อวัน ร่วมกับเซฟาโลสปอรินเจเนอเรชันที่ 3 (เซโฟแทกซิม 2 กรัม ทุก 6-8 ชั่วโมง หรือเซฟไตรแอกโซน 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดครั้งเดียวต่อวัน หากเชื้อ Pseudomonas น่าจะเป็นเชื้อก่อโรค - เซฟตาซิดีม 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง) อาจใช้เซฟตาซิดีมร่วมกับซิโปรฟลอกซาซินก็ได้ อาจใช้เซฟตาซิดีมในขนาดสูงสุดในการรักษา (เซฟตาซิดีม 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง) หรืออิมิพีเนม (1 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 6 ชั่วโมง) ก็ได้ แต่ไม่แนะนำ

ควรใช้แวนโคไมซินหากเชื้อที่ทำให้เกิดการติดเชื้ออาจเป็นเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสหรือเอนเทอโรค็อกคัสที่ดื้อยา ในกรณีที่มีแหล่งติดเชื้อในช่องท้อง แพทย์จะสั่งจ่ายยาที่มีฤทธิ์ต่อเชื้อที่ไม่ใช้ออกซิเจน (เมโทรนิดาโซล) หลังจากได้รับผลการเพาะเชื้อและความไวต่อเชื้อแล้ว อาจต้องแก้ไขด้วยการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การใช้ยาปฏิชีวนะจะดำเนินต่อไปอีกหลายวันหลังจากอาการช็อกหายและกระบวนการติดเชื้อสงบลง

ควรระบายฝีออก และควรผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่เน่าตายออก (เช่น ลำไส้ขาดเลือด ถุงน้ำดีเน่า ฝีในมดลูก) หากอาการของผู้ป่วยแย่ลงเนื่องจากได้รับยาต้านแบคทีเรีย แพทย์จึงควรหาแหล่งรักษาหนองที่ไม่ได้รับการฆ่าเชื้อ

การทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นปกติและการควบคุมอย่างเข้มงวดจะช่วยให้ผู้ป่วยวิกฤตมีผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แม้แต่ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคเบาหวาน การให้ยาอินซูลินทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่อง (อินซูลินปกติ 1-4 หน่วย/ชั่วโมง) ควรทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ที่ 80-110 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ (4.4-6.1 มิลลิโมล/ลิตร) เทคนิคนี้เกี่ยวข้องกับการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดในพลาสมาบ่อยครั้ง (กล่าวคือ ทุก 1-4 ชั่วโมง)

การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์แสดงให้เห็นผลลัพธ์ในเชิงบวก มักใช้การบำบัดทดแทนแทนการใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณที่กำหนด โปรโตคอลหนึ่งแนะนำให้ฉีดไฮโดรคอร์ติโซน 50 มก. ทางเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับฟลูโดรคอร์ติโซน 50 มก. ทางปากวันละครั้งในช่วงที่การไหลเวียนของเลือดไม่เสถียร และอีก 3 วันหลังการไหลเวียนของเลือดคงที่

โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว (drotrecogin-a) เป็นยารีคอมบิแนนท์ที่มีฤทธิ์ละลายไฟบรินและต้านการอักเสบ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการใช้ในระยะเริ่มต้นในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ แต่ใช้ได้เฉพาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต ซึ่งความรุนแรงของยาจะประเมินโดยใช้มาตรา APASHEII > 25 คะแนน ขนาดยาคือ 24 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมง ใช้เป็นยาฉีดต่อเนื่องเป็นเวลา 96 ชั่วโมง เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนหลักของการใช้ยานี้คือเลือดออก จึงไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่เคย (น้อยกว่า 3 เดือนที่ผ่านมา) เป็นโรคหลอดเลือดสมองแตก มีการผ่าตัดไขสันหลังและสมอง (น้อยกว่า 2 เดือนที่ผ่านมา) ได้รับบาดเจ็บสาหัสและมีความเสี่ยงที่จะเลือดออก รวมถึงผู้ป่วยมะเร็งระบบประสาทส่วนกลาง นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยง/ประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะเลือดออกรุนแรง (เช่น เกล็ดเลือดต่ำ มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือในลำไส้เมื่อไม่นานนี้ ได้รับเฮปาริน แอสไพริน หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่นๆ)

แนวทางการรักษาอื่นสำหรับภาวะติดเชื้อรุนแรง ได้แก่ การควบคุมอุณหภูมิร่างกายที่สูงเกินไป และการรักษาไตวายในระยะเริ่มต้น (เช่น การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง)

การศึกษาทางคลินิกของแอนติบอดีโมโนโคลนัลต่อลิพิด ส่วนหนึ่งของเอนโดทอกซินของแบคทีเรียแกรมลบ แอนติลิวโคไตรอีน และแอนติบอดีต่อเนื้องอกเนโครซิสแฟกเตอร์ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผล

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - การรักษา