ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด - การวินิจฉัย

มีการเสนอให้วินิจฉัยว่าเป็น "ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด" เมื่อมีอาการของปฏิกิริยาอักเสบของระบบอย่างน้อย 2 อาการและมีกระบวนการติดเชื้อที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว (ซึ่งรวมถึงการมีแบคทีเรียในกระแสเลือดที่ได้รับการพิสูจน์แล้วด้วย)

การวินิจฉัย "ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง" ควรพิจารณาจากภาวะอวัยวะล้มเหลวในผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะใช้เกณฑ์ที่ตกลงกันซึ่งเป็นพื้นฐานของมาตราการประเมินภาวะล้มเหลวตามแนวคิดของ SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) - ตารางที่ 23-3

โดยทั่วไปแล้ว ภาวะช็อกจากการติดเชื้อหมายถึงความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90 มม.ปรอทในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของภาวะติดเชื้อ แม้ว่าเลือดและพลาสมาจะไหลเวียนในปริมาณที่เพียงพอแล้วก็ตาม การตัดสินใจของการประชุมฉันทามติแนะนำไม่ให้ใช้คำที่ไม่มีความหมายเฉพาะเจาะจง เช่น "ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด" "กลุ่มอาการจากการติดเชื้อ" "ภาวะช็อกจากการติดเชื้อที่ดื้อต่อการรักษา"

ในบางกรณี เมื่อไม่มีความแน่นอนเกี่ยวกับการมีอยู่ของจุดติดเชื้อ (เนื้อตายของตับอ่อน ฝีในช่องท้อง การติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนที่ทำให้เนื้อตาย ฯลฯ) การทดสอบโปรแคลซิโทนินอาจช่วยได้มากในการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตามการศึกษาจำนวนมาก ในปัจจุบัน การทดสอบนี้มีลักษณะเฉพาะคือมีความไวและความจำเพาะสูงสุด ซึ่งสูงกว่าตัวบ่งชี้ที่แพร่หลายอย่างโปรตีนซีรีแอคทีฟในพารามิเตอร์หลังอย่างมีนัยสำคัญ การใช้วิธีกึ่งเชิงปริมาณในการกำหนดระดับโปรแคลซิโทนินควรกลายเป็นการศึกษาตามปกติในทางคลินิกในกรณีที่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับการมีอยู่ของจุดติดเชื้อตามความเห็นของผู้เชี่ยวชาญหลายคน

คุณภาพของการตรวจมีบทบาทสำคัญในการเลือกขอบเขตที่เหมาะสมของการผ่าตัดและผลลัพธ์ของโรค

อาการทางคลินิกหลักของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยนรีเวชคือ การมีจุดที่เป็นหนองร่วมกับอาการต่างๆ ดังต่อไปนี้: อุณหภูมิร่างกายสูง หนาวสั่น การเปลี่ยนแปลงของสีผิว ผื่นและการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการ อ่อนแรงอย่างรุนแรง การเปลี่ยนแปลงของการทำงานของระบบประสาท ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร การมีอวัยวะล้มเหลวหลายส่วน (ทางเดินหายใจ หัวใจและหลอดเลือด ไต และตับ)

ไม่มีเกณฑ์การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เฉพาะเจาะจงสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะอาศัยข้อมูลที่สะท้อนถึงข้อเท็จจริงของการอักเสบอย่างรุนแรงและระดับของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว

การผลิตเม็ดเลือดแดงลดลงในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด พบภาวะโลหิตจางในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในทุกกรณี โดยผู้ป่วยร้อยละ 45 มีระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 80 กรัม/ลิตร

การติดเชื้อในกระแสเลือดมีลักษณะเฉพาะคือมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลเพิ่มขึ้นแบบซ้าย ในบางกรณีอาจพบปฏิกิริยาเม็ดเลือดขาวชนิดลิวคีมอยด์ที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงถึง 50,000-100,000 เซลล์ขึ้นไป การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของเม็ดเลือดขาวในการติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่ เม็ดเลือดที่เป็นพิษ การเกิดโดห์เลบอดี และการสร้างช่องว่าง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในการติดเชื้อในกระแสเลือดเกิดขึ้น 56% ของผู้ป่วย ส่วนภาวะลิมโฟไซต์ต่ำเกิดขึ้น 81.2%

ระดับของอาการมึนเมาจะสะท้อนให้เห็นโดยดัชนีการมึนเมาของเม็ดเลือดขาว (LII) ซึ่งคำนวณโดยใช้สูตร:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

โดยที่ S คือ เม็ดเลือดขาวชนิดแบ่งส่วน P คือ เม็ดเลือดขาวชนิดแถบ Y คือ เม็ดเลือดขาวชนิดอ่อน Mi คือ เม็ดเลือดขาวชนิดเมโลไซต์ Pl คือ เซลล์พลาสมา Mo คือ โมโนไซต์ Li คือ เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ E คือ เม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิล

โดยปกติ LII จะมีค่าเท่ากับประมาณ 1 การเพิ่มขึ้นของดัชนีเป็น 2-3 บ่งชี้ถึงการจำกัดของกระบวนการอักเสบ ส่วนการเพิ่มขึ้นเป็น 4-9 บ่งชี้ถึงองค์ประกอบแบคทีเรียที่สำคัญของพิษภายใน

ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำพร้อมค่า LII ที่สูงถือเป็นสัญญาณการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับผู้ป่วยภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

การกำหนดพารามิเตอร์สมดุลกรด-เบส (ABB) โดยเฉพาะระดับแลคเตต ช่วยให้ระบุระยะและความรุนแรงของภาวะช็อกจากการติดเชื้อได้ เชื่อกันว่าผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นของภาวะช็อกจากการติดเชื้อจะมีลักษณะเป็นกรดเมตาบอลิกที่ชดเชยหรือชดเชยได้น้อยกว่าปกติ โดยมีภาวะเลือดจับตัวเป็นลิ่มและมีระดับแลคเตตสูง (1.5-2 มิลลิโมลต่อลิตรขึ้นไป) ในระยะท้ายของภาวะช็อก กรดเมตาบอลิกจะไม่ชดเชยและอาจเกิน 10 มิลลิโมลต่อลิตรในแง่ของการขาดเบส ระดับแลคตาซิเดเมียจะถึงขีดจำกัดวิกฤต (3-4 มิลลิโมลต่อลิตร) และเป็นเกณฑ์ในการย้อนกลับภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ความรุนแรงของกรดเมตาบอลิกสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคเป็นส่วนใหญ่

แม้ว่าการละเมิดคุณสมบัติการรวมตัวของเลือดจะเกิดขึ้นในระดับหนึ่งหรืออีกระดับหนึ่งในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดทุกราย แต่ความถี่ของอาการการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจายตัวมีเพียง 11% เท่านั้น พารามิเตอร์การหยุดเลือดในผู้ป่วยที่ช็อกจากการติดเชื้อบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของกลุ่มอาการ DIC เรื้อรัง กึ่งเฉียบพลัน หรือเฉียบพลัน โดยทั่วไป รูปแบบกึ่งเฉียบพลันและเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ช็อกจากการติดเชื้อมีลักษณะเฉพาะคือเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรง (น้อยกว่า 50-10.9 ^g / l) ภาวะไฟบรินในเลือดต่ำ (น้อยกว่า 1.5 t / l) การบริโภคแอนติทรอมบินและพลาสมินเพิ่มขึ้น ปริมาณไฟบรินและอนุพันธ์ของไฟบรินเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ตัวบ่งชี้โครโนเมตริกของทรอมโบอิลาสโตแกรมเพิ่มขึ้น เวลาการแข็งตัวของเลือด ตัวบ่งชี้โครงสร้างของทรอมโบอิลาสโตแกรมลดลง

ในกลุ่มอาการ DIC เรื้อรัง จะพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำปานกลาง (น้อยกว่า 150-10.9 ^g /l) มีภาวะไฟบรินในเลือดสูง มีการบริโภคแอนติทรอมบิน III มากขึ้น และระบบการหยุดเลือดทำงานมากเกินไป (ตัวบ่งชี้ความชราภาพลดลง และตัวบ่งชี้โครงสร้างบนทรอมโบอิลาสโตแกรมเพิ่มขึ้น)

การกำหนดความเข้มข้นของอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่ม ระดับโปรตีน ยูเรีย ครีเอตินิน และการทดสอบการทำงานของตับ จะช่วยกำหนดการทำงานของอวัยวะที่สำคัญที่สุดในเนื้อตับและไต

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดมักมีภาวะโปรตีนในเลือดต่ำมาก โดยพบผู้ป่วยร้อยละ 81.2-85 ที่มีระดับโปรตีนในเลือดต่ำกว่า 60 กรัม/ลิตร

แม้ว่าการไม่มีข้อมูลการเพาะเชื้อในเลือดที่เป็นบวกจะไม่สามารถวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาพทางคลินิกของการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ แต่ผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจำเป็นต้องได้รับการทดสอบทางจุลชีววิทยา เลือด ปัสสาวะ น้ำมูกไหลจากช่องปากมดลูก น้ำมูกไหลจากบาดแผลหรือรูรั่ว รวมถึงวัสดุที่ได้จากบริเวณที่มีหนองโดยตรงระหว่างการผ่าตัดจะต้องได้รับการทดสอบ ไม่เพียงแต่การระบุจุลินทรีย์ที่ตรวจพบ (ความรุนแรง) เท่านั้น แต่การประเมินเชิงปริมาณ (ระดับการปนเปื้อน) ก็มีความสำคัญอย่างมากเช่นกัน แม้ว่าผลการศึกษาดังกล่าวมักได้รับการประเมินแบบย้อนหลังเนื่องจากระยะเวลาในการดำเนินการ

การยืนยันการติดเชื้อในกระแสเลือดด้วยแบคทีเรียนั้นซับซ้อนและต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขบางประการ เพื่อตรวจหาการติดเชื้อในกระแสเลือด ควรทำการเพาะเชื้อในเลือดโดยเร็วที่สุดหลังจากเริ่มมีไข้หรือหนาวสั่น หรือ 1 ชั่วโมงก่อนที่คาดว่าจะมีไข้ขึ้น โดยควรทำก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ แนะนำให้ทำการเก็บตัวอย่างเลือด 2 ถึง 4 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างอย่างน้อย 20 นาที เนื่องจากความถี่ในการเพาะเชื้อที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มโอกาสในการแยกเชื้อก่อโรคได้ เลือดจะเก็บจากหลอดเลือดดำส่วนปลาย (ไม่ใช่จากสายสวนใต้กระดูกไหปลาร้า) ตามกฎแล้ว ขอแนะนำให้เก็บเลือด 10-20 มล. ในขวด 2 ขวดสำหรับการฟักตัวแบบใช้ออกซิเจนและแบบไม่ใช้ออกซิเจนเป็นเวลา 7 วันในแต่ละครั้งที่เก็บตัวอย่าง สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ให้เก็บตัวอย่างเลือด 1-5 มล.

การวินิจฉัยเครื่องมือในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (อัลตราซาวนด์, รังสีวิทยา, รวมทั้ง CT และ MRI) มุ่งเป้าไปที่การชี้แจงความรุนแรงและการแพร่กระจายของโรคที่มีหนองในจุดโฟกัสหลัก ตลอดจนการระบุจุดที่มีหนองรอง (แพร่กระจาย) ที่เป็นไปได้

ปัจจุบัน มีการใช้มาตราส่วน APACHE II เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ความเหมาะสมของการรักษา และการพยากรณ์โรค การศึกษาที่ดำเนินการในผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากการผ่าตัดช่องท้องได้แสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการโดยตรง (ผลรวมคะแนนในมาตราส่วน APACHE II) ดังนั้น หากผลรวมคะแนนน้อยกว่า 10 คะแนนในมาตราส่วนนี้ จะไม่มีผลลัพธ์ที่ร้ายแรงถึงชีวิต หากผลรวมคะแนนตั้งแต่ 11 ถึง 15 คะแนน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 25% หากผลรวมคะแนนตั้งแต่ 16 ถึง 20 คะแนน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 34% ในผู้ป่วยที่ได้รับผลรวมคะแนนตั้งแต่ 21 ถึง 25 คะแนน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 41% หากผลรวมคะแนนตั้งแต่ 26 ถึง 33 คะแนน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 58.9% และหากผลรวมคะแนนมากกว่า 30 คะแนน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 82.25%

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]