การรักษาทางศัลยกรรมในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

เนื่องจากความรุนแรงและความเสียหายของอวัยวะหลายส่วนในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดและโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ซึ่งรวมถึงความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินหายใจ การรักษาผู้ป่วยดังกล่าวควรดำเนินการในแผนกเฉพาะทางที่มีวิธีการวินิจฉัย การติดตาม และการรักษาครบถ้วน รวมถึงวิธีการล้างพิษนอกร่างกาย หากไม่สามารถส่งผู้ป่วยไปยังแผนกดังกล่าวได้ ควรดำเนินการรักษาในหอผู้ป่วยหรือห้องไอซียู เงื่อนไขบังคับคือต้องมีห้องผ่าตัด

การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดควรเป็นแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัด โดยต้องรวมทั้งสององค์ประกอบเข้าด้วยกัน จนถึงทุกวันนี้ แพทย์ยังคงเข้าใจผิดเกี่ยวกับความเหมาะสมและขอบเขตของการผ่าตัดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยส่วนใหญ่มักเป็นการปฏิเสธการผ่าตัดหรือจำกัดขอบเขตของการผ่าตัดเนื่องจากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและกลัวว่าผู้ป่วย "จะไม่รอดจากการผ่าตัด" ในกรณีที่ดีที่สุด ให้ใช้วิธีการนี้ในการแทรกแซงแบบประคับประคอง ส่วนการรักษาอื่นๆ จะลดระดับลงเป็นการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมที่เข้มข้น โดยเน้นที่การใช้ยาปฏิชีวนะเป็นหลัก

อย่างไรก็ตาม ประเด็นของการกำจัดหรือทำความสะอาดบริเวณที่มีหนองเป็นหลักในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด (รวมถึงบริเวณที่มีหนองไหลออกมา หากมี) ไม่ได้รับการพูดถึงอีกต่อไปทั่วโลก ดังนั้น ผลลัพธ์ของโรค ซึ่งก็คือชีวิตของผู้ป่วย มักขึ้นอยู่กับความละเอียดถี่ถ้วนและความเข้มงวดของส่วนการผ่าตัดในการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดทางนรีเวช (การตัดมดลูกออกในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดแบบฮิสทีโรเจน การกำจัดฝีในท่อนำไข่และรังไข่ การกำจัดฝีที่อวัยวะสืบพันธุ์ การกำจัดเนื้อเยื่อเน่าเปื่อยของเนื้อเยื่ออุ้งเชิงกรานในภาวะพาราเมทริติส การตัดขอบแผลที่มีหนองออกอย่างเหมาะสม โดยเปิดช่องทั้งหมดและเปิดรูรั่วในแผลที่ติดเชื้อ) รวมถึงการระบายน้ำที่เหมาะสม

กลวิธีการผ่าตัด

ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่าควรใช้วิธีการผ่าตัดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและแม้แต่ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และการใช้วิธีการฆ่าเชื้อที่เหมาะสมในการรักษาถือเป็นกุญแจสำคัญในการเอาชีวิตรอดของผู้ป่วยเหล่านี้ จำเป็นต้องจำไว้ว่าการแทรกแซงแบบประคับประคองในผู้ป่วยที่ติดเชื้อทั่วไปไม่เพียงแต่ไม่สามารถรักษาสถานการณ์ได้ แต่ยังทำให้สถานการณ์แย่ลงด้วย

การพยายามขูดมดลูกในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจากมดลูกนั้นไม่ควรทำอย่างยิ่ง เนื่องจากการทำเช่นนี้จะทำให้ผู้ป่วยสูญเสียโอกาสในการมีชีวิตซึ่งน้อยมากอยู่แล้ว การตัดเนื้อเยื่อรก ไข่ และเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีหนองเน่าออกในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) นั้นไม่มีประโยชน์ และอาจทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลงอย่างร้ายแรงเนื่องจากการเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากการเข้าไปในมดลูกนั้นทำในขณะที่ความดันเลือดแดงต่ำหรือในขณะขูดมดลูก "การป้องกัน" ภาวะช็อกจากการติดเชื้อทำได้โดยการให้ยาต้านแบคทีเรียทางเส้นเลือดดำ ซึ่งจะกระตุ้นให้จุลินทรีย์สลายตัวในปริมาณมาก

การผ่าตัดมดลูกออกอย่างทันท่วงที - เอาจุดบกพร่องหลักที่ยังดำเนินอยู่ สารพิษ และสิ่งอุดตันที่ติดเชื้อซึ่งเข้าสู่กระแสเลือดในปริมาณมาก - เป็นสิ่งที่จำเป็น และแม้แต่ผู้ป่วยที่อาการรุนแรง (ยกเว้นอาการที่ไม่รุนแรง) ก็ไม่ใช่อุปสรรค เพราะแม้จะไม่ได้รับประกันก็ตาม นี่เป็นโอกาสเดียวที่จะหลีกเลี่ยงผลลัพธ์ที่ร้ายแรงถึงชีวิต

ในกรณีภาวะติดเชื้อรุนแรงและเฉียบพลัน (เกี่ยวข้องโดยตรงกับการคลอดบุตร การทำแท้ง) ผู้ป่วยทุกรายจะต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกหลังจากการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดและฟื้นตัวจากอาการช็อก

การผ่าตัดไม่ควรล่าช้า ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด (การรอดชีวิต) จะได้รับในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 12 ชั่วโมงแรกหลังจากเข้ารับการรักษา การผ่าตัดในปริมาณที่เหมาะสมคือการเอามดลูกออกด้วยท่อ การสุขาภิบาล และการระบายของช่องท้อง การกำจัดแหล่งการติดเชื้อหลัก "en bloc" มีแนวโน้มที่ดีเมื่อเอามดลูกออกพร้อมกับทารกในครรภ์ที่ติดเชื้อ รก หรือเนื้อเยื่อรกที่เหลือ (ในกรณีที่แท้งบุตรหรือคลอดบุตรแล้ว)

ระยะเวลาหลังการผ่าตัดและมักจะขึ้นอยู่กับเทคนิคการดำเนินการของการผ่าตัด โดยเฉพาะลักษณะของการเสียเลือด ความน่าเชื่อถือของการหยุดเลือด และความเพียงพอของการระบายน้ำ การให้เวลานานขึ้นสามารถทำได้โดยต้องมีทีมผ่าตัดที่มีการประสานงานกันอย่างดีและมีคุณสมบัติสูง ไม่ใช่ด้วยความเร่งรีบ ซึ่งมักมาพร้อมกับการหยุดเลือดที่ไม่ระมัดระวังและข้อบกพร่องอื่นๆ ของการผ่าตัด

ลักษณะของการผ่าตัดในผู้ป่วยดังกล่าว:

• ขอแนะนำให้ใช้การผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณกลางล่างเท่านั้น
• ระหว่างการผ่าตัด จำเป็นต้องตรวจดูอย่างละเอียดไม่เพียงแต่อวัยวะในอุ้งเชิงกรานและช่องท้องเท่านั้น แต่ยังรวมถึงช่องหลังเยื่อบุช่องท้องด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผลการตรวจระหว่างผ่าตัดมีปริมาตรและความรุนแรงที่เทียบไม่ได้กับภาพทางคลินิก และไม่สอดคล้องกับข้อสรุปเบื้องต้นก่อนผ่าตัด ในกรณีดังกล่าว จึงควรให้ความสนใจในการค้นหาแหล่งที่มาที่แท้จริง ซึ่งอาจเป็นตับอ่อนอักเสบแบบทำลายล้าง เป็นต้น
• ข้อผิดพลาดที่อาจทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลง ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกและนำทารกและรกออกในระหว่างการผ่าตัด รวมถึงการตรึงมดลูกด้วยเครื่องมือมีคมที่เจาะเข้าไปในโพรง (ที่หนีบแบบเกลียวหรือแบบ Muso) การดำเนินการเหล่านี้ช่วยให้การผ่าตัดเป็นไปได้ด้วยการลดขนาดมดลูก แต่ในกรณีนี้ โดยเฉพาะในกรณีแรก จะมีพลาสตินและลิ่มเลือดจำนวนมากเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งอาจทำให้สภาพแย่ลงอย่างรวดเร็วจนถึงขั้นช็อกจากการติดเชื้อและผู้ป่วยเสียชีวิตได้
• แนะนำให้ใช้เทคนิคการกำจัด “สิ่งอุดตัน” ของมดลูก ซึ่งหากมดลูกมีขนาดใหญ่ จำเป็นต้องขยายแผลบริเวณผนังหน้าท้องด้านหน้า
• มดลูกจะถูกตรึงก่อนการผ่าตัดทั้งหมดด้วยการใช้ที่หนีบแบบโคเชอร์ยาว 2 อันวางบนซี่โครงมดลูก ที่หนีบจะป้องกันไม่ให้สารพิษเข้าสู่กระแสเลือด ทำหน้าที่ห้ามเลือด และสามารถผูกเข้าด้วยกันเพื่อใช้เป็น "ที่ยึด" ได้อีกด้วย
• ควรใช้แคลมป์กับเอ็นโดยให้ปลายเอ็นอยู่ในบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือด ซึ่งสำคัญมากโดยเฉพาะในกรณีที่มีหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ ซึ่งบางครั้งอาจมีหลอดเลือดขอดด้วย ซึ่งจะทำให้การเสียเลือดในกรณีนี้มีน้อยที่สุด
• ควรให้ความสำคัญอย่างยิ่งต่อความละเอียดถี่ถ้วนของการหยุดเลือด การผ่าตัดที่ทำในระยะการแข็งตัวของเลือดต่ำของโรค DIC มักมีเลือดออกเพิ่มขึ้นและเกิดเลือดคั่ง ซึ่งมักใช้เวลานานเนื่องจากต้องมีการหยุดเลือดเพิ่มเติม หากเกิดเลือดออกที่พารามีเทรียม หากมองไม่เห็นหลอดเลือดที่มีเลือดออก ควรหยุดเลือดชั่วคราวโดยการกดหรือพันแคลมป์แบบนิ่ม หลังจากการคลำ และในบางกรณี การแก้ไขด้วยสายตา การผูกหลอดเลือด การผูกหลอดเลือดของมดลูกและหลอดเลือดแต่ละหลอดเลือดในพารามีเทรียมมักเพียงพอ
• ในบางกรณี หากมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง การรัดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในที่ด้านที่เกี่ยวข้องจะเหมาะสมและปลอดภัยกว่า โดยจำเป็นต้องเปิดพารามีเทรียมให้กว้างเพื่อให้เข้ากับลักษณะของภูมิประเทศในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ควรจำไว้ว่าการรัดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในเป็นมาตรการที่รับผิดชอบและควรใช้เฉพาะในกรณีที่จำเป็นอย่างยิ่งเท่านั้น เนื่องจากบริเวณนี้มีโครงสร้างที่สำคัญ เช่น หลอดเลือดหลักของอุ้งเชิงกราน ได้แก่ หลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนนอก ส่วนใน และหลอดเลือดดำที่เกี่ยวข้อง ซึ่งหลอดเลือดดำอุ้งเชิงกรานส่วนในมีความเสี่ยงสูงสุดต่อการถูกบิด เนื่องจากผนังด้านข้างอยู่ติดกับผนังด้านหลังและด้านข้างของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนใน และหลอดเลือดดำด้านหลังเชื่อมต่ออย่างใกล้ชิดกับเยื่อหุ้มกระดูกเชิงกรานตลอดความยาว (ดังนั้น เมื่อหลอดเลือดดำได้รับบาดเจ็บ การพยายามรัดหลอดเลือดจึงมักไม่ประสบผลสำเร็จ) เพื่อรักษาความสมบูรณ์ของเนื้อเยื่อ (โดยเฉพาะบริเวณกระเพาะปัสสาวะและก้น) จะดีกว่าหากทำการรัดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในให้ต่ำที่สุดเท่าที่จะทำได้จากจุดที่แยกออกจากลำต้นหลัก นั่นคือ ต่ำกว่าจุดที่หลอดเลือดแดงเวสิคัลส่วนบนแยกออกจากหลอดเลือดแดง หากทำไม่ได้ด้วยเหตุผลใดก็ตาม จะต้องทำการรัดทันทีหลังจากหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในแยกออกจากหลอดเลือดแดงร่วม จำเป็นต้องคลำและตรวจยืนยันด้วยสายตาอีกครั้งว่าเป็นหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในที่ถูกรัด ไม่ใช่หลอดเลือดแดงภายนอกหรือหลอดเลือดแดงร่วม (มีการอธิบายกรณีดังกล่าวในทางปฏิบัติ) ในสถานการณ์ที่น่าสงสัย รวมทั้งในกรณีที่ไม่มีประสบการณ์ในการทำการดัดท่อดังกล่าว ควรเชิญผู้เชี่ยวชาญด้านการผ่าตัดหลอดเลือดมาทำการผ่าตัด แนะนำให้ใช้กรรไกรตัดเนื้อเยื่อเพื่อผ่าเนื้อเยื่อพังผืด (กล่อง) ที่ปกคลุมหลอดเลือด นำเข็ม Deschamps ที่เหมาะสมมาไว้ใต้หลอดเลือดในแนวสัมผัส แล้วรัดท่อสองครั้งด้วยเชือกที่แข็งแรงไม่ดูดซึม โดยไม่ไขว้ท่อ สิ่งสำคัญที่ต้องจำไว้คือท่อไตจะอยู่ในบริเวณที่ทำการผ่าตัด โดยปกติจะติดอยู่กับแผ่นหลังของเอ็นกว้าง แต่บางครั้ง (มีเลือดออก มีอาการบิดที่พารามีเทรียม) อาจอยู่ในพารามีเทรียมได้อย่างอิสระ เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของท่อไต กฎสำคัญในการรัดหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานส่วนในไม่ควรมีเพียงการคลำเท่านั้น แต่ควรควบคุมด้วยสายตาด้วย เนื่องจากหลอดเลือดดำขนาดใหญ่เมื่อถูกบีบอาจทำให้เกิดอาการ "คลิก" คล้ายกับอาการที่ท่อไตส่งเสียงเมื่อคลำ
• การผูกหลอดเลือดอุ้งเชิงกรานส่วนในทั้งสองข้างเท่านั้นที่ได้ผลนั้นพบได้ยากมาก ซึ่งไม่ต้องสงสัยเลยว่าจะทำให้สภาพการรักษาแย่ลง แต่กลับเป็นหนทางเดียวที่จะช่วยชีวิตคนไข้ได้
• การไม่มีเลือดออกจากเส้นเลือดฝอยระหว่างการผ่าตัดถือเป็นสัญญาณที่ไม่ดี (หลอดเลือดส่วนปลายเกิดการกระตุกและอุดตัน) หลังจากการผ่าตัดที่แทบไม่มีเลือด อาจมีเลือดออกในกรณีนี้ ซึ่งมักต้องผ่าตัดเปิดหน้าท้องอีกครั้ง ห้ามเลือดเพิ่มเติม และระบายของเหลวออก ศัลยแพทย์ควรจำไว้ว่าแม้การผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อจะปลอดภัยที่สุด แต่ก็อาจมีเลือดออกในช่องท้องและเลือดออกจากแผลที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินไปของโรค DIC และการเกิดภาวะเลือดแข็งตัวช้าในภายหลัง เพื่อควบคุมเลือดออกในช่องท้องที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยดังกล่าว จำเป็นต้องเปิดช่องเปิดช่องคลอดไว้เสมอ แม้ว่าจะเสียเลือดเพียงเล็กน้อยก็ตาม และหลีกเลี่ยงการเย็บแผลปิดตาและพังผืดบริเวณผิวหนังบ่อยๆ ซึ่งจะทำให้ตรวจพบเลือดออกใต้พังผืดบริเวณหน้าท้องได้ทันท่วงที การผ่าตัดจะเสร็จสิ้นด้วยการสุขาภิบาลและระบายของเหลวออกจากช่องท้อง ในช่วงหลังการผ่าตัด จะทำ APD เป็นเวลา 1-3 วัน ซึ่งจะช่วยลดอาการมึนเมาและขับของเหลวออกจากช่องท้อง ในกรณีที่เข้ารับการรักษาในระยะท้าย (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดแบบกึ่งเฉียบพลัน ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเรื้อรัง) เมื่อบทบาทของการรักษาหลักลดลง การรักษาด้วยการผ่าตัดจะระบุไว้ในกรณีต่อไปนี้:
  • การมีกระบวนการเป็นหนองในส่วนต่อขยายหรือเนื้อเยื่อของอุ้งเชิงกรานเล็ก
  • การตรวจพบหนองหรือเลือดจากรอยเจาะจากช่องท้อง;
  • ความสงสัยว่ามีมดลูกทะลุเก่า;
  • การมีอยู่ของภาวะไตวายเฉียบพลันที่ค่อยๆ แย่ลงซึ่งไม่บรรเทาลงด้วยการรักษา
  • กระบวนการหนองที่กระตือรือร้นในโฟกัสหลัก
  • การเกิดอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง

อาการของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือช็อกจากการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีการอักเสบเป็นหนองของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานไม่ว่าจะมีความรุนแรงหรือตำแหน่งใดๆ ก็ตาม ถือเป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด

ตามกฎแล้ว การพัฒนาของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในผู้ป่วยที่เป็นโรคอักเสบเป็นหนองของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานมักเกิดจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเป็นเวลานานอย่างมาก (หลายเดือนและบางครั้งหลายปี) โดยมักจะมีการรักษาแบบประคับประคองซ้ำหลายครั้ง

ไม่ควรชะลอการรักษาด้วยการผ่าตัดหลังจากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อในกระแสเลือด เนื่องจากหากมีหนองอยู่ในร่างกาย อาจทำให้โรคแทรกซ้อน เช่น ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และอาจเกิดภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวในกระแสเลือดได้ รวมถึงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเหล่านี้ล้วนส่งผลร้ายแรงถึงชีวิตได้

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจะได้รับการตรวจร่างกายอย่างรวดเร็ว โดยมุ่งเน้นที่การชี้แจงระดับและรูปแบบของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว การระบุจุดที่มีหนองในอวัยวะภายนอกและอวัยวะสืบพันธุ์ รวมถึงการรักษาที่ซับซ้อน ซึ่งเป็นการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด โดยทั่วไป เมื่อเริ่มการรักษาอย่างเข้มข้น อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้น ซึ่งช่วงเวลานี้เหมาะสมที่จะใช้สำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด

เมื่อเกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การรักษาด้วยการผ่าตัดจะเริ่มต้นขึ้นหลังจากการเตรียมการก่อนการผ่าตัดที่สั้นแต่เข้มข้น ซึ่งรวมถึงปัจจัยทางพยาธิวิทยาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับอิทธิพลของภาวะช็อกและการทำให้ผู้ป่วยออกจากภาวะช็อก

การรักษาผู้ป่วยโรคติดเชื้อในกระแสเลือดแบบอนุรักษ์นิยมประกอบด้วยการบำบัดเข้มข้นซึ่งส่งผลต่อปัจจัยก่อโรคหลักที่ส่งผลเสีย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]