รักษาภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

การรักษาภาวะติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพก็เป็นไปได้ก็ต่อเมื่อการสุขาภิบาลผ่าตัดแบบเต็มรูปแบบในการให้ความสำคัญกับการติดเชื้อและการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพอย่างเพียงพอ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเริ่มต้นไม่เพียงพอเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อ การรักษาชีวิตผู้ป่วยการป้องกันและการกำจัดความผิดปกติของอวัยวะอาจเป็นไปได้เฉพาะกับการรักษาด้วยความตั้งใจแบบเข้มข้นเท่านั้น

เป้าหมายหลักของมันคือการเพิ่มประสิทธิภาพของการขนส่ง O ₂ในเงื่อนไขของการบริโภคที่เพิ่มขึ้นซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรงและช็อกบำบัดน้ำเสีย ทิศทางการรักษานี้ได้รับการตระหนักถึงการสนับสนุนทางเดินหายใจและทางเดินหายใจ

การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต

การรักษาด้วย Infusion

การรักษาด้วย Infusion เป็นหนึ่งในมาตรการแรกในการรักษา hemodynamics และเหนือสิ่งอื่นใด CB งานหลักในผู้ป่วยโรคติดเชื้อ:

• การฟื้นฟู perfusion เนื้อเยื่อที่เพียงพอ,
• การแก้ไขความผิดปกติของ homeostasis,
• normalization ของการเผาผลาญของเซลล์,
• ลดความเข้มข้นของผู้ไกล่เกลี่ยของน้ำลายไหลและสารพิษที่ตกค้าง

ในภาวะติดเชื้อด้วย PON และ Septic shock พวกเขาพยายามที่จะเข้าถึงตัวบ่งชี้สำคัญ ๆ ต่อไปนี้ได้อย่างรวดเร็ว (ภายใน 6 ชั่วโมงแรก):

• hematocrit> 30%,
• diuresis 0.5 มิลลิลิตร / (kghh),
• ความอิ่มตัวของเลือดใน vena cava ที่เหนือกว่าหรือ atrial> 70%
• ค่าเฉลี่ยความดัน> 65 มม. ปรอท ศิลปะ.
• CVP 8-12 มม. ปรอท ศิลปะ

การรักษาค่านิยมในระดับที่ระบุไว้จะช่วยเพิ่มอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย (ประเภทของหลักฐาน B) การตรวจสอบการไหลเวียนโลหิตในปอดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดแดง (หงส์ Ganz) และเทคโนโลยี Risso (thermodilution transpulmonary และชีพจรคลื่นวิเคราะห์รูปร่าง) ขยายขีดความสามารถของการตรวจสอบและการประเมินประสิทธิผลของการรักษาด้วยการไหลเวียนโลหิต แต่หลักฐานที่เพิ่มขึ้นของการอยู่รอดเมื่อใช้พวกเขาจะไม่ได้รับ

ค่าโหลดที่ดีที่สุดเลือกเป็นรายบุคคลเป็น nebhodimo พิจารณาขอบเขตของความเสียหายของหลอดเลือดและสถานะของการระบายน้ำเหลืองในปอดที่มีกระเป๋าหน้าท้อง diastolic ฟังก์ชั่นเช่นเดียวกับการเปลี่ยนแปลงในความดันในช่องอก ปริมาณของการรักษาด้วยการแช่จะถูกเลือกในลักษณะที่ DZLK ไม่เกินโคอาลาล CODE (ป้องกัน AL) และมีการเพิ่มขึ้นของ CB นอกจากนี้ยังนำพารามิเตอร์ที่แสดงลักษณะการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอด (paO ₂และ paO ₂ / FiO ₂ ) และการเปลี่ยนแปลงรูปแบบรังสี

สำหรับการบำบัดแบบ infusion ในบริบทของการรักษาภาวะติดเชื้อและภาวะติดเชื้อในครรภ์การใช้ crystalloid และคอลลอยด์มีผลเกือบเหมือนกัน

สื่อการฉีดยาทั้งหมดมีทั้งข้อดีและข้อเสีย จนถึงวันที่ได้รับผลจากการทดลองและการศึกษาทางคลินิกไม่มีเหตุผลที่จะชอบชนิดใด

• ตัวอย่างเช่นสำหรับการแก้ไขอย่างเพียงพอของเลือดดำกลับมาและพรีโหลดระดับต้องป้อนปริมาณของ crystalloid 2-4 ครั้งมากกว่าคอลลอยด์เนื่องจากลักษณะของการกระจายในร่างกายของเหลวนอกจากนี้แช่ crystalloid มีความเสี่ยงสูงของอาการบวมน้ำเนื้อเยื่อและผลกระทบการไหลเวียนโลหิตของพวกเขาที่สั้นกว่า กว่าในคอลลอยด์ ที่ crystalloid เวลาเดียวกันราคาถูกกว่าไม่ส่งผลกระทบที่อาจเกิดการแข็งตัวและไม่กระตุ้นปฏิกิริยา anaphylactoid ขึ้นอยู่กับที่กล่าวมาแล้วองค์ประกอบคุณภาพของโปรแกรมการฉีดจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วยเข้าสู่บัญชีของการศึกษาระดับปริญญา hypovolemia, โรค ICE ระยะปรากฏอาการบวมน้ำและความเข้มข้นของโปรตีนชนิดหนึ่งในเลือด, ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลันที่
• สารทดแทนพลาสม่า (dextrans, การเตรียมเจลาติน, แป้งไฮดรอกซีลิก) จะแสดงด้วยความไม่ชัดเจนของ bcc แป้ง hydroxyethyl มีระดับการแทนที่ 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 มีข้อได้เปรียบที่มีศักยภาพมากกว่า dextrans ในการบังคับใช้การหลีกเลี่ยงความเสี่ยงน้อยกว่าผ่านเมมเบรนและผลกระทบไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกในการห้ามเลือด
• การแนะนำของ albumin ในสภาวะที่สำคัญอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การเจริญเติบโตของ RCD ในระหว่างการแช่มีลักษณะชั่วคราวและจากนั้นการ extubation albumin จะเกิดขึ้นในสภาวะของการซึมผ่านของ capillary bed (syndrome of "capillary leakage") บางทีการถ่ายโอน albumin จะมีประโยชน์เฉพาะที่ความเข้มข้นในซีรั่มน้อยกว่า 20 กรัม / ลิตรและไม่มีสัญญาณ "การรั่วซึม" เข้าไปใน interstitium
• การใช้ cryoplasm จะแสดงด้วยการ coagulopathy การบริโภคและการลดลงของค่าการแข็งตัวของเลือด
• ควรใช้เม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดแดงในวงกว้างเนื่องจากความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆ (APL, anaphylactic reactions ฯลฯ ) ตามที่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ความเข้มข้นต่ำสุดของเฮโมโกลบินในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงคือ 90-100 กรัมต่อลิตร

การแก้ไขความดันเลือดต่ำ

ความดันโลหิตต่ำจำเป็นต้องมีการรวมตัวกันของยาที่เพิ่มความสามารถในการเต้นของหัวใจและ / หรือฟังก์ชั่นการเต้นของหัวใจแบบ inotropic Dopamine หรือ norepinephrine เป็นตัวเลือกแรกสำหรับการลดความดันเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก

โดพามีน (dopmin) ที่มีปริมาณ <10 หน้า / (kghmin) เพิ่มความดันโลหิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งโดยการเพิ่ม SV และผลขั้นต่ำในความต้านทานของหลอดเลือดระบบ ในปริมาณที่สูงมันครอบงำ A-adrenergic ผลกระทบของมันซึ่งนำไปสู่หลอดเลือดแดงแข็ง vasoconstriction และยา <5 หน้า / (kghmin) โดพามีนช่วยกระตุ้นการรับ dopaminergic ไต mesenteric และเรือหลอดเลือดซึ่งนำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นอัตราการกรองของไตและการขับถ่ายของ Na +

Norepinephrine เพิ่มความดันโลหิตเฉลี่ยและเพิ่มการกรองไต การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบ hemodynamics ภายใต้การกระทำของตนนำไปสู่การทำงานของไตดีขึ้นโดยไม่ต้องใช้ขนาดต่ำ dopamine การศึกษาล่าสุดได้แสดงให้เห็นว่าการใช้บางแห่งเมื่อเทียบกับการรวมกันที่มีปริมาณสูงต้องใจนำไปสู่การลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการตาย

Adrenaline เป็นยาเสพติด adrenergic ที่มีผลกระทบทางพละกำลังที่ไม่พึงประสงค์มากที่สุดที่เด่นชัด แต่ก็มีผลปริมาณขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นหัวใจหมายถึงความดันเลือดแดง, HR, การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย, การส่งมอบและการบริโภคของ O 2แต่มีอาการ tachyarhythmias การไหลเวียนของโลหิตของอวัยวะที่เลวลง hyperlactatemia ดังนั้นการใช้ epinephrine จะ จำกัด เฉพาะกรณีที่ต้องทนต่อยา catecholamines อื่น ๆ

ในขนาด - ยาเสพติดของทางเลือกสำหรับขนาดใหญ่และการส่งมอบ CB และการบริโภคของ O ₂ภายใต้ระดับปกติหรือสูงของพรีโหลด เนื่องจากมีผลต่อการรับ beta 1-adrenergic receptors จึงมีส่วนช่วยในการบ่งชี้ข้างต้นมากกว่า dopamine

 

ในการทดลองแสดงให้เห็นว่า catecholamines นอกเหนือจากการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตสามารถควบคุมการอักเสบของระบบที่มีอิทธิพลต่อการสังเคราะห์ตัวกลางหลักที่มีผลกระทบไกล ภายใต้อิทธิพลของ adrnalin dopamine norepinephrine และ dobutamine macrophages ที่กระตุ้นให้ลดการสังเคราะห์และการหลั่งของ TNF-a

ทางเลือกของยา adrenergic จะดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้:

• ดัชนีหัวใจ 3.5-4 l / (นาที² ), SvO ₂ > 70% - dopamine หรือ norepinephrine,
• ดัชนีความดันโลหิต<3.5 l / (นาทีที่² ), SvO ₂ <70% - dobutamine (หากความดันโลหิตสูง <70 มิลลิเมตรปรอท - ร่วมกับ norepinephrine หรือ dopamine)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

การสนับสนุนทางเดินหายใจ

ปอดเป็นหนึ่งในอวัยวะเป้าหมายแรกที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิสภาพในแบคทีเรีย ความล้มเหลวทางเดินหายใจเฉียบพลันเป็นหนึ่งในองค์ประกอบหลักของความผิดปกติของอวัยวะหลายอย่าง อาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการในแบคทีเรียสอดคล้องกับ APL และในกระบวนการก้าวหน้าของกระบวนการทางพยาธิวิทยา - ARDS บ่งชี้สำหรับการดำเนินการระบายอากาศด้วยกลไกสำหรับภาวะติดเชื้อรุนแรงจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจในเส้นประสาท (APL หรือ ARDS) เกณฑ์ของมันคือดัชนีการหายใจ:

• <200 - แสดง intubation ของหลอดลมและการสนับสนุนทางเดินหายใจ,
• > 200 - ตัวบ่งชี้จะถูกกำหนดเป็นรายบุคคล

ถ้าหายใจที่เกิดขึ้นเองด้วยการสนับสนุนออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยยังมีสติมีค่าใช้จ่ายสูงในการทำงานของการหายใจและหัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง (อัตราการเต้นหัวใจ <120 ppm) ค่าปกติของเลือดไหลกลับ S O, ₂ > 90% ก็เป็นไปได้ที่จะละเว้นจากการแปลของเครื่องช่วยหายใจ อย่างไรก็ตามจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องตรวจสอบสภาพของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ค่าที่เหมาะสมของ S O ₂ประมาณ 90% มันสามารถรองรับวิธีการจัดหาก๊าซธรรมชาติที่แตกต่างกัน (มาสก์หน้า, สวนจมูก) ความเข้มข้นปลอดสารพิษ (FiO ₂ <0.6) การระบายอากาศไม่รุกรานมีข้อห้ามในระหว่างการติดเชื้อ (ประเภท B หลักฐาน)

หลีกเลี่ยงการระบายอากาศปริมาณสูง (DO = 12 มล. / กก.) เนื่องจากการหลั่ง cytokines ด้วยแสงที่เพิ่มขึ้นในกรณีดังกล่าวซึ่งจะทำให้น้ำหนักตัวของ PON เพิ่มขึ้น ต้องปฏิบัติตามแนวคิดเรื่องการระบายอากาศที่ปลอดภัยซึ่งเป็นไปได้ภายใต้เงื่อนไขต่อไปนี้ (ประเภทของหลักฐาน A):

• TO <10 ml / kg,
• อัตราส่วนของแรงบันดาลใจและการหมดอายุที่ไม่ใช่แบบ Inverted,
• ความดันสูงสุดในทางเดินหายใจ <35 ซม. ของน้ํา ศิลปะ.
• FiО ₂ <0,6

การเลือกของพารามิเตอร์วงจรทางเดินหายใจจะดำเนินการเพื่อให้บรรลุการระบายอากาศเพียงพอเกณฑ์ราว₂ > 60 มิลลิเมตรปรอท, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 มิลลิเมตรปรอท, SVO ₂ > 55%

หนึ่งในวิธีที่มีประสิทธิภาพสำหรับการเพิ่มประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซคือการช่วยหายใจในช่องท้องในช่องท้อง (Prone Positioning) (ประเภทของหลักฐาน B) ตำแหน่งนี้มีผลในผู้ป่วยที่อยู่ในสภาพที่ร้ายแรงที่สุดแม้ว่าผลกระทบต่อการลดอัตราการตายในระยะยาวจะไม่น่าเชื่อถือทางสถิติ

การสนับสนุนด้านโภชนาการ

การให้การสนับสนุนทางโภชนาการเทียมเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของการรักษาซึ่งเป็นหนึ่งในมาตรการที่จำเป็นเนื่องจากการพัฒนากลุ่มอาการ PON ในภาวะติดเชื้อเป็นไปตามกฎมีอาการ hypermetabolism ในสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกันการครอบคลุมความต้องการพลังงานเกิดขึ้นเนื่องจากการทำลายโครงสร้างเซลล์ของตัวเอง (autokannibalism) ซึ่งทำให้ความผิดปกติของอวัยวะเพิ่มขึ้นและช่วยเพิ่มการเกิด endotoxicosis

การสนับสนุนทางด้านโภชนาการถือเป็นวิธีการป้องกันการอ่อนเพลียอย่างรุนแรง (การขาดโปรตีน) กับพื้นหลังของการเพิ่มขึ้นของคาทาและการเผาผลาญอาหาร การรวมเอาสารอาหารในระบบทางเดินอาหารในระบบการดูแลผู้ป่วยหนักช่วยป้องกันการเคลื่อนไหวของจุลินทรีย์ในลำไส้ dysbacteriosis ช่วยเพิ่มการทำงานของ enterocytes และคุณสมบัติการป้องกันของเยื่อเมือกในลำไส้ ปัจจัยเหล่านี้ช่วยลดระดับของ endotoxicosis และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อทุติยภูมิ

การคำนวณการสนับสนุนทางโภชนาการ:

• ค่าพลังงาน - 25-35 กิโลแคลอรี / (กิโลกรัมน้ำหนักตัว x วัน),
• ปริมาณโปรตีน 1.3-2.0 กรัม / (กิโลกรัมน้ำหนักตัว x วัน),
• ปริมาณคาร์โบไฮเดรต (กลูโคส) น้อยกว่า 6 กรัมต่อกิโลกรัม /
• ปริมาณไขมันอยู่ที่ -0.5-1 g / kg / day,
• dipeptides ของ glutamine 0.3-0.4 g / kg / day,
• วิตามิน + วิตามินบี₁และบี₆ (100 มก. / วัน) + วิตามิน A, C, E,
• microelements - ชุดมาตรฐานรายวัน + Zn (15-20 mg / day + 10 mg / day เมื่อมีอุจจาระเหลว),
• อิเล็กโทรไลต์ - Na +, K +, Ca2 + ตามลำดับคำนวณความสมดุลและความเข้มข้นในพลาสม่า

การเริ่มต้นของการสนับสนุนทางโภชนาการ (24-36 ชั่วโมง) มีประสิทธิภาพมากกว่าในวันที่ 3-4 ของการให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยหนัก (ประเภทของหลักฐาน B) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง - ด้วยการให้อาหารในหลอดแก้ว

ผลประโยชน์ในการติดเชื้ออย่างรุนแรงจากโภชนาการทางการแพทย์หรือหลอดเลือดไม่ได้เป็นระยะเวลาเดียวกันของความผิดปกติของอวัยวะระบบทางเดินหายใจและการกำหนดเวลาและการสนับสนุน inotropic ระดับที่เท่าเทียมกันของการตาย กับพื้นหลังนี้ในช่วงต้นให้สารอาหาร - ทางเลือกที่ถูกสำหรับการใช้งานทางหลอดเลือดผสมสารอาหารที่ทางเดินอาหารที่อุดมไปด้วยใยอาหาร (prebiotics) อย่างมีนัยสำคัญจะช่วยลดอุบัติการณ์ของโรคอุจจาระร่วงในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่รุนแรง

สำหรับการสังเคราะห์โปรตีนที่มีประสิทธิภาพในร่างกายควรสังเกตดูอัตราการเผาผลาญของ "total nitrogen, g - non-protein calories, kcal" = 1- (110-130) ปริมาณสูงสุดของคาร์โบไฮเดรตคือ 6 กรัม / (กิโลกรัมต่อน้ำหนักตัว) เนื่องจากการให้ปริมาณมาก ๆ จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นและทำให้เกิดการ catabolism ในกล้ามเนื้อโครงร่าง อิมัลชันไขมันแนะนำให้ใช้ตลอด 24 ชม.

ข้อห้ามในการสนับสนุนทางโภชนาการ:

• decomatensated metabolic acidosis,
• ความอดทนส่วนบุคคลของการสนับสนุนทางโภชนาการ,
• hypovolemia unrestored คม,
• ช็อกทน - ปริมาณของ dopamine> 15 ไมโครกรัม / (kghmin) และความดันโลหิตสูง <90 มม. ปรอท,
• ภาวะขาดออกซิเจนในเส้นเลือดไม่อุดตันรุนแรง

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

สิ่งสำคัญในการรักษาภาวะโซเฟียอย่างรุนแรงคือการควบคุมความเข้มข้นของกลูโคสในเลือดพลาสมาและการรักษาด้วยอินซูลินอย่างต่อเนื่อง ระดับน้ำตาลในเลือดสูงและความจำเป็นในการแก้ไขเป็นปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อแบคทีเรีย ผู้ป่วยจะรักษาระดับน้ำตาลในเลือดได้ (4.5-6.1 mmol / l) ซึ่งจะมีการฉีดอินซูลิน (0.5-1 U / h) ด้วยการเพิ่มความเข้มข้นของกลูโคสเหนือค่าที่ยอมรับได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกความเข้มข้นของกลูโคสจะได้รับการตรวจสอบหลังจาก 1-4 ชั่วโมงเมื่อทำอัลกอริธึมนี้จะเห็นได้ว่าการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการอยู่รอดของผู้ป่วย

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

ผลของการศึกษาที่ทันสมัยเกี่ยวกับประสิทธิผลของ glucocorticoids ในผู้ป่วยที่มีภาวะชักจากเชื้อแบคทีเรียได้สรุปไว้ในข้อความต่อไปนี้:

• การใช้งานที่ไม่เหมาะสมของฮอร์โมนในปริมาณที่สูง [30-120 มิลลิกรัม methylprednisolone / (kghsut) โดยลำพังหรือ 9 วัน, dexamethasone 2mg / (kghsut) 2 วัน 1 มิลลิกรัม Betamethasone / (kghsut) 3 วัน] - เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรงพยาบาลขาดของผลกระทบต่อ อัตรารอด,
• การใช้งานของ hydrocortisone ในขนาด 240-300 มิลลิกรัมต่อวันสำหรับ 5-7 วันเร่งการรักษาเสถียรภาพของพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตที่ช่วยให้คุณที่จะยกเลิกการสนับสนุนของหลอดเลือดและช่วยเพิ่มความอยู่รอดในผู้ป่วยที่มีด้วยกันไม่เพียงพอต่อมหมวกไตญาติ (ประเภท B หลักฐาน)

มีความจำเป็นที่จะละทิ้งการทดลอง prednisolone และ dexamethasone ที่ไม่เป็นระเบียบโดยไม่มีเหตุอันควรสำหรับการคาดการณ์ข้อมูลใหม่ ๆ ในกรณีที่ไม่มีหลักฐานในห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับความผิดปกติของต่อมหมวกไตที่สัมพันธ์กัน hydrocortisone ในขนาด 300 มก. ต่อวัน (สำหรับการฉีด 3-6 ครั้ง)

• กับช็อกทน,
• ถ้าจำเป็นต้องมีปริมาณ vasopressors สูงเพื่อรักษา hemodynamics ที่มีประสิทธิภาพ

อาจจะอยู่ภายใต้เงื่อนไขของการอักเสบของระบบในประสิทธิภาพการช็อต hydrocortisone บำบัดน้ำเสียที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นการทำงานของสารยับยั้งปัจจัยนิวเคลียร์กิโลไบต์ (1kV-A) และปรับไตพร่องญาติ ในทางกลับกันการยับยั้งกิจกรรมการถอดรหัสของปัจจัยนิวเคลียร์ (NF-kB) นำไปสู่การลดลงของการก่อตัวของ inducible NO-เทส (ไม่ - The vasodilator ภายนอกมีศักยภาพมากที่สุด) proinflammatory cytokines ที่โมเลกุลยึดเกาะและ COX

โปรตีนที่เปิดใช้งาน C

หนึ่งในอาการลักษณะของการติดเชื้อ - การละเมิดการแข็งตัวของระบบ (เปิดใช้งานของการแข็งตัวและการยับยั้งการละลายลิ่มเลือดน้ำตก) ซึ่งในที่สุดนำไปสู่การ hypoperfusion และความผิดปกติของอวัยวะ ผลของโปรตีนที่เปิดใช้งาน C ต่อระบบอักเสบได้รับรู้ได้หลายวิธีดังนี้

• การลดการเข้าสู่ selectins เพื่อ leukocytes ซึ่งช่วยปกป้อง endothelium จากความเสียหายซึ่งมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของการอักเสบระบบ,
• การลดการปลดปล่อย cytokines จาก monocytes,
• การปิดกั้นการปล่อย TNF-a จาก leukocytes,
• การกดขี่ของการสร้าง thrombin (สามารถกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบได้)

มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดและการอักเสบ

• โปรตีนที่กระตุ้นการทำงาน C มีสาเหตุมาจาก
• ความเสื่อมโทรมของปัจจัย Va และ VIIIa - การปราบปรามการสร้างเม็ดเลือด,
• การยับยั้งตัวยับยั้ง activator plasminogen - การกระตุ้น fibrynolysis,
• ผลต้านการอักเสบโดยตรงบนเซลล์เยื่อบุและเยื่อบุโพรงมดลูก,
• การป้องกัน endothelium จาก apoptosis

การกระตุ้นของโปรตีน C (Drotercogin alpha (activated)) ที่ 24 ไมโครกรัม / (kghh) เป็นเวลา 96 ชั่วโมงช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้ถึง 19.4% ข้อบ่งชี้ในการได้รับการแต่งตั้งภาวะติดเชื้อในเด็กที่มีภาวะ PON แบบเฉียบพลันและมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง (APACHE II> 25 คะแนนความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่ 2 ตัวขึ้นไปประเภทของหลักฐาน B)

โปรตีนที่เปิดใช้งาน C ไม่สามารถลดอัตราการตายในเด็กผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ monoorganic APACHE II <25 ในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ

[14], [15], [16], [17]

ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ความเป็นไปได้ของภูมิคุ้มกันบกพร่องทางหลอดเลือดดำ (IgG และ IgG + IgM) ที่เกี่ยวข้องกับความสามารถในการ จำกัด การกระทำที่มากเกินไปของ proinflammatory cytokines ที่เพิ่มขึ้นของการกวาดล้างสารพิษและ superantigen staphylococcal กำจัด anergia, เพิ่มผลกระทบของยาปฏิชีวนะ SS-lactam ใช้ของพวกเขาในการรักษาภาวะติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกที่ - วิธี immunocorrection เท่านั้น ช่วยเพิ่มความอยู่รอด ผลที่ดีที่สุดได้รับการจดทะเบียนโดยใช้การรวมกัน IgG และ IgM [RR = 0.48 (0,35-0,75) หลักฐานหมวด A] ระบบการปกครองยามาตรฐาน - 3.5 มล. / (kghsut) ติดต่อกัน 3 วัน โดยใช้ immunoglobulins ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดจะได้รับในระยะแรกของการช็อต ( "ช็อกอบอุ่น") และในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรง (รัฐในระดับ APACHE ครั้งที่สอง - 20-25 คะแนน)

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำ

การป้องกันภาวะ DVT ของแขนขาส่วนล่างมีผลต่อผลลัพธ์ของการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ (ประเภทของหลักฐาน A) อย่างมีนัยสำคัญ ทั้งสองแบบไม่มีการแบ่งแยกและ LMWH ใช้เพื่อการนี้ ข้อดีหลักของ heparins น้ำหนักโมเลกุลต่ำคือความถี่ที่ลดลงของภาวะแทรกซ้อนของริดสีดวงทวารที่มีผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือดน้อยลงการกระทำที่ยืดเยื้อ (ความเป็นไปได้ของการฉีดเพียงครั้งเดียวต่อวัน)

ป้องกันการก่อตัวของแผลกดทับในทางเดินอาหาร

กล่าวว่าทิศทางเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผลดีในการรักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกเนื่องจากอัตราการตายในเลือดออกจากแผลความเครียดของระบบทางเดินอาหาร sostavlaet 64-87% หากไม่มีการดำเนินมาตรการป้องกันในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤติแผลกดทับเป็นร้อยละ 52.8 อย่างไรก็ตามการใช้สารยับยั้งโปรตอนและสารตัวกระตุ้น histamine H2 receptor ช่วยลดความเสี่ยงได้มากกว่า 2 เท่า (กลุ่มยากลุ่มแรกมีประสิทธิภาพมากกว่ายาที่สอง) ทิศทางหลักในการป้องกันและรักษาคือการคงความเป็นกรดด่างอยู่ในช่วง 3.5-6.0 ควรให้ความสำคัญว่านอกเหนือจากยาเสพติดดังกล่าวโภชนาการทางเดินอาหารมีบทบาทสำคัญในการป้องกันการเกิดแผลเป็นจากความเครียด

การทำความสะอาดเลือดออกนอกระบบ

สารต่างๆที่ใช้งานทางชีวภาพและผลิตภัณฑ์การเผาผลาญส่วนร่วมในการพัฒนาของการอักเสบทั่วไป - เป้าหมายสำหรับวิธีการล้างพิษซึ่งเป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีบอลตับไตธรรมชาติใน PON มุมมองเป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่สามารถส่งผลกระทบไม่เพียง แต่การละเมิดของผู้ป่วยเลือดมีภาวะไต แต่ยังมีผลกระทบในเชิงบวกต่อการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ในสภาวะสมดุลและความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดในแบคทีเรียช็อกและวัยรุ่น

จนถึงวันนี้ไม่มีหลักฐานใดที่สนับสนุนการใช้วิธีการบำบัดด้วยเลือดนอกระบบเลือดนอกระบบเป็นหนึ่งในแนวทางหลักในการบำบัดด้วยเชื้อโรคสำหรับภาวะติดเชื้อและภาวะชักจากเชื้อแบคทีเรีย การใช้ของพวกเขามีความสมเหตุสมผลในกรณีของ PON ที่มีภาวะไตวาย

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

ไตเทียม

สาระสำคัญของวิธีการคือการแพร่กระจายของสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (สูงถึง 5x10 ³ดา) ผ่านเยื่อแผ่นกึ่งตัวนำและการกำจัดของเหลวส่วนเกินออกจากร่างกายตามแนวความดัน การฟอกไตจะใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาผู้ป่วยทั้งเรื้อรังและโรคข้ออักเสบ อัตราการแพร่ของสารชี้แจงขึ้นอยู่กับน้ำหนักโมเลกุลของพวกเขา ยกตัวอย่างเช่นการขับถ่ายของ oligopeptides จะช้ากว่าการสังเคราะห์

Hemofiltration

Hemofiltration - วิธีที่มีประสิทธิภาพสำหรับการลบสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลของ 5x10 ³ - 5x10 ⁴และวิธีเดียวที่จะขับถ่ายของกลุ่มใหญ่ของสารชีวภาพและวิธีการที่สารจะขึ้นอยู่กับขั้นตอนการถ่ายโอนมวลหมุนเวียน นอกจากนี้ในการ azotemia แก้ไขอย่างเพียงพอในช่วง hemofiltration ดีเอาออก NWA ความรุนแรงของ, C5a, proinflammatory cytokines ที่ (TNF-a, IL-1b, 6 และ 8), SS2-ไมโครโอโกลบิน, ฮอร์โมน, ไลโซไซม์ (น้ำหนักโมเลกุล - 6000 ดา) A- อะไมเลส (น้ำหนักโมเลกุล - 36 000-51 000 ดา), ครี phosphokinase ด่าง phosphatase, transaminases และสารอื่น ๆ กรดอะมิโนใน hemofiltration ลบเกิดขึ้นและโปรตีนในพลาสมา (รวมทั้งภูมิคุ้มกันและการไหลเวียนของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน)

Hemodiafiltration

Hemodiafiltration เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดของการทำให้บริสุทธิ์เลือดรวมการแพร่กระจายและการพาความร้อน (DG เหล่านั้นและ GF) การมีส่วนร่วมเพิ่มเติมในกระบวนการล้างสารพิษคือการดูดซึมสารพยาธิสภาพบนแผ่นกรอง

Plasmapheresis

พลาสมา (plazmaobmen แลกเปลี่ยนพลาสม่า) ถือว่ายังเป็นวิธีการที่เป็นไปได้ในการแก้ไขการอักเสบทั่วไปในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและช็อกถือว่า plazmaobmena แอพลิเคชันที่ดีที่สุดอย่างต่อเนื่องที่จะเอา 3-5 เล่มของพลาสม่าและพร้อมกันทดแทนของเธอบนคอลลอยด์อัลบูมิแช่แข็งและการแก้ปัญหา crystalloid เมื่อ sieving ค่าสัมประสิทธิ์ 1 ในกระบวนการของการแลกเปลี่ยนพลาสม่าเกิดขึ้นการกำจัดที่ดีของ C-reactive protein, haptoglobin, SOC ส่วนเติมเต็ม 1 antitrypsin, IL-6, thromboxane-B2 ปัจจัยกระตุ้น granulocyte ง่ะ การใช้ตัวดูดซับสำหรับการทำให้บริสุทธิ์ของพลาสม่าของผู้ป่วยลดความเสี่ยงของการปนเปื้อนและลดค่าใช้จ่ายของขั้นตอนเนื่องจากไม่มีการใช้ความต้องการของโปรตีนต่างประเทศ

การใช้ยา sodium selenite (selenase) 1000 วันต่อวันกับเชื้อแบคทีเรียที่รุนแรงส่งผลให้ความสามารถในการย่อยสลายลดลง

ซีลีเนียมเป็นธาตุที่ขาดไม่ได้ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่เกี่ยวข้องกับบทบาทสำคัญของสารต่อต้านอนุมูลอิสระในเซลล์ ระดับซีลีเนียมในเลือดอยู่ในช่วง 1.9-3.17 μM / l ความจำเป็นในซีลีเนียมคือ 50-200 ไมโครกรัมต่อวัน และมันขึ้นอยู่กับความพร้อมของสารต้านอนุมูลอิสระอื่น ๆ และธาตุ

ซีลีเนียมเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่มีประสิทธิภาพส่วนประกอบของ peroxidase กลูตาไธโอน phospholinidglutathione peroxidase oxidoreductases อื่น ๆ และการถ่ายโอนบางส่วน Glutathione peroxidase เป็นสารที่สำคัญที่สุดในสารต้านอนุมูลอิสระภายในร่างกาย

เมื่อเร็ว ๆ นี้ได้มีการศึกษาประสิทธิภาพของซีลีเนียมในสภาวะวิกฤติ การศึกษาเหล่านี้ได้แสดงให้เห็นว่ากลไกหลักของการกระทำของซีลีเนียมคือ:

• การปราบปรามของ hyperactivation ของ NF-kB;
• ลดการกระตุ้นเสริม;
• การทำงานของมันเป็นสารกระตุ้นภูมิคุ้มกัน, สารต้านอนุมูลอิสระและสารต้านการอักเสบ
• การบำรุงรักษาการใช้เปอร์ออกไซด์
• (การแสดงออกที่ลดลงของ ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectin, P-selectin);
• ป้องกัน endothelium จาก cystic radicals (โดยใช้ selenoprotein P ป้องกันการเกิด peroxynitrite จาก O ₂และ NO)

สรุปดังกล่าวข้างต้นเป็นไปได้ที่จะกำหนดงานเฉพาะของการบำบัดด้วยความรุนแรงของภาวะติดเชื้ออย่างรุนแรง:

• การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต CVP 8-12 มิลลิเมตรปรอทค่าเฉลี่ยของหลอดเลือดความดัน> 65 มิลลิเมตรปรอท, diuresis 0.5 มล. / (kghch) hematocrit> 30% ผสมเลือดไหลอิ่มตัวของออกซิเจน> 70%
• ความดันสูงสุดที่ระบบทางเดินหายใจในทางเดินหายใจ <35 cm H2O, สัดส่วนการหายใจเข้าออกซิเจน <60%, ระดับการหายใจ <10 ml / kg, อัตราการหายใจในอากาศที่ไม่หายใจ.
• Glucocorticoids - "ขนาดเล็ก" (hydrocortisone 240-300 มก. ต่อวัน)
• โปรตีนที่เปิดใช้งาน C 24 μg / (kghh) เป็นเวลา 4 วันกับภาวะติดเชื้อรุนแรง (APACHE II> 25)
• การบำบัดทดแทนด้วยภูมิคุ้มกันด้วย pentaglobin
• การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนล่าง
• ป้องกันการก่อตัวของแผลกดทับในระบบทางเดินอาหารโดยใช้สารตัวยับยั้งโปรตอนและสารตัวกระตุ้น histamine H2 receptor
• การบำบัดทดแทนสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลัน
• คุณค่าทางโภชนาการคุณค่าทางโภชนาการ 25-30 กิโลแคลอรีต่อกิโลกรัมน้ำหนักตัว x วัน) โปรตีน 1,3-2,0 กรัม / (กิโลกรัมน้ำหนักตัว x วัน) glutamine dipeptides 0,3-0,4 กรัม / (กก. X วัน ), น้ำตาลกลูโคส - 30-70% ของแคลอรี่ที่ไม่ใช่โปรตีนซึ่งอยู่ภายใต้การดูแลรักษาระดับน้ำตาลในเลือด <6.1 mmol / l ไขมัน - 15-50% ของแคลอรี่ที่ไม่ใช่โปรตีน