การรักษาภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

การรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดให้ได้ผลจะทำได้เฉพาะเมื่อทำการผ่าตัดทำความสะอาดบริเวณที่ติดเชื้อให้สะอาดและให้ยาต้านจุลชีพอย่างเพียงพอเท่านั้น การให้ยาต้านจุลชีพในระยะแรกไม่เพียงพอถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การรักษาชีวิตของผู้ป่วย การป้องกัน และการกำจัดภาวะอวัยวะผิดปกติทำได้เฉพาะเมื่อได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นเท่านั้น

_{เป้าหมายหลักคือการปรับ}การขนส่ง O2 ให้เหมาะสมภายใต้สภาวะที่มีการใช้เพิ่มขึ้น ซึ่งมักพบในภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การรักษานี้ดำเนินการผ่านการสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตและการหายใจ

การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดถือเป็นขั้นตอนเริ่มต้นอย่างหนึ่งในการรักษาระบบไหลเวียนเลือดและที่สำคัญที่สุดคือรักษาปริมาณเลือดที่ไหลเวียนออกจากหัวใจ หน้าที่หลักของการบำบัดด้วยสารน้ำทางเส้นเลือดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด ได้แก่:

• การฟื้นฟูการไหลเวียนของเนื้อเยื่อให้เพียงพอ
• การแก้ไขภาวะสมดุลของภาวะธำรงดุล
• การทำให้การเผาผลาญของเซลล์เป็นปกติ
• การลดความเข้มข้นของตัวกลางเซปติกคาสเคดและสารพิษ

ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่มีภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวและช็อกจากการติดเชื้อ พวกเขาจะพยายามให้เร็วที่สุด (ภายใน 6 ชั่วโมงแรก) บรรลุค่าตัวบ่งชี้ที่สำคัญดังต่อไปนี้:

• ฮีมาโตคริต >30%,
• ขับปัสสาวะ 0.5 มล./(กก.)
• ความอิ่มตัวของเลือดใน vena cava บนหรือเอเทรียมขวา > 70%
• ความดันโลหิตเฉลี่ย >65 มม.ปรอท
• CVP 8-12 มม.ปรอท

การรักษาระดับค่าเหล่านี้ให้คงที่ในระดับที่กำหนดจะช่วยปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย (กลุ่มหลักฐาน B) การตรวจติดตามการไหลเวียนของเลือดโดยใช้สายสวน Swan-Ganz และเทคโนโลยี PICCO (การเจือจางความร้อนผ่านปอดและการวิเคราะห์คลื่นพัลส์) ช่วยเพิ่มความเป็นไปได้ในการตรวจติดตามและประเมินประสิทธิผลของการบำบัดการไหลเวียนของเลือด แต่ไม่มีหลักฐานว่าวิธีนี้จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้

ค่าพรีโหลดที่เหมาะสมจะถูกเลือกเป็นรายบุคคล เนื่องจากจำเป็นต้องคำนึงถึงระดับความเสียหายของเอ็นโดทีเลียมและสถานะของการระบายน้ำเหลืองในปอด การทำงานของโพรงหัวใจขณะคลายตัว และการเปลี่ยนแปลงของความดันในช่องทรวงอก ปริมาตรของการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือจะถูกเลือกเพื่อให้ PCWP ไม่เกิน COP ในพลาสมา (การป้องกัน OL) และไม่ให้ CO เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ยังต้องคำนึงถึงพารามิเตอร์ที่กำหนดลักษณะการทำงานของการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอด (paO2 _และ paO2 _/ FiO2 ₎และการเปลี่ยนแปลงในภาพรังสีด้วย

สำหรับการบำบัดด้วยการให้สารน้ำเข้าทางเส้นเลือดเพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ จะใช้สารละลายคริสตัลลอยด์และสารละลายคอลลอยด์ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่แทบจะเหมือนกันทุกประการ

สื่อการแช่ทุกประเภทมีทั้งข้อดีและข้อเสีย ในปัจจุบัน เมื่อพิจารณาจากผลการทดลองและการศึกษาทางคลินิกแล้ว ไม่มีเหตุผลใดที่จะต้องเลือกใช้สื่อการแช่ชนิดใดชนิดหนึ่งโดยเฉพาะ

• ตัวอย่างเช่น เพื่อแก้ไขการกลับคืนสู่หลอดเลือดดำและระดับพรีโหลดที่เหมาะสม จำเป็นต้องให้คริสตัลลอยด์ในปริมาณที่มากกว่าคอลลอยด์ 2-4 เท่า ซึ่งเกี่ยวข้องกับลักษณะเฉพาะของการกระจายสารละลายในร่างกาย นอกจากนี้ การให้คริสตัลลอยด์มีความเสี่ยงต่ออาการบวมของเนื้อเยื่อมากกว่า และผลเฮโมไดนามิกของคริสตัลลอยด์จะสั้นกว่าคอลลอยด์ ในเวลาเดียวกัน คริสตัลลอยด์มีราคาถูกกว่า ไม่ส่งผลต่อศักยภาพในการแข็งตัวของเลือด และไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาแอนาฟิแล็กทอยด์ จากที่กล่าวมาข้างต้น องค์ประกอบเชิงคุณภาพของโปรแกรมการให้ยาจะถูกกำหนดขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วย โดยคำนึงถึงระดับของภาวะเลือดต่ำ ระยะของโรค DIC การมีอาการบวมที่ส่วนปลายและความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรั่มเลือด ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ปอดเฉียบพลัน
• สารทดแทนพลาสมา (เดกซ์ทรานส์ สารเตรียมเจลาติน แป้งไฮดรอกซีเอทิล) มีข้อบ่งชี้สำหรับกรณีที่มีภาวะขาด BCC อย่างรุนแรง แป้งไฮดรอกซีเอทิลที่มีระดับการทดแทน 200/0.5, 130/0.4 และ 130/0.42 มีข้อได้เปรียบเหนือเดกซ์ทรานส์เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการหลุดออกจากเยื่อหุ้มเซลล์น้อยกว่า และไม่มีผลทางคลินิกที่สำคัญต่อการหยุดเลือด
• การให้อัลบูมินในภาวะวิกฤตอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การเพิ่มขึ้นของ COP ระหว่างการให้ยาเป็นเพียงช่วงสั้นๆ จากนั้นภายใต้สภาวะที่ชั้นหลอดเลือดฝอยมีการซึมผ่านได้มากขึ้น (กลุ่มอาการ "การรั่วของหลอดเลือดฝอย") อัลบูมินจะรั่วไหลออกเพิ่มเติม การถ่ายเลือดอัลบูมินอาจมีประโยชน์ได้ก็ต่อเมื่อความเข้มข้นของอัลบูมินในซีรั่มน้อยกว่า 20 กรัมต่อลิตร และไม่มีสัญญาณของ "การรั่วไหล" เข้าไปในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์
• การใช้ไครโอพลาสซึมระบุไว้สำหรับภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติและศักยภาพในการแข็งตัวของเลือดลดลง
• การใช้มวลเม็ดเลือดแดงของผู้บริจาคอย่างแพร่หลายควรจำกัดเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ (APL, อาการแพ้อย่างรุนแรง ฯลฯ) ตามที่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ระบุ ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินขั้นต่ำในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงคือ 90-100 กรัม/ลิตร

การแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ

ความดันเลือดต่ำต้องได้รับการกระตุ้นด้วยยาทันทีเพื่อเพิ่มโทนของหลอดเลือดและ/หรือการทำงานของหัวใจแบบอินโนโทรปิก โดปามีนหรือนอร์เอพิเนฟรินเป็นยาหลักในการแก้ไขความดันโลหิตต่ำในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

โดพามีน (โดปมิน) ในปริมาณ <10 mcg/(kg x min) จะเพิ่มความดันโลหิต โดยหลักแล้วจะเพิ่ม CO และมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ในปริมาณสูง ฤทธิ์อัลฟา-อะดรีเนอร์จิกจะเด่นชัด ส่งผลให้หลอดเลือดแดงหดตัว และในปริมาณ <5 mcg/(kg x min) โดพามีนจะไปกระตุ้นตัวรับโดพามีนของหลอดเลือดไต ลำไส้เล็ก และหลอดเลือดหัวใจ ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว เพิ่มการกรองของไต และขับโซเดียมออก

นอร์เอพิเนฟรินทำให้ความดันเลือดแดงเฉลี่ยเพิ่มขึ้นและเพิ่มการกรองของไต การปรับสมดุลการไหลเวียนของเลือดในระบบภายใต้การออกฤทธิ์ของนอร์เอพิเนฟรินทำให้การทำงานของไตดีขึ้นโดยไม่ต้องใช้โดปามีนในปริมาณต่ำ การศึกษาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นว่าการใช้นอร์เอพิเนฟรินเพียงอย่างเดียวเมื่อเทียบกับการใช้โดปามีนในปริมาณสูงร่วมกัน ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

อะดรีนาลีนเป็นยาอะดรีเนอร์จิกที่มีผลข้างเคียงต่อการไหลเวียนของเลือดมากที่สุด โดยมีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตเฉลี่ย ปริมาณเลือดที่ออกทางหัวใจ การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย การส่งและการใช้ O2 ขึ้นอยู่กับขนาดยา_{อย่างไรก็ตาม}อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การไหลเวียนเลือดของอวัยวะเสื่อมลง และภาวะแล็กตาเตเมียสูงได้ในเวลาเดียวกัน ดังนั้น การใช้อะดรีนาลีนจึงจำกัดเฉพาะกรณีที่ดื้อต่อคาเทโคลามีนชนิดอื่นโดยสิ้นเชิง

โดบูตามีนเป็นยาที่เลือกใช้เพื่อเพิ่มปริมาณและปริมาณการบริโภค CO และ O2 _ในระดับปกติหรือสูง เนื่องจากโดบูตามีนออกฤทธิ์กับตัวรับเบต้า 1-อะดรีเนอร์จิกเป็นหลัก จึงมีประสิทธิภาพมากกว่าโดพามีนในการเพิ่มพารามิเตอร์เหล่านี้

การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าคาเทโคลามีนนอกจากจะสนับสนุนการไหลเวียนของเลือดแล้ว ยังสามารถควบคุมการอักเสบของระบบได้ด้วยการมีอิทธิพลต่อการสังเคราะห์ตัวกลางสำคัญที่มีผลในระยะไกล ภายใต้อิทธิพลของอะดรีนาลีน โดปามีน นอร์เอพิเนฟริน และโดบูทามีน แมคโครฟาจที่ถูกกระตุ้นจะลดการสังเคราะห์และการหลั่งของ TNF-a

การคัดเลือกตัวแทนอะดรีเนอร์จิกจะดำเนินการตามอัลกอริธึมต่อไปนี้:

• ดัชนีหัวใจ 3.5-4 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ >70% - โดพามีนหรือนอร์เอพิเนฟริน
• ดัชนีหัวใจ <3.5 l/(min x ^{m 2} ), SvO ₂ <70% - โดบูทามีน (หากความดันโลหิตซิสโตลิก <70 mmHg - ร่วมกับนอร์เอพิเนฟรินหรือโดปามีน)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การสนับสนุนระบบทางเดินหายใจ

ปอดเป็นอวัยวะเป้าหมายแรกๆ ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นองค์ประกอบหลักอย่างหนึ่งของความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดสอดคล้องกับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเฉียบพลัน และตามความก้าวหน้าของกระบวนการทางพยาธิวิทยา - ARDS ข้อบ่งชี้สำหรับเครื่องช่วยหายใจในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงจะพิจารณาจากความรุนแรงของภาวะหายใจล้มเหลวแบบเนื้อปอด (ARF หรือ ARDS) โดยเกณฑ์ของภาวะนี้คือดัชนีการหายใจ:

• <200 - ระบุการใส่ท่อช่วยหายใจและการช่วยหายใจ
• >200 - ค่าการอ่านจะถูกกำหนดเป็นรายบุคคล

หากผู้ป่วยยังมีสติขณะหายใจเองโดยได้รับออกซิเจนช่วยหายใจ ผู้ป่วยไม่ต้องทำงานหนักในการหายใจและหัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง (อัตราการเต้นของหัวใจ <120 ต่อนาที) ค่าปกติของการไหลเวียนกลับของหลอดเลือดดำ SO ₂ >90% ก็สามารถหลีกเลี่ยงการส่งตัวผู้ป่วยไปยังเครื่องช่วยหายใจได้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ค่า SO ₂ ที่เหมาะสม คือประมาณ 90% สามารถรักษาให้คงอยู่ได้โดยใช้วิธีการส่งก๊าซต่างๆ (หน้ากาก สายสวนจมูก) ในความเข้มข้นที่ไม่เป็นพิษ (FiO ₂ <0.6) การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่รุกรานมีข้อห้ามในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (กลุ่มหลักฐาน B)

ควรหลีกเลี่ยงโหมดการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจปริมาณมาก (MVV) (VO = 12 มล./กก.) เนื่องจากในกรณีดังกล่าว การหลั่งไซโตไคน์ของปอดจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ MOF รุนแรงขึ้น จำเป็นต้องยึดตามแนวคิดการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจที่ปลอดภัย ซึ่งสามารถทำได้หากตรงตามเงื่อนไขต่อไปนี้ (หมวดหมู่หลักฐาน A):

• DO <10 มล./กก.
• อัตราส่วนระหว่างการหายใจเข้าและหายใจออกแบบไม่ผกผัน
• ความดันทางเดินหายใจสูงสุด <35 ซม. H2O
• FiO2 <0.6 _.

การเลือกพารามิเตอร์วงจรการหายใจจะดำเนินการจนกว่าจะมีการระบายอากาศทางกลที่เพียงพอ ซึ่งเกณฑ์คือ paO2 _> 60 mm Hg, SpO2 _> 88-93%, pvO2 _35-45 mm Hg, SvO2 _> 55%

วิธีหนึ่งที่มีประสิทธิภาพในการปรับการแลกเปลี่ยนก๊าซให้เหมาะสมคือการทำเครื่องช่วยหายใจแบบนอนคว่ำ (Prone Positioning) (หมวดหมู่หลักฐาน B) ท่านี้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่สุด แม้ว่าผลในการลดอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวจะยังไม่มีนัยสำคัญทางสถิติก็ตาม

การสนับสนุนทางโภชนาการ

การให้การสนับสนุนทางโภชนาการเทียมเป็นองค์ประกอบสำคัญของการรักษา ซึ่งเป็นหนึ่งในมาตรการที่จำเป็น เนื่องจากการพัฒนาของกลุ่มอาการของภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด มักมาพร้อมกับอาการของภาวะการเผาผลาญมากเกินไป ในสถานการณ์เช่นนี้ ความต้องการพลังงานจะได้รับการตอบสนองด้วยการทำลายโครงสร้างเซลล์ของตนเอง (autocannibalism) ซึ่งจะทำให้การทำงานของอวัยวะผิดปกติรุนแรงขึ้นและเกิดพิษต่อเซลล์ในร่างกายเพิ่มมากขึ้น

การสนับสนุนทางโภชนาการถือเป็นวิธีป้องกันความอ่อนล้าอย่างรุนแรง (การขาดโปรตีนและพลังงาน) ท่ามกลางภาวะเร่งรัดและการเผาผลาญที่เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การรวมสารอาหารทางสายยางเข้าไว้ในการบำบัดแบบเข้มข้นจะป้องกันการเคลื่อนตัวของจุลินทรีย์ในลำไส้ ภาวะแบคทีเรียผิดปกติ เพิ่มกิจกรรมการทำงานของเอนเทอโรไซต์ และคุณสมบัติในการปกป้องของเยื่อบุลำไส้ ปัจจัยเหล่านี้ช่วยลดระดับของการเกิดพิษภายในและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อรอง

การคำนวณการสนับสนุนทางโภชนาการ:

• ค่าพลังงาน - 25-35 กิโลแคลอรี/(กก.น้ำหนักตัว x วัน)
• ปริมาณโปรตีน - 1.3-2.0 กรัม/(กก.น้ำหนักตัว x วัน)
• ปริมาณคาร์โบไฮเดรต (กลูโคส) น้อยกว่า 6 กรัม/กก./วัน
• ปริมาณไขมัน - 0.5-1 กรัม/กก./วัน
• กลูตามีนไดเปปไทด์ 0.3-0.4 กรัม/กก./วัน
• วิตามิน - ชุดมาตรฐานรายวัน + วิตามินเค (10 มก./วัน) + วิตามินบี₁และ บี₆ (100 มก./วัน) + วิตามินเอ ซี อี
• ธาตุอาหารรอง - ชุดมาตรฐานรายวัน + สังกะสี (15-20 มก./วัน + 10 มก./วัน ในกรณีที่มีอุจจาระเหลว)
• อิเล็กโทรไลต์ - Na+, K+, Ca2+ ตามการคำนวณสมดุลและความเข้มข้นในพลาสมา

การเริ่มให้การสนับสนุนทางโภชนาการในระยะเริ่มต้น (24-36 ชั่วโมง) มีประสิทธิภาพมากกว่าการเริ่มในวันที่ 3-4 ของการบำบัดเข้มข้น (กลุ่มหลักฐาน B) โดยเฉพาะการให้อาหารทางสายยาง

ในภาวะติดเชื้อรุนแรง การให้อาหารทางสายยางหรือทางเส้นเลือดไม่มีข้อดีเลย ระยะเวลาของการทำงานของอวัยวะผิดปกติ ระยะเวลาของการช่วยเหลือทางระบบทางเดินหายใจและยาฉีดเข้าเส้นเลือดเหมือนกัน และอัตราการเสียชีวิตก็เหมือนกัน จากที่กล่าวมาข้างต้น การให้อาหารทางสายยางในระยะเริ่มต้นเป็นทางเลือกที่ถูกกว่าการให้อาหารทางเส้นเลือด การใช้ส่วนผสมที่เสริมด้วยใยอาหาร (พรีไบโอติก) สำหรับการให้อาหารทางสายยางช่วยลดอุบัติการณ์ของอาการท้องร่วงในผู้ป่วยที่ติดเชื้อรุนแรงได้อย่างมาก

เพื่อให้ร่างกายสังเคราะห์โปรตีนได้อย่างมีประสิทธิภาพ จำเป็นต้องรักษาอัตราส่วนการเผาผลาญ "ไนโตรเจนทั้งหมด, กรัม - แคลอรี่ที่ไม่ใช่โปรตีน, กิโลแคลอรี" = 1-(110-130) ปริมาณสูงสุดของคาร์โบไฮเดรตคือ 6 กรัม / (กิโลกรัมของน้ำหนักตัวต่อวัน) เนื่องจากการใช้ปริมาณมากอาจก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและกระตุ้นการย่อยสลายของกล้ามเนื้อโครงร่าง แนะนำให้รับประทานอิมัลชันไขมันตลอดเวลา

ข้อห้ามในการเสริมโภชนาการ:

• กรดเมตาบอลิกที่เสื่อมลง
• การไม่ยอมรับของบุคคลต่อสื่อสนับสนุนทางโภชนาการ
• ภาวะเลือดต่ำรุนแรงที่ยังไม่หายดี
• ภาวะช็อกที่ดื้อยา - ปริมาณโดพามีน >15 mcg/(kg x min) และความดันโลหิตซิสโตลิก <90 mmHg
• ภาวะหลอดเลือดแดงมีออกซิเจนต่ำอย่างรุนแรงและรักษาไม่ได้

การควบคุมน้ำตาลในเลือด

ปัจจัยสำคัญประการหนึ่งของการรักษาที่ซับซ้อนสำหรับภาวะติดเชื้อรุนแรงคือการติดตามความเข้มข้นของกลูโคสในพลาสมาของเลือดและการรักษาด้วยอินซูลินอย่างต่อเนื่อง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและความจำเป็นในการแก้ไขเป็นปัจจัยที่ส่งผลเสียต่อภาวะติดเชื้อ จากสถานการณ์ข้างต้น ผู้ป่วยจะคงระดับน้ำตาลในเลือดปกติ (4.5-6.1 มิลลิโมลต่อลิตร) ไว้ได้ โดยเมื่อความเข้มข้นของกลูโคสเพิ่มขึ้นเกินค่าที่ยอมรับได้ จะต้องให้อินซูลินฉีดเข้าเส้นเลือด (0.5-1 หน่วย/ชั่วโมง) ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิก ความเข้มข้นของกลูโคสจะถูกติดตามทุก 1-4 ชั่วโมง เมื่อนำอัลกอริธึมนี้ไปใช้ จะพบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

กลูโคคอร์ติคอยด์

ผลการศึกษาวิจัยสมัยใหม่เกี่ยวกับประสิทธิผลของการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในผู้ป่วยภาวะช็อกจากการติดเชื้อสรุปได้ดังนี้

• ไม่เหมาะสมที่จะใช้ฮอร์โมนในปริมาณสูง [เมทิลเพรดนิโซโลน 30-120 มก./กก. x วัน ครั้งเดียวหรือ 9 วัน, เดกซาเมทาโซน 2 มก./กก. x วัน 2 วัน, เบตาเมทาโซน 1 มก./กก. x วัน 3 วัน] - มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น ไม่มีผลต่อการรอดชีวิต
• การใช้ไฮโดรคอร์ติโซนในขนาด 240-300 มก. ต่อวันเป็นเวลา 5-7 วัน จะช่วยเร่งการคงเสถียรภาพของพารามิเตอร์ของระบบไดนามิกของเลือด ช่วยให้การรองรับทางหลอดเลือดลดลง และเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอร่วมด้วย (หมวดหมู่ของหลักฐาน B)

จำเป็นต้องเลิกใช้เพรดนิโซโลนและเดกซาเมทาโซนตามประสบการณ์ที่สับสนวุ่นวาย เพราะไม่มีเหตุผลใดที่จะสรุปข้อมูลใหม่เกี่ยวกับยาทั้งสองชนิดนี้ได้ ในกรณีที่ไม่มีหลักฐานทางห้องปฏิบัติการที่บ่งชี้ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ให้ใช้ไฮโดรคอร์ติโซนในขนาด 300 มก. ต่อวัน (ฉีด 3-6 ครั้ง)

• ในภาวะช็อกที่ต้านทานไม่ได้
• หากจำเป็นต้องใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตในปริมาณสูงเพื่อคงประสิทธิภาพการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด

เป็นไปได้ว่าในภาวะการอักเสบทั่วร่างกายในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ประสิทธิภาพของไฮโดรคอร์ติโซนอาจสัมพันธ์กับการกระตุ้นของสารยับยั้งนิวเคลียร์แฟกเตอร์ kB (NF-kB-a) และการแก้ไขภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ในทางกลับกัน การยับยั้งการทำงานของทรานสคริปชั่นนิวเคลียร์แฟกเตอร์ (NF-kB) นำไปสู่การลดลงของการสร้างเอนไซม์ NO synthetase ที่เหนี่ยวนำได้ (NO เป็นสารขยายหลอดเลือดภายในร่างกายที่มีฤทธิ์แรงที่สุด) ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ COX และโมเลกุลการยึดเกาะ

โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว

อาการแสดงที่เป็นลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดคือการหยุดชะงักของการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย (การกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดและการยับยั้งการสลายไฟบริน) ซึ่งในที่สุดจะนำไปสู่ภาวะเลือดไหลเวียนไม่ดีและการทำงานของอวัยวะผิดปกติ ผลของการกระตุ้นโปรตีนซีต่อระบบอักเสบจะเกิดขึ้นได้หลายวิธี:

• การลดการจับตัวของเซเลกตินกับเม็ดเลือดขาวซึ่งปกป้องเอนโดทีเลียมจากความเสียหาย ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของการอักเสบในระบบ
• ลดการปลดปล่อยไซโตไคน์จากโมโนไซต์
• การบล็อกการปล่อย TNF-α จากเม็ดเลือดขาว
• การยับยั้งการผลิตธรอมบิน (ทำให้เกิดการอักเสบรุนแรงขึ้น)

ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือด โปรไฟบริโนไลติก และต้านการอักเสบ

• โปรตีน C ที่เปิดใช้งานเกิดจาก
• การเสื่อมสลายของปัจจัย Va และ VIIIa - การยับยั้งการก่อตัวของลิ่มเลือด
• การยับยั้งสารยับยั้งตัวกระตุ้นพลาสมินเจน - การกระตุ้นการสลายไฟบริน
• ฤทธิ์ต้านการอักเสบโดยตรงต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดและนิวโทรฟิล
• การปกป้องเอนโดทีเลียมจากอะพอพโทซิส

การให้โปรตีน C ที่กระตุ้นแล้ว [drotrecogin alfa (กระตุ้นแล้ว)] ในปริมาณ 24 mcg/(kg h) เป็นเวลา 96 ชั่วโมง จะช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตได้ 19.4% ข้อบ่งชี้ในการให้ยา: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดร่วมกับภาวะ MOF เฉียบพลันและมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง (APACHE II > 25 คะแนน การทำงานของอวัยวะ 2 อวัยวะขึ้นไปผิดปกติ กลุ่มหลักฐาน B)

การกระตุ้นโปรตีนซีไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในเด็ก ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของอวัยวะเดียว APACHE II < 25 คะแนน ในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ต้องผ่าตัด

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

อิมมูโนโกลบูลิน

ความเหมาะสมในการให้อิมมูโนโกลบูลิน (IgG และ IgG+IgM) ทางเส้นเลือดดำนั้นสัมพันธ์กับความสามารถในการจำกัดการทำงานของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบมากเกินไป เพิ่มการกำจัดเอนโดทอกซินและซูเปอร์แอนติเจนสแตฟิโลค็อกคัส ขจัดอาการอ่อนแรง และเพิ่มประสิทธิภาพของยาปฏิชีวนะกลุ่มเบตาแลกแทม การใช้อิมมูโนโกลบูลินในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อเป็นวิธีเดียวในการแก้ไขภูมิคุ้มกันที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดคือเมื่อใช้ IgG และ IgM ร่วมกัน [RR=0.48 (0.35-0.75) ประเภทหลักฐาน A] การให้ยาตามมาตรฐานคือ 3-5 มล./(กก. x วัน) ติดต่อกัน 3 วัน เมื่อใช้อิมมูโนโกลบูลิน ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดคือในระยะเริ่มต้นของภาวะช็อก ("ภาวะช็อกจากความร้อน") และในผู้ป่วยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง (คะแนน APACHE II คือ 20-25 คะแนน)

การป้องกันการอุดตันในหลอดเลือดดำ

การป้องกันภาวะหลอดเลือดดำอุดตันที่ขาส่วนล่างส่งผลต่อผลการรักษาในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างมีนัยสำคัญ (กลุ่มหลักฐาน A) ทั้งเฮปารินแบบแบ่งส่วนและแบบ LMWH ถูกนำมาใช้เพื่อจุดประสงค์นี้ ข้อดีหลักของเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำคือ อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกที่น้อยกว่า มีผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือดน้อยลง และมีผลยาวนาน (สามารถใช้ครั้งเดียวต่อวัน)

ป้องกันการเกิดแผลกดทับในทางเดินอาหาร

ทิศทางนี้มีบทบาทสำคัญในผลลัพธ์ที่ดีในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อรุนแรงและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ เนื่องจากอัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกจากแผลกดทับในทางเดินอาหารอยู่ที่ 64-87% หากไม่มีมาตรการป้องกัน แผลกดทับจะเกิดขึ้นในผู้ป่วยวิกฤต 52.8% อย่างไรก็ตาม การใช้ยาต้านปั๊มโปรตอนและยาต้านตัวรับฮีสตามีน H2 ช่วยลดความเสี่ยงได้มากกว่า 2 เท่า (กลุ่มยาแรกมีประสิทธิภาพมากกว่ากลุ่มยาที่สอง) ทิศทางหลักของการป้องกันและการรักษาคือการรักษาระดับ pH ไว้ที่ 3.5-6.0 ควรเน้นว่านอกเหนือจากยาที่กล่าวข้างต้นแล้ว โภชนาการทางปากยังมีบทบาทสำคัญในการป้องกันการเกิดแผลกดทับ

การฟอกเลือดนอกร่างกาย

สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพและผลิตภัณฑ์จากการเผาผลาญต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาของการอักเสบทั่วไปเป็นเป้าหมายของวิธีการกำจัดสารพิษ ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่มีการชำระล้างทางตับไตตามธรรมชาติในภาวะที่มีภาวะไตวายหลายอวัยวะ วิธีการบำบัดทดแทนไตถือเป็นแนวทางที่มีแนวโน้มดี เนื่องจากไม่เพียงแต่ส่งผลต่อความผิดปกติของยูเรียในผู้ป่วยไตวายเท่านั้น แต่ยังส่งผลดีต่อการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ ในภาวะธำรงดุลและความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก และภาวะไตวายหลายอวัยวะอีกด้วย

จนถึงปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงความจำเป็นในการใช้การฟอกเลือดนอกร่างกายเป็นหนึ่งในแนวทางหลักของการบำบัดโรคติดเชื้อและภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การใช้วิธีการดังกล่าวถือเป็นเหตุผลเพียงพอสำหรับกรณีที่มีภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวและไตทำงานมากเกินไป

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียม

สาระสำคัญของวิธีการนี้คือการแพร่กระจายของสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (สูงสุด 5x10 ³ Da) ผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ และการกำจัดของเหลวส่วนเกินออกจากร่างกายตามการไล่ระดับความดัน การฟอกไตแบบใช้เครื่องไตเทียมใช้กันอย่างแพร่หลายในการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังและเฉียบพลัน อัตราการแพร่กระจายของสารขึ้นอยู่กับน้ำหนักโมเลกุลของสารอย่างมาก ตัวอย่างเช่น การกำจัดโอลิโกเปปไทด์จะช้ากว่าการสังเคราะห์สารดังกล่าว

การกรองเลือด

การกรองเลือดเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการกำจัดสารที่มีน้ำหนักโมเลกุล 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Da และเป็นวิธีเดียวที่จะกำจัดสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพและเมตาบอไลต์จำนวนมากออกจากร่างกาย วิธีนี้ใช้หลักการถ่ายเทมวลสารแบบพาความร้อน นอกจากจะแก้ไขภาวะเลือดเป็นพิษได้อย่างเหมาะสมแล้ว การกรองเลือดยังช่วยกำจัดแอนาฟิลาทอกซิน C3a, C5a, ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (TNF-a, IL-1b, 6 และ 8), ß2-ไมโครโกลบูลิน, ไมโอโกลบิน, ฮอร์โมนพาราไทรอยด์, ไลโซไซม์ (น้ำหนักโมเลกุล - 6000 Da), α-อะไมเลส (น้ำหนักโมเลกุล - 36,000-51,000 Da), ครีเอตินฟอสโฟไคเนส, ฟอสฟาเทสอัลคาไลน์, ทรานสอะมิเนส และสารอื่นๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ การกรองเลือดจะกำจัดกรดอะมิโนและโปรตีนในพลาสมา (รวมถึงอิมมูโนโกลบูลินและคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียน)

การกรองไตเทียม

การกรองเลือดด้วยไดอะฟิลเตรชันเป็นวิธีการฟอกเลือดที่มีประสิทธิภาพสูงสุด โดยผสมผสานการแพร่กระจายและการพาความร้อน (เช่น GD และ GF) เข้าด้วยกัน นอกจากนี้ การดูดซับสารก่อโรคบนเยื่อกรองยังช่วยส่งเสริมกระบวนการกำจัดสารพิษอีกด้วย

พลาสมาเฟเรซิส

การแลกเปลี่ยนพลาสมา (การแลกเปลี่ยนพลาสมา การกรองพลาสมา) ถือเป็นวิธีที่เป็นไปได้ในการแก้ไขการอักเสบทั่วไปในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดและช็อกจากการติดเชื้อ วิธีที่ดีที่สุดคือการใช้การแลกเปลี่ยนพลาสมาแบบต่อเนื่องโดยกำจัดพลาสมา 3-5 ปริมาตรและแทนที่ด้วยสารละลายสดแช่แข็ง อัลบูมิน คอลลอยด์ และคริสตัลลอยด์ การกรองพลาสมาที่มีค่าสัมประสิทธิ์การร่อน 1 ช่วยให้กำจัดโปรตีนซีรีแอคทีฟ แฮปโตโกลบิน ส่วนประกอบ C3 1-แอนติทริปซิน IL-6 ธรอมบอกเซน-บี 2 ปัจจัยกระตุ้นเม็ดเลือดขาว TNF ได้ดี การใช้สารดูดซับเพื่อทำความสะอาดพลาสมาของผู้ป่วยช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อและลดต้นทุนของขั้นตอนการรักษา เนื่องจากไม่จำเป็นต้องใช้โปรตีนจากต่างประเทศ

การใช้ยาโซเดียมซีเลไนต์ (เซเลเนส) 1,000 มก./วัน เป็นเวลานานในผู้ป่วยโรคติดเชื้อรุนแรง จะส่งผลให้มีอัตราการเสียชีวิตลดลง

ซีลีเนียมเป็นธาตุที่จำเป็นชนิดหนึ่ง ซึ่งมีความสำคัญเนื่องจากมีบทบาทสำคัญในระบบต่อต้านอนุมูลอิสระของเซลล์ โดยระดับซีลีเนียมในเลือดจะอยู่ที่ 1.9-3.17 ไมโครโมลาร์ต่อลิตร โดยความต้องการซีลีเนียมอยู่ที่ 50-200 ไมโครกรัมต่อวัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความพร้อมของสารต้านอนุมูลอิสระและธาตุอื่นๆ

ซีลีเนียมเป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่มีประสิทธิภาพ เป็นส่วนประกอบของกลูตาไธโอนเปอร์ออกซิเดส ฟอสโฟลีนกลูตาไธโอนเปอร์ออกซิเดส ออกซิโดเรดักเตสอื่นๆ และทรานสเฟอเรสบางชนิด กลูตาไธโอนเปอร์ออกซิเดสเป็นส่วนเชื่อมโยงที่สำคัญที่สุดในระบบต้านอนุมูลอิสระภายในร่างกาย

ประสิทธิภาพของซีลีเนียมในสภาวะวิกฤตได้รับการศึกษาในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นว่ากลไกหลักของการออกฤทธิ์ของซีลีเนียมมีดังนี้:

• การยับยั้งการทำงานของ NF-kB มากเกินไป
• การทำงานของส่วนประกอบลดลง
• การกระทำของมันเป็นตัวปรับภูมิคุ้มกัน สารต้านอนุมูลอิสระ และสารต้านการอักเสบ
• รักษาการใช้ประโยชน์ของเปอร์ออกไซด์
• การยับยั้งการยึดเกาะของหลอดเลือด (การแสดงออกของ ICAM-1, VCAM-2 ที่ลดลง
• อี - ซีเล็กติน, พี - ซีเล็กติน);
• การปกป้องเอนโดทีเลียมจากออกซิเรดิคัล (โดยใช้ซีลีโนโปรตีน P ซึ่งป้องกันการก่อตัวของเปอร์ออกซินิไตรต์จาก O2 _และ NO)

เพื่อสรุปข้างต้น เราสามารถกำหนดงานเฉพาะของการดูแลผู้ป่วยหนักสำหรับภาวะติดเชื้อรุนแรงได้:

• การสนับสนุนด้านเฮโมไดนามิก: CVP 8-12 มม.ปรอท, ความดันโลหิตเฉลี่ย >65 มม.ปรอท, ขับปัสสาวะ 0.5 มล./(กก. ชม.), ฮีมาโตคริต >30%, ความอิ่มตัวของเลือดในหลอดเลือดดำผสม >70%
• การสนับสนุนระบบทางเดินหายใจ ความดันทางเดินหายใจสูงสุด <35 ซม. H2O เศษส่วนของออกซิเจนในการหายใจเข้า <60% ปริมาตรลมหายใจออก <10 มล./กก. อัตราส่วนการหายใจเข้าต่อการหายใจออกไม่กลับหัว
• กลูโคคอร์ติคอยด์ - "ขนาดต่ำ" (ไฮโดรคอร์ติโซน 240-300 มก. ต่อวัน)
• โปรตีนกระตุ้น C 24 mcg/(kg h) เป็นเวลา 4 วันในภาวะติดเชื้อรุนแรง (APACHE II >25)
• การบำบัดทดแทนภูมิคุ้มกันด้วยเพนตาโกลบิน
• การป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึกบริเวณแขนขาส่วนล่าง
• การป้องกันการเกิดแผลกดทับในทางเดินอาหาร: การใช้ยาที่ยับยั้งโปรตอนปั๊มและยาที่ยับยั้งตัวรับฮิสตามีน H2
• การบำบัดทดแทนสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลัน
• การสนับสนุนทางโภชนาการ: คุณค่าพลังงานของอาหาร 25-30 กิโลแคลอรี/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม x วัน), โปรตีน 1.3-2.0 กรัม/(น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม x วัน), กลูตามีนไดเปปไทด์ 0.3-0.4 กรัม/(น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม x วัน), กลูโคส 30-70% ของแคลอรี่ที่ไม่ใช่โปรตีน โดยต้องควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้น้อยกว่า 6.1 มิลลิโมล/ลิตร, ไขมัน 15-50% ของแคลอรี่ที่ไม่ใช่โปรตีน