แบคทีเรีย: สาเหตุและการเกิดโรค

สาเหตุของภาวะติดเชื้อ

เชื้อโรคที่สำคัญในผู้ป่วยแบคทีเรียคือแบคทีเรียแกรมลบและไม่ใช้ออกซิเจนที่มีความรุนแรงสูงมักไม่ค่อยมีแบคทีเรียแกรมบวก

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแบคทีเรีย E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae และ anaerobes

[1], [2], [3], [4]

การเกิดโรคของเชื้อแบคทีเรีย

หลังจากแนะนำการปฏิบัติตามข้อกำหนดและแนวคิดทางคลินิกที่เสนอโดย Conradiatory Conference โดย R. Bon และผู้ร่วมเขียนในปีพ. ศ. 2534 เป็นเวทีใหม่ในการศึกษาเรื่องโรคติดเชื้อการกำเนิดพยาธิหลักการวินิจฉัยและการรักษา กำหนดคำศัพท์และแนวความคิดที่มุ่งเน้นเฉพาะอาการทางคลินิก จากตอนนี้มีความคิดบางอย่างเกี่ยวกับการเกิดโรคของปฏิกิริยาการอักเสบโดยรวม แนวความคิดชั้นนำ ได้แก่ "inflammation", "infection", "sepsis"

การพัฒนาของโรคการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบที่เกี่ยวข้องกับการด้อยค่า (การพัฒนา) ฟังก์ชั่นของการอักเสบ otgranichitelnoy ท้องถิ่นและตี proinflammatory cytokines ที่และไกล่เกลี่ยอักเสบเข้าสู่ระบบไหลเวียน ภาพทางคลินิกที่สอดคล้องกับกลไกเหล่านี้ค่อนข้างเป็นแบบฉบับ (ปฏิกิริยาอุณหภูมิ leukocytosis (leukopenia หรือการเปลี่ยนสูตรเม็ดโลหิตขาวด้านซ้าย), tachycardia และ tachypnoe) อาการดังกล่าวมีความคล้ายคลึงกับอาการที่พบได้ในกลุ่มอาการของโรคโซเด็กซ์ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ สูตรการรักษาที่ได้รับการพัฒนาขึ้นตามผลของการทดลองนั้นให้ผลลัพธ์ที่ดีโดยทั่วไปในขั้นตอนก่อนการตรวจทางคลินิก ในเวลาเดียวกันคุณสามารถค้นพบสิ่งพิมพ์จำนวนมากเกี่ยวกับความล้มเหลวที่ดูเหมือนจะเป็นเลิศในด้านความคิดเกี่ยวกับยาเสพติด (เช่นแอนติบอดี monoclonal anticytokine) ในการทำการทดลองทางคลินิก ทั้งหมดนี้นำไปสู่ข้อสรุปว่าปฏิกิริยาที่มากเกินไปไม่ใช่วิธีเดียวที่จะตระหนักถึงการอักเสบระบบ

ตอนนี้ค่อนข้างไม่กี่กลุ่มของผู้ไกล่เกลี่ยที่มีประสิทธิภาพการทำงานของสารกระตุ้นการอักเสบและการป้องกันการอักเสบเป็นที่รู้จักกัน ในตาราง 23-2 คือบางส่วนของพวกเขา

สมมติฐาน R. Bon et al. (1997) เกี่ยวกับกฎหมายว่าด้วยการพัฒนาของแบคทีเรียที่นำมาใช้ในช่วงเวลาปัจจุบันเป็นผู้นำขึ้นอยู่กับผลการศึกษาแสดงให้เห็นการทำงานของ chemoattractant และ proinflammatory cytokines เป็นปฏิกิริยาของการอักเสบที่ช่วยกระตุ้นการปล่อยของคู่สัญญา - cytokines อักเสบซึ่งมีหน้าที่หลักคือการลดความรุนแรงของการตอบสนองการอักเสบ

กระบวนการนี้ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากการกระตุ้น inducers ของการอักเสบเรียกว่า "anti-inflammatory compensatory reaction" ในการถอดความเดิม - "การตอบสนองต่อการตอบสนองต่ออาการอักเสบแบบชดเชย (CARS)" โดยการแสดงออกปฏิกิริยาการชดเชยการต้านการอักเสบสามารถไม่เพียง แต่ถึงระดับของปฏิกิริยาโปรอักเสบ แต่ยังเกิน แต่น่าเสียดายที่มันเป็นไปไม่ได้เลยที่จะตรวจพบสัญญาณทางคลินิกที่เห็นได้ชัดในระดับหนึ่งหรืออีกระดับหนึ่งของระบบเหล่านี้ เป็นเรื่องยากที่จะทำเช่นนี้ในขั้นตอนแรกของกระบวนการในการเชื่อมต่อกับผลกระทบที่เกิดขึ้นจากระบบประสาทอย่างต่อเนื่องของ "การก่อการร้ายโปรอักเสบ" โดยมีอาการทั่วไปของการตอบสนองต่อการอักเสบโดยระบบของร่างกาย อาการนี้เป็นข้อเสนอแนะให้เรียกว่าดาวน์ซินโดรมของปฏิกิริยาปฏิกริยาแบบผสมในการถอดความต้นฉบับ - "การตอบสนองต่อโรคผสม (MARS)"

การขาดอาการทางคลินิกที่แน่ชัดคือการคลางแคลงเมื่อพวกเขาตั้งคำถามว่าควรทำปฏิกิริยาเช่นนี้หรือไม่ แต่ใช้เวลาศึกษาการเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมของ cytokines โปรอักเสบและต้านการอักเสบบางอย่างบนพื้นผิวของการไหลเวียนใน monocytes เลือดที่ได้รับอนุญาตในการกำหนดเพิ่มมากขึ้นในกิจกรรมของ IL-4 ที่มีกิจกรรมที่ลดลงของ interferon-Y และ IL-2 มันได้รับการแสดงให้เห็นว่าเกณฑ์ที่สำคัญปฏิกิริยาชดเชยอักเสบสามารถใช้ได้สำหรับการกำหนดห้องปฏิบัติการอาจจะ: ลดระดับการแสดงออกของยีน HLA-DR บนพื้นผิวของ monocytes และ 30% หรือต่ำกว่าและลดความสามารถใน macrophage การสังเคราะห์ cytokines โปรอักเสบ TNF-และ IL-6

จากข้อนี้ในปัจจุบันเรามีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้

• สำหรับกลุ่มอาการตอบสนองต่อต้านการอักเสบชดเชย - การลดลงของระดับการแสดงออกของยีน HLA-DR บนพื้นผิวของ monocytes และ 30% หรือต่ำกว่าและลดความสามารถในการสังเคราะห์ที่ TNF-ของ cytokines โปรอักเสบและ IL-6;
• สำหรับกลุ่มอาการของปฏิกิริยาตอบสนองแบบผสม - สัญญาณทางคลินิกของปฏิกิริยาการอักเสบที่เป็นระบบในผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติทางภูมิคุ้มกันของกลุ่มอาการของปฏิกิริยาชดเชยการอักเสบ

เป็นที่ทราบกันว่าเมื่อกำหนดได้อย่างอิสระ cytokines การไหลเวียนของความน่าจะเป็นของความผิดพลาดเป็นเพื่อที่ดี (ไม่ cytokines บนผิวเซลล์) ที่เกณฑ์นี้ไม่สามารถนำมาใช้เป็นวินิจฉัยสำหรับอาการตอบสนองต่อต้านการอักเสบชดเชย

การประเมินหลักสูตรทางคลินิกของกระบวนการบำบัดน้ำเสียสามารถแบ่งกลุ่มผู้ป่วยได้ 4 กลุ่ม ได้แก่

1. ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสโรคไหม้เรื้อรังที่ไม่มีอาการทางคลินิกของอาการอักเสบของระบบและความรุนแรงของพยาธิวิทยาที่เป็นสาเหตุของโรคและการพยากรณ์โรค
2. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อหรือโรคร้ายแรงซึ่งเป็นผู้ที่มีอาการอักเสบเรื้อรังในระดับปานกลางมีความผิดปกติของอวัยวะหนึ่งหรือสองตัวซึ่งสามารถฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็วด้วยการบำบัดอย่างเพียงพอ
3. ผู้ป่วยที่เป็นตัวก่อให้เกิดอาการอักเสบอย่างรุนแรงซึ่งเป็นภาวะติดเชื้อรุนแรงหรือภาวะช็อก อัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้คือสูงสุด
4. ผู้ป่วยที่มีปฏิกิริยาการอักเสบกับความเสียหายหลักไม่ได้แสดงมาก แต่ไม่กี่วันหลังจากการปรากฏตัวของอาการของกระบวนการติดเชื้อดำเนินอวัยวะล้มเหลว (การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวของกระบวนการอักเสบซึ่งมีรูปร่างของสองยอด (สองตี) ก็จะเรียกว่า "ดับเบิล humped โค้ง") . อัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังค่อนข้างสูง

แพทย์ทุกคนที่มีประสบการณ์ในการทำงานร่วมกับผู้ป่วยที่มีรูปแบบของการติดเชื้อในทางการผ่าตัดอย่างรุนแรงอาจพิจารณาความคิดในเรื่องประเภทของการไหลเวียนโลหิตที่เหมาะสม ทุกรูปแบบของกระบวนการติดเชื้อเหล่านี้มักพบบ่อยในการปฏิบัติการทางคลินิก อย่างไรก็ตามมันเป็นไปได้ที่จะอธิบายความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเช่นในรูปแบบของหลักสูตรทางคลินิกของภาวะฉุกเฉินด้วยกิจกรรมของผู้ไกล่เกลี่ย proinflammatory? คำตอบสำหรับคำถามนี้มาจากสมมติฐานของกระบวนการสร้างเชื้อโรคที่เสนอโดย R. Bonn et al. ตามด้วยห้าขั้นตอนของแบคทีเรียจะโดดเด่น:

1. ปฏิกิริยาท้องถิ่นต่อการบาดเจ็บหรือการติดเชื้อ ความเสียหายเชิงกลเบื้องต้นนำไปสู่การเปิดใช้งานของ mediators proinflammatory ซึ่งแตกต่างกันโดยผลทับซ้อนกันหลายแห่งปฏิสัมพันธ์กับแต่ละอื่น ๆ ความหมายทางชีววิทยาหลักของคำตอบนี้คือการกำหนดเป้าหมายของปริมาณแผลข้อ จำกัด ในท้องถิ่นของการสร้างเงื่อนไขสำหรับผลที่ดีตามมา

อย่างมีนัยสำคัญทางชีวภาพของการตอบสนองต่อต้านการอักเสบที่เกิดขึ้นไม่นานหลังจากที่เริ่มต้นของการเปิดใช้งานของการชดเชยที่เป็นเพื่อให้แน่ใจว่ากลไกของข้อ จำกัด การอักเสบปฏิกิริยาการอักเสบเป็นความคิดสร้างสรรค์มากกว่าทำลาย ตัวทำละลายต้านการอักเสบประกอบด้วย IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, ตัวรับที่ละลายได้สำหรับ TNF-a, ตัวรับปฏิกริยา IL-1 และสารอื่น ๆ พวกเขาลดการแสดงออกของ monocytic ที่สำคัญความเข้ากันได้ระดับที่สองที่ซับซ้อนหยุดการแสดงออกของแอนติเจนลดความสามารถของเซลล์ในการผลิตโปรอักเสบ cytokines

2. ปฏิกิริยาของระบบปฐมภูมิ ในระดับที่รุนแรงของความเสียหายหลัก proinflammatory และภายหลังผู้ไกล่เกลี่ยต้านการอักเสบตกอยู่ในการไหลเวียนของระบบ ความหมายทางชีวภาพของการได้รับ mediators proinflammatory ในการไหลเวียนของระบบคือการระดมระบบป้องกันของร่างกายไม่ในท้องถิ่น แต่ในระดับระบบ ควรสังเกตว่ากระบวนการนี้เป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองต่อการอักเสบตามปกติของร่างกาย ตัวทำละลาย proinflammatory ให้การมีส่วนร่วมของ leukocytes polymorphonuclear, T- และ B-lymphocytes, เกล็ดเลือด, ปัจจัยการจับตัวเป็นก้อนในน้ำตกอักเสบสำหรับการแปลตำแหน่งของแผล การตอบสนองต่อการอักเสบที่ลดลงช่วยลดความรุนแรงของปฏิกิริยาอักเสบได้อย่างรวดเร็วเพียงพอ ความผิดปกติของอวัยวะที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานี้เนื่องจากการไหลบ่าเข้ามาของตัวทำละลาย proinflammatory เข้าสู่กระแสเลือดของระบบมักเป็นอาการชั่วคราวและถูกกำจัดออกอย่างรวดเร็ว
3. การอักเสบที่เป็นระบบอย่างใหญ่โต ลดประสิทธิผลของการควบคุมการตอบสนองของ proinflammatory ทำให้การตอบสนองของระบบอย่างเด่นชัดอาการแสดงออกทางคลินิกเป็นสัญญาณของกลุ่มอาการของการตอบสนองต่อระบบการอักเสบ พื้นฐานของอาการเหล่านี้สามารถเปลี่ยนแปลงการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาดังต่อไปนี้:
   • ความผิดปกติของ endothelial ก้าวหน้าที่นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของ microvascular;
   • ภาวะหยุดชะงักและการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่นำไปสู่การอุดตันของ microcirculatory เตียงกระจายของการไหลเวียนเลือดและหลังขาดเลือด - ความผิดปกติภายหลังการผ่าตัด;
   • การกระตุ้นระบบการตกตะกอน
   • การขยายตัวของของเหลวลงในพื้นที่ระหว่างเซลล์พร้อมกับแจกจ่ายกระแสเลือดและการพัฒนาของการช็อต ผลเริ่มแรกของอาการนี้คือความผิดปกติของอวัยวะที่ทำให้เกิดความล้มเหลวของอวัยวะ
4. ภาวะภูมิคุ้มกันส่วนเกิน การกระตุ้นระบบต่อต้านการอักเสบมากเกินไปไม่ใช่เรื่องแปลก ในสิ่งตีพิมพ์ในประเทศเป็นที่รู้จักกันว่า hypoergia หรือ anergy ในวรรณคดีต่างประเทศสภาพนี้เรียกว่า immunoparality หรือ "หน้าต่างใน immunodeficiency" R. Bon และผู้ร่วมเขียนแนะนำให้เรียกอาการนี้ว่าเป็นกลุ่มอาการของปฏิกิริยาชดเชยการอักเสบซึ่งทำให้ความหมายกว้างขึ้นในความหมายมากกว่า immunoparality ส่วนใหญ่ของ cytokines ต้านการอักเสบไม่อนุญาตให้มีการพัฒนามากเกินไปการอักเสบทางพยาธิวิทยาเช่นเดียวกับกระบวนการอักเสบปกติซึ่งเป็นสิ่งที่จำเป็นเพื่อให้กระบวนการแผล เป็นปฏิกิริยาดังกล่าวของร่างกาย - สาเหตุของการรักษาแผลในระยะยาวที่มีจำนวนมากของพยาธิวิทยา granulations ในกรณีนี้ดูเหมือนว่าจะมีการหยุดกระบวนการฟื้นฟูใหม่

การวิจัยดำเนินการศึกษา ekpressii HLA-DR บนพื้นผิวของ monocytes ในผู้ป่วยที่เข้ารับการเผาบาดเจ็บหนักแสดงให้เห็นว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่มีระดับการแสดงออกของยีน HLA-DR ต่ำกว่า 30% และสำหรับการรักษาของใช้ interferon-Y ผลการส่งเสริมให้ได้รับการได้รับสถานะ ผู้ป่วยที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและการทดสอบภูมิคุ้มกันแสดงให้เห็นว่าการฟื้นตัวของระดับการแสดงออกของยีน HLA-DR และความสามารถของ monocytes การแสดงออกของ TNF-และ IL-6 ที่ ข้อมูลที่ได้รับเป็นพยานถึงการฟื้นฟูความสมดุลทางด้านภูมิคุ้มกันระหว่างกลุ่มอาการของปฏิกิริยาการอักเสบตามระบบและกลุ่มอาการของปฏิกิริยาชดเชยการต้านการอักเสบ

5. ความไม่สอดคล้องกันของภูมิคุ้มกัน ขั้นตอนสุดท้ายของการล้มละลายหลายอวัยวะถูกเรียกว่า "เฟสของ dissonance ภูมิคุ้มกัน" ในช่วงนี้อาจมีการอักเสบที่รุนแรงขึ้นและสถานะตรงกันข้าม - เป็นกลุ่มอาการของอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากการอักเสบ

การขาดความสมดุลที่มั่นคงเป็นลักษณะเด่นที่สุดของขั้นตอนนี้ คุณสามารถสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของอาการชั้นนำ (อักเสบและชดเชย) ได้ภายในเวลา 24 ชั่วโมงซึ่งแสดงถึงการพร่องของกลไกที่รับผิดชอบต่อความเท่าเทียมกันของระบบเหล่านี้ นี้ไม่ต้องสงสัยนำไปสู่ความไม่สมดุลของกลไกการต้านการอักเสบและต้านการอักเสบ แต่ยังมีส่วนร่วมของการทำงานของอวัยวะและระบบของร่างกาย

ในความเห็นของผู้เขียนของสมมติฐานข้างต้นสมดุลระหว่าง proinflammatory และระบบต้านการอักเสบสามารถละเมิดได้ในหนึ่งในสามกรณี:

• เมื่อมีการติดเชื้อการบาดเจ็บรุนแรงเลือดออกเป็นต้น แข็งแรงมากว่ามันค่อนข้างมากพอสำหรับการ generalization ใหญ่ของกระบวนการซินโดรมของปฏิกิริยาการอักเสบของระบบความล้มเหลวของอวัยวะหลาย;
• เมื่อเกิดอาการเจ็บป่วยรุนแรงขึ้นหรือผู้ป่วยบาดเจ็บอยู่แล้ว "เตรียมพร้อม" สำหรับการพัฒนาของกลุ่มอาการของโรคประสาทอักเสบและความล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ
• (พื้นหลัง) ของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับระดับพยาธิวิทยาของ cytokines

ในเวลาเดียวกัน "ความพร้อม" สำหรับการพัฒนาของกลุ่มอาการของปฏิกิริยาอักเสบหรือความล้มเหลวของระบบอวัยวะหลายสาเหตุหมายความว่าผู้ป่วยอยู่ในช่วงเวลาของการบาดเจ็บเลือดออกตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันเป็นต้น มีองค์ประกอบทางพยาธิวิทยาที่สำคัญใน "anamnesis" และดังนั้นจึงไม่สามารถถือว่าเป็นผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีในขั้นต้น

สรุปการอภิปรายของแนวคิดที่ทันสมัยของการเกิดโรคติดเชื้อที่มีความจำเป็นต้องทบทวนแนวคิดพื้นฐานของปัญหาในการสั่งซื้อเพื่อหลีกเลี่ยงการตีความคลุมเครือมักจะเกิดขึ้นและชัดเจนมากขึ้นกำหนดบทบาทและสถานของแต่ละแนวคิดในแนวคิดทางทฤษฎีของรูปแบบทั่วไปของการติดเชื้อและในทางปฏิบัติทางคลินิกเพื่อรักษาพวกเขา

ก่อนอื่นเรากำลังพูดถึงปฏิกิริยาการอักเสบที่เป็นระบบ ในสิ่งตีพิมพ์จะเรียกว่าการตอบสนองต่อการอักเสบที่เป็นระบบหรือกลุ่มอาการของการตอบสนองต่อระบบอักเสบ ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งานและบริบทของการสนทนาความหมายที่แตกต่างกันจะถูกใส่ลงในสัญกรณ์เหล่านี้ กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายหรือท่านที่เคารพ - คัดกรองประเภทการอนุญาตให้บุคคลเลือกจากกลุ่มประชากรที่แสดงสามหรือสี่คุณลักษณะที่รู้จักกันดีในเกณฑ์ที่กำหนดสถานะ (หรือตามลำดับ SIRSIII SIRSIV) เป็นข้อผิดพลาดในการเสริมเกณฑ์การตรวจคัดกรองด้วยตัวชี้วัดที่แตกต่างกันในห้องปฏิบัติการการทำงานหรืออื่น ๆ นอกจากนี้ยังไม่ถูกต้องเพื่อคัดค้านแนวคิดทั้งสองที่เสนอโดยอาร์บอนและผู้ร่วมเขียนอาการของปฏิกิริยาการอักเสบตามระบบ (SIRS) และปฏิกิริยาตอบสนองต่ออาการอักเสบ (CARS) หลังมีเนื้อหาความหมายที่มีความจุและซับซ้อนมากขึ้น ในฐานะที่เป็น "ถ่วงน้ำหนัก" ธรรมชาติปฏิกิริยานี้จะควบคุมการแสดงออกที่มากเกินไปของปฏิกิริยาการอักเสบที่เป็นระบบซึ่งอยู่ในสาระสำคัญที่ลึกซึ้งที่สุดในฐานะที่เป็นปัจจัยหลายอย่างในช่วงหลัง ๆ ไม่สามารถอธิบายสั้น ๆ และชัดเจนว่าเป็นกลุ่มอาการและดังนั้นจึงไม่ควรใช้เป็นทางเลือกให้กับกลุ่มอาการของโรคประสาทอักเสบ (SIRS) ซินโดรมชดเชยการตอบสนองต่อต้านการอักเสบ (CARS) ประจักษ์โดยอ้อมผ่านความสัมพันธ์กับกลไกของการอักเสบจากหลายระบบและผ่านทางหนึ่งของขั้นตอนการเลือก (รูปแบบ) ของการตอบสนองการอักเสบทั่วไปการติดเชื้อ

ตามความคิดของผู้เขียนการเกิดพยาธิกำเนิดของอาการทางคลินิกขึ้นอยู่กับอัตราส่วนน้ำตกที่อักเสบ (สำหรับปฏิกิริยาอักเสบที่เป็นระบบ) และตัวกลางต้านการอักเสบ (สำหรับปฏิกิริยาชดเชยการอักเสบ) รูปแบบของการปรากฏตัวทางคลินิกของการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างหลายขั้นตอนนี้คือระดับความรุนแรงของความล้มเหลวของหลายโรคซึ่งจะพิจารณาจากระดับที่ตกลงกันระหว่างประเทศ (APACHE, SOFA ฯลฯ ) ตามนี้มีการแยกระดับความรุนแรงของแบคทีเรียสามระดับดังนี้: ภาวะติดเชื้อ, ภาวะติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง, การตกตะกอนของเชื้อแบคทีเรีย

ดังนั้นข้อสังเกตแต่ละข้อที่เสนอไว้สำหรับการจัดวางแนวคิดเรื่องโรคติดเชื้อในปัจจุบันมีวัตถุประสงค์เฉพาะในแนวคิดโดยรวม