ฝีหนองในม้าม

การก่อตัวของโพรงหุ้มในเนื้อม้ามที่เต็มไปด้วยของเหลวเป็นหนองเรียกว่าฝีม้าม (จากภาษาละติน abscessus ซึ่งแปลว่า หนอง ฝี)

ระบาดวิทยา

ฝีในม้ามเป็นโรคที่พบได้น้อย (อุบัติการณ์อยู่ที่ 0.2% ถึง 0.07%) ประมาณ 70% ของกรณีเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อร่วมด้วย ในโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ เกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่า 2% [ 1 ]

ฝีที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดคิดเป็นมากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยทั้งหมด และฝีที่เกิดจากเชื้อราคิดเป็นร้อยละ 7 ถึง 25 ของผู้ป่วยทั้งหมด

ในผู้ใหญ่ ฝีในม้ามประมาณสองในสามจะเป็นฝีเดี่ยว (ห้องเดียว) และหนึ่งในสามเป็นแบบหลายห้อง (ห้องหลายห้อง)

สาเหตุ ของฝีม้าม

ฝีในม้าม ซึ่งเป็นอวัยวะส่วนปลายของระบบภูมิคุ้มกันและการสร้างเม็ดเลือดภายนอกไขกระดูก เกิดจากการอักเสบของเนื้อเยื่อ โดยสาเหตุอาจได้แก่:

• การมีแบคทีเรียอยู่ในเลือด - ภาวะแบคทีเรียในกระแสเลือด (เกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังของระบบและอวัยวะต่าง ๆ รวมทั้งทางเดินปัสสาวะและทางเดินอาหาร)
• ภาวะกล้ามเนื้อม้ามตายเนื่องจากการติดเชื้อ (ติดเชื้อ) ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดภาวะขาดเลือด (ขาดออกซิเจน) ของเนื้อเยื่อบางส่วนและเนื้อตาย
• การติดเชื้อปรสิตของม้าม - โดยมีการติดเชื้อและการมีหนองของซีสต์อีคิโนคอคคัสของม้าม (เกิดจากการติดเชื้อปรสิตพยาธิตัวตืด Echinococcus granulosus);
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบ ติดเชื้อกึ่งเฉียบพลันที่มีสาเหตุมาจากสเตรปโตคอคคัสหรือสแตฟิโลค็อกคัส (ฝีเป็นภาวะแทรกซ้อนในคนไข้เกือบร้อยละ 5 ที่มีการอักเสบของแบคทีเรียที่เยื่อบุภายในหัวใจ)
• ไข้รากสาดเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Salmonella typhi
• โรคติดเชื้อจากสัตว์สู่คนแบบระบบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในวงศ์ Brucellaceae - Brucellosis;
• การแพร่กระจายของการติดเชื้อจากอวัยวะในช่องท้องที่อยู่ใกล้เคียง เช่น จากตับอ่อนที่อักเสบในโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแบคทีเรียหรือการบุกรุกของปรสิต) หรือการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องของตับอ่อนซึ่งเกี่ยวข้องกับประตูม้าม

ฝีในม้ามอาจเกิดจากจุลินทรีย์หลายชนิดและเชื้อรา เกิดจากเชื้อแคนดิดา (ส่วนใหญ่คือแคนดิดา อัลบิแคนส์) [ 2 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของฝีในม้าม ได้แก่ การกระทบกระแทกที่ม้าม โรคเบาหวาน และวัณโรคชนิดนอกปอด [ 3 ] โรคโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดงและโรคฮีโมโกลบินผิดปกติเรื้อรัง เช่นโรคเม็ดเลือดรูปเคียว (ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างในเม็ดเลือดแดง) ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ - ภูมิคุ้มกันบกพร่อง [ 4 ] (รวมถึง HIV) กลุ่มอาการของเฟลตี้ (รูปแบบหนึ่งของโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์) อะไม โลโด ซิส เนื้องอกและเคมีบำบัดแบบไซโทสแตติกสำหรับมะเร็ง การใช้สเตียรอยด์ ยาฉีดเข้าเส้นเลือด [ 5 ]

กลไกการเกิดโรค

ฝีหนองควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นการตอบสนองการป้องกันเนื้อเยื่อเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อ

การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการเกิดฝีในม้าม ได้แก่ Streptococcus pyogenes ซึ่งเป็นแบคทีเรียแกรมบวกที่มีฤทธิ์ทำลายเม็ดเลือดแดง β; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (แบคทีเรียสีน้ำเงิน); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) ของตระกูล Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides [ 8 ]

จุลินทรีย์ใช้เอนไซม์ในการทำลายเซลล์และกระตุ้นกระบวนการออกซิเดชั่นซึ่งนำไปสู่การหลั่งและการปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ปฏิกิริยาอักเสบที่เกิดจากไซโตไคน์ทำให้การไหลเวียนของเลือดในบริเวณนั้นเพิ่มขึ้นและการซึมผ่านของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การคัดเลือกเม็ดเลือดขาวจำนวนมากเข้าสู่บริเวณที่ติดเชื้อและการกระตุ้นเซลล์ภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อ - เซลล์ฟาโกไซต์โมโนนิวเคลียร์ (แมคโครฟาจ)

เป็นผลจากกระบวนการอักเสบจะเกิดของเหลวหนองซึ่งประกอบด้วยส่วนของเหลวของเลือดที่ไม่มีองค์ประกอบในการสร้าง ได้แก่ พลาสมา เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลที่ยังทำงานและตายแล้ว (แบคทีเรียที่ทำลายเม็ดเลือดขาว-นิวโทรฟิล) โปรตีนไฟบริโนเจนในพลาสมา และเศษของเซลล์ที่ไม่สามารถดำรงชีวิตของเนื้อม้ามซึ่งเกิดภาวะเนื้อตาย

ในกรณีนี้ หนองจะถูกห่อหุ้มด้วยแคปซูลที่สร้างขึ้นจากเซลล์ดี ๆ ที่อยู่ติดกันเพื่อระบุตำแหน่งของการติดเชื้อและจำกัดการแพร่กระจายให้ได้มากที่สุด

ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาถึงกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดฝีในม้ามในการแพร่กระจายของเชื้อแบคทีเรียทางเลือดจากหน้าที่เริ่มต้นของเนื้อเยื่อสีแดง (ซึ่งคิดเป็นประมาณ 80% ของเนื้อเยื่อ) ซึ่งก็คือการกรองเลือดจากแอนติเจน จุลินทรีย์ และเม็ดเลือดแดงที่บกพร่องหรือเสื่อมสภาพ นอกจากนี้ เนื้อเยื่อสีแดงของม้ามยังเป็นแหล่งกักเก็บเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด และโมโนไซต์ และในม้าม ประชากรของโมโนไซต์ (ซึ่งสร้างแมคโครฟาจขึ้นมา) มีมากกว่าจำนวนทั้งหมดในเลือดที่ไหลเวียน ดังนั้น โมโนไซต์ในเนื้อเยื่อสีแดงจึงเคลื่อนที่อย่างรวดเร็วเพื่อรับมือกับการติดเชื้อ

อาการ ของฝีม้าม

อาการเริ่มแรกของฝีในม้ามคือมีไข้ (อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 38-39 องศาเซลเซียส) และมีอาการอ่อนแรงทั่วไปมากขึ้น

ภาพทางคลินิกประกอบด้วยอาการปวดบริเวณใต้ชายโครงด้านซ้ายและกระดูกสันหลังซี่โครง (ซึ่งจะปวดมากขึ้นเมื่อหายใจ) เมื่อคลำช่องท้องส่วนบนด้านซ้าย กล้ามเนื้อจะตึงและเนื้อเยื่ออ่อนที่อยู่ด้านบนจะบวม [ 9 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ฝีในม้ามทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนดังนี้: การสะสมของอากาศในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax); น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย; เนื้อปอดยุบตัว (atelectasis); การเกิดฝีใต้ไดอะแฟรมหรือรูเปิดของตับอ่อน; กระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กทะลุ

ผลที่ตามมาจากการแตกของแคปซูลฝีโดยธรรมชาติ คือ การมีของเหลวเป็นหนองไหลเข้าไปในช่องท้องและอาจทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้

การวินิจฉัย ของฝีม้าม

การวินิจฉัยฝีในม้ามถือเป็นความท้าทายทางคลินิก และการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ เช่น การสร้างภาพด้วยอัลตราซาวนด์ม้ามและ/หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์และการตรวจเอกซเรย์ทรวงอก มีบทบาทสำคัญ [ 10 ]

ฝีในม้ามจากการตรวจอัลตราซาวนด์มักแสดงให้เห็นบริเวณที่มีเสียงสะท้อนน้อยหรือบริเวณที่ไม่มีเสียงสะท้อนเลย (กล่าวคือ ไม่มีเสียงสะท้อนเลย) และอวัยวะมีการขยายตัว [ 11 ], [ 12 ]

วิธีที่เชื่อถือได้มากกว่าคือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ของช่องท้อง ซึ่งความไวในการวินิจฉัยฝีหนองในม้ามอยู่ที่ 94-95% ฝีหนองในม้ามจาก CT มีลักษณะเป็นบริเวณที่มีความหนาแน่นต่ำ ซึ่งสอดคล้องกับโพรงที่เต็มไปด้วยหนองในเนื้ออวัยวะ

การตรวจเลือดทั่วไปและทางชีวเคมี การวิเคราะห์เครื่องหมายการอักเสบ (COE, โปรตีน C-reactive), การเพาะเลี้ยงเลือดทางแบคทีเรีย, การทดสอบ Coombs (เพื่อหาแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงในเลือด) เป็นต้น เป็นสิ่งจำเป็น

การวินิจฉัยแยกโรคต้องคำนึงถึงการติดเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดและต้องแยกแยะภาวะอื่นๆ ที่อาจเลียนแบบฝีได้ด้วย เช่น ภาวะขาดเลือดในม้าม ภาวะเลือดออกในสมอง เนื้องอกต่อมน้ำเหลือง และภาวะต่อมน้ำเหลืองในม้ามโต [ 13 ]

การรักษา ของฝีม้าม

ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นฝีในม้ามต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การรักษาจะทำด้วยยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมฉีดเข้าเส้นเลือดในปริมาณสูง (แวนโคไมซิน เซฟไตรแอกโซน เป็นต้น) และการดูดหนองผ่านผิวหนังภายใต้การควบคุมด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ (หากฝีมีหนึ่งหรือสองช่องและมีผนังหนาเพียงพอ) หรือระบายหนองออกทางช่องท้องแบบเปิด [ 14 ] ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ใน - การรักษาฝีด้วยยาปฏิชีวนะ

ผู้ป่วยที่มีฝีเชื้อราจะได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรา (แอมโฟเทอริซิน บี) และกลูโคคอร์ติ คอยด์ (คอร์ติโคสเตียรอยด์)

หากไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะด้วยการระบายของเหลว วิธีการรักษาทางเลือกสุดท้ายคือการผ่าตัด - การผ่าตัดม้ามออก (การเอาส่วนม้ามออก) ซึ่งสามารถทำได้โดยการส่องกล้องในผู้ป่วยหลายราย [ 15 ]

นอกจากนี้ การบำบัดควรมุ่งเป้าไปที่สาเหตุเบื้องต้นของฝี เช่น เยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย

การป้องกัน

การจะหลีกเลี่ยงการเกิดฝีในม้ามได้อย่างสมบูรณ์นั้นเป็นไปไม่ได้ แต่เพื่อลดโอกาสเกิดโรคดังกล่าว จำเป็นต้องระบุและรักษาโรคติดเชื้อทั้งหมดอย่างทันท่วงที รวมไปถึงเสริมสร้างระบบภูมิคุ้มกันด้วย

พยากรณ์

ฝีในม้ามที่ไม่ถูกตรวจพบและไม่ได้รับการรักษามักจะถึงแก่ชีวิตได้เสมอ อัตราการเสียชีวิตสูง (มากกว่า 70% ของกรณี) และแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของฝีและสถานะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย แต่ถ้าได้รับการรักษาที่เหมาะสม อัตราการเสียชีวิตจะไม่เกิน 1-1.5% [ 16 ]