ฝีหนองใต้กระบังลม

เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อภายในเนื้อเยื่อ ซึ่งมาพร้อมกับการทำลายและการละลายเป็นหนอง ถูกจัดเป็นฝีใต้กะบังลม นั่นหมายความว่าฝี (กลุ่มของหนองที่รวมตัวกันเป็นแคปซูล) ตั้งอยู่ในบริเวณใต้ซี่โครงของช่องท้อง - ในช่องว่างระหว่างกะบังลมที่คั่นระหว่างทรวงอกและช่องท้องกับส่วนบนของอวัยวะในช่องท้อง เช่น ตับ ม้าม กระเพาะอาหาร และลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ระบาดวิทยา

ตามสถิติ การเกิดฝีใต้กะบังลมในผู้ป่วยมากกว่า 83% มีสาเหตุมาจากโรคเฉียบพลันของอวัยวะในช่องท้องโดยตรง และใน 2 ใน 3 ของผู้ป่วย สาเหตุเกิดจากการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคเหล่านี้

ในผู้ป่วยร้อยละ 20-30 จะมีฝีหนองใต้กะบังลมเกิดขึ้นหลังจากการเอาไส้ติ่งอักเสบที่มีหนองออก ร้อยละ 50 จะเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น ถุงน้ำดี และท่อน้ำดี และร้อยละ 26 จะเกิดขึ้นพร้อมกับการอักเสบของตับอ่อนที่เป็นหนอง

ในน้อยกว่า 5% ของกรณี ฝีใต้กะบังลมจะเกิดขึ้นโดยไม่มีสภาวะเสี่ยง

ฝีหนองใต้กระบังลมด้านขวาได้รับการวินิจฉัยบ่อยกว่าฝีด้านซ้าย 3-5 เท่า โดยสัดส่วนของจุดหนองทั้งสองข้างไม่เกิน 4-5% ของผู้ป่วย

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ ฝีหนองใต้กระบังลม

ตามการผ่าตัดทางคลินิก ในกรณีส่วนใหญ่ สาเหตุของฝีใต้กระบังลมมักเกี่ยวข้องกับการผ่าตัด เช่น แผลในกระเพาะทะลุหรือแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน การตัดซีสต์หรือถุงน้ำดี (cholecystectomy) การตัดนิ่วจากท่อน้ำดี (choledocholithotomy) หรือการสร้างท่อน้ำดีใหม่ การตัดม้ามออกหรือการตัดตับ การเกิดฝีใต้กระบังลมเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายอย่างยิ่งจากการผ่าตัดดังกล่าว

นอกจากนี้ ฝีใต้กระบังลมอาจเกิดจากการบาดเจ็บร่วมกันของตำแหน่งทรวงอกและช่องท้อง การอักเสบเฉียบพลันของถุงน้ำดี ท่อน้ำดี หรือตับอ่อน ( ตับอ่อนอักเสบเป็นหนอง ) ฝีที่เกิดจากตำแหน่งนี้สามารถเกิดจากฝีหนองในตับจากเชื้อแบคทีเรียหรืออะมีบา หรือซีสต์อีคิโนค็อกคัสที่เป็นหนอง ในบางกรณี กระบวนการหนองอาจเกิดจากภาวะไตอักเสบหรือเลือดเป็นพิษทั่วไป

โดยทั่วไป ฝีในบริเวณใต้กะบังลมจะเกิดขึ้นภายในช่องท้องในรูปแบบของฝีที่ด้านหน้า ด้านบน ด้านหลัง ก่อนกระเพาะอาหาร เหนือตับ หรือรอบม้าม ฝีเหล่านี้ยังสามารถเกิดขึ้นตรงกลาง ด้านขวาและด้านซ้าย (ส่วนใหญ่มักจะเป็นด้านขวา นั่นคือ เหนือตับ)

ตำแหน่งของฝีที่อยู่ด้านหลังเยื่อบุช่องท้องนั้นสังเกตได้จากเนื้อเยื่อของช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งอยู่บริเวณใต้กะบังลมขึ้นไปจนถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานส่วนล่าง ฝีใต้กะบังลมหลังเยื่อบุช่องท้องดังกล่าวเกิดจากการติดเชื้อที่เข้ามาทางกระแสน้ำเหลืองหรือเลือดในระหว่างการอักเสบเป็นหนองของไส้ติ่ง ตับอ่อน ต่อมหมวกไต ไต หรือลำไส้

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดฝีใต้กระบังลมหลังผ่าตัด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้ออื่นๆ ในระหว่างการผ่าตัด ได้แก่ การมีโรคเบาหวานหรือไตวายรุนแรงในผู้ป่วย การเสียเลือดมาก วัยเด็กและวัยชรา และการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์หรือยาต้านเซลล์ที่ทำให้ภูมิคุ้มกันโดยรวมลดลง กลุ่มอาการเรื้อรังมักพบในผู้ป่วยที่เคยใช้ยาปฏิชีวนะมาก่อน

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

กลไกการเกิดโรค

การเกิดฝีใต้กระบังลมเกิดจากปฏิกิริยาอักเสบที่เกิดจากการรวมกันของแบคทีเรียที่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis เป็นต้น) ที่มีอยู่ในอวัยวะที่อักเสบ รวมถึงการปนเปื้อนของแบคทีเรีย - การติดเชื้อของบริเวณผ่าตัดจากจุลินทรีย์ที่ได้รับจากโรงพยาบาล

เป็นผลจากการกระตุ้นของแมคโครฟาจและเซลล์ภูมิคุ้มกันอื่นๆ ในบริเวณที่แบคทีเรียแทรกซึมเข้าไป ซึ่งอยู่รอบๆ โพรงไพโอเจนิกที่มีเซลล์ที่ตายแล้วและเม็ดเลือดขาว จะทำให้เกิดแคปซูลของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่แยกโซนของหนองออกจากเนื้อเยื่อที่แข็งแรง และเติมสารคัดหลั่งที่เป็นหนองอย่างต่อเนื่อง

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

อาการ ฝีหนองใต้กระบังลม

แพทย์ระบุว่าอาการของฝีใต้กระบังลมเป็นอาการทั่วไปของกระบวนการอักเสบภายในโพรงโพรงที่มีหนองไหลออกมา แต่ความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับการดำเนินไปของโรคที่เกี่ยวข้องและตำแหน่งของหนอง และลักษณะทางคลินิกของการแสดงอาการของโรคนี้อาจแตกต่างกันไปตั้งแต่โรคเฉียบพลันรุนแรงไปจนถึงกระบวนการเรื้อรังที่ร้ายแรงซึ่งมีอาการไข้เป็นระยะๆ เบื่ออาหารและน้ำหนักลด โลหิตจาง และมีอาการไม่เฉพาะเจาะจง

อาการเริ่มแรกคือรู้สึกไม่สบายและอ่อนแรงโดยทั่วไป จากนั้นอุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว (สูงถึง 38.5-40°C) ในระหว่างวันและลดลงเล็กน้อยในเวลากลางคืน ซึ่งหมายความว่าจะมีไข้เรื้อรังพร้อมกับอาการหนาวสั่นและเหงื่อออกมากเกินไปในเวลากลางคืน

อาการของฝีใต้กระบังลม ได้แก่ ปวดใต้กระดูกซี่โครง เหนือซี่โครง 8-11 ซี่ (เมื่อคลำช่องท้อง - กล้ามเนื้อตึงและปวดที่ช่องท้องด้านขวาบน) ปวดร้าวไปที่ไหล่และใต้สะบัก และรุนแรงขึ้นเมื่อหายใจเข้าลึกๆ ไอ หายใจถี่และตื้น (โดยบริเวณเหนือท้องมักจะจมลงเมื่อหายใจเข้า) สะอึก เรอ หายใจมีกลิ่นเหม็น คลื่นไส้และอาเจียน ผู้ป่วยจำนวนมากนั่งตัวเอียงเล็กน้อย

การตรวจเลือดจะแสดงให้เห็นการเพิ่มขึ้นของจำนวนเม็ดเลือดขาว (leukocytosis) และการเพิ่มขึ้นของอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR) การตรวจเอกซเรย์จะแสดงให้เห็นของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยประมาณ 80% และฟองอากาศเหนือของเหลวในผู้ป่วย 1 ใน 3 ราย

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผลที่ตามมาและภาวะแทรกซ้อนของฝีใต้กะบังลม: การเจาะทะลุของแคปซูลอักเสบผ่านกะบังลมและของเหลวหนองซึมเข้าไปในปอดและช่องเยื่อหุ้มปอด (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบจากปฏิกิริยา) เข้าไปในช่องท้องหรือเยื่อหุ้มหัวใจ (เยื่อหุ้มหัวใจ) รวมถึงเข้าไปในช่องว่างของลำไส้ หากไม่มีการรักษาหรือการวินิจฉัยที่ผิดพลาด ผลที่ตามมาของฝีใต้กะบังลมคือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด ช็อกจากการติดเชื้อ และเสียชีวิต

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การวินิจฉัย ฝีหนองใต้กระบังลม

เพื่อให้สามารถวินิจฉัยฝีใต้กระบังลมได้อย่างทันท่วงที มีกฎเกณฑ์ในการผ่าตัดว่า ผู้ป่วยที่มีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุและเคยได้รับการผ่าตัดช่องท้อง (แม้ว่าจะได้รับการผ่าตัดหลายเดือนก่อนหน้านั้น) ควรสงสัยว่ามีฝีในช่องท้องเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นฝีใต้กระบังลม

การตรวจนี้จำเป็นต้องมีการตรวจเลือด และการวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ ได้แก่ การตรวจเอกซเรย์ (แบบฉาย 2 จุด) การตรวจอัลตราซาวนด์ และการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของช่องท้องและบริเวณกะบังลม

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคมีความสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากหนองจะอยู่ในตำแหน่งของช่องท้องภายในช่องทรวงอก เกณฑ์การวินิจฉัยที่มีอยู่ (โดยพิจารณาจากองค์ประกอบของเลือดและการมองเห็นด้วยเครื่องมือ) มีส่วนช่วยในการระบุกระบวนการอักเสบแบบมีหนองประเภทนี้ได้อย่างถูกต้อง

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การรักษา ฝีหนองใต้กระบังลม

การรักษาฝีใต้กะบังลมเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งดำเนินการในโรงพยาบาล

จะทำการเปิดฝีใต้กระบังลมผ่านช่องทรวงอก (ผ่านเยื่อหุ้มปอด) หรือผ่านช่องท้อง และดูดหนองออกจากโพรงฝี (โดยใช้การดูด) จากนั้นจึงล้างโพรงด้วยสารฆ่าเชื้อ และใส่ท่อระบายน้ำโดยเย็บแผล

หลังจากนั้นการรักษาด้วยยาจะดำเนินต่อไป และยาหลักในที่นี้คือยาปฏิชีวนะ ก่อนอื่น ยากลุ่มเซฟาโลสปอรินจะใช้โดยการให้ทางหลอดเลือด ได้แก่ เซโฟแทกซิม เซฟาโซลิน เซฟไตรแอกโซน เป็นต้น ซึ่งให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ (หยด) 0.25-0.5 กรัม ทุก 8 ชั่วโมง (ในกรณีรุนแรง 1-2 กรัม)

นอกจากนี้ยังมีการใช้ฟลูคลอกซาซิลลิน, ไตรเมโทพริมซัลฟาเมทอกซาโซล (บิเซปทอล, บัคทริม, โคไตรม็อกซาโซล, เซปทริม และชื่อทางการค้าอื่นๆ), คลินดาไมซิน (ดาลาซิน, คลินดาซิน, คลิซิมิน) อีกด้วย

ยาปฏิชีวนะลินโคซาไมด์คลินดาไมซินถูกกำหนดให้ฉีด 2.5-2.8 กรัมต่อวัน ข้อห้ามเพียงอย่างเดียวที่สังเกตได้คือการเกิดโรคลำไส้อักเสบ อย่างไรก็ตาม เช่นเดียวกับยาต้านแบคทีเรียทั้งหมด ยานี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ (การเปลี่ยนแปลงในเลือด ลมพิษ ความดันโลหิตลดลง ปวดท้อง คลื่นไส้ ท้องเสีย ลำไส้ทำงานผิดปกติ)

การป้องกัน

ในปัจจุบันการป้องกันการเกิดฝีใต้กระบังลมภายหลังการผ่าตัดทำได้โดยการให้ยาปฏิชีวนะหนึ่งถึงสองชั่วโมงก่อนเริ่มการผ่าตัดและในวันแรกหลังการผ่าตัด

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์ผลลัพธ์ของฝีในช่องท้องในบริเวณใต้กะบังลม - ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตโดยเฉลี่ย 10-20% - ถูกกำหนดโดยผู้เชี่ยวชาญโดยคำนึงถึงปัจจัยหลายประการ และเงื่อนไขสำคัญสำหรับความปลอดภัยในชีวิตของผู้ป่วยคือการเปิดฝีใต้กะบังลมในเวลาที่เหมาะสมและการบำบัดที่เหมาะสมในภายหลัง

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]