โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบมีลักษณะอาการทั่วไปที่รุนแรง เช่น พิษจากภายในและอวัยวะหลายส่วนล้มเหลว อัตราการเสียชีวิตจากโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบยังคงสูงอยู่เสมอ โดยสูงถึง 55-90% ในโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังผ่าตัด แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงอย่างโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังผ่าตัดคลอดจะพบได้ค่อนข้างน้อยในปัจจุบัน (0.2-0.8%) แต่อัตราการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อหนองในรูปแบบนี้ยังคงสูงอยู่และสูงถึง 26-35%

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบคือภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องซึ่งมาพร้อมกับอาการพิษในร่างกายอย่างรุนแรง โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหมายถึงอาการอักเสบที่แพร่กระจายไปทั่ว

การอักเสบเฉพาะที่หมายถึงฝีในช่องท้อง (เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบจำกัด) เยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นกระบวนการรองที่ทำให้โรคพื้นฐานดำเนินไปอย่างซับซ้อน เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบไม่ทราบสาเหตุ (หลัก) ซึ่งไม่สามารถระบุแหล่งที่มาได้ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา จะไม่เกิดขึ้นเลยและไม่รวมอยู่ในกลุ่มอาการดังกล่าว

ในเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจาย จะแบ่งตามความชุกในเยื่อบุช่องท้องได้ดังนี้ เยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉพาะที่ จะเกิดกับส่วนใดส่วนหนึ่งหรือบริเวณกายวิภาคของโพรงเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจาย จะเกิดกับหลายบริเวณ เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจาย (ทั่วไป) โดยจะเกิดกับเยื่อบุช่องท้องทั้งหมด ความรุนแรงของอาการพิษอธิบายได้จากเยื่อบุช่องท้องมีขนาดใหญ่มาก - เกือบ 10 ตร.ม. โดยมีของเหลวไหลออกจากชั้นในช่องท้องจำนวนมาก และถูกดูดซึมเข้าสู่ผนังช่องท้อง ดังนั้น สารพิษจึงเข้าสู่กระแสเลือดอย่างรวดเร็วและในปริมาณมาก

ตามสาเหตุ โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ การติดเชื้อแบคทีเรีย (ติดเชื้อ) ซึ่งเกิดจากการอักเสบของอวัยวะภายในหรืออวัยวะกลวงทะลุ รวมถึงการบาดเจ็บ และโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อ ซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องที่เกิดจากสารเคมีที่ระคายเคืองหรือของเหลวในร่างกาย เช่น น้ำดี ปัสสาวะ เลือด สารคัดหลั่งอาจเป็นแบบซีรัม เลือดออก เป็นไฟบริน เป็นหนอง เน่าเปื่อย อาการทางคลินิกมีดังนี้ เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรัง โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันสามารถแยกได้เป็น ระยะตอบสนอง ระยะพิษ และระยะสุดท้าย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

เยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นต้นเป็นกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นโดยไม่ส่งผลกระทบต่อความสมบูรณ์ของอวัยวะกลวง เป็นผลจากการแพร่กระจายของจุลินทรีย์ผ่านเลือดเข้าไปในเยื่อบุช่องท้องตามธรรมชาติ หรือการเคลื่อนย้ายของการติดเชื้อโมโนชนิดเฉพาะจากอวัยวะอื่น

ประเภทของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบชนิดปฐมภูมิ:

• ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันในเด็ก
• ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันในผู้ใหญ่ (ภาวะช่องท้องบวมน้ำ ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากการฟอกไต ฯลฯ)
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากวัณโรค

สาเหตุมักเป็นจุลินทรีย์บางชนิด โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด โดยรวมการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องทุกประเภทที่เกิดขึ้นจากการทำลายหรือบาดเจ็บของอวัยวะในช่องท้อง

ประเภทของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิ:

• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบซึ่งเกิดจากการทะลุและการทำลายของอวัยวะในช่องท้อง
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการผ่าตัด
• เยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการบาดเจ็บ:
  • ในกรณีที่มีการบาดเจ็บบริเวณช่องท้องแบบปิด
  • สำหรับเจาะแผลบริเวณช่องท้อง

เยื่อบุช่องท้องอักเสบลำดับที่สามคือภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องที่มีลักษณะ “กลับมาเป็นซ้ำ” (“เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบคงอยู่” หรือ “กลับมาเป็นซ้ำ”)

จะเกิดขึ้นในกรณีที่ไม่มีแหล่งติดเชื้อและ/หรือหลังจากการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิ ซึ่งดำเนินการทั้งหมด แต่ในขณะเดียวกันก็มีการพร่องกลไกการป้องกันของร่างกายอย่างรุนแรง อาการของรูปแบบนี้มีลักษณะคือภาพทางคลินิกที่หายไป อาจมีความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน และมีอาการของพิษต่ออวัยวะภายใน ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษา แหล่งที่มาของกระบวนการทางพยาธิวิทยานั้นหาได้ยาก

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

โครงสร้างทางจุลชีววิทยา

แม้จะมีจุลินทรีย์หลากหลายชนิดที่อาศัยอยู่ในลำไส้ แต่มีเพียงบางชนิดเท่านั้นที่สามารถทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้ ซึ่งอธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่าแบคทีเรียในลำไส้ส่วนใหญ่อยู่ในสภาวะที่ไม่ต้องการออกซิเจน (แบคทีเรียเหล่านี้จะตายเมื่อมีออกซิเจน) ในขณะที่แบคทีเรียบางชนิดไวต่อปัจจัยฆ่าเชื้อแบคทีเรียในเยื่อบุช่องท้อง เนื่องจากแหล่งที่มาของการปนเปื้อนแบคทีเรียในช่องท้องและเงื่อนไขในการพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างกัน จึงทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบได้หลายรูปแบบ (แบบที่เกิดในชุมชนหรือแบบที่เกิดในโรงพยาบาล)

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบชนิดปฐมภูมิ

เยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นต้นคือการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิดหนึ่งที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะตับแข็ง (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacter freundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, streptococci กลุ่ม B ในกรณีรุนแรงที่พบไม่บ่อย - S. aureus) หรือในผู้ป่วยที่ต้องฟอกไตทางช่องท้อง (เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสลบ ในกรณีรุนแรงที่สุด - S. aureus (MRSA) ในกรณีของการติดเชื้อในโรงพยาบาล - Enterococcus spp., P. aeruginosa และในผู้ป่วยพบไม่บ่อย - Candida spp.)

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิ

เชื้อก่อโรคหลักในเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิคือ E. coli (56-68%), Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens และ Morganella morganii เชื้อก่อโรคหลักมักเกี่ยวข้องกับสเตรปโตค็อกคัส (26-35%) และเอนเทอโรคอค็อกคัส (10-50%) เชื้อก่อโรคผสม (ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน) มักพบในผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิ โดยเชื้อก่อโรคที่ไม่ใช้ออกซิเจนมักเป็นกลุ่ม Bacteroides spp. เป็นหลัก รองลงมาได้แก่ Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

สาเหตุของการติดเชื้อภายในช่องท้องในช่วงหลังการผ่าตัดมีความแตกต่างกันเล็กน้อย โดยเชื้อ Enterococcus spp., coagulase-negative staphylococci, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. และ P. aeruginosa เป็นเชื้อที่พบบ่อยที่สุด เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โอกาสเกิดการติดเชื้อราจะเพิ่มขึ้น โดยเชื้อก่อโรคหลักคือ C. albicans

สาเหตุของเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานในสตรี ได้แก่ เชื้อ Streptococci กลุ่ม B, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

เชื้อก่อโรคเมื่อแหล่งของการติดเชื้ออยู่ในทางเดินน้ำดี ได้แก่ เชื้อ Enterobactenaceae และ Enterococcus spp.

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นตติยภูมิ

มักไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคในเยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นตติยภูมิได้ แต่การตรวจทางจุลชีววิทยาอย่างละเอียดมักพบเชื้อเอนเทอโรคอคคัสที่ดื้อยาหลายขนาน เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสโคอะกูเลสเนกาทีฟ และเชื้อ C. albicans ซึ่งพบได้น้อยกว่าคือเชื้อ Pseudomonas aeruginosa และเชื้อเอนเทอโรแบคทีเรีย บทบาทของแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในเยื่อบุช่องท้องอักเสบขั้นตติยภูมิยังไม่ชัดเจนนัก

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเกิดขึ้นได้อย่างไร?

การเกิดโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบมีความซับซ้อนมาก ขึ้นอยู่กับสาเหตุ ความรุนแรงของโรค จุลินทรีย์ สภาวะของกระบวนการฟื้นฟู และปัจจัยกระตุ้นการกำเริบของโรค ปัจจัยหลักที่กำหนดความรุนแรงของโรค ได้แก่:

1. การสูญเสียน้ำ เกลือ และโปรตีนในช่องท้องและลำไส้จำนวนมาก ทำให้มีอาการอัมพาต การสูญเสียของเหลวต่อวันจะมากถึง 4-8 ลิตร ส่งผลให้เกิดภาวะขาดน้ำ ภาวะเลือดจาง การเกิดภาวะหัวใจและระบบทางเดินหายใจล้มเหลว และภาวะกรดเกิน
2. อัตราและปริมาตรการดูดซึมของสารพิษจากพื้นผิวของเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งถูกกำหนดโดยความชุกของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบและสถานะของการกำหนดขอบเขต
3. อาการพิษอัตโนมัติที่เกิดจากอาการแพ้รุนแรง (เกิดขึ้นเมื่อไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ของจุลินทรีย์จับกับแอนติบอดีและส่วนประกอบของเลือด) ซึ่งก่อให้เกิดอาการแพ้หลายชนิดและเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดอาการพิษ

หากกระบวนการซ่อมแซมอ่อนแอลงหรือมีการบุกรุกจำนวนมาก การแบ่งเขตจะไม่เกิดขึ้นและเยื่อบุช่องท้องอักเสบจะมีลักษณะแพร่กระจาย เมื่อการผ่าตัดดำเนินไปช้าลง การแบ่งเขตยังถูกขัดขวางโดยอาการบีบตัวมากเกินไป ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของชั่วโมงแรกของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เยื่อบุช่องท้องลดลง มีเลือดและของเหลวไหลออกในช่องท้อง

อาการของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

อาการทางคลินิกส่วนใหญ่กำหนดโดยสาเหตุของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ตำแหน่งของแหล่งกำเนิด และระยะเวลาของโรค ผลลัพธ์ของการรักษาและผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับเวลาของการวินิจฉัยและช่วงเวลาของการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ดังนั้นการทราบสัญญาณเริ่มต้นของโรคนี้จึงเป็นสิ่งสำคัญ

อาการแรกสุดและต่อเนื่องที่สุดของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบคืออาการปวดท้อง ซึ่งอาจเกิดขึ้นทันที ซึ่งมักเกิดจากการทะลุของอวัยวะกลวงและการหยุดชะงักของการไหลเวียนเลือดในช่องท้อง หรืออาจค่อยๆ เกิดขึ้น ซึ่งสอดคล้องกับกระบวนการอักเสบทำลายอวัยวะใดๆ ในช่องท้อง ตำแหน่งของอาการปวดขึ้นอยู่กับตำแหน่งและลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยา (สาเหตุของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ) แต่จะกลายเป็นที่แพร่หลายอย่างรวดเร็ว อาการปวดท้องรุนแรง รุนแรงขึ้นเมื่อร่างกายเปลี่ยนท่า มักมีอาการอาเจียนสิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหารร่วมด้วย ซึ่งไม่ได้ช่วยบรรเทา อาการของผู้ป่วยถูกบีบรัดให้อยู่ในท่าที่อึดอัด ช่องท้องไม่หายใจ ผนังช่องท้องตึง

เมื่อคลำจะรู้สึกเจ็บทั่วบริเวณช่องท้อง โดยจะรู้สึกชัดเจนมากขึ้นในบริเวณที่ฉายภาพกระบวนการทางพยาธิวิทยา อาการของ Shchetkin-Blumberg ที่เป็นบวกและอาการที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเป็นสาเหตุของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เมื่อกระบวนการดำเนินไป ลิ้นจะแห้งมากขึ้น หัวใจเต้นเร็ว ความตึงเครียดและความเจ็บปวดที่ผนังหน้าท้องจะเพิ่มขึ้น ลำไส้เป็นอัมพาต อาจมีอุจจาระคั่งและมีก๊าซออกมา สัญญาณของปฏิกิริยาอักเสบทั่วร่างกาย ภาวะขาดน้ำ และพิษต่อเยื่อบุช่องท้องจะปรากฏ

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย

อาการของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจายจะมีลักษณะหลากหลาย ขึ้นอยู่กับจุดโฟกัสหลักและระยะของกระบวนการ ปริมาณและชนิดของของเหลวที่ไหลออก (ยกเว้นเลือดออกในเยื่อบุช่องท้อง) ไม่ส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อภาพทางคลินิก

ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก (ระยะตอบสนอง) อาการหลักมีดังนี้ อาการปวดจะรุนแรง ต่อเนื่อง และเพิ่มขึ้นเมื่อพยายามขยับตัว ไอ หายใจเข้าลึกๆ และคลำ เพื่อหลีกเลี่ยงอาการปวดท้อง ผู้ป่วยจะอยู่ในท่าที่ฝืนๆ โดยในกรณีที่มีอาการปวดเฉพาะที่ ให้กดบริเวณที่ได้รับผลกระทบด้วยมือ ในกรณีที่มีอาการปวดแบบทั่วไป ให้นอนหงายโดยยกขาขึ้นและกดหน้าท้องด้วยมือขณะไอ ภาวะขาดน้ำ: มีอาการกระหายน้ำ ลิ้นแห้ง ผิวหนังแห้ง หัวใจเต้นเร็ว อาการตึงและระคายเคืองของเยื่อบุช่องท้อง: ช่องท้องหดเข้า แบน ไม่หายใจ ตึงจนเป็นแผ่นกระดาน เมื่อคลำจะรู้สึกเจ็บอย่างรุนแรงที่อวัยวะที่ได้รับผลกระทบหรือทั่วทั้งช่องท้อง ในกรณีที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบทั่วไป อาการเชิงบวกของการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง - อาการของ Shchetkin-Blumberg และอื่นๆ เฉพาะสำหรับแต่ละอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ ภาวะบีบตัวของลำไส้มากเกินไปจะมองเห็นได้ด้วยตาเปล่าหรือกำหนดได้จากเสียงลำไส้ที่ดังมากขึ้น ไม่จำเป็น แต่สามารถทำให้เกิดอาการต่างๆ ได้ เช่น อาเจียน ท้องเสีย คลื่นไส้ ในการตรวจเลือด เม็ดเลือดขาวสูง เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิเลีย ESR LII FSM จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทุกชั่วโมง ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้ใช้สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค โดยทำการศึกษาแบบไดนามิกทุกชั่วโมง

หากไม่ทำการผ่าตัด ระยะพิษของเยื่อบุช่องท้องจะพัฒนาขึ้นในอีก 2-3 วันข้างหน้า ซึ่งกำหนดโดยการก่อตัวของกลุ่มอาการพิษซึ่งเด่นชัดกว่าอาการเฉพาะที่ อาการพิษจะพัฒนาอย่างรวดเร็วและเด่นชัดมาก: ใบหน้าจะคมชัดขึ้น ผิวซีด มีสีเหมือนดิน ริมฝีปากเขียวคล้ำ ตาโหล (ใบหน้าแบบฮิปโปเครติส) ลิ้นแห้งเหมือนแปรง อาจมีการเคลือบเงา ความดันโลหิตต่ำ ภาวะเลือดน้อย หัวใจเต้นเร็ว อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น

อาการเฉพาะที่ลดความรุนแรงลง แต่กระบวนการนั้นจะเพิ่มขึ้นและแพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง อาการปวดท้องจะทุเลาลง กลายเป็นปวดตลอดเวลา แต่จะแพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง ความตึงเครียดที่ป้องกันผนังช่องท้องจะราบรื่นขึ้น อาการ Shchetkin-Blumberg จะไม่เด่นชัดนัก แต่จะแพร่กระจายไปทั่วช่องท้อง อาการบีบตัวของลำไส้จะหายไป เกิดอาการอัมพาตของลำไส้ ซึ่งจะเห็นได้จากอาการ "เงียบสนิท" ในระหว่างการฟังเสียงช่องท้อง ท้องจะบวมขึ้น

ในระยะอะไดนามิก การสัมผัสผู้ป่วยทำได้ยากเนื่องจากสิ่งอุดตันหรือไม่สามารถสัมผัสได้เนื่องจากโคม่า อาการมึนเมาจะรุนแรงขึ้นพร้อมกับอาการช็อกจากการขาดเลือด ท้องจะบวม ลำไส้จะอัมพาต อาการตึงของผนังช่องท้องและการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้องจะไม่แสดงออกมา โดยมีของเหลวไหลออกมามาก การเปลี่ยนแปลงของของเหลวจะกำหนดได้ อาเจียนควบคุมไม่ได้ มีกลิ่นอุจจาระ

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจำกัด

ภาวะของกระบวนการซ่อมแซมมีความสำคัญในกระบวนการก่อโรค ซึ่งการกำหนดขอบเขตของกระบวนการขึ้นอยู่กับสิ่งนี้ การอักเสบของเยื่อบุช่องท้องทำให้เกิดปฏิกิริยาของหลอดเลือดโดยมีพลาสมาและเซลล์เม็ดเลือดไหลออกมา ไฟบรินตกตะกอนจากพลาสมาซึ่งทำหน้าที่เป็นกาวยึดห่วงลำไส้และเอพิเนมเข้าด้วยกันรอบอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ พังผืดซึ่งหลวมในตอนแรกจะหนาแน่นขึ้น และการอักเสบจะก่อตัวขึ้นในช่องท้อง โดยมีอวัยวะที่อักเสบอยู่ตรงกลาง หากอวัยวะนี้ถูกทำลาย ฝีจะก่อตัวในช่องท้อง เรียกว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแบ่งเขต ตำแหน่งที่พบฝีได้บ่อยที่สุดคือ ฝีดักลาส ช่องว่างใต้ตับและใต้กะบังลม ฝีระหว่างลำไส้ หากการอักเสบหยุดลง การอักเสบจะค่อยๆ หายไป

การแทรกซึมของไส้ติ่งและฝีหนอง - เกิดขึ้นพร้อมกับอาการไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันที่ไม่ได้ผ่าตัด มักเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ในระยะหลัง ใช้แผ่นความร้อน ฯลฯ

ในกรณีนี้ โซนการอักเสบจะถูกแบ่งด้วย omentum ก่อน จากนั้นห่วงลำไส้จะถูกบัดกรี ทำให้เกิดการแทรกซึมที่ยืดหยุ่น หนาแน่น และเจ็บปวด อาการของผู้ป่วยดีขึ้น ความเจ็บปวดลดลง อาการระคายเคืองช่องท้องก็หายไป ผู้ป่วยดังกล่าวจะได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม: การบำบัดด้วยยาต้านการอักเสบอย่างหนัก การประคบเย็นที่ช่องท้อง พร้อมการติดตามกระบวนการอย่างต่อเนื่อง - ขอบเขตของการแทรกซึมจะถูกกำหนดด้วยเครื่องหมาย หากไส้ติ่งไม่ถูกทำลายและการอักเสบหยุดลง การแทรกซึมจะหายไปภายใน 2-3 สัปดาห์

เมื่อไส้ติ่งถูกทำลาย ฝีจะก่อตัวขึ้นที่บริเวณตรงกลางของไส้ติ่ง อาการปวดท้องจะไม่ทุเลาลง และเริ่มลุกลามมากขึ้น อาการมึนเมาปรากฏขึ้น ท้องตึง เจ็บปวดเมื่อคลำที่ไส้ติ่ง อาจมีอาการ Shchetkin-Blumberg ขนาดของไส้ติ่งจะเพิ่มขึ้น ในกรณีนี้ จำเป็นต้องทำการผ่าตัด ซึ่งปริมาณขึ้นอยู่กับผลการตรวจ

ฝีดักลาสคือการสะสมของหนองในปริมาณจำกัดในช่องทวารหนัก (ในผู้ชาย) และช่องทวารหนักและช่องคลอด (ในผู้หญิง) ของอุ้งเชิงกรานเล็ก

ฝีสามารถเกิดขึ้นได้จากพยาธิสภาพใดๆ ของช่องท้อง เมื่อของเหลวเคลื่อนตัวไปที่อุ้งเชิงกรานเล็ก ถูกจำกัดและกลายเป็นหนอง การแบ่งขอบเขตนั้นโดยทั่วไปจะค่อนข้างรุนแรง แต่การที่หนองไหลเข้าไปในช่องท้องพร้อมกับการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบก็อาจเกิดขึ้นได้ ภาพทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะ: อุณหภูมิร่างกายสูง ความแตกต่างระหว่างอุณหภูมิในรักแร้และทวารหนักมากกว่า 1 องศา (อาการของเลนนันเดอร์) อาการปวดในบริเวณเหนือหัวหน่าวพร้อมกับการคลำลึก ผนังทวารหนักยื่นออกมาหรือฟอร์นิกซ์ช่องคลอดด้านหลังโป่งพอง การแทรกซึมที่หนาแน่น เจ็บปวด ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ และมีการอ่อนตัวลงตรงกลางนั้นกำหนดโดยการคลำ มีอาการเบ่งปัสสาวะบ่อย ในเอกซเรย์ที่ยืนอยู่ในอุ้งเชิงกรานเล็ก ก๊าซที่มีระดับของเหลว อัลตราซาวนด์เผยให้เห็นของเหลวในอุ้งเชิงกรานเล็ก ในกรณีที่ไม่แน่ใจ ให้เจาะผ่านช่องคลอดหรือทวารหนัก

ฝีในลำไส้ตรวจพบได้ค่อนข้างยาก จุดเริ่มต้นคือมีพิษซึ่งไม่ลดลงแม้จะได้รับการรักษาแล้ว ลำไส้อัมพาตเป็นเวลานาน เจ็บปวดขณะคลำช่องท้อง มีอาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้องในระดับต่างๆ เนื่องจากฝีเหล่านี้ไม่สามารถระบุขอบเขตได้ชัดเจน จึงมักเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย ดังนั้นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในระยะเริ่มต้นจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่าการรอและดูอาการ

ฝีใต้กะบังลมคือฝีในช่องท้องที่อยู่บริเวณใต้กะบังลม

ช่องใต้กะบังลมแบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ ช่องท้องและหลังช่องท้อง

ฝีมักเกิดขึ้นที่ช่องท้องด้านซ้ายและด้านขวา ซึ่งติดต่อกับช่องใต้ตับ ซึ่งฝีอาจก่อตัวได้เช่นกัน สาเหตุมีหลากหลาย สามารถแบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม:

1. เกิดจากโรคของอวัยวะในช่องท้อง;
2. พยาธิวิทยาของช่องเยื่อหุ้มปอด
3. โรคไตมีหนอง;
4. รูปแบบผสม ส่วนใหญ่จะมีอาการแผลบริเวณทรวงอกและช่องท้อง

ภาพทางคลินิกเป็นพหุรูป มีรูปแบบที่ลบเลือนและไม่ปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อได้รับยาต้านแบคทีเรียในปริมาณมาก แต่มีอาการบางอย่างที่มีลักษณะเฉพาะ ได้แก่ การบาดเจ็บที่ช่องท้องก่อนหน้านี้ การผ่าตัด หรือพยาธิสภาพเฉียบพลันของอวัยวะภายในช่องท้อง พิษเรื้อรังแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบแล้วก็ตาม อาการปวดที่บริเวณใต้เยื่อหุ้มปอดด้านขวา หน้าอกส่วนล่าง หลัง ครึ่งขวาของช่องท้อง ปวดมากขึ้นเมื่อไอ เคลื่อนไหวร่างกาย หายใจเข้าลึกๆ ซึ่งมาพร้อมกับอาการไอแห้ง (อาการของ Troyanov) ผู้ป่วยจะอยู่ในท่ากึ่งนั่งอย่างแรง ผิวหนังซีด แข็งเป็นก้อนใต้ผิวหนัง ช่องว่างระหว่างซี่โครงในส่วนล่างของเซลล์ดูรัลเรียบ ผิวซีด รอยพับของผิวหนังหนาขึ้น อาจมีเลือดคั่งในผิวหนัง อาการเดียวกันนี้สังเกตได้จากตำแหน่งหลังเยื่อบุช่องท้องของฝี ซึ่งมักตรวจพบ "กลุ่มอาการ psoas"

ผนังหน้าท้องด้านหน้าจะล่าช้าในการหายใจ เจ็บเมื่อคลำ กะบังลมอยู่สูง การเคลื่อนไหวจำกัด การคลำซี่โครง XI-XII ทางด้านขวา โดยเฉพาะที่ตำแหน่งที่เชื่อมกันที่ส่วนโค้งของซี่โครง เจ็บ (อาการของ Kryukov) เมื่อถ่ายภาพรังสีเอกซ์ โดยที่พื้นหลังของโดมกะบังลมอยู่สูง บางครั้งอาจมองเห็นก๊าซที่มีขอบแนวนอนของของเหลว การวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นสามารถทำได้ด้วยอัลตราซาวนด์ การรักษาคือการผ่าตัด วิธีการขึ้นอยู่กับประเภทของฝี

การวินิจฉัยพยาธิสภาพของช่องท้องที่บ้านนั้นขึ้นอยู่กับการมีอาการปวดท้องอย่างต่อเนื่อง โดยส่วนใหญ่มักปวดบริเวณอวัยวะที่ได้รับผลกระทบหรือปวดสม่ำเสมอทั่วทั้งช่องท้อง ลิ้นแห้ง หัวใจเต้นเร็ว ในทุกกรณี ผู้ป่วยจะต้องถูกนำส่งโรงพยาบาลศัลยกรรมเพื่อช่วยเหลือฉุกเฉิน

[ 23 ], [ 24 ]

การจำแนกโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การแยกความแตกต่างระหว่างโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบชนิดปฐมภูมิและชนิดทุติยภูมิ

เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบปฐมภูมิ (โดยไม่ทราบสาเหตุ) คือการติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้องผ่านทางเลือดหรือน้ำเหลือง (โดยไม่มีจุดที่เป็นหนองในช่องท้อง)

เยื่อบุช่องท้องอักเสบทุติยภูมิ คือ การติดเชื้อที่แพร่กระจายไปสู่เยื่อบุช่องท้องจากจุดที่มีหนองทำลายในช่องท้อง

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้ ขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายของเยื่อบุช่องท้องระหว่างการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบและระดับความเกี่ยวข้องของบริเวณกายวิภาค:

• เฉพาะที่ (ความเสียหายต่อบริเวณกายวิภาคหนึ่งส่วน)
• แพร่หลาย (ความเสียหายต่อบริเวณกายวิภาคหลายส่วน)
• ทั่วไป (แบบกระจาย) - มีความเสียหายกับทุกส่วนของช่องท้อง

ตามการจำแนกประเภทอื่น ๆ โดยพิจารณาจากลักษณะการแพร่กระจายของกระบวนการอักเสบ (ความรุนแรงของเชื้อก่อโรค ความสามารถของร่างกายในการกำหนดขอบเขตของจุดโฟกัสที่เป็นหนองอันเนื่องมาจากระบบภูมิคุ้มกัน อวัยวะใกล้เคียง เยื่อบุช่องท้อง เยื่อบุช่องท้อง การสะสมของไฟบริน) จะมีการจำแนกระหว่างเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย (เรียกอีกอย่างว่าแบบทั่วไปหรือแบบแพร่กระจาย) ที่ไม่มีแนวโน้มที่จะกำหนดขอบเขต และเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบจำกัดขอบเขต (โดยพื้นฐานแล้วคือฝีที่ห่อหุ้มอยู่ในช่องท้อง) ตัวอย่างของเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบผ่าตัดแบบจำกัดขอบเขต ได้แก่ ฝีที่ไส้ติ่ง ฝีใต้กะบังลม ฝีใต้ตับ และฝีระหว่างลำไส้

ในสูตินรีเวชวิทยา ตัวอย่างของเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบจำกัดอาจรวมถึงโรคต่อไปนี้: ฝีไพโอซัลพิงซ์ ฝีไพโอวาร์ การก่อตัวของท่อนำไข่และรังไข่ที่มีหนอง (ฝีท่อรังไข่) ฝีในช่องดักลาส และมดลูกในการพัฒนาของการอักเสบของช่องท้องแบบมีฝี อาการ การวินิจฉัยและการรักษาโรคเหล่านี้ รวมถึงจุดที่มีหนองนอกอวัยวะเพศ

ในทางคลินิก คำว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบมักหมายถึงความเสียหายที่เกิดกับเยื่อบุช่องท้องแบบแพร่กระจาย และต่อจากนี้ เมื่อใช้คำนี้ เราจะหมายถึงเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบ่งออกเป็นแบบเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน (เฉียบพลัน) และเรื้อรัง โดยผู้เขียนบางรายได้แบ่งโรคออกเป็นแบบรุนแรง

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคร้ายแรงที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว มักมีอาการทางคลินิกทั่วไป สลับระยะของโรค และหากไม่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด อาจทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบกึ่งเฉียบพลัน (อักเสบช้า) มีลักษณะเฉพาะคือมีระยะการดำเนินโรคที่ยาวนานและบ่อยครั้งขึ้น โดยมีการจำกัดขอบเขตของกระบวนการมีหนอง และมีการก่อตัวของฝีที่ห่อหุ้มอยู่ โดยมักจะมีการทะลุเข้าไปในอวัยวะกลวงที่อยู่ติดกันในภายหลัง

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเรื้อรังเกิดขึ้นได้น้อยมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการบาดเจ็บเฉพาะที่เยื่อบุช่องท้อง (เช่น มะเร็งเยื่อบุช่องท้อง หรือ วัณโรคเยื่อบุช่องท้อง)

โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันคือโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

ในระหว่างการดำเนินของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะตอบสนอง ระยะเป็นพิษ และระยะสุดท้าย ระยะตอบสนองในโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันจะกินเวลาเฉลี่ยประมาณหนึ่งวัน ระยะเวลาของระยะเป็นพิษและระยะสุดท้ายนั้นแตกต่างกันไปและขึ้นอยู่กับหลายสาเหตุ (ปริมาณและลักษณะของการบุกรุกของแบคทีเรีย "ปริมาตร" ของจุดโฟกัสของหนองหลัก ภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย ลักษณะของการรักษา) โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบ่งตามลักษณะของของเหลวที่ไหลออกได้ดังนี้:

• เซรุ่ม;
• มีไฟบริน;
• เป็นหนอง;
• มีเลือดออก;
• ยูริก;
• อุจจาระ

เป็นไปไม่ได้ที่จะไม่แยกโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังผ่าตัดออกโดยเฉพาะ

NA Efimenko (1999) เชื่อว่าภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการผ่าตัดขั้นต้นเกิดขึ้นหลังจากมีการผ่าตัดตามแผน เนื่องมาจากเหตุผลหลักสามประการ ดังนี้

• ความไม่เพียงพอของการเย็บต่อทางทวารหนัก
• การติดเชื้อในช่องท้องระหว่างผ่าตัด
• ข้อผิดพลาดทางเทคนิค หรือความผิดพลาดในการดำเนินการ

ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการผ่าตัดรองคือภาวะที่เยื่อบุช่องท้องอักเสบที่ดำเนินไปในระหว่างการผ่าตัดฉุกเฉินครั้งแรก

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

การวินิจฉัยโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

ประวัติความเป็นมาของผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ มักรวมถึงโรคอักเสบของช่องท้องและอวัยวะในอุ้งเชิงกราน บาดแผลในช่องท้อง แผลในทางเดินอาหารในตำแหน่งต่างๆ นิ่วในถุงน้ำดี เคยได้รับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมาก่อน และกระบวนการสร้างเนื้องอก

ในการสัมภาษณ์ผู้ป่วย จำเป็นต้องทราบถึงระยะเวลาของโรค การเปลี่ยนแปลงในลักษณะและตำแหน่งของอาการปวด พลวัตของอาการแสดง และสัญญาณของภาวะแทรกซ้อน

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การตรวจร่างกาย

จำเป็นต้องให้ความสนใจกับความรุนแรงของอาการของปฏิกิริยาอักเสบของระบบและความผิดปกติของอวัยวะ อุณหภูมิ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ความถี่และความลึกของการหายใจ ระดับสติ สภาพของเยื่อเมือก ในผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หัวใจเต้นเร็วมากกว่า 100-120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตอาจเพิ่มขึ้นหรือลดลง อัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้งต่อนาที อาการของโรคสมองจากพิษ - การยับยั้ง ความตื่นเต้นของผู้ป่วยหรืออาการเพ้อ

ช่องท้องมีลักษณะสมมาตร ไม่ได้มีส่วนร่วมในกระบวนการหายใจ และจะรู้สึกเจ็บแปลบๆ เมื่อถูกคลำ

การตรวจทางทวารหนักและช่องคลอด พบว่ามีช่องคลอดยื่นออกมา และมีอาการปวดเนื่องจากมีของเหลวอักเสบสะสม

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

จากการศึกษาในห้องปฏิบัติการ พบว่าเยื่อบุช่องท้องอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือมีอาการของตับและไตวายเพิ่มขึ้น ระดับโปรตีนลดลงอย่างไม่สามารถควบคุมได้ มีอาการของภาวะเลือดจาง การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในเม็ดเลือดขาว และภาวะโลหิตจาง

วิธีการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่ง่ายที่สุดและเชื่อถือได้มากที่สุดสำหรับโรคที่เกิดจากการอักเสบของหนองในช่องท้องคือการกำหนดดัชนีความเป็นพิษของเม็ดเลือดขาว (LII) (สูตรนี้ถูกเสนอครั้งแรกสำหรับการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน) ซึ่งใช้สูตรที่ปรับเปลี่ยนของ Ya. Ya. Kalf-Kalif ในการคำนวณ

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (ปกติ 1.08±0.45)

โดยที่ Pl คือเซลล์พลาสมา, Mi คือไมอีโลไซต์, Yu คือ นิวโทรฟิลวัยรุ่น, P คือ นิวโทรฟิลแถบ, S คือ นิวโทรฟิลแบบแบ่งส่วน, E คือ อีโอซิโนฟิล, B คือ เบโซฟิล, Mo คือ โมโนไซต์, L คือ ลิมโฟไซต์

ตัวบ่งชี้ทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมที่มีแนวโน้มดีสำหรับการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อในช่องท้องและเยื่อบุช่องท้องอักเสบคือความเข้มข้นของโปรแคลซิโทนินในพลาสมาของเลือด ตัวบ่งชี้นี้เป็นเครื่องหมายในการวินิจฉัยแยกโรค SIRS ที่มีสาเหตุจากการติดเชื้อและไม่มีเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะเนื้อตายของตับอ่อนที่เป็นหมันและติดเชื้อ กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน การสะสมของเหลวในช่องท้องที่ติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ ความเข้มข้นของโปรแคลซิโทนินในพลาสมาที่เกิน 2 นาโนกรัม/มิลลิลิตรเป็นเกณฑ์สำหรับการพัฒนากระบวนการติดเชื้อ ตัวบ่งชี้นี้มีประโยชน์ในการตัดสินใจเกี่ยวกับกลวิธีทางการผ่าตัดหรือการรักษาแบบเข้มข้นแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนองในช่องท้อง

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

วิธีการตรวจด้วยเครื่องมือช่วยให้ระบุสาเหตุของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้ ดังนั้น ในกรณีที่อวัยวะกลวงทะลุ จะเห็นก๊าซอิสระใต้กระบังลมในภาพถ่ายรังสีสำรวจ ในกรณีของถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน การตรวจอัลตราซาวนด์จะแสดงให้เห็นถุงน้ำดีที่ขยายใหญ่ขึ้น โดยมีเนื้อหาแตกต่างกัน มีนิ่ว และผนังถุงน้ำดีมีรูปร่างเป็นสองเท่า การตรวจแบบเดียวกันนี้ช่วยให้ระบุของเหลวอิสระในช่องท้องหรือสิ่งที่แทรกซึมในบริเวณลำไส้เล็กส่วนปลายได้ในกรณีของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

ภาวะพิษต่อเยื่อบุช่องท้องเพิ่มขึ้น ความตึงเครียดและความเจ็บปวดที่ผนังหน้าท้องเมื่อคลำ อาการของ Shchetkin-Blumberg ที่รุนแรง ไม่จำเป็นต้องใช้วิธีการวิจัยเพิ่มเติม ในกรณีที่ภาพทางคลินิกหายไป โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ควรทำการส่องกล้องเพื่อวินิจฉัยเพื่อชี้แจงการวินิจฉัยและขอบเขตของกระบวนการทางพยาธิวิทยา สามารถมองเห็นของเหลวที่ขุ่นในช่องท้อง เส้นใยไฟบรินในช่องท้อง น้ำดีรั่ว รูพรุนหรือสิ่งที่อยู่ในกระเพาะหรือลำไส้ในช่องท้องที่ว่าง และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาอื่นๆ

การวินิจฉัยอาการติดเชื้อเยื่อบุช่องท้องในระยะเริ่มแรก (สัญญาณของโรคพื้นฐาน) ทำได้โดยการอัลตราซาวนด์ช่องท้องและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง การตรวจเอกซเรย์ช่องท้องและทรวงอก CT และในขั้นตอนสุดท้ายของการวินิจฉัย จะใช้การส่องกล้องตรวจช่องท้องเพื่อวินิจฉัย

การประเมินวัตถุประสงค์ของความรุนแรงของภาวะและการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การประเมินความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยอย่างเป็นกลางต้องคำนึงถึงปัจจัยจำนวนมาก

มีการใช้มาตราส่วนเชิงองค์รวมในการประเมินความรุนแรงของอาการ (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) และมาตราส่วนที่คำนึงถึงลักษณะของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomies - PIR) กันอย่างแพร่หลาย

พารามิเตอร์โฮมีโอสตาซิสของแต่ละบุคคลใช้เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์แบบอิสระ

กลุ่มอาการตอบสนองของการอักเสบในระบบและการประเมินความรุนแรงของภาวะในเยื่อบุช่องท้องอักเสบอย่างเป็นวัตถุประสงค์

พื้นฐานของความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อคือแนวคิดของภาวะติดเชื้อในช่องท้อง (กระบวนการทางพยาธิวิทยาที่อาศัยปฏิกิริยาของร่างกายในรูปแบบของการอักเสบทั่วไปในการตอบสนองต่อการติดเชื้อทางการผ่าตัดในช่องท้อง) การตีความทางคลินิกของมุมมองนี้เกี่ยวกับพยาธิสภาพของภาวะติดเชื้อ (รวมถึงช่องท้อง) เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย SIRS และการจำแนกภาวะติดเชื้อที่เสนอโดยการประชุมฉันทามติของ American College of Chest Physicians และ Society of Critical Care Medicine Specialists - ACCP/SCCM

ในภาวะติดเชื้อในช่องท้องที่เกิดจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบอย่างแพร่หลาย มีความสัมพันธ์ระหว่างความรุนแรงของ SIRS (สัญญาณ 3 อย่างของ SIRS - SIRS-3, สัญญาณ 4 อย่างของ SIRS - SIRS-4, การติดเชื้อในช่องท้องรุนแรง, ช็อกจากการติดเชื้อ) กับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยตามมาตราการประเมินความรุนแรง - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA

ดัชนีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ Mannheim (MPI)

M. Linder และกลุ่มศัลยแพทย์ชาวเยอรมันจากเมือง Mannheim ได้พัฒนาดัชนีสำหรับการพยากรณ์และผลลัพธ์ของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนอง ซึ่งรวมถึงปัจจัยเสี่ยง 8 ประการ ดังนี้

1. อายุของคนไข้,
2. พื้น,
3. อวัยวะล้มเหลว,
4. การมีเนื้องอกมะเร็ง
5. ระยะเวลาของอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบก่อนผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง
6. โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วไป
7. บริเวณที่เกิดรอยโรคหลัก
8. ชนิดของของเหลวที่ไหลออกจากช่องท้อง

ค่า MPI สามารถอยู่ระหว่าง 0 ถึง 47 คะแนน MPI แสดงถึงระดับความรุนแรงของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ 3 ระดับ โดยดัชนีต่ำกว่า 21 คะแนน (ระดับความรุนแรง I) อัตราการเสียชีวิตคือ 2.3%, 21 ถึง 29 คะแนน (ระดับความรุนแรง II) คือ 22.3%, มากกว่า 29 คะแนน (ระดับความรุนแรง III) คือ 59.1% นอกจากนี้ ยังมีการเสนอสูตรสำหรับคำนวณอัตราการเสียชีวิตที่คาดการณ์ไว้โดยอิงจาก MPI อีกด้วย

อัตราการเสียชีวิต (%) = 0.065 x (MPI - 2) - (0.38 x MPI) - 2.97 อย่างไรก็ตาม แม้จะใช้เครื่องมือวัดที่พัฒนาขึ้นเป็นพิเศษนี้ ก็ยังไม่สามารถคาดการณ์ผลลัพธ์ในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งและกำหนดวิธีการรักษาได้

ดัชนีโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเมืองแมนไฮม์

อายุมากกว่า 50 ปี	1
เพศหญิง	5
ภาวะอวัยวะล้มเหลว	7
การมีเนื้องอกร้าย	4
ระยะเวลาของอาการเยื่อบุช่องท้องอักเสบมากกว่า 24 ชั่วโมง	4
ลำไส้ใหญ่เป็นแหล่งของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ	4
โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบแพร่กระจาย	6
ของเหลวไหลออก (ตอบเพียงคำตอบเดียว)
โปร่งใส	0
ขุ่นมัวและเน่าเหม็น	6
อุจจาระเน่าเปื่อย	12

การประเมินสภาพของอวัยวะในช่องท้องนั้นใช้ดัชนีช่องท้อง Altona (PIA) และ PIA II แต่มีความสำคัญในการพยากรณ์โรคน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ MPI ที่ภาควิชาศัลยกรรมคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐรัสเซีย ภายใต้การนำของนักวิชาการจากสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์รัสเซีย VS Savelyev ได้มีการพัฒนาระบบที่คล้ายคลึงกัน ซึ่งช่วยให้สามารถเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบและเนื้อตายของตับอ่อน (ดัชนีช่องท้อง - ACI)

ดัชนีช่องท้องในโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

อุบัติการณ์ของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ	ฝีหนองในบริเวณ	1
	หก	3
ลักษณะของของเหลวที่ไหลออก	เซรุ่ม	1
	เป็นหนอง	3
	เลือดออก	4
	อุจจาระ	4
การวางซ้อนไฟบริน	มีลักษณะเป็นเปลือกหอย	1
	ในรูปของมวลหลวมๆ	4
อาการลำไส้	การแทรกซึมของผนัง	3
	การไม่มีการบีบตัวของลำไส้ทั้งแบบธรรมชาติและแบบกระตุ้น	3
	ลำไส้รั่วหรือรั่วที่ช่องต่อลำไส้	4
สภาพของผนังหน้าท้อง	แผลมีหนองหรือเนื้อตาย	4
	อีเวนเตรชั่น	3
	เนื้อเยื่อที่ตายแล้วยังไม่ถูกกำจัดออก	3
คะแนนรวมดัชนีช่องท้อง (ACI)

การรักษาโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การรักษาผู้ป่วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบจะดำเนินการในโรงพยาบาลศัลยกรรมเท่านั้น วัตถุประสงค์ของการรักษา:

• การสุขาภิบาล/การกำจัดจุดอักเสบที่เป็นหนอง
• การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียอย่างเหมาะสม
• การเพิ่มประสิทธิภาพการไหลเวียนของเนื้อเยื่อและการขนส่งออกซิเจน
• การสนับสนุนทางโภชนาการ
• การแก้ไขภูมิคุ้มกัน
• การป้องกันภาวะแทรกซ้อน
• การบำบัดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างเข้มข้นและมีประสิทธิผลจะทำได้เฉพาะเมื่อมีการฆ่าเชื้อแหล่งที่มาของการติดเชื้อ และให้การบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์อย่างเพียงพอเท่านั้น

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ขั้นตอนการรักษาด้วยการผ่าตัด:

• การเข้าถึงอย่างมีเหตุผล
• การกำจัดเนื้อหาทางพยาธิวิทยา
• การแก้ไขอวัยวะในช่องท้อง การกำจัดหรือการระบุแหล่งที่มาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (รวมถึงการเลือกวิธีการจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติม - การกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบเป็นขั้นตอน)
• การสุขาภิบาลช่องท้อง
• การระบายน้ำของลำไส้เล็ก
• การระบายน้ำจากช่องท้อง

ตัวเลือกสำหรับขั้นตอนสุดท้ายของการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบลุกลามขึ้นอยู่กับวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดเพิ่มเติมในโหมด "ตามต้องการ" หรือ "ตามโปรแกรม"

ในบางกรณี การผ่าตัดจะเสร็จสมบูรณ์ด้วยการเย็บแผลที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าทีละชั้น ข้อบ่งชี้สำหรับการเปิดหน้าท้องซ้ำอาจเกิดขึ้นตามการลุกลามของกระบวนการอักเสบในช่องท้องหรือภาวะแทรกซ้อน หากลำไส้เป็นอัมพาตอย่างรุนแรงหรือมีอาการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องส่วนในและข้างขม่อม อาจเย็บเฉพาะเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและผิวหนังได้ การผ่าตัดด้วยวิธีนี้จะทำให้เกิดไส้เลื่อนบริเวณหน้าท้อง แต่ผู้ป่วยอาจเสียชีวิตจากภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบลุกลามหรือกลุ่มอาการความดันโลหิตสูงในช่องท้องได้

ข้อบ่งชี้ในการเลือกวิธีการรักษาแบบเป็นขั้นตอน:

• เยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบมีไฟบริน-หนองหรืออุจจาระ
• อาการติดเชื้อแบบไร้ออกซิเจนของช่องท้อง
• ความเป็นไปไม่ได้ของการกำจัดหรือการระบุตำแหน่งแหล่งที่มาของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบอย่างทันที
• ภาวะแผลผ่าตัดเปิดหน้าท้องที่ไม่สามารถปิดผนังหน้าท้องส่วนบกพร่องได้
• กลุ่มอาการความดันโลหิตสูงภายในช่องท้อง
• ระยะของเยื่อบุช่องท้องอักเสบซึ่งสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อรุนแรง หรือช็อกจากการติดเชื้อ

ภาวะแทรกซ้อนภายในช่องท้องหลังการผ่าตัดของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบและภาวะที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ

เงื่อนไขเหล่านี้รวมถึง:

• ฝีหนองในช่องท้อง
• สกน.
• เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
• ความล้มเหลวของการเย็บของอวัยวะกลวง การเชื่อมต่อและช่องเปิด การเกิดรูรั่วในลำไส้
• เลือดออกหลังผ่าตัด
• โรคความดันโลหิตสูงภายในช่องท้อง

การเตรียมตัวเบื้องต้น

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง:

• อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป
• คะแนน AAA - 3-4,

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่เกิดขึ้นในช่วงปีที่ผ่านมา การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบไม่ควรเกิน 2-3 ชั่วโมง ในกรณีพิเศษ (ภาวะเลือดต่ำรุนแรง หัวใจและหลอดเลือดล้มเหลวรุนแรง) สามารถเตรียมตัวก่อนผ่าตัดได้นานถึง 4-5 ชั่วโมง

การไม่สามารถบรรลุระดับการแก้ไขที่ต้องการภายในกรอบเวลาที่กำหนดไม่ถือเป็นสาเหตุของการล่าช้าของการผ่าตัดต่อไป

วัตถุประสงค์หลักของการเตรียมตัวก่อนผ่าตัดคือการคาดการณ์และป้องกันความเสื่อมลงของสภาพของผู้ป่วยที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างการดมยาสลบ

การใช้ยาสลบอาจทำให้กลไกการชดเชยการไหลเวียนของเลือดเสียหายได้เนื่องจากยาขยายหลอดเลือดและฤทธิ์ต้านการหลั่งสารในเชิงลบของยาที่ใช้ ดังนั้น ปัจจัยที่สำคัญมากอย่างหนึ่งในการพยากรณ์การรักษาทางศัลยกรรมโดยรวมคือการแก้ไขภาวะมีเลือดออกของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

การประเมินทางคลินิกของภาวะขาดน้ำนอกเซลล์นั้นมีปัญหาบางประการ ในภาวะอัมพาตของลำไส้ มีของเหลวในช่องว่างของลำไส้ 1,500-3,000 มล. หรือมากกว่านั้น ในผู้ป่วยที่มีความสามารถในการชดเชยของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ดี ความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจเป็นเกณฑ์ที่ไม่เพียงพอสำหรับสถานะของการไหลเวียนเลือดในปอด ในผู้สูงอายุและผู้ป่วยสูงอายุที่มีความสามารถในการชดเชยของกล้ามเนื้อหัวใจจำกัดและมีความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายทั้งหมดเพิ่มขึ้น อาจมีอาการทางคลินิกของภาวะเลือดน้อยในเลือดโดยมีปริมาณของเหลวหมุนเวียนไม่เพียงพออย่างน้อย 15-20% เนื่องจากความไวต่อแรงกดที่ลดลงตามอายุ หัวใจเต้นเร็วเพื่อชดเชยอาจไม่สอดคล้องกับความรุนแรงของภาวะเลือดน้อยในเลือด ในขณะเดียวกัน ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนเป็นสัญญาณที่ชัดเจนของภาวะขาดน้ำอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอาจ (หากแก้ไขไม่เพียงพอ) ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญในระยะเหนี่ยวนำการดมยาสลบ

การประมาณปริมาณการสูญเสียของเหลวนอกเซลล์

ระดับ	ปริมาตรของเหลวที่สูญเสียเป็นมล. ในผู้ป่วยน้ำหนัก 70 กก.	อาการทางคลินิก
ขั้นต่ำ	มากกว่า 2500	อาการกระหายน้ำ ผิวหนังยืดหยุ่นลดลง ความดันลูกตาลดลง ลิ้นแห้ง เหงื่อออกน้อยลง
ปานกลาง	มากกว่า 4500	อาการทั้งหมดข้างต้นรวมถึงความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน การเติมเลือดในหลอดเลือดดำส่วนปลายลดลง ปัสสาวะน้อย คลื่นไส้ อัตราการเต้นของหัวใจเร็วลดลง เฉื่อยชา ความเข้มข้นของเลือด
เฉลี่ย	มากกว่า 5500	อาการข้างต้นทั้งหมดรวมทั้งความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว ผิวหนังเย็น
หนัก	7000-10500	อาการช็อก โคม่า เสียชีวิต

การเตรียมตัวและการติดตามก่อนการผ่าตัด

• การสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
• การสวนปัสสาวะกระเพาะปัสสาวะ
• การใส่ท่อให้อาหารทางจมูก
• การบำบัดด้วยออกซิเจนผ่านหน้ากาก
• การแช่สารละลายคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ในปริมาณอย่างน้อย 1,500 มล.

การให้ยาที่เพิ่ม pH ของเนื้อหาในกระเพาะอาหาร: ยาที่ยับยั้งปั๊มโปรตอน (โอเมพราโซล 40 มก. ทางเส้นเลือดดำ) หรือยาที่บล็อกตัวรับ H2 ₍แรนิติดีน 50 มก. ทางเส้นเลือดดำ)

ปัญหาการสำรอกเนื้อหาในกระเพาะอาหารออกมาและสำลักเข้าไปในหลอดลมส่วนต้นของหลอดลมและหลอดลมฝอยเป็นปัญหาที่ร้ายแรงที่สุดอย่างหนึ่งของการดมยาสลบในระหว่างการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ความเสี่ยงของการสำรอกและสำลักมีอยู่ในกรณีที่ปริมาณเนื้อหาในกระเพาะอาหารที่เหลืออยู่เกิน 25 มล. การสำรอกของเหลวที่มีค่า pH <2.5 จะทำให้เยื่อเมือกของหลอดลม หลอดลมฝอย และถุงลมไหม้ ส่งผลให้เกิดภาวะปอดแฟบ ปอดแฟบ และปอดยืดหยุ่นลดลง นอกจากนี้ อาจเกิดภาวะหลอดลมหดเกร็งได้ ในบางกรณี สำรอกจะแฝงอยู่และแสดงอาการในภายหลังในรูปแบบของปอดบวมหรือปอดอักเสบจากการสำรอก โอกาสที่กรดไหลย้อนในกระเพาะอาหารจะพิจารณาจากความแตกต่างของความดันในกระเพาะอาหารและหลอดอาหารส่วนล่างหนึ่งในสามส่วน

ไม่ควรใช้ยาที่ลดโทนของหูรูดหลอดอาหาร โดยเฉพาะยาต้านโคลีเนอร์จิกและยาบล็อกเกอร์ของปมประสาท ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำไมจึงปฏิเสธที่จะใช้แอโตรพีนเป็นยาก่อนการใช้ยาในผู้ป่วยที่เป็นโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียก่อนการผ่าตัด ก่อนการผ่าตัดจำเป็นต้องเริ่มการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียตามประสบการณ์ ซึ่งการรักษาจะขึ้นอยู่กับสาเหตุของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

สูตรการรักษาโดยประมาณของการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย:

• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดในชุมชน - เซโฟแทกซิม (2 กรัม) + เมโทรนิดาโซล (500 มก.) ฉีดเข้าเส้นเลือด
• เยื่อบุช่องท้องอักเสบในโรงพยาบาล - เซเฟพิม (2 กรัม) + เมโทรนิดาโซล (500 มก.) ฉีดเข้าเส้นเลือด
• ในโรงพยาบาลเมื่อเทียบกับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียก่อนหน้านี้ - เมโรพีเนม (1 กรัม) ฉีดเข้าเส้นเลือด

การใช้ยาก่อน

จะทำบนโต๊ะผ่าตัด แนะนำให้ฉีดมิดาโซแลม (5 มก.) และเมโทโคลพราไมด์ (10-20 มก.) เข้าทางเส้นเลือด การใช้แอโทรพีนหรือเมโทซิเนียมไอโอไดด์จำกัดเฉพาะในข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด (หัวใจเต้นช้า) ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้น

ปัญหาหลักๆ ในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรกและแนวทางแก้ไข

ข้อแนะนำ:

• ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ จำเป็นต้องให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วยด้วยสื่อการให้ความอบอุ่นและอุปกรณ์ให้ความอบอุ่นที่ทันสมัย
• ภาวะขาดออกซิเจน ต้องใช้ออกซิเจนบำบัด (หรือใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน) เป็นเวลา 72 ชั่วโมง
• ภาวะปริมาณของเหลวในเลือดต่ำ ควรแก้ไขด้วยการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดอย่างเพียงพอ โดยควรติดตามสถานะของปริมาตรโดยประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ภาวะขับปัสสาวะ ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง การสูญเสียของเหลวผ่านท่อระบายน้ำ ช่องเปิด ฯลฯ อย่างต่อเนื่อง
• อัมพาตของระบบทางเดินอาหาร ควรฟื้นฟูการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารในระยะเริ่มต้นโดยใช้การปิดกั้นช่องไขสันหลังเป็นเวลานานร่วมกับยาชาเฉพาะที่ (อย่างน้อย 72 ชั่วโมง)
• อาการปวด วิธีที่ดีที่สุดในการบรรเทาอาการปวดหลังผ่าตัดคือการใช้ยาระงับความรู้สึกทางช่องไขสันหลังเป็นเวลานานร่วมกับสารละลายโรพิวกาอีน 0.2% (อัตรา 5-7 มล./ชม. + เฟนทานิล 0.1-0.2 มก./วัน) ร่วมกับการให้ยาต้านการอักเสบชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ได้แก่ ลอร์โนซิแคม (สูงสุด 24 มก./วัน) หรือเคโตโรแลก (สูงสุด 90 มก./วัน) การใช้ยาระงับความรู้สึกทางช่องไขสันหลังเป็นเวลานานร่วมกับยาต้านการอักเสบชนิดฉีดจะช่วยลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อของผู้ป่วยได้ โดยลดการสลายตัวของโปรตีนที่เกิดจากการผลิตคอร์ติซอลและพรอสตาแกลนดินอี2 มากเกินไป

การบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์สำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

การวินิจฉัยโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการสั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย การรักษาจะต้องเริ่มล่วงหน้าเนื่องจากการปนเปื้อนจำนวนมากในแผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ระหว่างการผ่าตัด และการกำหนดยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยลดความถี่ของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้

การเลือกใช้ยาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของกระบวนการติดเชื้อ ไม่ควรกำหนดให้ใช้ยาต้านแบคทีเรียหรือยาผสมที่มีขอบเขตการออกฤทธิ์กว้างกว่ารายชื่อเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้ นอกจากนี้ ไม่ควรกำหนดให้ใช้ยาที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียที่ดื้อยาหลายชนิดสำหรับการติดเชื้อที่เกิดจากสายพันธุ์ที่ไวต่อยา

เมื่อเลือกใช้ยาต้านแบคทีเรียจำเป็นต้องพิจารณา:

• การระบุตำแหน่งของรอยโรค
• โครงสร้างทางจุลชีววิทยาที่น่าจะเป็นไปได้
• เภสัชพลศาสตร์และเภสัชจลนศาสตร์ของยาปฏิชีวนะ
• ความรุนแรงของอาการ (APACHE II)
• ความเป็นจริงทางเศรษฐกิจ

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์สำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบรอง

ยาและการใช้ยาผสมสำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดในชุมชนระดับเล็กน้อยและปานกลาง:

• อะมิโนเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง (อะม็อกซิลลินและแอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม)
• การรวมกันของเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองและสาม (เซฟูร็อกซิม เซโฟแทกซิม เซฟไตรแอกโซน) กับยาต้านแอนแอโรบิก
• การรวมกันของฟลูออโรควิโนโลน (เลโวฟลอกซาซิน, โมซิฟลอกซาซิน, ออฟลอกซาซิน, เปฟลอกซาซิน, ซิโปรฟลอกซาซิน) เข้ากับยาต้านแอนแอโรบิก

ในบรรดายาที่ไม่ใช้ออกซิเจน เมโทรนิดาโซลเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในปัจจุบัน เนื่องจากแทบจะไม่มีการดื้อยาเลย โดยพบว่ามีการดื้อยาเพิ่มขึ้นต่อคลินดาไมซิน (ลินโคไมซิน) และเซฟาโลสปอรินที่ต่อต้านการใช้ออกซิเจน (เซฟอกซิติน)

การใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียราคาถูกร่วมกัน (แอมพิซิลลิน/เจนตามัยซิน เซฟาโซลิน/เจนตามัยซิน เจนตามัยซิน/เมโทรนิดาโซล หรือ เจนตามัยซิน/คลินดามัยซิน) สำหรับการรักษาโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดในชุมชนนั้นไม่ได้ผล เนื่องจากจุลินทรีย์โดยเฉพาะอีโคไลมีความต้านทานต่อยาดังกล่าวบ่อยมาก

หากแหล่งที่มาของการติดเชื้อคือทางเดินน้ำดีหรือทางเดินอาหารส่วนบน ในกรณีที่ไม่มีการอุดตันหรือโรคมะเร็ง ก็สามารถใช้ยาที่ไม่มีฤทธิ์ต้านออกซิเจนได้

ในกรณีของโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดในชุมชนอย่างรุนแรงที่มีอาการของการติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรงและ/หรือช็อกจากการติดเชื้อ ในระยะแรกของการรักษา แนะนำให้กำหนดแผนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่เป็นไปได้มากที่สุด และมีการต้านทานเชื้อก่อโรคที่เกิดในชุมชนให้น้อยที่สุด ได้แก่ เซเฟพิม + เมโทรนิดาโซล, เออร์ตาพีเนม, เลโวฟลอกซาซิน + เมโทรนิดาโซล, โมซิฟลอกซาซิน

กลุ่มที่แยกต่างหากควรประกอบด้วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้กระบวนการติดเชื้อรุนแรงขึ้นอย่างจริงจังและเพิ่มบทบาททางสาเหตุของจุลินทรีย์ในโรงพยาบาลที่ดื้อยาหลายชนิด:

• นอนโรงพยาบาลนานก่อนผ่าตัด (ไม่สามารถระบุระยะเวลาที่สำคัญได้)
• การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียครั้งก่อน (มากกว่า 2 วัน)
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (โรคมะเร็ง การปลูกถ่าย การรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์หรือยารักษาเซลล์มะเร็ง การติดเชื้อเอชไอวี)
• ภาวะเนื้อตายของตับอ่อน
• การผ่าตัดอวัยวะช่องท้องครั้งก่อน
• ความเป็นไปไม่ได้ของการสุขาภิบาลที่เพียงพอของแหล่งที่มาของการติดเชื้อ
• โรคเบาหวาน

ยาหรือยาผสมต่อไปนี้ครอบคลุมกลุ่มยาที่ก่อให้เกิดโรคสูงสุดสำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการผ่าตัดและโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงที่ระบุไว้:

• คาร์บาเพเนม (เมโรพีเนม)
• เซฟาโลสปอรินที่ได้รับการปกป้อง (เซโฟเปอราโซน/ซัลแบคแทม)
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 4 (เซเฟพิม) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล

การทดลองทางคลินิกแบบควบคุมได้ยืนยันประสิทธิผลทางคลินิกสูงของแผนการรักษาอื่นๆ สำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบรุนแรง อย่างไรก็ตาม การใช้แผนการรักษาเหล่านี้ในผู้ป่วยประเภทนี้อาจเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการรักษาที่ไม่ได้ผลเนื่องจากเชื้อก่อโรคในโรงพยาบาลมีความต้านทานสูง:

• การรวมกันของฟลูออโรควิโนโลนกับเมโทรนิดาโซล
• การรวมกันของเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สอง (เซโฟแทกซิม, เซฟไตรแอกโซน, เซฟตาซิดีม, เซโฟเปราโซน) กับเมโทรนิดาโซล

ความเป็นไปได้ของการใช้ฟลูออโรควิโนโลนที่มีฤทธิ์ต้านแอนแอโรบิก เช่น โมซิฟลอกซาซิน สำหรับการรักษาโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบในโรงพยาบาลยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างชัดเจน

ความเหมาะสมในการใช้เซฟาโลสปอรินหรือคาร์บาเพเนมร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (อะมิคาซิน เนทิลมิซิน) ยังไม่ได้รับการยืนยันจากการศึกษาที่มีการควบคุม

แม้ว่าสแตฟิโลค็อกคัสจะเป็นเชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้น้อย ยกเว้นในกรณีของเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคพาร์กินสัน แต่จำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังในโรงพยาบาลที่มีอุบัติการณ์ของเชื้อดื้อยาเมธิซิลลินสูง ในบางกรณี อาจรวมแวนโคไมซินเข้าในแผนการบำบัดตามประสบการณ์

ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โอกาสเกิดโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากเชื้อราจะเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Candida spp. เมื่อแยกเชื้อ Candida albicans ออกได้ ให้เลือกยาฟลูโคนาโซล เชื้อ Candida ชนิดอื่นๆ (C. crusei, C. glabrata) จะไวต่อยาอะโซล (ฟลูโคนาโซล) น้อยกว่าหรือดื้อยาน้อยกว่า ในกรณีนี้ ควรใช้โวริโคนาโซลหรือแคสโปฟังจิน

หลังจากการตรวจสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะของเชื้อก่อโรคในห้องปฏิบัติการแล้ว จะต้องมีการปรับเปลี่ยนวิธีการรักษาที่จำเป็น

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

เส้นทางการบริหารยาต้านจุลชีพ

ในโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จะมีการให้ยาต้านแบคทีเรียทางเส้นเลือด แต่ไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือที่สนับสนุนการให้ยาทางหลอดเลือดแดงหรือทางน้ำเหลืองภายใน

การให้ยาต้านแบคทีเรียภายในโพรง

ยาหลักสำหรับการให้ยาทางโพรงคือไดออกซิดิน การให้ยาทางโพรงไม่สามารถคาดเดาได้ว่ายาจะมีความเข้มข้นเท่าใดในซีรั่มเลือดและจะเกิดปฏิกิริยาพิษได้หรือไม่ เช่น ต่อมหมวกไตเสื่อมและถูกทำลาย (ปฏิกิริยาตามขนาดยา) เป็นพิษต่อตัวอ่อน ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด และกลายพันธุ์ ในเรื่องนี้ เหตุผลหลักในการปฏิเสธการให้ยาไดออกซิดินและยาต้านแบคทีเรียอื่นๆ ทางโพรงคือความไม่สามารถคาดเดาได้ของเภสัชจลนศาสตร์ของยา และความสามารถของยาต้านแบคทีเรียสมัยใหม่ที่จะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะ เนื้อเยื่อ และโพรงได้ดีเมื่อให้ทางเส้นเลือด ทำให้เกิดความเข้มข้นในการรักษาในยาเหล่านั้น

ระยะเวลาของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะนั้นขึ้นอยู่กับประสิทธิผลของยา โดยจะประเมินหลังจากเริ่มใช้ 48-72 ชั่วโมง การบำบัดจะปรับโดยการกำหนดให้ยาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อแยกเชื้อที่ดื้อยาออก และใช้ยาที่มีขอบเขตการออกฤทธิ์แคบลงเมื่อแยกเชื้อก่อโรคที่มีความไวสูงออก (การบำบัดเพื่อลดความรุนแรง)

เกณฑ์ประสิทธิผล (48-72 ชั่วโมงหลังเริ่ม) ของการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียสำหรับโรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ:

• พลวัตเชิงบวกของอาการติดเชื้อในช่องท้อง
• การลดไข้ (อุณหภูมิสูงสุดไม่เกิน 38.9 °C)
• การลดอาการมึนเมา
• การลดความรุนแรงของการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ

หากไม่มีการตอบสนองทางคลินิกและห้องปฏิบัติการต่อเนื่องต่อการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียภายใน 5-7 วัน จำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติม (อัลตราซาวนด์ CT เป็นต้น) เพื่อระบุภาวะแทรกซ้อนหรือแหล่งการติดเชื้ออื่น

เกณฑ์ความเหมาะสม (การหยุด) การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย:

• ไม่มีอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ
• อุณหภูมิ <38 °C และ >36 °C.
• อัตราการเต้นของหัวใจ < 90 ครั้งต่อนาที
• อัตราการหายใจ < 20 ครั้งต่อนาที
• เม็ดเลือดขาว <12x10 ⁹ /l หรือ >4x10 ⁹ /l โดยมีจำนวนแถบนิวโทรฟิล <10%
• การขาด PON ถ้าสาเหตุเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ
• ฟื้นฟูการทำงานของระบบทางเดินอาหาร
• ไม่เกิดการด้อยสมรรถภาพทางสติ

การที่ยังคงมีสัญญาณของการติดเชื้อแบคทีเรียเพียงสัญญาณเดียว (ไข้หรือเม็ดเลือดขาวสูง) ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง การเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิร่างกายเป็นบางครั้งจนต่ำกว่าระดับไข้ (อุณหภูมิสูงสุดในเวลากลางวันไม่เกิน 37.9 °C) โดยไม่มีอาการหนาวสั่นและการเปลี่ยนแปลงของเลือดรอบข้าง อาจเป็นอาการแสดงของอาการอ่อนแรงหลังการติดเชื้อหรืออาการอักเสบที่ไม่ใช่จากแบคทีเรียหลังการผ่าตัด และไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่อง การที่เม็ดเลือดขาวสูงปานกลาง (9-12x10 ⁹ /l) ยังคงอยู่โดยไม่มีอาการเลื่อนซ้ายและสัญญาณอื่นๆ ของการติดเชื้อแบคทีเรียก็ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอย่างต่อเนื่องเช่นกัน

ระยะเวลาในการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียที่มีประสิทธิผลในกรณีส่วนใหญ่คือ 7-10 วัน หากนานกว่านี้ถือเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำเนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา การคัดเลือกสายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ต้านทาน และการเกิดการติดเชื้อซ้ำได้

ประสิทธิผลตามหลักฐานของวิธีการดูแลผู้ป่วยหนักในภาวะติดเชื้อในช่องท้อง

วิธีการที่ได้รับการทดสอบถึงประสิทธิผลในการศึกษาหลักฐานระดับสูงหลายศูนย์:

• การใช้ยาปฏิชีวนะ
• ให้การสนับสนุนด้านโภชนาการ
• การใช้ Activated Protein C* ในการรักษาภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
• การใช้อิมมูโนโกลบูลินโพลีวาเลนต์เพื่อทดแทนภูมิคุ้มกันบำบัด
• การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบปริมาตรต่ำ

วิธีการที่ได้รับการทดสอบในงานวิจัยจำนวนหนึ่งแต่ไม่ได้รับการทดสอบในหลายศูนย์:

• การใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดในโรคติดเชื้อในกระแสเลือด
• การใช้ไฮโดรคอร์ติโซนขนาดต่ำ (300 มก./วัน) ในผู้ป่วยช็อกจากการติดเชื้อที่ดื้อยา
• การควบคุมและแก้ไขระดับน้ำตาลในเลือด
• วิธีการที่ไม่สามารถแนะนำให้ใช้ในทางคลินิกอย่างแพร่หลายได้เนื่องจากไม่มีฐานข้อมูลหลักฐานที่เพียงพอ
• การฉายรังสีอัลตราไวโอเลตและเลเซอร์ในเลือด
• การดูดซึมเลือด
• การดูดซึมน้ำเหลือง
• พลาสมาเฟเรซิสแบบแยกส่วน
• การเกิดออกซิเดชันทางไฟฟ้าเคมีของเลือด พลาสมา และน้ำเหลือง
• การฉีดสารเซโนเพอร์ฟิวเสท
• การแช่สารละลายคริสตัลลอยด์โอโซเนต
• การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะชนิดน้ำเหลือง
• อิมมูโนโกลบูลินสำหรับการให้ทางกล้ามเนื้อ

ทิศทางหลักและเป้าหมายการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในช่องท้องได้รับการยืนยันด้วยหลักฐานระดับ I และ II:

• การสนับสนุนด้านเฮโมไดนามิก: CVP 8-12 มม.ปรอท, _{ความดันโลหิตเฉลี่ย}มากกว่า 65 มม.ปรอท, ขับปัสสาวะ 0.5 มิลลิลิตร/กก.ต่อชั่วโมง, ฮีมาโตคริตมากกว่า 30%, ความอิ่มตัวของเลือดดำผสมไม่น้อยกว่า 70%
• การช่วยหายใจโดยให้ความดันทางเดินหายใจสูงสุดต่ำกว่า 35 ซม. H2O อัตราส่วนการหายใจเข้าของออกซิเจนต่ำกว่าร้อยละ 60 ปริมาตรลมหายใจออกน้อยกว่า 6 มล./กก. อัตราส่วนการหายใจเข้าต่อการหายใจออกไม่กลับหัว
• กลูโคคอร์ติคอยด์ "ขนาดต่ำ" - 240-300 มก. ต่อวัน
• โปรตีนกระตุ้น C 24 mcg/kg ต่อชั่วโมงเป็นเวลา 4 วันในภาวะติดเชื้อรุนแรง (APACHE II มากกว่า 25)
• การบำบัดทดแทนภูมิคุ้มกันด้วยยา "เพนตาโกลบิน"
• การป้องกันการอุดตันในหลอดเลือดดำ
• การป้องกันการเกิดแผลกดทับในทางเดินอาหาร: การใช้ยาบล็อกตัวรับ H2 และยาที่ยับยั้งการทำงานของปั๊มโปรตอน
• การบำบัดทดแทนไตสำหรับภาวะไตวายเฉียบพลันอันเนื่องมาจากการติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง