สมองตาย

ภาวะสมองตายเกี่ยวข้องกับการสูญเสียสติอย่างต่อเนื่อง การหายใจตามธรรมชาติอย่างต่อเนื่อง และปฏิกิริยาตอบสนองของก้านสมอง ส่วนปฏิกิริยาตอบสนองของกระดูกสันหลัง เช่น ปฏิกิริยาเอ็นส่วนลึก ปฏิกิริยาการงอฝ่าเท้า และปฏิกิริยาการถอนแขนขา (ปฏิกิริยาการงอแขนขา) อาจคงอยู่ต่อไป

แนวคิดเรื่องการตายของสมองเกิดขึ้นพร้อมกับการถือกำเนิดของความเป็นไปได้ในการรักษาระบบหายใจและการไหลเวียนของโลหิตแม้ว่าสมองจะสูญเสียกิจกรรมทั้งหมด ดังนั้น คำจำกัดความของการตายของมนุษย์คือการหยุดกิจกรรมของสมองอย่างถาวร โดยเฉพาะในโครงสร้างของก้านสมอง จึงได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในกฎหมายและสังคม

ตลอดมาไม่มีปัญหาที่น่าตื่นเต้นและลึกลับสำหรับมนุษยชาติมากไปกว่าชีวิต ความตาย และระยะเปลี่ยนผ่านระหว่างแนวคิดที่เชื่อมโยงกันและแยกจากกันเหล่านี้ สภาพที่เกือบจะอยู่ร่วมกันและไม่มีอยู่จริงมักถูกกระตุ้นและยังคงกระตุ้นความสนใจอย่างมากอยู่เสมอ เช่น ความเฉื่อยชา ระยะ "คล้ายโคม่า" ของการสะกดจิตตนเองของโยคีอินเดีย เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในตอนแรก ปรากฏการณ์เหล่านี้ดึงดูดความสนใจของนักปรัชญาและนักเขียนมากกว่าแพทย์ ดูเหมือนชัดเจนสำหรับแพทย์ว่าไม่กี่นาทีหลังจากหัวใจและการหายใจหยุดลง ชีวิตก็หยุดลงและความตายเกิดขึ้น ในช่วงต้นศตวรรษที่ 7 เดโมคริตัสเขียนไว้ว่าในความเป็นจริงไม่มีสัญญาณบ่งชี้ความตายที่ชัดเจนสำหรับแพทย์ ในปี 1896 วี. มอนต์โกเมอรีอ้างว่ากรณีการฝังศพที่ผิดพลาดคิดเป็นอย่างน้อย 2% ในช่วงที่มีโรคระบาดและการสู้รบหมู่ และเรื่องสั้นชื่อดังของเอ็ดการ์ โพ เรื่อง “Buried Alive” สร้างความประทับใจให้กับคนร่วมสมัยของเขาเป็นอย่างมาก จนกระทั่งในปี พ.ศ. 2440 คาร์นิซคนหนึ่งได้จดสิทธิบัตรอุปกรณ์อัจฉริยะในกรุงเบอร์ลิน เพื่อส่งสัญญาณไปยังผู้อื่นเกี่ยวกับ “การฟื้นคืนชีพของศพ” ที่อาจเกิดขึ้นได้

ตั้งแต่ปี 1927 หลังจากที่ Paul Drinker ได้สร้าง "ปอดเหล็ก" ซึ่งวางรากฐานสำหรับเครื่องช่วยหายใจ ยุคของการช่วยเหลืออย่างแข็งขันต่อการทำงานที่สำคัญที่ลดลงก็ได้เริ่มต้นขึ้น ความก้าวหน้าที่ไม่เคยมีมาก่อนในสาขาการแพทย์นี้เกี่ยวข้องกับความสำเร็จอันยิ่งใหญ่ของเทคโนโลยีทางการแพทย์ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบซิงโครไนซ์ การช็อตไฟฟ้า เครื่องกระตุ้นหัวใจเทียม การเต้นหัวใจ การไหลเวียนโลหิตเทียม การควบคุมอุณหภูมิร่างกายต่ำ การฟอกไต การดูดซับเลือด และวิธีการอื่นๆ ดูเหมือนจะให้โอกาสที่ไร้ขีดจำกัดสำหรับการฟื้นฟูและการช่วยเหลือเทียมในระยะยาวสำหรับการทำงานหลักของร่างกายมนุษย์

ในปี 1959 นักวิจัยชาวฝรั่งเศส Mollaret เป็นคนแรกในโลกที่บรรยายถึงผู้ป่วย 8 รายที่อยู่ในห้องไอซียูโดยใช้เครื่องช่วยหายใจเทียม ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ขาดการตอบสนองของก้านสมอง การตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด และการตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง ในผู้ป่วยทุกราย หัวใจหยุดเต้นภายใน 7 ชั่วโมงหลังจากบันทึกอาการที่บรรยายไว้ และการชันสูตรพลิกศพเผยให้เห็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อสมองที่เน่าเปื่อยอย่างชัดเจน รวมถึงการก่อตัวของเศษซาก ผู้เขียนเรียกอาการนี้ว่าอาการโคม่าขั้นรุนแรง

ในปี 1968 เกณฑ์ของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดสำหรับการเสียชีวิตของมนุษย์โดยพิจารณาจากการตายของสมองได้รับการตีพิมพ์ โดยพวกเขาได้ตั้งสมมติฐานเกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยการเสียชีวิตโดยพิจารณาจากการหยุดทำงานของสมอง และเป็นคนแรกๆ ที่ใช้คำว่า "การตายของสมอง"

ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ผู้เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟูการทำงานที่บกพร่องในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะอย่างเร่งด่วน (การบาดเจ็บที่สมองอย่างรุนแรง การแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองขนาดใหญ่ เป็นต้น) ต้องเผชิญกับความรับผิดชอบทางศีลธรรมและกฎหมายที่ร้ายแรงมากขึ้นเรื่อยๆ นั่นคือการมีส่วนร่วมในการอนุมัติการยุติมาตรการช่วยชีวิตและการนำอวัยวะออกจากร่างผู้เสียชีวิตเพื่อการปลูกถ่าย ความก้าวหน้าที่สำคัญในด้านการปลูกถ่ายอวัยวะในการปลูกถ่ายอวัยวะเทียมไม่เพียงแต่ไตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงหัวใจ ตับ และอวัยวะอื่นๆ ด้วย ทำให้ปัญหาในการสร้าง "ธนาคารผู้บริจาค" เป็นเรื่องเร่งด่วนอย่างยิ่ง ผู้ป่วยทางระบบประสาทและการผ่าตัดประสาทที่ป่วยหนักที่สุด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีอายุน้อยและมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง ถือเป็น "ผู้สมควรได้รับบริจาค"

ผลการศึกษาวิจัยสมัยใหม่ระบุว่าพยาธิสภาพของการเสียชีวิตและการตายของสมองมีความซับซ้อนอย่างยิ่งและประกอบด้วยระยะที่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติและไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ อาการทางคลินิกของการตายของสมองได้รับการพิจารณาว่าเป็นการไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นทางประสาทสัมผัสใดๆ การไม่หายใจเองและอาการทางการเคลื่อนไหวเอง การเกิดอาการขยายรูม่านตาทั้งสองข้างโดยไม่มีการตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง ความดันเลือดแดงลดลงอย่างรวดเร็วเมื่อหยุดการไหลเวียนของเลือดเทียม อย่างไรก็ตาม นักวิจัยบางคนเชื่อว่าเกณฑ์ทางคลินิกเหล่านี้ไม่สามารถถือเป็นการสะท้อนของโรคการตายของสมองได้ ในแง่หนึ่ง รีเฟล็กซ์ของไขสันหลังอาจเกิดขึ้นสักระยะหนึ่งหลังจากมีการบันทึกการตายของสมอง ในอีกแง่หนึ่ง สัญญาณทั้งหมดที่ถือว่าเป็นอาการของการตายของสมองอย่างไม่ต้องสงสัยนั้นไม่สามารถถือเป็นอาการดังกล่าวได้ในความเป็นจริง เพราะไม่ได้สะท้อนถึงการตายทางชีววิทยาของบุคคลเสมอไป

ดังนั้น ในมุมมองของแพทย์ การเสียชีวิตของมนุษย์ไม่ได้หมายถึงภาวะหัวใจหยุดเต้น (สามารถเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่าเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่วยได้) ไม่ใช่การหยุดหายใจ (การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างรวดเร็วไปยังเครื่องช่วยหายใจแบบบังคับจะทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซกลับคืนมาอีกครั้ง) แต่หมายถึงการหยุดการไหลเวียนของเลือดในสมอง นักวิจัยส่วนใหญ่ทั่วโลกเชื่อว่า หากการเสียชีวิตของคนๆ หนึ่งในฐานะปัจเจกบุคคล ไม่ใช่ในฐานะสิ่งมีชีวิต มีความเกี่ยวข้องอย่างแยกไม่ออกกับการตายของสมอง การตายของสมองก็แทบจะเทียบเท่ากับการหยุดและการไหลเวียนเลือดในสมองไม่กลับมาเป็นปกติ

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการตายของสมอง

ความเสียหายทางกลที่รุนแรงต่อสมองส่วนใหญ่มักเกิดจากการบาดเจ็บที่เกิดจากการเร่งความเร็วอย่างกะทันหันด้วยเวกเตอร์ที่มีทิศทางตรงข้าม การบาดเจ็บดังกล่าวส่วนใหญ่มักเกิดจากอุบัติเหตุทางรถยนต์ การตกจากที่สูง เป็นต้น การบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุในกรณีเหล่านี้เกิดจากการเคลื่อนไหวที่ตรงกันข้ามของสมองอย่างรุนแรงในโพรงสมอง ซึ่งทำลายส่วนต่างๆ ของสมองโดยตรง ความเสียหายที่ร้ายแรงต่อสมองที่ไม่ใช่จากการบาดเจ็บมักเกิดจากเลือดออกในเนื้อสมองหรือใต้เยื่อหุ้มสมอง เลือดออกในรูปแบบที่รุนแรง เช่น เลือดออกในเนื้อสมองหรือใต้เยื่อหุ้มสมอง ร่วมกับเลือดจำนวนมากไหลเข้าไปในโพรงสมอง กระตุ้นกลไกของความเสียหายของสมองคล้ายกับการบาดเจ็บที่สมองจากอุบัติเหตุ ภาวะขาดออกซิเจนซึ่งเกิดจากการหยุดการทำงานของหัวใจชั่วคราวยังนำไปสู่ความเสียหายของสมองที่ถึงแก่ชีวิตได้อีกด้วย

ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าหากเลือดหยุดไหลเข้าไปในโพรงกะโหลกศีรษะอย่างสมบูรณ์เป็นเวลา 30 นาที จะทำให้เซลล์ประสาทได้รับความเสียหายอย่างถาวร ซึ่งไม่สามารถฟื้นฟูได้ สถานการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นใน 2 กรณี คือ เมื่อความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงระดับความดันซิสโตลิกของหลอดเลือดแดง ภาวะหัวใจหยุดเต้น และการนวดหัวใจทางอ้อมที่ไม่เพียงพอในช่วงเวลาที่กำหนด

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการตายของสมอง

เกณฑ์ทางคลินิกสำหรับภาวะสมองตาย

การจะสรุปผลทางการแพทย์เกี่ยวกับภาวะสมองตายได้นั้น จำเป็นต้องหาสาเหตุของความเสียหายของสมองจากสารอินทรีย์หรือจากการเผาผลาญอาหาร ไม่รวมการใช้ยาสลบหรือยาที่ทำให้เป็นอัมพาต โดยเฉพาะยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ ควรแก้ไขภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 32 องศาเซลเซียส และไม่รวมภาวะชัก ควรศึกษาแบบไดนามิกเป็นระยะเวลา 6-24 ชั่วโมง การศึกษาควรครอบคลุมถึงการกำหนดการตอบสนองของรูม่านตา ปฏิกิริยาต่อระบบการทรงตัวของตาและกล้ามเนื้อตา ปฏิกิริยาต่อกระจกตา และการทดสอบออกซิเจนในเลือดเพื่อยืนยันการไม่มีกิจกรรมของสมองและเป็นหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับสมาชิกในครอบครัว อาจใช้ EEG ได้แต่ไม่จำเป็น

ยังไม่มีรายงานกรณีที่พบว่าผู้ป่วยจะฟื้นตัวหลังจากการวินิจฉัยภาวะสมองตายได้อย่างเหมาะสม แม้จะอยู่ภายใต้สภาวะการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ก็มักจะเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันหลังจากผ่านไปไม่กี่วัน การหยุดหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจจะมาพร้อมกับการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะในระยะสุดท้าย ในระหว่างภาวะหยุดหายใจในระยะสุดท้าย อาจเกิดปฏิกิริยาตอบสนองของกล้ามเนื้อกระดูกสันหลัง ได้แก่ การโค้งหลัง การหมุนคอ การตึงของกล้ามเนื้อขา และการงอแขนขาส่วนบน (อาการที่เรียกว่าอาการลาซารัส) ควรแจ้งให้สมาชิกในครอบครัวที่ต้องการเข้าร่วมการหยุดหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจทราบเกี่ยวกับเรื่องนี้

แนวทางการพิจารณาภาวะสมองตายในบุคคลที่มีอายุมากกว่า 1 ปี

การจะพิสูจน์ภาวะสมองตายได้นั้น จะต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้ง 9 ข้อ

1. อาจมีความพยายามแจ้งให้ญาติหรือบุคคลใกล้ชิดทราบ
2. สาเหตุของอาการโคม่าเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้ว และอาจนำไปสู่การหยุดทำงานของสมองอย่างถาวรได้
3. ไม่รวม: ความเป็นไปได้ของการออกฤทธิ์ของยาคลายกล้ามเนื้อและสารที่กดระบบประสาทส่วนกลาง อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (<32 °C) และความดันโลหิตต่ำ (SBP <55 mm Hg)
4. การเคลื่อนไหวที่สังเกตได้ทั้งหมดอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการทำงานของไขสันหลัง
5. อาการไอและ/หรืออาการสะท้อนคอหอยไม่มี
6. การตอบสนองของกระจกตาและรูม่านตาต่อแสงไม่มีอยู่
7. ไม่มีปฏิกิริยาในการทดสอบแคลอรี่ด้วยการชลประทานแก้วหูด้วยน้ำแข็งผ่านช่องหูชั้นนอก
8. การทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจอย่างน้อย 8 นาทีไม่พบการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจเมื่อมี PaCO2 เพิ่มขึ้น >20 mmHg เหนือระดับก่อนการทดสอบเริ่มต้น

วิธีการ: การทดสอบจะดำเนินการโดยถอดเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อช่วยหายใจ โดยจะจ่ายออกซิเจนผ่านเข็มสอดด้วยอัตรา 6 ลิตร/นาที การเจริญเติบโตแบบเฉื่อยของ PaCO2 จะกระตุ้นการหายใจ แต่การเคลื่อนไหวการหายใจตามธรรมชาติจะไม่เกิดขึ้นภายใน 8-12 นาทีหลังสังเกตอาการ

หมายเหตุ: ควรลดความเสี่ยงของภาวะขาดออกซิเจนและความดันโลหิตต่ำระหว่างการทดสอบ หากความดันโลหิตลดลงอย่างมากระหว่างการทดสอบ ผู้ป่วยจะต้องวางเครื่องช่วยหายใจอีกครั้ง และเก็บตัวอย่างเลือดจากหลอดเลือดแดงเพื่อตรวจสอบว่า PaCO สูงกว่า 55 mmHg หรือไม่ และเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 mmHg เมื่อเทียบกับระดับก่อนการทดสอบหรือไม่ ค่าเหล่านี้ยืนยันการวินิจฉัยทางคลินิกว่าสมองตาย

9. ตรงตามเกณฑ์อย่างน้อยหนึ่งข้อจากสี่ข้อต่อไปนี้

ก. ตำแหน่ง 2-8 ได้รับการยืนยัน 2 ครั้งในระยะเวลาการศึกษาห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง

B. ตำแหน่ง 2-8 ได้รับการยืนยันแล้ว และ EEG ไม่พบกิจกรรมทางไฟฟ้าในเปลือกสมอง การศึกษาครั้งที่สองดำเนินการอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังจากครั้งแรก ซึ่งยืนยันตำแหน่ง 2-8

B. ยืนยันข้อ 2-8 แล้ว และไม่พบการไหลเวียนเลือดภายในกะโหลกศีรษะจากการตรวจหลอดเลือดแดง การศึกษาครั้งที่สองจะดำเนินการอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังจากการศึกษาครั้งแรกที่ยืนยันข้อ 2-8

D. หากการยืนยันข้อใดข้อหนึ่งในข้อ 2-8 ถูกขัดขวางเนื่องจากการบาดเจ็บหรือสภาวะ (เช่น การบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรงจนไม่สามารถทดสอบแคลอรีได้) ให้ใช้เกณฑ์ต่อไปนี้ การยืนยันข้อที่สามารถประเมินได้ ไม่มีหลักฐานของการไหลเวียนเลือดภายในกะโหลกศีรษะ

การศึกษาครั้งที่ 2 ดำเนินการ 6 ชั่วโมงหลังจากการศึกษาครั้งแรก ซึ่งยืนยันตำแหน่งทั้งหมดที่มีสำหรับการประเมิน

SBP คือความดันเลือดแดงเฉลี่ย PaCO คือความดันบางส่วนของ CO ในเลือดแดง จากแนวทางของ American Academy of Neurology (1995) พร้อมการเปลี่ยนแปลง

ภาวะสมองตาย - เกณฑ์ทางคลินิก

วิธีการทางเครื่องมือในการยืนยันการตายของสมอง

การวินิจฉัยเกณฑ์ทางคลินิกของภาวะสมองตายนั้นมีปัญหาหลายประการ โดยบ่อยครั้งการตีความไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัยภาวะนี้ได้อย่างแม่นยำ 100% ในเรื่องนี้ ภาวะสมองตายได้รับการยืนยันแล้วจากการหยุดกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพของสมองโดยใช้ EEG ในคำอธิบายแรกๆ วิธีการต่างๆ ที่ช่วยให้ยืนยันการวินิจฉัย "ภาวะสมองตาย" ได้รับการยอมรับทั่วโลก นักวิจัยและแพทย์ส่วนใหญ่ยอมรับถึงความจำเป็นในการใช้วิธีการเหล่านี้ มีเพียงข้อโต้แย้งเดียวคือการวินิจฉัย "ภาวะสมองตาย" โดยอาศัยผลการศึกษาพาราคลินิกเท่านั้นโดยไม่คำนึงถึงข้อมูลการตรวจทางคลินิก ในประเทศส่วนใหญ่ วิธีเหล่านี้ใช้เมื่อวินิจฉัยทางคลินิกได้ยากและเมื่อจำเป็นต้องลดระยะเวลาการสังเกตในผู้ป่วยที่มีภาพทางคลินิกของภาวะสมองตาย

ภาวะสมองตาย - การวินิจฉัย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]