สมองตาย: เกณฑ์ทางคลินิก

เกณฑ์การตายของสมอง

การวินิจฉัยการตายของสมองได้อย่างรวดเร็วก่อนไม่ใช่เรื่องยากมาก: จำเป็นต้องแสดงให้เห็นว่าสมองหยุดทำงานและการฟื้นตัวของมันเป็นไปไม่ได้ อย่างไรก็ตามความสำคัญอย่างยิ่งของการวินิจฉัยดังกล่าวจำเป็นต้องมีความถูกต้องอย่างยิ่งในการตัดสินครั้งสุดท้ายของอาการนี้ดังนั้นการศึกษาเกี่ยวกับการวินิจฉัยส่วนใหญ่จึงเป็นการวินิจฉัยการเสียชีวิตของสมอง โดยปกติแล้วมี 2 ประเภทคือเกณฑ์การวินิจฉัย - อาการทางคลินิกและการตีความของวิธีการทางสายเลือดเหล่านี้ พวกเขามีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิดพวกเขาสามารถได้รับการพิจารณาร่วมกันเท่านั้น เกณฑ์ทางคลินิกมักได้รับการยอมรับและปฏิบัติเหมือนกันทั่วโลก พื้นฐานของการศึกษาของพวกเขาถูกวางโดยผู้เขียนที่แรกอธิบายการตายของสมอง ในเวลานั้นสัญญาณที่เรียกว่าประสาทวิทยาเกณฑ์สำหรับการตายของบุคคล:

• ทนทวารหนักทวิภาคี;
• การขาดการตอบสนองต่อสิ่งเร้าใด ๆ
• การขาดการหายใจโดยธรรมชาติเมื่อตัดการเชื่อมต่อจากเครื่องช่วยหายใจเป็นเวลา 5 นาที
• การบังคับใช้ vasopressors เพื่อรักษาความดันโลหิต
• การขาดกิจกรรมทางชีวภาพของสมองเป็นเวลาหลายชั่วโมง

การตรวจสอบเพิ่มเติมที่จะช่วยปรับปรุงความถูกต้องของการวินิจฉัยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการสังเกตกรณีของเงื่อนไขทางพยาธิสภาพจำลองการตายของสมองและมุ่งเป้าไปที่การยกเว้นของพวกเขา ในปีพ. ศ. 2538 สหรัฐอเมริกาได้เผยแพร่มาตรฐานล่าสุดสำหรับการวินิจฉัยการตายของสมอง พวกเขาเป็นเพียงที่ปรึกษาในธรรมชาติและการกระทำของแพทย์ขึ้นอยู่กับกฎหมายของรัฐ

ดังนั้นเพื่อสร้างการวินิจฉัยการเสียชีวิตของสมองจำเป็นต้องมีอาการทางคลินิกต่อไปนี้

• เหตุผลที่ต้องพัฒนารัฐนี้ต้องเป็นที่รู้จัก
• ควรหลีกเลี่ยงการเป็นพิษ ได้แก่ ยาภาวะ hypothermia เบื้องต้นภาวะช็อกจากการตกเลือดการเผาผลาญต่อมไร้ท่อและการใช้ยาเสพติดและการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ
• ในระหว่างการตรวจทางห้องปฏิบัติการของผู้ป่วยอุณหภูมิของทวารหนักควรมีความเสถียรสูงกว่า 32 องศาเซลเซียสความดันโลหิตในเลือดไม่ต่ำกว่า 90 มม. ปรอท (ที่ความดันต่ำควรเพิ่มโดยการฉีดยา vasopressor ทางหลอดเลือดดำ) ด้วยความมึนเมาซึ่งเป็นผลมาจากการวิจัยทางพิษวิทยาการวินิจฉัยการเสียชีวิตของสมองก่อนการหายตัวไปของอาการจะไม่ได้รับการพิจารณา
• ควรมีอาการทางคลินิกที่ซับซ้อนดังต่อไปนี้:
  • การขาดสติอย่างสมบูรณ์และต่อเนื่อง (โคม่า)
  • atony ของกล้ามเนื้อทั้งหมด;
  • การขาดการตอบสนองต่อการกระตุ้นความเจ็บปวดอย่างรุนแรงในพื้นที่ของจุดไตรกรีนและการตอบสนองอื่น ๆ ที่ปิดเหนือเส้นประสาทไขสันหลังอักเสบ;
  • ไม่มีปฏิกิริยาลูกศิษย์เพื่อกำกับแสงสว่าง ในกรณีนี้ควรทราบว่าไม่มียาเสพติดที่ขยายลูกศิษย์ถูกนำมาใช้ ลูกตาได้รับการแก้ไข
  • การขาดการสะท้อนกระจกตา
  • ขาดการตอบสนองต่อการเกิด oculocephalic reflexes การตอบสนองเหล่านี้จะไม่ได้รับการตรวจสอบเมื่อมีอาการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอหรือสงสัย
  • การขาดการตอบสนองของกล้ามเนื้อหูคอจมูก เพื่อศึกษาการตอบสนองเหล่านี้การทดสอบแคลอรี่แบบสองด้านจะดำเนินการ ก่อนที่จะมีการดำเนินการจะต้องมั่นใจว่าไม่มีการเจาะรูม่านตา;
  • กรณีที่ไม่มีการตอบสนองคอหอยหลอดลมและกำหนดโดยการเคลื่อนไหวของท่อช่วยหายใจในหลอดลมและระบบทางเดินหายใจส่วนบนเช่นเดียวกับการส่งเสริมสายสวนหลอดลมเพื่อดูดหลั่ง;
  • ขาดการหายใจที่เป็นอิสระ

จุดสุดท้ายควรได้รับการพิจารณาในรายละเอียดเพิ่มเติม เป็นที่ยอมรับไม่ได้ในการลงทะเบียนการขาดลมหายใจโดยการตัดการเชื่อมต่ออย่างง่ายจากเครื่องช่วยหายใจเนื่องจากการขาดออกซิเจนที่พัฒนามีผลต่อร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมองและหัวใจดังนั้นจึงมีการใช้การทดสอบการใช้สารกระตุ้นการหายใจแบบไม่ใช้ออกซิเจน จะดำเนินการหลังจากได้รับผลการตรวจทางคลินิกแล้ว

• สำหรับการตรวจสอบของก๊าซในเลือด (P O ₂และ P CO ₂ ) ควรเป็นหนึ่งในขาหลอดเลือด cannulated
• ก่อนที่จะถอดพัดลมต้องประมาณ 10-15 นาทีเพื่อดำเนินการระบายอากาศในโหมดให้ normocapnia (P CO ₂ = 35-45 มิลลิเมตรปรอท) และ hyperoxia (P O ₂ > 200 มิลลิเมตรปรอท); FiO ₂ - 1.0 (เช่นออกซิเจน 100%), การระบายอากาศในปอดอย่างถูกต้องอย่างเหมาะสม, ความดันในการหายใจออกที่ดีที่สุด
• หลังจากนั้นเครื่องช่วยหายใจจะดับลงและให้ความชุ่มชื้นแก่ออกซิเจน 100% ให้กับท่อนำส่งหรือท่อลำไส้เล็กส่วนตาในอัตรา 6 ลิตรต่อนาที ขั้นตอนการควบคุมองค์ประกอบของแก๊สในเลือดมีดังต่อไปนี้:
  • ก่อนการทดสอบในสภาวะการระบายอากาศทางกล
  • 10-15 นาทีหลังจากเริ่มมีการระบายอากาศทางกล, ออกซิเจน 100%;
  • ทันทีหลังจากที่ถูกตัดการเชื่อมต่อจากเครื่องช่วยหายใจแล้วทุก 10 นาทีจนหน้า_และ CO ₂ถึง 60 มิลลิเมตรปรอท
• ถ้าสิ่งเหล่านี้หรือสูงกว่าค่า P _และ CO ₂, การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นเองไม่ได้เรียกคืน apnoeticheskoy ทดสอบออกซิเจนแสดงให้เห็นว่าศูนย์ระบบทางเดินหายใจของก้านสมองไม่ทำงาน เมื่อมีการเคลื่อนไหวของระบบทางเดินหายใจที่น้อยที่สุดการระบายอากาศจะเริ่มทำงานต่อทันที

ทัศนคติต่อการทดสอบภาวะหยุดหายใจยังคงไม่ชัดเจน เป็นที่รู้จักกันการทดสอบออกซิเจนที่ไม่มีการหยุดหายใจจะดำเนินการหลังจากที่ความเป็นจริงของการสูญเสียการทำงานของสมองจะจัดตั้งขึ้น ไม่ได้มีกรณีของการอยู่รอดหรือการเปลี่ยนแปลงไปสู่สถานะ vegetative ของผู้ป่วยที่มีการสูญเสียที่สมบูรณ์ของการทำงานของสมอง แต่การปรากฏตัวของการเคลื่อนไหวทางเดินหายใจในระหว่างการทดสอบออกซิเจน apneic ดังนั้นผลของสภาพที่กำหนดไว้ล่วงหน้าแล้วและไม่จำเป็นต้องเปิดเผยผู้ป่วยที่อยู่ในสถานะเทอร์มินัลเป็นขั้นตอนที่รุนแรง นอกจากนี้ยังเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าการทดสอบออกซิเจนที่ไม่สามารถหยุดหายใจได้จะเป็นตัวกระตุ้นการเกิดความดันเลือดต่ำและภาวะ hypoxemia ในเรื่องนี้ความเสียหายต่ออวัยวะที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายเป็นไปได้ ในที่สุดเชื่อกันว่าการทดสอบการให้ออกซิเจนไร้อากาศสามารถทำให้เซลล์ประสาทตายได้ ตามที่ผู้เขียนหลายคนมีภาวะแทรกซ้อนของการทดสอบเกิดขึ้นในกว่า 60% ของผู้ป่วย (ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน - 12%, acidosis - 68%, hypoxemia - 23% เป็นต้น) ในทางตรงกันข้ามการทดสอบภาวะหยุดหายใจขณะหลับเป็นวิธีการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวในการตรวจสอบการทำงานของ medulla oblongata และการปฏิบัติตามมาตรการการช่วยชีวิตที่เหมาะสมก่อนการทดสอบจะปลอดภัยอย่างสมบูรณ์

ดังนั้นความเห็นที่ชัดเจนเกี่ยวกับความจำเป็นและความปลอดภัยของการทดสอบออกซิเจนที่ไม่ได้รับการหายใจไม่ได้รับการพัฒนาโดยชุมชนทางการแพทย์จนถึงปัจจุบัน นักวิจัยส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะทำการทดสอบการออกซิเจนที่ไม่มีการหยุดหายใจหลังจากการตรวจระบบประสาทในตอนท้ายของช่วงการสังเกตและชุดของเทคนิคทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น "สมองตาย" ในสหรัฐอเมริกาและหลายประเทศในยุโรปตะวันตกได้มีการจัดตั้งตามกฎหมายว่าด้วยการพัฒนาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการทดสอบออกซิเจนแบบหยุดหายใจขณะหลับนั้นจะสามารถแทนที่ได้ด้วยการตรวจวินิจฉัยเพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น "สมองตาย" หรือไม่

ความยากลำบากในการวินิจฉัยโรค "สมองตาย" บางครั้งอาจเกี่ยวข้องกับการตีความที่ไม่ถูกต้องของการปรากฏตัวและรูปแบบของ automatisms กระดูกสันหลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งพวกเขาจะรับรู้โดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ระดับกลางและระดับจูเนียร์ที่ทำงานในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก แสดงให้เห็นว่าการปรากฏตัวของการตอบสนองของเอ็นกล้ามเนื้อไม่เพียงเท่านั้น แต่ยังมีกลไกอัตโนมัติที่ซับซ้อนไม่รวมถึงการวินิจฉัยว่า "สมองตาย" ความชุกของปรากฏการณ์นี้คือ 25-39% และที่น่าทึ่งที่สุดคือสัญญาณที่เรียกว่า Lazarus sign (การดัดของร่างกายที่ 40-60 °, จำลองการขึ้น)

สมรรถภาพกระดูกสันหลังและการตอบสนองในผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากสมอง

บางส่วนของร่างกาย	อาการที่เกิดขึ้น
กระดูกสันหลังส่วนคอ	คอ Tonic สะท้อน contracture อาการกระตุกของกล้ามเนื้อคองอของข้อสะโพกในการตอบสนองต่อการหมุนของหัวงอข้อศอกในการตอบสนองต่อการหมุนของหัวไหล่ลดลงในการตอบสนองต่อการหมุนของหัวหัวที่เกิดขึ้นเองหันไปเสีย
แขนขาส่วนบน	ส่วนขยายด้านข้างคือ pronation การขยับนิ้วแยก การงอและการยกไหล่อธิบายกรณีที่มีการเชื่อมต่อมือ
ลำต้น	ตำแหน่งอวัยวะที่ไม่สมมาตรของร่างกาย งอของลำตัวด้านหลังส่วนล่างจำลองตำแหน่งนั่ง การตอบสนองของช่องท้อง
แขนขาลดลง	จับนิ้วเพื่อตอบสนองต่อการแตะ ปรากฏการณ์ของสามงอ อาการ Babinsky

ผู้เขียนบางคนเชื่อว่าปรากฏการณ์ของการงอสามสามารถถือได้ว่าเป็นการตอบสนองที่ไม่แตกต่างกันอย่างเฉียบพลันต่อการกระตุ้น ปฏิกิริยาดังกล่าว อาจเป็นอาการของการปิดฉากสมองของลำไส้ใหญ่โดยไม่รวมถึงการวินิจฉัยว่าเป็น "สมองตาย"

เงื่อนไขทางคลินิกเลียนแบบการเสียชีวิตของสมอง

ในปัจจุบันมีการอธิบายสภาพอาการของโรคซึ่งสามารถจำลองการตายของสมองได้ ซึ่งรวมถึงการลดอุณหภูมิที่รุนแรง (อุณหภูมิของหัวใจต่ำกว่า 28 องศาเซลเซียส) การได้รับพิษเฉียบพลันรวมทั้งการเป็นพิษของยาเสพติดรวมถึงอาการทางระบบสืบพันธุ์แบบเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของอวัยวะที่บกพร่อง ที่น่าสนใจที่สุดคือความมึนเมาจากยาเสพติด การวินิจฉัยที่แตกต่างกันกับพวกเขาจะดำเนินการอย่างต่อเนื่องในการตั้งค่าทางคลินิกของการวินิจฉัยของ "สมองตาย."

ยาเสพติดการใช้ซึ่งอาจทำให้ยากที่จะวินิจฉัยการตายของสมอง

ยาเสพติด	ครึ่งชีวิต, h	Latitude ของการบำบัดรักษา
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
กรด Valproic	15-20	40-100 mmol / ml
ยากล่อมประสาท	40	0.2-0.8 mmol / ml
Carbamazepine	10-60	2-10 mmol / ml
คีตา	2-4	ไม่มีข้อมูล
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
โคดีน	3	200-350 ng / ml
โคเคน	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0.1-0.3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
ธาตุมอร์ฟีน	2-3	70-450 mmol / ml
แอลกอฮอล์	10 *	800-1500 มิลลิกรัมต่อลิตร
โซเดียม Thiopental	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	ไม่มีข้อมูล

* ความเร็วในการสกัดที่ระบุเป็นมิลลิลิตรต่อชั่วโมง

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],