ภาวะสมองตาย - เกณฑ์ทางคลินิก

เกณฑ์ทางคลินิกสำหรับภาวะสมองตาย

เมื่อมองเผินๆ การวินิจฉัยภาวะสมองตายนั้นไม่ได้มีปัญหาอะไรมากมายนัก จำเป็นต้องแสดงให้เห็นว่าสมองหยุดทำงานและไม่สามารถฟื้นฟูได้ อย่างไรก็ตาม ความสำคัญอย่างยิ่งของการวินิจฉัยดังกล่าวได้กำหนดความจำเป็นในการมีความแม่นยำอย่างแน่นอนในการพิจารณาขั้นสุดท้ายของภาวะนี้ ซึ่งเป็นสาเหตุที่การศึกษาส่วนใหญ่เกี่ยวกับภาวะสมองตายจึงมุ่งเน้นไปที่ประเด็นการวินิจฉัย โดยทั่วไปเกณฑ์การวินิจฉัยสามารถแยกแยะได้สองประเภท ได้แก่ อาการทางคลินิกและการตีความข้อมูลทางคลินิก เกณฑ์ทั้งสองนี้มีความเกี่ยวข้องกันอย่างใกล้ชิดและสามารถพิจารณาร่วมกันได้เท่านั้น เกณฑ์ทางคลินิกเป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปและแทบจะเหมือนกันทั่วโลก การศึกษาของพวกเขาใช้ผลงานของผู้เขียนที่อธิบายภาวะสมองตายเป็นคนแรก ในเวลานั้น อาการดังกล่าวเรียกว่าเกณฑ์ทางระบบประสาทของการเสียชีวิตของมนุษย์:

• ภาวะขยายรูม่านตาทั้งสองข้างแบบเรื้อรัง
• การขาดการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ อย่างสมบูรณ์ (areactive)
• ไม่มีการหายใจเองเมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจออกเป็นเวลา 5 นาที
• การบังคับใช้ยาเพิ่มความดันโลหิตเพื่อรักษาความดันโลหิต
• การขาดกิจกรรมไฟฟ้าชีวภาพในสมองเป็นเวลาหลายชั่วโมง

การวิจัยเพิ่มเติมที่จะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยนั้นส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการสังเกตกรณีของภาวะทางพยาธิวิทยาที่เลียนแบบการตายของสมองและมุ่งเป้าไปที่การกำจัดภาวะดังกล่าว ในปี 1995 มาตรฐานล่าสุดสำหรับการวินิจฉัยการตายของสมองได้รับการประกาศใช้ในสหรัฐอเมริกา มาตรฐานเหล่านี้เป็นเพียงคำแนะนำเท่านั้น และการกระทำของแพทย์ขึ้นอยู่กับกฎหมายของรัฐ

ดังนั้น การวินิจฉัยภาวะสมองตายจึงจำเป็นต้องอาศัยอาการทางคลินิกต่อไปนี้

• สาเหตุของการเกิดภาวะนี้ต้องทราบให้ชัดเจน
• ต้องไม่แสดงอาการมึนเมาใดๆ รวมทั้งอาการมึนเมาจากยา ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ ภาวะช็อกจากการสูญเสียปริมาตร อาการโคม่าจากระบบต่อมไร้ท่อที่เกิดจากการเผาผลาญ รวมถึงการใช้ยาเสพติดและยาคลายกล้ามเนื้อ
• ในการตรวจร่างกายผู้ป่วย อุณหภูมิของทวารหนักควรสูงกว่า 32°C อย่างสม่ำเสมอ ความดันโลหิตซิสโตลิกไม่ควรต่ำกว่า 90 มม.ปรอท (หากความดันต่ำกว่านี้ ควรเพิ่มความดันเลือดโดยการให้ยากระตุ้นหลอดเลือดทางเส้นเลือด) ในกรณีที่เกิดอาการมึนเมาอันเป็นผลจากการตรวจพิษวิทยา การวินิจฉัยภาวะสมองตายจะไม่ถือเป็นการวินิจฉัยจนกว่าอาการจะหายไป
• ต้องมีอาการทางคลินิกที่ซับซ้อนดังต่อไปนี้:
  • ภาวะไม่มีสติอย่างสมบูรณ์และต่อเนื่อง (โคม่า)
  • อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั้งตัว
  • การขาดการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงในบริเวณจุดไตรเจมินัลและปฏิกิริยาตอบสนองอื่น ๆ ที่ปิดเหนือไขสันหลังส่วนคอ
  • ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงจ้าโดยตรงของรูม่านตา ควรทราบว่าไม่มีการใช้ยาขยายรูม่านตา ลูกตาไม่เคลื่อนไหว
  • การขาดการสะท้อนของกระจกตา
  • การไม่มีรีเฟล็กซ์ของกล้ามเนื้อตาและศีรษะ รีเฟล็กซ์เหล่านี้ไม่ได้รับการตรวจในกรณีที่กระดูกสันหลังส่วนคอได้รับความเสียหายจากอุบัติเหตุหรือสงสัยว่ามีการบาดเจ็บ
  • การไม่มีรีเฟล็กซ์ของกล้ามเนื้อตาและหูชั้นใน เพื่อศึกษารีเฟล็กซ์เหล่านี้ จะทำการทดสอบแคลอรีทั้งสองข้าง ก่อนทำการทดสอบ จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าแก้วหูไม่มีรูทะลุ
  • การไม่มีรีเฟล็กซ์ของคอหอยและหลอดลม ซึ่งกำหนดโดยการเคลื่อนไหวของท่อช่วยหายใจในหลอดลมและทางเดินหายใจส่วนบน รวมถึงการสอดสายสวนในหลอดลมเพื่อดูดสารคัดหลั่ง
  • การขาดการหายใจตามธรรมชาติ

ประเด็นสุดท้ายนี้ควรได้รับการหารือในรายละเอียดเพิ่มเติม การระบุภาวะขาดการหายใจโดยเพียงแค่ถอดเครื่องช่วยหายใจออกถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนที่เกิดขึ้นในกรณีนี้ส่งผลเสียต่อร่างกาย โดยเฉพาะต่อสมองและหัวใจ ดังนั้นจึงต้องใช้การทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจ ซึ่งจะดำเนินการหลังจากได้ผลการตรวจทางคลินิกแล้ว

• เพื่อตรวจติดตามองค์ประกอบของก๊าซในเลือด (pA _O2และ pA _CO2 ) จะต้องมีการใส่ท่อใน _{หลอดเลือดแดงของ}แขนขา ข้างใดข้างหนึ่ง
• _{ก่อนจะถอดเครื่องช่วยหายใจออก}ต้องทำการช่วยหายใจทางกลเป็นเวลา 10-15 นาที ในโหมดที่ทำให้ค่าแคปเนียปกติ (p _aCO2 = 35-45 mm Hg) และค่าออกซิเจนสูง (p _a O2 >200 mm Hg); FiO2 1.0 (นั่นคือ ออกซิเจน 100%) การช่วยหายใจที่เหมาะสมของปอด และแรงดันบวกที่เหมาะสมในตอนท้ายของการหายใจออก
• หลังจากนั้น ให้ปิดเครื่องช่วยหายใจ แล้วส่งออกซิเจน 100% ที่มีความชื้นเข้าสู่ท่อช่วยหายใจหรือท่อเจาะคอด้วยอัตรา 6 ลิตรต่อนาที ขั้นตอนการตรวจติดตามก๊าซในเลือดมีดังนี้
  • ก่อนการเริ่มการทดสอบภายใต้สภาวะการระบายอากาศเชิงกล
  • หลังจากเริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% 10-15 นาที
  • ทันทีหลังจากถอดเครื่องช่วยหายใจ จากนั้นทุก ๆ 10 นาที จนกว่าระดับ CO2 _ถึง 60 _มม.ปรอท
• หากค่า pCO2 เหล่านี้หรือสูงกว่านี้ ไม่ทำให้การเคลื่อนไหวของระบบหายใจ _{ตามธรรมชาติ}กลับคืนมา การทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจจะบ่งชี้ว่าศูนย์การหายใจของก้านสมองไม่ทำงาน เมื่อพบว่ามีการเคลื่อนไหวของระบบหายใจเพียงเล็กน้อย ให้กลับมาใช้เครื่องช่วยหายใจ_{ทันที}

ทัศนคติต่อการทดสอบภาวะหยุดหายใจขณะหลับยังคงคลุมเครือ เป็นที่ทราบกันดีว่าการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจขณะหลับจะดำเนินการหลังจากที่เกิดการสูญเสียการทำงานของสมองขึ้นแล้ว ไม่มีรายงานผู้ป่วยที่รอดชีวิตหรือเปลี่ยนไปสู่ภาวะปกติโดยสมบูรณ์ แต่พบเพียงการเคลื่อนไหวของระบบหายใจที่เกิดขึ้นระหว่างการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้น ผลลัพธ์ของภาวะดังกล่าวจึงถูกกำหนดไว้ล่วงหน้าแล้ว และไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะสุดท้ายต้องเข้ารับการรักษาที่ยาก นอกจากนี้ เป็นที่ทราบกันดีว่าการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจขณะหลับสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำและออกซิเจนในเลือดต่ำได้ ในเรื่องนี้ อวัยวะที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายอาจได้รับความเสียหายได้ ในที่สุด มีความเห็นว่าการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจขณะหลับสามารถทำให้เซลล์ประสาทที่มีชีวิตตายได้ ตามรายงานของผู้เขียนหลายคน ภาวะแทรกซ้อนจากการทดสอบเกิดขึ้นได้มากกว่า 60% ของกรณี (ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน - 12%, กรดเกิน - 68%, ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด - 23% เป็นต้น) ในทางกลับกัน การทดสอบภาวะหยุดหายใจเป็นวิธีทางคลินิกเพียงวิธีเดียวที่จะตรวจสอบการทำงานของเมดัลลาอ็อบลองกาตา และหากปฏิบัติตามมาตรการช่วยชีวิตทั้งหมดก่อนการทดสอบอย่างถูกต้อง ก็จะถือว่าค่อนข้างปลอดภัย

ดังนั้น ชุมชนทางการแพทย์จึงยังไม่มีความเห็นที่ชัดเจนเกี่ยวกับความจำเป็นและความปลอดภัยของการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจ นักวิจัยส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่จะทำการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจหลังจากการตรวจทางระบบประสาท ในตอนท้ายของระยะเวลาสังเกตอาการ และชุดวิธีการพาราคลินิกที่ยืนยันการวินิจฉัย "สมองตาย" ในสหรัฐอเมริกาและประเทศต่างๆ ในยุโรปตะวันตก มีการบัญญัติทางกฎหมายว่าหากเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการทดสอบออกซิเจนในภาวะหยุดหายใจ สามารถเปลี่ยนการทดสอบด้วยการทดสอบวินิจฉัยอย่างใดอย่างหนึ่งที่ยืนยันการวินิจฉัย "สมองตาย" ได้

ความยากลำบากในการวินิจฉัย "สมองตาย" บางครั้งอาจเกี่ยวข้องกับการตีความที่ไม่ถูกต้องของการมีอยู่และรูปแบบของการทำงานของกระดูกสันหลังอัตโนมัติ ซึ่งบุคลากรทางการแพทย์ระดับกลางและระดับต้นที่ทำงานในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักจะรับรู้สิ่งนี้ได้อย่างชัดเจนเป็นพิเศษ มีการแสดงให้เห็นว่าการมีอยู่ของรีเฟล็กซ์เอ็นไม่เพียงเท่านั้น แต่ยังมีการทำงานของระบบมอเตอร์อัตโนมัติที่ซับซ้อนอีกด้วย ไม่ได้ตัดสิทธิการวินิจฉัย "สมองตาย" ปรากฏการณ์นี้เกิดขึ้นบ่อยถึง 25-39% และอาการที่รุนแรงที่สุดคืออาการที่เรียกว่าอาการลาซารัส - การงอตัว 40-60° เลียนแบบการยืนขึ้น

ภาวะอัตโนมัติและการตอบสนองของกระดูกสันหลังในผู้ป่วยสมองตาย

ส่วนของร่างกาย	สัญญาณทั่วไป
กระดูกสันหลังส่วนคอ	รีเฟล็กซ์ของคอแบบเกร็ง: การหดเกร็งของกล้ามเนื้อคอ การงอที่ข้อสะโพกตอบสนองต่อการหมุนศีรษะ การงอที่ข้อศอกตอบสนองต่อการหมุนศีรษะ การลดไหล่ตอบสนองต่อการหมุนศีรษะ การหมุนศีรษะไปด้านข้างโดยธรรมชาติ
แขนส่วนบน	การเหยียดข้างเดียว - การคว่ำหน้า การกระตุกของนิ้วแยก การงอและยกไหล่ อธิบายกรณีที่มีการประสานมือ
ลำตัว	ท่าบริหารร่างกายแบบอปิสโตโทนิกที่ไม่สมมาตร การก้มตัวบริเวณเอว เลียนแบบท่านั่ง รีเฟล็กซ์ของช่องท้อง
ขาส่วนล่าง	การงอนิ้วเมื่อถูกเคาะ ปรากฏการณ์การงอนิ้วสามครั้ง อาการของบาบินสกี้

นักเขียนบางคนเชื่อว่าปรากฏการณ์การงอตัวสามครั้งสามารถถือได้ว่าเป็นการตอบสนองที่ซับซ้อนและไม่สามารถแยกแยะได้ต่อการกระตุ้น ปฏิกิริยาดังกล่าวอาจเป็นอาการของการเคลื่อนตัวของก้านสมองในระยะสุดท้ายที่ดำเนินต่อไป ซึ่งไม่ถือว่าเป็นการวินิจฉัย "สมองตาย"

ภาวะทางคลินิกที่เลียนแบบการตายของสมอง

ปัจจุบันมีรายงานอาการทางคลินิกที่สามารถเลียนแบบภาวะสมองตายได้ ได้แก่ ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 28 องศาเซลเซียส พิษเฉียบพลัน เช่น พิษจากยา และโรคสมองเสื่อมเฉียบพลันจากการเผาผลาญอาหารซึ่งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง การได้รับพิษจากยาถือเป็นเรื่องสำคัญที่สุด การวินิจฉัยแยกโรคมักดำเนินการควบคู่ไปกับการวินิจฉัยทางคลินิกของ "ภาวะสมองตาย"

ยาที่อาจทำให้การวินิจฉัยภาวะสมองตายทำได้ยาก

การตระเตรียม	ครึ่งชีวิต, h	ความกว้างของการกระทำการรักษา
อะมิทริปไทลีน	10-24	75-200 นาโนกรัม/มล.
กรดวัลโพรอิก	15-20	40-100 มิลลิโมล/มล.
ไดอะซีแพม	40	0.2-0.8 มิลลิโมล/มล.
คาร์บามาเซพีน	10-60	2-10 มิลลิโมล/มล.
เคตามีน	2-4	ไม่มีข้อมูล
โคลนาซีแพม	20-30	10-50 นาโนกรัม/มล.
โคเดอีน	3	200-350 นาโนกรัม/มล.
โคเคน	1	150-300 นาโนกรัม/มล.
ลอราเซแพม	10-20	0.1-0.3 มิลลิโมล/มล.
มิดาโซแลม	2-5	50-150 นาโนกรัม/มล.
มอร์ฟีน	2-3	70-450 มิลลิโมล/มล.
แอลกอฮอล์	10*	800-1500 มก./ล.
ไธโอเพนทัลโซเดียม	10	6-35 มิลลิโมล/มล.
ฟีนอบาร์บิทัล	100	10-20 มิลลิโมล/มล.
เฟนทานิล	18-60	ไม่มีข้อมูล

* อัตราการขับถ่ายระบุเป็นมิลลิลิตรต่อชั่วโมง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]