ฝีในปอด

ฝีในปอดคือภาวะอักเสบของเนื้อปอดแบบไม่จำเพาะเจาะจง ซึ่งมาพร้อมกับการละลายเป็นจุดเล็กๆ และการเกิดโพรงเนื้อตายเป็นหนองหนึ่งแห่งหรือมากกว่านั้น

ฝีในปอดคือการติดเชื้อที่ทำให้เนื้อตาย มีลักษณะเป็นหนองสะสมในบริเวณเฉพาะ ฝีมักเกิดจากการสำลักสารคัดหลั่งจากช่องปากของผู้ป่วยที่หมดสติ อาการของฝีในปอด ได้แก่ ไอเรื้อรัง มีไข้ เหงื่อออก และน้ำหนักลด การวินิจฉัยฝีในปอดขึ้นอยู่กับประวัติ การตรวจร่างกาย และเอกซเรย์ทรวงอก การรักษาฝีในปอดมักทำโดยใช้คลินดาไมซินหรือยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมร่วมกับยาต้านเบตาแลกแทมเมส

ในผู้ป่วย 10-15% กระบวนการดังกล่าวอาจพัฒนาไปเป็นฝีเรื้อรังซึ่งอาจหารือได้ไม่เร็วกว่า 2 เดือนนับจากเริ่มมีอาการของโรค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

อะไรทำให้เกิดฝีในปอด?

ฝีในปอดส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยโรคเหงือกอักเสบหรือผู้ป่วยที่รักษาสุขภาพช่องปากไม่ดีซึ่งหมดสติหรือมีสติสัมปชัญญะลดลงเนื่องจากแอลกอฮอล์ ยาเสพติด ยาสลบ ยากล่อมประสาท หรือยาฝิ่น ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยที่ไม่สามารถกำจัดสารคัดหลั่งจากช่องปากได้ มักมีความเสี่ยง ฝีในปอดมักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของโรคปอดบวมเนื้อตาย ซึ่งอาจเกิดจากการฝังตัวของเลือดในปอดจากการติดเชื้อลิ่มเลือดจากการใช้ยาทางเส้นเลือดหรือจากลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งแตกต่างจากการสำลัก ภาวะเหล่านี้มักทำให้เกิดฝีในปอดหลายจุดแทนที่จะเป็นจุดเดียว

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือแบคทีเรีย ที่ไม่ใช้ออกซิเจน แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีทั้งหมดเกิดจากแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจนผสมกัน เชื้อก่อโรคที่ใช้ออกซิเจนที่พบบ่อยที่สุดคือสเตรปโตค็อกคัสผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำและมีฝีในปอดมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อจากโนคาร์เดีย ไมโคแบคทีเรีย หรือเชื้อรา ประชากรในประเทศกำลังพัฒนาเสี่ยงต่อการเกิดฝีเนื่องจากเชื้อวัณโรค การติดเชื้ออะมีบา (Entamoeba histolytica) พาราโกนิมิเอซิส หรือ Burkholderia pseudomallei

การนำเชื้อโรคเหล่านี้เข้าสู่ปอดในระยะแรกจะส่งผลให้เกิดการอักเสบ ซึ่งนำไปสู่การตายของเนื้อเยื่อและการเกิดฝีในที่สุด โดยส่วนใหญ่ฝีจะแตกในหลอดลมและไอสิ่งที่อยู่ข้างในออกมา ทำให้เกิดโพรงที่เต็มไปด้วยอากาศและของเหลว ในประมาณหนึ่งในสามของกรณี การขยายตัวโดยตรงหรือโดยอ้อม (ผ่านรูเปิดหลอดลม) เข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดจะทำให้เกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบ รอยโรคในโพรงปอดไม่ได้หมายถึงฝีเสมอไป

สาเหตุของการเกิดซีสต์ในปอด

แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน

• แบคทีเรียแกรมลบ
  • ฟูโซแบคทีเรียม sp.
  • พรีโวเทลลา sp.
  • แบคทีเรีย Bacteroides sp.
  • ค็อกคัสแกรมบวก
  • เปปโตสเตรปโตค็อกคัส sp.
• แบคทีเรียแกรมบวก
  • เชื้อแบคทีเรีย Clostridium sp.
  • แอกติโนไมซีต

แบคทีเรียที่ใช้ออกซิเจน

• ค็อกคัสแกรมบวก
  • Streptococcus milleri และเชื้อ Streptococci อื่นๆ
  • สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส
• แบคทีเรียแกรมลบ
  • เคล็บเซียลลา นิวโมเนีย
  • ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา
  • เบอร์กโฮลเดอเรีย ซูโดมัลเลอี
• แบคทีเรียแกรมบวก
  • โนคาร์เดีย
  • ไมโคแบคทีเรีย
  • เชื้อวัณโรค
  • ไมโคแบคทีเรียม เอวิอัม-เซลลูลาเร
  • ไมโคแบคทีเรียม แคนซัสซี
• เห็ด
  • โรคฮิสโตพลาสโมซิส
  • โรคแอสเปอร์จิลโลซิส
  • โรคบลาสโตไมโคซิส
  • โรคโคซิดิออยโดไมโคซิส
  • การติดเชื้อคริปโตค็อกคัส
  • โรคมิวคอร์ไมโคซิส
  • โรคสปอโรไทรโคซิส
  • การติดเชื้อ Pneumocystis jiroveci (เดิมชื่อ P. carinii)
• ปรสิต
  • โรคพาราโกนิมิเอซิส
  • โรคอีคิโนค็อกคัส
  • โรคอะมีเบีย
  • โรคหลอดลมโป่งพอง

สาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ

• มะเร็งปอด
• บูลล่าพร้อมระดับของเหลว
• การกักเก็บของเหลวในปอด
• โรคเส้นเลือดอุดตันในปอด
• โรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์
• ก้อนเนื้อจากโรคซิลิโคซิสแบบมีเนื้อตายบริเวณส่วนกลาง

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการของฝีในปอด

ก่อนที่หนองจะไหลเข้าไปในหลอดลม อาการทั่วไปมีดังนี้: อุณหภูมิร่างกายสูง หนาวสั่น เหงื่อออกมาก ไอแห้ง ร่วมกับอาการเจ็บหน้าอกที่ด้านที่ได้รับผลกระทบ หายใจลำบากหรือหายใจลำบากเนื่องจากหายใจเข้าลึกไม่ได้หรือระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในระยะเริ่มต้น การเคาะปอดจะเผยให้เห็นเสียงที่สั้นลงอย่างมากในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ การฟังเสียงจะเผยให้เห็นการหายใจที่อ่อนแรงพร้อมกับเสียงที่ดังกระหึ่ม บางครั้งอาจเป็นเสียงหลอดลม อาการทั่วไปของฝีในปอดจะตรวจพบได้ในกรณีทั่วไประหว่างการตรวจ โดยจะสังเกตเห็นผิวซีด บางครั้งมีสีแดงคล้ำที่ใบหน้า และเห็นได้ชัดเจนขึ้นที่ด้านที่ได้รับผลกระทบ ผู้ป่วยจะอยู่ในท่าที่ฝืน (โดยปกติจะอยู่ด้านที่ "ป่วย") ชีพจรเต้นเร็ว บางครั้งเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตมักจะลดลง หากมีอาการรุนแรงมาก อาจเกิดภาวะช็อกจากเชื้อแบคทีเรียและความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว เสียงหัวใจจะเบาลง

หลังจากการอักเสบในหลอดลม: ไออย่างรุนแรงโดยมีเสมหะออกมาจำนวนมาก (100-500 มล.) เป็นหนอง มักมีกลิ่นเหม็น เมื่อฝีระบายออกได้ดี สุขภาพจะดีขึ้น อุณหภูมิร่างกายลดลง เมื่อปอดถูกกระทบกระแทก เสียงจะสั้นลงเหนือรอยโรค น้อยลง - มีเสียงคล้ายแก้วหูเนื่องจากมีอากาศอยู่ในโพรง การตรวจฟังเสียง - มีเสียงฝีเป็นฟองละเอียด ภายใน 6-8 สัปดาห์ อาการฝีในปอดจะหายไป เมื่อการระบายน้ำไม่ดี อุณหภูมิร่างกายจะยังคงสูง หนาวสั่น เหงื่อออก ไอโดยมีเสมหะที่มีกลิ่นเหม็นแยกตัวไม่ดี หายใจถี่ อาการมึนเมา เบื่ออาหาร นิ้วมือส่วนปลายหนาขึ้นเป็น "กระดูกน่อง" และเล็บเป็น "แว่นนาฬิกา"

แนวทางการรักษาฝีหนองในปอด

หากโรคดำเนินไปอย่างราบรื่น หลังจากฝีหนองในหลอดลมเกิดขึ้นเอง กระบวนการติดเชื้อจะหยุดลงอย่างรวดเร็วและจะฟื้นตัวได้ หากโรคดำเนินไปอย่างไม่ราบรื่น การอักเสบและเนื้อตายจะไม่หายไป และจะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ปอดบวม เยื่อหุ้มปอดอักเสบ กลุ่มอาการหายใจลำบาก (อาการต่างๆ อธิบายไว้ในบทที่เกี่ยวข้อง) ช็อกจากแบคทีเรีย (ติดเชื้อและเป็นพิษ) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เลือดออกในปอด

เลือดออกเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของฝีในปอด เลือดออกในหลอดเลือดแดงและเกิดจากความเสียหาย (การสึกกร่อน) ของหลอดเลือดแดงหลอดลม เลือดออกในปอดคือการที่เลือดไหลออกมากกว่า 50 มล. ต่อวันเมื่อไอ (การเสียเลือดมากถึง 50 มล. ถือเป็นอาการไอเป็นเลือด) การเสียเลือดในปริมาณ 50 ถึง 100 มล. ต่อวันถือเป็นปริมาณเล็กน้อย การเสียเลือดตั้งแต่ 100 ถึง 500 มล. ถือเป็นปริมาณปานกลาง และมากกว่า 500 มล. ถือเป็นปริมาณมากหรือรุนแรง

อาการเลือดออกในปอดในทางคลินิกจะแสดงออกมาโดยไอมีเสมหะปนกับเลือดสีแดงเป็นฟอง ในบางกรณี อาจมีเลือดไหลออกมาจากปากโดยแทบไม่มีอาการไอ เมื่อมีการเสียเลือดมาก อาจมีอาการเฉพาะตัว เช่น ซีด ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ การสำลักเลือดอาจนำไปสู่ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรง เลือดออกในปอดอย่างรุนแรงอาจทำให้เสียชีวิตได้

การวินิจฉัยฝีหนองในปอด

สงสัยว่าเป็นฝีในปอดจากประวัติ การตรวจร่างกาย และเอกซเรย์ทรวงอก ในการติดเชื้อแบบไร้อากาศเนื่องจากการสำลัก เอกซเรย์ทรวงอกมักจะแสดงให้เห็นการรวมตัวกันของโพรงเดียวที่มีฟองอากาศและระดับของเหลวในช่องปอดที่ได้รับผลกระทบเมื่อผู้ป่วยนอนหงาย (เช่น กลีบบนด้านหลังหรือกลีบล่างด้านบน) การค้นพบนี้ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างฝีแบบไร้อากาศกับสาเหตุอื่น ๆ ของโรคปอดแบบโพรง เช่น โรคปอดแบบแพร่กระจายหรือแบบอุดตันที่อาจทำให้เกิดโพรงหลายโพรงหรือโรควัณโรคที่ปลายปอด โดยปกติไม่จำเป็นต้องทำการตรวจซีที แต่อาจช่วยได้เมื่อเอกซเรย์ทรวงอกบ่งชี้ว่ามีรอยโรคแบบโพรง หรือเมื่อสงสัยว่ามีก้อนเนื้อในปอดกดทับหลอดลมส่วนที่มีน้ำไหลออก แบคทีเรียแบบไร้อากาศมักตรวจพบในวัฒนธรรมเนื่องจากยากต่อการเก็บตัวอย่างที่ไม่ปนเปื้อน และเนื่องจากห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่ไม่ได้ทดสอบหาจุลินทรีย์แบบไร้อากาศเป็นประจำ หากเสมหะเน่า สาเหตุของโรคน่าจะเกิดจากการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน บางครั้งอาจต้องใช้การส่องกล้องหลอดลมเพื่อแยกมะเร็ง

เมื่อมีโอกาสเกิดการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนน้อยลง จะสงสัยว่ามีการติดเชื้อแบบใช้ออกซิเจน เชื้อรา หรือไมโคแบคทีเรีย และจะพยายามระบุเชื้อที่ทำให้เกิดโรคโดยใช้เสมหะ สารที่ดูดออกมาจากหลอดลม หรือทั้งสองอย่าง

[ 10 ], [ 11 ]

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของฝีในปอด

1. การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์: เม็ดเลือดขาวสูง แถบเลื่อน เม็ดเลือดเป็นพิษในนิวโทรฟิล ESR เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ หลังจากทะลุเข้าไปในหลอดลมและระบายน้ำได้ดี การเปลี่ยนแปลงจะลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป ในฝีเรื้อรัง - มีอาการโลหิตจาง ESR เพิ่มขึ้น
2. การวิเคราะห์ปัสสาวะโดยทั่วไป: มีอัลบูมินในปัสสาวะปานกลาง มีไซลินดรูเรีย มีเลือดออกในปัสสาวะเล็กน้อย
3. การตรวจเลือดทางชีวเคมี: มีปริมาณกรดไซอาลิก ซีโรมูคอยด์ ไฟบริน แฮปโตโกลบิน เอ2 และแกมมาโกลบูลินเพิ่มขึ้น ในฝีเรื้อรัง มีระดับอัลบูมินลดลง
4. การตรวจวิเคราะห์ทางคลินิกทั่วไปของเสมหะ: เสมหะเป็นหนองมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ เมื่อปล่อยทิ้งไว้จะแยกออกเป็น 2 ชั้น เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก เส้นใยอีลาสติน ผลึกเฮมาทอยดิน กรดไขมัน

การวินิจฉัยเครื่องมือในฝีปอด

การตรวจเอกซเรย์: ก่อนที่ฝีจะลุกลามไปในหลอดลม - การแทรกซึมของเนื้อปอด ส่วนใหญ่มักจะอยู่ในส่วน II, VI, X ของปอดด้านขวา หลังจากลุกลามไปในหลอดลม - การส่องดูด้วยระดับของเหลวในแนวนอน

โครงการคัดกรองผู้สงสัยฝีหนองในปอด

1. การตรวจวิเคราะห์ทั่วไป เลือด ปัสสาวะ อุจจาระ
2. การตรวจเสมหะทั่วไปเพื่อดูเส้นใยอีลาสติน เซลล์ผิดปกติ บีเค ฮีมาทอยดิน กรดไขมัน
3. การส่องกล้องเชื้อแบคทีเรียและการเพาะเลี้ยงเสมหะบนสื่อทางเลือกเพื่อใช้ในการเพาะเลี้ยงเชื้อก่อโรค
4. ชีวเคมีของเลือด: โปรตีนทั้งหมด เศษส่วนโปรตีน กรดซาลิก ซีโรมูคอยด์ ไฟบริน แฮปโตโกลบิน อะมิโนทรานสเฟอเรส
5. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
6. การส่องกล้องตรวจและเอ็กซเรย์ปอด
7. การตรวจสมรรถภาพปอด
8. การส่องกล้องหลอดลมด้วยไฟเบอร์ออปติก

ตัวอย่างการกำหนดการวินิจฉัย

1. ฝีหลังปอดบวมที่ปอดส่วนกลางด้านขวา มีอาการปานกลาง มีภาวะแทรกซ้อนคือมีเลือดออกในปอด
2. ฝีหนองจากการสำลักที่ปอดส่วนล่างซ้าย (รุนแรง มีภาวะแทรกซ้อนคือมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบในระดับจำกัด ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันระดับ III)
3. ฝีหนองจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสเฉียบพลันที่ปอดด้านขวาซึ่งมีการเสียหายที่กลีบล่าง อาการรุนแรง เยื่อหุ้มปอดมีหนอง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษาฝีในปอด

การรักษาฝีในปอดคือการใช้ยาปฏิชีวนะ คลินดาไมซิน 600 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นยาที่เลือกใช้ เนื่องจากมีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียแอนแอโรบิกและสเตรปโตค็อกคัสได้ดีเยี่ยม ทางเลือกอื่นที่เป็นไปได้คือการใช้ยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมร่วมกับยาต้านเบตาแลกแทมเมส (เช่น แอมพิซิลลิน-ซัลแบคแทม 1-2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ไทคาร์ซิลลิน-คลาวูลาเนต 3-6 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ไพเพอราซิลลิน-ทาโซแบคแทม 3 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง) สามารถใช้เมโทรนิดาโซล 500 มก. ทุก 8 ชั่วโมงได้ แต่ควรใช้ร่วมกับเพนิซิลลิน (แอมพิซิลลิน) 2 ล้านยูนิต ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง หรือเซฟาโลสปอรินรุ่นที่ 3 ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ (เซฟไตรแอกโซน 2.0 กรัม วันละ 2 ครั้ง หรือเซโฟแทกซิม 1.0-2.0 กรัม วันละ 3 ครั้ง) ในกรณีที่ไม่รุนแรงมาก ผู้ป่วยอาจได้รับยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน เช่น คลินดาไมซิน 300 มก. ทุก 6 ชั่วโมง หรืออะม็อกซิลลิน-คลาวูลาเนต 875 มก./125 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยเริ่มฟื้นตัว สามารถเปลี่ยนยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานทางเส้นเลือด ได้

ระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสมนั้นไม่ทราบแน่ชัด แต่แนวทางปฏิบัติมาตรฐานคือการใช้ยาเป็นเวลา 3 ถึง 6 สัปดาห์ เว้นแต่ว่าภาพเอกซเรย์ทรวงอกจะแสดงให้เห็นการหายสนิทเร็วกว่า โดยทั่วไป ยิ่งฝีในปอดมีขนาดใหญ่ ฝีจะคงอยู่บนภาพเอกซเรย์นานขึ้น ดังนั้น ฝีขนาดใหญ่จึงมักต้องใช้เวลารักษาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน

ผู้เขียนส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ทำการกายภาพบำบัดทรวงอกและการระบายของเหลวตามท่าทาง เนื่องจากอาจทำให้การติดเชื้อลุกลามไปยังหลอดลมส่วนอื่น ทำให้เกิดการแพร่กระจายของการติดเชื้อหรือการอุดตันเฉียบพลัน หากผู้ป่วยอ่อนแอหรือเป็นอัมพาต หรือมีอาการหายใจล้มเหลว อาจจำเป็นต้องเจาะคอและดูดเสมหะออก ในบางกรณี การดูดเสมหะด้วยกล้องจะช่วยให้ระบายของเหลวออกได้ ควรระบายหนองที่เกิดขึ้นพร้อมกัน เพราะของเหลวเป็นตัวกลางที่ดีสำหรับการติดเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจน จำเป็นต้องระบายฝีในปอดโดยผ่านผิวหนังหรือการผ่าตัดในผู้ป่วยประมาณ 10% ที่โรคไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ การดื้อต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมักเกิดขึ้นกับโพรงขนาดใหญ่และการติดเชื้อที่ทำให้เกิดการอุดตัน

หากจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด มักจะทำการผ่าตัดเอาปอดออกก่อน หากฝีในปอดมีขนาดเล็ก การผ่าตัดแบบแยกส่วนอาจเพียงพอ การผ่าตัดเอาปอดออกก่อนอาจจำเป็นสำหรับฝีหลายฝีหรือเนื้อตายในปอดที่ดื้อยา