ความดันโลหิตสูง

ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงเป็นรูปแบบของความดันโลหิตสูงในไตที่เกี่ยวข้องกับการอุดตันของหลอดเลือดแดงไตหรือสาขาของ การรักษาโรคเป็นไปได้ด้วยการฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตในไต. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

ระบาดวิทยา

อัตราความดันโลหิตสูงของหลอดเลือดตีบคือ 1% ของทุกกรณีของความดันโลหิตสูงในเลือด, 20% ของทุกกรณีของความดันโลหิตสูงทน, 30% ของทุกกรณีของความดันโลหิตสูงที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วหรือความผิดปกติ

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

สาเหตุ ความดันโลหิตสูง

ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงหลัก renovascular นำไปสู่การตีบของลูเมนของหลอดเลือดแดงไตที่ - หลักหลอดเลือดหลอดเลือดแดงไตและ fibromuscular (fibromyshechnaya) dysplasia ในบรรดาสาเหตุที่หายากของความดันโลหิตสูง renovascular - การอุดตันของหลอดเลือดแดงไตหรือสาขาของพวกเขา (ภาวะแทรกซ้อนของการแทรกแซงการวินิจฉัยและการรักษาโรคในหลอดเลือดบาดเจ็บท้องภาวะ atrial) เชิญชม aorto-โลหิต (โรค Takayasu ของ) polyangiitis ก้อนกลม, ช่องท้องโป่งพองของหลอดเลือดเนื้องอก parapelvikalnaya ถุงไต ,  วัณโรค, การทำงานของไตผิดปกติโครงสร้างและตำแหน่งของพวกเขาที่นำไปสู่การบีบอัดของโรคติดเชื้อหรือหลอดเลือดแดงใหญ่

ตีบของหลอดเลือดแดงไต atherosclerotic ตอบสนองบ่อยประมาณ 2/3 ของทุกกรณี โรคที่มักจะพัฒนาในผู้สูงอายุ (แม้ว่ามันสามารถเกิดขึ้นได้ในคนอายุน้อย) พบมากในผู้ชาย ปัจจัยความเสี่ยง - ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน, การสูบบุหรี่, การปรากฏตัวของหลอดเลือดอย่างกว้างขวาง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งสาขาของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง - ต้นขา, หลอดเลือดแดง mesenteric) อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลง atherosclerotic ของหลอดเลือดแดงไตและอาจไม่สะท้อนให้เห็นถึงความรุนแรงของหลอดเลือดและเรืออื่น ๆ และระดับของการปรับปรุงไขมันในเลือด โล่มักจะตั้งอยู่ที่ปากหรือในไตรมาสที่สามใกล้ชิดของหลอดเลือดแดงไตที่เหลือส่วนใหญ่ประมาณ 1 / 2-1 / 3 กรณีโรคทวิภาคี หลอดเลือดความคืบหน้าในรูปแบบ hemodynamically ตีบอย่างมีนัยสำคัญในระดับทวิภาคีการพัฒนานำคอเลสเตอรอลเส้นเลือดอุดตันที่จะผิดปกติของไตและช็อกภายใต้โรคไตขาดเลือด (คุณสมบัติรายละเอียดของแผล atherosclerotic ของไตและหลอดเลือดแดงไตหลักการของการวินิจฉัยและการรักษาที่มีการกำหนดไว้ในบทความ "โรคไตวายเรื้อรังขาดเลือด")

Dysplasia เส้นใยกล้ามเนื้อของหลอดเลือดแดงไตเป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดง reninvascular ในประมาณ 1/3 ของผู้ป่วย มันเป็นแผลที่ไม่ใช่การอักเสบของผนังหลอดเลือดที่โดดเด่นด้วยการเปลี่ยนแปลงของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบในรบราสื่อที่มีการสะสมพร้อมกันของเส้นใยที่มีความยืดหยุ่นในการรวมกลุ่มกับเขตแดนชั้นแอดเวนทิเชียที่นำไปสู่การก่อตัวของตีบสลับกับส่วนส่วนขยายเส้นเลือดโดยหลอดเลือดแดงจะใช้รูปแบบของลูกปัด dysplasia Fibromuscular ของหลอดเลือดแดงไตจะสังเกตเห็นส่วนใหญ่ในเพศหญิง การตีบของหลอดเลือดแดงในไตเนื่องจากการเกิด fibromuscular dysplasia เป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงในเด็กเล็กหรือเด็ก

Angiofaficheskie การศึกษาล่าสุดของผู้บริจาคไตและบุคคลที่มีสุขภาพโดยใช้อัลตราซาวนด์ดอปเลอร์แสดงให้เห็นว่าความถี่ของการตีบในประชากรทั่วไปที่มีมากขึ้นกว่าที่เคยคิด - ประมาณ 7% แต่ในกรณีส่วนใหญ่ไม่มีอาการทางคลินิกและภาวะแทรกซ้อน dysplasia Fibromuscular ของหลอดเลือดแดงไตสามารถรวมกับความพ่ายแพ้ของหลอดเลือดแดงอื่น ๆ ของชนิดยืดหยุ่น (carotid, cerebral) การศึกษาญาติสนิทของบุคคลที่เป็นโรคประสาทจากเส้นเลือดแดงเส้นเลือดแดงของหลอดเลือดแดงไตแสดงให้เห็นว่าครอบครัวมีความโน้มเอียงต่อโรคนี้ บทบาทของการกลายพันธุ์ของยีนα1-antitrypsin พร้อมด้วยการขาดดุลในผลิตภัณฑ์ของตนจะกล่าวถึง การเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในช่วงกลางหรือบ่อยครั้งที่ส่วนปลายของหลอดเลือดแดงไต; เส้นเลือดส่วนปลายอาจเกี่ยวข้อง โรคพยาธิวิทยาพัฒนาขึ้นบ่อยๆทางด้านขวาในอีกสี่สิบกรณีกระบวนการนี้เป็นเรื่องทวิภาคี

การเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงคือการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone ในการตอบสนองต่อการลดปริมาณเลือดลงสู่ไตในด้านที่ได้รับผลกระทบ เป็นครั้งแรก Goldblatt ในปี 1934 พิสูจน์กลไกนี้ภายใต้เงื่อนไขการทดลองและจากนั้นเขาได้รับการยืนยันซ้ำ ๆ โดยการศึกษาทางคลินิก อันเป็นผลมาจาก stenoses ของความดันหลอดเลือดแดงไตนั้นรัดปลายจะลดลงที่ทวีความรุนแรงเลือดไปเลี้ยงไตไตที่ช่วยกระตุ้นการหลั่งของ renin angiotensin และครั้งที่สองซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตระบบ ยับยั้งการหลั่ง renin ในการตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของความดันเลือดแดงระบบ (กลไกความคิดเห็น) ไม่ได้เกิดขึ้นจากการตีบของหลอดเลือดแดงไตซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นคงระดับของ renin ในไตขาดเลือดและการบำรุงรักษาของค่าความดันโลหิตสูง

ในการตีบด้านเดียวในการตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตที่เป็นระบบไตที่ควบคุมไม่ได้ควบคุมอย่างละเอียดจะดูดซับโซเดียม ในเวลาเดียวกันในไตที่เป็นโรคประจำตัวกลไกการควบคุมการไหลเวียนของเลือดในไตจะหยุดชะงักโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันความเสียหายในความดันโลหิตสูงในระบบ ในขั้นตอนนี้ยาที่ป้องกันระบบ renin-angiotensin จะทำให้ความดันโลหิตลดลง

ในขั้นตอนปลายความดันโลหิตสูง renovascular พัฒนาเมื่อแสดงความเสียหายของไต contralateral เส้นโลหิตตีบเนื่องจากความดันโลหิตสูงและมันไม่สามารถจัดสรรโซเดียมส่วนเกินและน้ำกลไกของการพัฒนาความดันโลหิตสูงจะกลายเป็นอีกต่อไป reninzavisimym และโซเดียม obomzavisimym ผลของการปิดกั้นระบบ renin-angiotensin จะไม่เป็นสาระสำคัญ เมื่อเวลาผ่านไปไตขาดเลือดเนื้อเยื่อไตจะลดลง ไต contralateral และ sclerosing ค่อยๆลดลงในขนาดเนื่องจากความเสียหายความดันโลหิตสูงที่จะมาพร้อมกับการพัฒนาของภาวะไตเรื้อรัง อย่างไรก็ตามความเร็วของอาชีพของเธอน้อยกว่าด้านเดียวมากกว่าการตีบทวิภาคี

[14], [15], [16], [17], [18],

อาการ ความดันโลหิตสูง

ใน dysplasia fibromuscular dysplasia ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นจะตรวจพบเมื่อเด็กหรือวัยเด็ก การตีบหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงตีบของหลอดเลือดแดงเป็นลักษณะของการพัฒนาแบบ novo หรือความรุนแรงของความดันโลหิตสูงในผู้สูงอายุหรือวัยชรา ความดันโลหิตสูงมักจะมี Renovascular หนักแน่นอนร้ายกับเด่นชัดกระเป๋าหน้าท้องยั่วยวนด้านซ้ายและจอประสาทตามักจะเป็นวัสดุทนไฟเพื่อรักษาความดันโลหิตสูงหลายองค์ประกอบ ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการหลอดเลือดตีบไตทวิภาคีของความดันโลหิตสูง renovascular เป็นเอพกำเริบของ  อาการบวมน้ำที่ปอด  เนื่องจาก decompensation ของหัวใจบนพื้นหลังของความดันโลหิตสูงปริมาณขึ้นอยู่กับหนัก

การเปลี่ยนแปลงจากไตจะพบได้บ่อยในแผลที่เส้นเลือด ความสนใจจะลดลงในช่วงต้นและก้าวหน้าในการทำงานของการกรองด้วยความเบี่ยงเบนในการวิเคราะห์ปัสสาวะแสดงน้อยที่สุด: ปานกลางหรือร่องรอย proteinuria สังเกต; ตามกฎแล้วจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงตะกอน (ยกเว้นกรณีของเส้นเลือดอุดตันคอเลสเตอรอลและการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของเส้นเลือดในไต) การเพิ่มความคมชัดของ azotemia ในการตอบสนองต่อการกำหนดหรือ ACE สารยับยั้งการบล็อครับ angiotensin ช่วยให้โอกาสสูงที่จะสงสัยว่า atherosclerotic หลอดเลือดแดงตีบไต

ด้วยความผิดปกติของ fibromuscular dysplasia การทำงานของไตลดลงหรือเกิดขึ้นในช่วงปลายของโรค การมีอาการปัสสาวะไม่ปกติ อาจสังเกต microalbuminuria หรือ proteinuria ที่น้อยที่สุด

การวินิจฉัย ความดันโลหิตสูง

บนพื้นฐานของประวัติทางการแพทย์ (อายุของโรคที่บ่งบอกถึงการปรากฏตัวของโรคหลอดเลือดหัวใจและภาวะแทรกซ้อน), การตรวจร่างกายและการตรวจสอบเช่นเดียวกับโรคไตประจำห้องปฏิบัติการทางคลินิกและการตรวจสอบสามารถจะสงสัยว่าตัวละครของความดันโลหิตสูง renovascular

ในการตรวจร่างกายและตรวจร่างกายให้ความสำคัญกับอาการของโรคหัวใจและหลอดเลือด การตีบหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงตีบมักเกิดร่วมกับสัญญาณของความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดที่ขาด้านล่าง (ดาวน์ซินโดรมของภาวะหลอดเลือดไม่สม่ำเสมอความไม่สมมาตรของชีพจร ฯลฯ ) ที่มีคุณค่า diagnostically แต่อาการไม่ได้มีความสำคัญมากของความดันโลหิตสูง renovascular - เสียงฟังมากกว่าหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและหลอดเลือดแดงไตในการฉาย (ที่เห็นในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย)

เพื่อชี้แจงและยืนยันการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงที่เกิดจากความดันโลหิตสูงจำเป็นต้องใช้วิธีการตรวจพิเศษ

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของความดันโลหิตสูง

ตัวอย่างปัสสาวะแสดงระดับโปรตีนในปัสสาวะปานกลางหรือเล็กน้อยแม้ว่าจะไม่อยู่ในช่วงเริ่มต้นของโรคก็ตาม เครื่องหมายที่สำคัญที่สุดของความเสียหายของไตคือ microalbuminuria

การเพิ่มขึ้นของระดับ creatinine ในเลือดและการลดลงของอัตราการกรองไตในตัวอย่าง Reberg เป็นลักษณะของการตีบตันของหลอดเลือดแดงทวิภาคีในหลอดเลือดแดงของไต ด้วยความผิดปกติของเส้นใยกล้ามเนื้อในหลอดเลือดแดงไตความผิดปกติของไตเป็นเรื่องที่หาได้ยากและสอดคล้องกับระยะปลายของโรค

เพื่อชี้แจงปัจจัยเสี่ยงของการตีบตันของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงไตการตรวจสอบระดับไขมันและระดับน้ำตาลในเลือด

สำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีความดันโลหิตสูงการเพิ่มขึ้นของกิจกรรม renin ในพลาสมาและการเกิด hyperaldosteronism ทุติยภูมิเป็นลักษณะเฉพาะ ภาวะ hypokalemia มักพบบ่อย อย่างไรก็ตามการตีบตันของหลอดเลือดแดงทวิภาคีกับหลอดเลือดแดงไตที่มีการทำงานของไตบกพร่องอาจทำให้การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ไม่อยู่ เพื่อเพิ่มความไวและความจำเพาะของการทดสอบในห้องปฏิบัติการนี้จะใช้การทดสอบด้วยยาโคเพอริริล มันจะดำเนินการกับพื้นหลังของปริมาณโซเดียมปกติ; ไม่กี่วันพวกเขายกเลิกยาขับปัสสาวะและสารยับยั้ง ACE ตัวอย่างจะอยู่ในตำแหน่งของผู้ป่วยหลังจากปรับช่วงเวลา 30 นาทีเลือดจะได้รับ 2 ครั้งก่อนที่จะรับประทานยา captopril ขนาด 50 มก. และ 1 ชั่วโมงหลังจากนั้น ตัวอย่างจะถือว่าเป็นบวกถ้ากิจกรรม renin ของพลาสม่าหลังจากใช้ captopril สูงกว่า 12 ng / ml / h หรือเพิ่มขึ้นแน่นอนไม่น้อยกว่า 10 ng / ml / h

วิธีที่ถูกต้องที่สุด - ความมุ่งมั่นของกิจกรรมพลาสมา renin ได้โดยการใส่สายสวนหลอดเลือดดำของไตและเปรียบเทียบกับการทำงานของ renin ในการไหลเวียนของระบบ (เลือดที่ได้รับจาก Cava Vena ด้อยกว่าจุดบรรจบกันของเส้นเลือดไต) อย่างไรก็ตามเนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับลักษณะการบุกรุกของการศึกษานั้นถือว่าเป็นที่ชอบธรรมเฉพาะในกรณีที่รุนแรงและซับซ้อนมากที่สุดเมื่อพูดถึงการผ่าตัดรักษา

บทบาทหลักในการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงที่เกิดจากหลอดเลือดแดงไม่ได้ถูกเล่นโดยห้องปฏิบัติการ แต่ด้วยการวินิจฉัยรังสีของความดันโลหิตสูงที่เกิดจากความดันโลหิตสูง

อัลตราซาวนด์ตรวจสอบ  (US) เผยให้เห็นถึงความไม่สมดุลในขนาดของไตสัญญาณของการเกิดแผลเป็นในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดกลายเป็นปูนและ atherosclerotic ความผิดปกติของผนังหลอดเลือด อย่างไรก็ตามค่าวินิจฉัยของอัลตราซาวนด์ธรรมดานั้นมีขนาดเล็ก

ในฐานะที่เป็นวิธีการคัดกรองหลัก, dopylearography อัลตราโซนิค (UZDG) ของหลอดเลือดแดงไตและการไต่สวนเรื้อรังแบบไดนามิกจะใช้

อัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ - ไม่รุกรานวิจัยที่ปลอดภัยที่สามารถดำเนินการได้แม้จะมีภาวะไตอย่างรุนแรง โหมดวิธีอำนาจ Doppler เช่น angiography ช่วยให้การมองเห็นของตาเลือดของต้นไม้ - จากหลอดเลือดแดงไตไปถึงระดับของส่วนโค้งและมีความละเอียดสูงของอุปกรณ์ - เพื่อหลอดเลือด interlobular ระบุเรือไตเพิ่มเติมสายตาประเมินความรุนแรงของการไหลเวียนของเลือดไตตรวจหาสัญญาณของการขาดเลือดในท้องถิ่นในผู้ป่วยที่มี ก่อไตปริมาตรและแผลทำลาย ปริมาณความเร็วของการไหลเวียนของเลือดเชิงเส้นในสเปกตรัม Doppler ขั้นตอนต่าง ๆ ของวงจรการเต้นของหัวใจจะใช้

ตัวบ่งชี้ที่มีความไวสูงและเฉพาะเจาะจงของหลอดเลือดแดงตีบไต> 60% - การเพิ่มความคมชัดในท้องถิ่นความเร็วการไหลของเลือดในช่วงหัวใจกอบ ในขณะเดียวกันคลื่น spectrogram กว้างเพิ่มขึ้นของพวกเขากลายเป็นรุนแรงขึ้น การไหลเวียนของโลหิตความเร็วเชิงเส้นที่เว็บไซต์ของตีบถึง> 180 เซนติเมตร / s หรือ 2.5 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานข้างต้นเป็นบรรทัดฐาน; -renal ดัชนีหลอดเลือด (อัตราส่วนของความเร็วของการไหลโลหิตในเส้นเลือดและหลอดเลือดแดงไต) เพิ่ม> 3.5 เมื่อมีการรวมกันของอาการของความไวสูงเกินกว่า 95% ความจำเพาะ - 90% ในขณะเดียวกัน hyperdiagnostics ไปได้เพราะความเร็วของการไหลสูงเป็นที่สังเกตไม่เพียง แต่ในตีบ atherosclerotic แต่ยังสำหรับบางเรือไตโครงสร้างผิดปกติในโครงสร้างประเภทไม้ไล่โดยเฉพาะอย่างยิ่งของหลอดเลือดแดงไตการปรากฏตัวของหลอดเลือดแดงเพิ่มเติมเส้นผ่าศูนย์กลางบางเกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ที่เว็บไซต์ของหลอดเลือดแดงดัด .

ส่วนปลายตีบจะตรงข้ามเป็นจริง: การไหลเวียนเลือด intrarenal อย่างมากเป็นแบบครบวงจร, การแสดงผลเพียงปล้องบางครั้ง - interlobar หลอดเลือดไหลเวียนของเลือดจะชะลอตัวลงในพวกเขาอัตราส่วน systolic-diastolic จะลดเวลาการเร่งความเร็วเพิ่มขึ้น คลื่น spectrograms ดูอ่อนโยนและบี้ที่อธิบายถึงวิธีปรากฏการณ์ของ Pulsus parvus et tardus อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีน้อยกว่าที่เฉพาะเจาะจงกว่าเพิ่มความเร็วของการไหลโลหิตที่เว็บไซต์ของตีบและอาจถูกทำเครื่องหมายด้วยอาการบวมน้ำ parenchymal ไตในผู้ป่วยที่มีอาการ ostronefriticheskim, hypertonic กับ nefroangioskleroz, Microangiopathy หลอดเลือดดำอุดตันไตวายสาเหตุใดและเงื่อนไขอื่น ๆ

เพื่อเพิ่มความไวและความจำเพาะของวิธีการที่ใช้ทดสอบทางเภสัชวิทยากับ 25-50 mg ของ captopril ซึ่งแสดงให้เห็นลักษณะหรือเลวลงของ Pulsus parvus et tardus 1 ชั่วโมงหลังการบริหารยาเสพติด

การขาดการมองเห็นของการไหลเวียนของเลือดในไตร่วมกับการลดลงของความยาวของไตไปที่ <9 ซม. แสดงถึงการอุดตันที่สมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงในไต

ข้อเสีย ultrasonography - เข้มแรงงานสูงและระยะเวลาของการศึกษา, ความจำเป็นในการฝึกอบรมอย่างมืออาชีพและประสบการณ์ไม่สามารถของหลอดเลือดแดงไตในภาพรวมของความยาวของพวกเขาข้อมูลในระดับต่ำในผู้ป่วยโรคอ้วนและเสียงรบกวนในลำไส้อย่างมีนัยสำคัญ การปรับเปลี่ยนใหม่ของ USDG ซึ่งช่วยเพิ่มขีดความสามารถอย่างมาก - การใช้เซ็นเซอร์ภายในเส้นเลือดและการตัดกันของก๊าซ

Scintigraphy แบบไดนามิกช่วยให้เห็นภาพและปริมาณการไหลและการสะสมของเภสัชรังสี (RFP) ในไตซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงสถานะของการไหลเวียนของเลือดและการทำงานของระบบ renin-angiotensin intrarenal เมื่อใช้ RFP ขับออกมาโดยการกรองเท่านั้น (กรด pentauksusnoy diethylenetriamine ที่มีป้ายกำกับเทคนีเชียม 99m -  ^99m Tc-DTPA) แยกกันสามารถประมาณการอัตราการกรองของไตในแต่ละไต RFP ท่อหลั่ง - มีป้ายกำกับเทคนีเชียม 99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tc ^R -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya กรด ( ^99m Tc-DMSK) - เป็นไปได้ที่จะได้รับภาพที่คมชัดที่แสดงการกระจายของการไหลเวียนของเลือดในไตและการระบุความแตกต่างของ: ท้องถิ่นปล้องขาดเลือดอุดตัน หลอดเลือดแดงปรากฏตัวของการไหลเวียนเลือดหลักประกันเช่นการไหลเวียนของเลือดไปยังเสาบนของหลอดเลือดแดงไต sch't เพิ่ม

ลักษณะอาการของการตีบตันของหลอดเลือดแดงในไตมีการลดลงของปริมาณ RFP ในไตและการชะลอตัวของการสะสม การทำเครื่องหมายเรขาคณิต (เส้นโค้งที่แสดงการเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมรังสีในการฉายของไต) จะเปลี่ยนรูปแบบของมัน: มันจะกลายเป็นแบนมากขึ้นในขณะที่ส่วนของลำเลียงและสารคัดหลั่งจะแบนมากขึ้น เป็นผลให้เวลาของกิจกรรมสูงสุด (T _max ) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

เมื่อใช้ RFP ซึ่งถูกขับออกทางไตเพียงอย่างเดียว ( ^99m Tc-DTPA) การชะลอการสะสมในช่วงต้น (2-4 นาที) มีความสำคัญในการวินิจฉัย มีความบกพร่องของไตในระดับปานกลาง (ระดับ creatinine ในเลือด 1.8-3.0 mg / dl)  ^99m Tc-DTPA จำเป็นต้องได้รับการดูแลที่ดี ควรใช้ RFP ที่หลั่งออกจากท่อ ( ^99m Tc-MAG ₃ ) มูลค่าการวินิจฉัยมีการชะลอการหลั่งเฟสซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงโซเดียมและน้ำดูดซึมเพิ่มขึ้นเนื่องจากการลดลงของความดันคั่นระหว่างภายใต้อิทธิพลของ angiotensin II ทำให้เกิดการตีบของหลอดเลือดออกจากจุดศูนย์กลาง เพื่อเพิ่มความไวและความจำเพาะของวิธีการใช้การทดสอบทางเภสัชวิทยากับ captopril: 1 ชั่วโมงหลังจากการศึกษาครั้งแรก 25-50 มิลลิกรัมยา captopril หลังจาก 30 นาทีอีกครั้งฉีดเภสัชรังสีและทำซ้ำ scintigraphy

ในกรณีที่ไม่มีการตีบการเปลี่ยนแปลงใน renograms หลังจากการบริหาร captopril ไม่ได้ระบุไว้ การตีบของหลอดเลือดแดงไตช่วยลดอัตราการกรองของไตและการเพิ่มระยะเวลาในการสะสม RFP ในไตอย่างรวดเร็วและช้า สิ่งสำคัญคือต้องเน้นว่าการทดสอบในเชิงบวกกับยาแคปโจรไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้โดยตรงต่อการเกิดภาวะตีบ แต่สะท้อนถึงการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin ในไต มันอาจจะเป็นในเชิงบวกในกรณีที่ไม่มีการตีบที่สำคัญในผู้ป่วยที่มี hypovolemia, ยาขับปัสสาวะแผนกต้อนรับส่วนหน้าปกติ (หลังจะต้องได้รับการยกเว้นอย่างน้อย 2 วันก่อนการทดสอบ) กับฤดูใบไม้ร่วงที่คมชัดในความดันโลหิตในการตอบสนองต่อการบริหารงานของ captopril ภาวะไตวายเรื้อรัง (ระดับไตเรื้อรังในเลือด 2.5-3.0 มก. / ดล.) ไม่แนะนำให้ใช้ยาแคปโรพรีล รุนแรงไตวายเรื้อรังที่ (ระดับ creatinine ในเลือดเกินกว่า 3 มก. / ดล) ที่ขับถ่ายของเภสัชรังสีอย่างมากช้า - ข้อห้ามสำหรับการศึกษา radioisotopic

เพื่อตรวจสอบการวินิจฉัยของหลอดเลือดแดงตีบไต, ความมุ่งมั่นที่แม่นยำของการตั้งขอบเขตและการตัดสินใจเกี่ยวกับความเหมาะสมของการผ่าตัดรักษาที่มุ่งมั่นของกลยุทธ์ของเขาใช้วิธีการเอ็กซ์เรย์ของการวิจัยและโหมด angiography MRI (MRI angiography) เนื่องจากความซับซ้อนค่าใช้จ่ายสูงและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนผู้เขียนบางรายจึงพิจารณาว่าควรใช้วิธีการเหล่านี้เฉพาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดเท่านั้น

"มาตรฐานทองคำ" การวินิจฉัยของหลอดเลือดแดงตีบไตยังคง angiography บริหารหลอดเลือดแดงของความคมชัด - ลบมาตรฐานหรือดิจิตอลให้หลีกเลี่ยงการรบกวนและภาพความคมชัดสูง วิธีการนี้จะช่วยให้ความละเอียดสูงสุดที่จะเห็นภาพตูมต้นไม้แดงระบุไหลหลักประกันในการตรวจสอบคุณสมบัติของโครงสร้างของส่วนที่ตีบตันของหลอดเลือดแดงและการวัดลาดความดันโลหิตก่อนและหลังการตีบนั่นคือช่วยให้การประเมินผลการศึกษาไม่เพียง แต่ระดับของการตีบทางกายภาพ แต่ยังตามหน้าที่ ข้อเสียที่สำคัญของ angiography - ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับสวนของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องและหลอดเลือดไตรวมทั้งการเจาะเรือทำลายเสถียร atherosclerotic โล่และคอเลสเตอรอล emboli เรือปลายในไตที่มีอยู่ หลอดเลือดดำดิจิตอลไตลบ angiography ซึ่งแตกต่างจากในหลอดเลือดแดงที่ปลอดภัยที่สุดในแง่ของการรุกราน แต่ต้องมีการบริหารงานของปริมาณที่สูงของความคมชัดและความละเอียดที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบเกลียว (CT) ของหลอดเลือดแดงไตที่มีการฉีดด้วยความคมชัดในหลอดเลือดดำหรือเส้นเลือดแดงทำให้สามารถรับภาพสามมิติของระบบทางเดินไตที่มีความละเอียดดี tomographs multispiral ช่วยให้ไม่เพียง แต่เพื่อศึกษาโครงสร้างของเส้นเลือดและลักษณะทางกายวิภาคของเว็บไซต์ของการตีบ แต่ยังเพื่อประเมินลักษณะและความรุนแรงของการไหลเวียนโลหิต ต้องใช้รังสีรักษาในปริมาณมากซึ่งจะ จำกัด การใช้วิธีนี้ในการเกิดภาวะไตวายเรื้อรังที่รุนแรง เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันคาร์บอนไดออกไซด์สามารถใช้เป็นตรงกันข้ามได้ เมื่อเทียบกับการ angiography แบบเดิมการทำ CT angiography มักมีผลบวกปลอม

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) สามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไตอย่างรุนแรงเนื่องจากความคมชัด gadolinium ที่ใช้ในการศึกษานี้เป็นพิษน้อยที่สุด MRI มีพลังในการแก้ปัญหาที่ต่ำกว่าการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่มีการแผ่รังสีเกลียวเรื้อรังและทำให้ได้ผลบวกปลอมมากกว่าเมื่อเทียบกับการทำ angiography แบบเดิม ด้วยความช่วยเหลือของ tomographs การสะท้อนด้วยคลื่นวิทยุที่ทันสมัยพร้อมด้วยตารางที่เคลื่อนย้ายได้การตรวจสอบที่ซับซ้อนขั้นตอนเดียวของหลอดเลือดหลักทั้งหมดของร่างกายสามารถกำหนดความชุกของแผลได้

เป็นวิธีการเพิ่มเติมเครื่องมือการตรวจสอบของผู้ป่วยควรรวม echocardiogrophy การตรวจสอบของเรือของ fundus เพื่อประเมินระดับของความเสียหายไปยังอวัยวะเป้าหมาย มันสามารถเสริมด้วย USDG หรือ angiography ของสระว่ายน้ำอื่น ๆ หลอดเลือดแดง (artery ปลายแขนคอ ฯลฯ )

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

Gapertenziya หลอดเลือดแดง Renovascular แตกต่างจากชนิดอื่น ๆ ของความดันโลหิตสูงรองไต (ภายในโรคไต parenchymal, ไตวายเรื้อรัง) และความดันโลหิตสูง การวิเคราะห์ความแตกต่างของ dysplasia fibromuscular และ atherosclerotic stenosis ของหลอดเลือดแดงไตเป็นกฎไม่ยาก อย่างไรก็ตามมีความจำเป็นที่จะต้องพิจารณาว่าเป็นไปได้ที่จะพัฒนาภาวะหลอดเลือดตีบซ้ำในระยะเริ่มแรกเมื่อเทียบกับการเกิด dysplasia fibromuscular แฝงก่อนหน้านี้ การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุที่หายากของความดันโลหิตสูง renovascular (vasculitis, แผลทำลายของไต, การก่อปริมาตรที่ก่อให้เกิดการบีบตัวของหลอดเลือดไต) ถูกสร้างขึ้นยังอยู่ในสถานที่แรกที่ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรังสี

ในผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยใหม่สันนิษฐานความดันโลหิตสูงไตต้องยังไม่รวมกลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิด (APS) ซึ่งสามารถก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิตเนื่องจากได้รับบาดเจ็บไตขาดเลือดในระดับของ microvasculature และนำไปสู่การพัฒนาของการอุดตันหรือตีบของหลอดเลือดแดงไต ในการสนับสนุนกลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิดแสดงประวัติศาสตร์ของหลอดเลือดดำที่เกิดขึ้นอีกหรือหลอดเลือดแดงอุดตัน, ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นอีก, การตรวจหาแอนติบอดี titer สูงเพื่อ cardiolipin และโรคลูปัสสารกันเลือดแข็ง

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

การรักษา ความดันโลหิตสูง

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในไตมีวัตถุประสงค์เพื่อทำให้ปกติความดันโลหิตลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดและป้องกันความล้มเหลวของไต การตีบตันของหลอดเลือดแดงไตที่เกิดจากการเป็นโรคไตวายเรื้อรัง (ดูบทที่เหมาะสม) การตีบตันของหลอดเลือดแดงจะเกิดขึ้นก่อน

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมของความดันโลหิตสูงในหลอดเลือด

เมื่อ renovascular เช่นเดียวกับในความดันโลหิตสูงเป็นอาหารที่สำคัญให้ข้อ จำกัด การบริโภคเกลือที่ <3 กรัม / วันและการแก้ไขของไขมันและคาร์โบไฮเดรต purine การเผาผลาญต่อต้านการสูบบุหรี่และการรักษาที่ไม่ใช่ยาอื่น ๆ ความดันโลหิตสูง renovascular ลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด

ในบรรดายาลดความดันโลหิตในการรักษาผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง renovascular ด้วยยา ACE inhibitors และรับอัพ angiotensin ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเชื่อมโยงหลักในการเกิดโรคของตนครอบครองสถานที่พิเศษ ในกล้ามเนื้อ dysplasia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะแรกของความดันโลหิตสูงพวกเขามีผลการรักษาที่แตกต่างกันในกว่า 80% ของกรณี ในระยะหลังประสิทธิภาพของพวกเขาต่ำกว่า ด้วยหลอดเลือดตีบตันของหลอดเลือดแดงตีบด้านข้างปานกลางเพียงอย่างเดียวการใช้ของพวกเขายังเป็นที่ชอบธรรมในการเชื่อมต่อกับคุณสมบัติป้องกันมะเร็งและหัวใจ

ในเวลาเดียวกันกับ hemodynamically อย่างมีนัยสำคัญของไตยาเสพติดหลอดเลือดแดงตีบทวิภาคีที่ปิดกั้นระบบ renin-angiotensin สามารถทำให้เกิดความคมชัดของ hemodynamics ไต (อ่อนตัวลงและการชะลอตัวของการไหลเวียนของเลือดลดลงความดันในเส้นเลือดฝอยไต) กับการพัฒนาของภาวะไตวายเฉียบพลันและดังนั้นจึงมีข้อห้ามอย่างแน่นอน การดูแลเป็นพิเศษเป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยที่มีการตีบ atherosclerotic ซึ่งมีเอกลักษณ์เฉพาะด้วยการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระดับของการหดตัวและยึดมั่นต่อหลอดเลือดแดงตีบของไต contralateral

สภาพบังคับของความปลอดภัยของการรักษาด้วยยา ACE inhibitors และรับอัพ angiotensin - ควบคุมค่า serum creatinine และโพแทสเซียมในเลือดก่อนและในระหว่างการรักษา (อย่างน้อย 1 ครั้งใน 6-12 เดือนในช่วงเวลาของการเลือกของการรักษา - อย่างน้อย 1 ครั้งต่อเดือน)

นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ลดความดันโลหิตที่ช่วยชะลอการสลายการเผาผลาญอาหารและสามารถยับยั้งการสร้างและการเจริญของโล่ พวกเขาไม่มีข้อ จำกัด ในการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและสามารถใช้เป็นยาสายแรกได้

ในกรณีส่วนใหญ่อย่างเดียวไม่ได้ผลและต้องได้รับการแต่งตั้งเพิ่มเติม antigipertezivnyh ชั้นเรียนอื่น ๆ ของยาเสพติด: ปิดกั้นเบต้ายาขับปัสสาวะ, อัลฟาอัพ agonists imidazoline รับ ในความดันโลหิตสูงที่เกิดจากความดันโลหิตสูงอย่างเคร่งครัดอาจต้องใช้ 4-5 การเตรียมการของชั้นเรียนที่แตกต่างกันในปริมาณสูงสุดหรือต่ำสุดที่สามารถรักษาได้

ในตีบ atherosclerotic ของหลอดเลือดแดงไตแสดงให้เห็นถึงการกำหนดยาเสพติด antihyperlipidemic - ยากลุ่ม statin เพียงอย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับ ezetimibe (ดู "โรคไตวายเรื้อรังขาดเลือด.")

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

การผ่าตัดรักษาโรคความดันโลหิตสูงแบบบูรณะ

การรักษาความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงด้วยหลอดเลือดแดงไตมีประสิทธิภาพในการรักษาไม่เพียงพอ ข้อโต้แย้งเกี่ยวกับวิธีการผ่าตัดในการรักษามีความเสี่ยงสูงต่อผลข้างเคียงการโต้ตอบยาที่ไม่พึงประสงค์และค่าใช้จ่ายวัสดุขนาดใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยความดันโลหิตสูงแบบ multicomponent ความสำเร็จด้านเทคนิคของการแทรกแซงการผ่าตัด (การฟื้นฟูความสามารถในการไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยหรือการสร้างกระแสเลือดที่เพียงพอ) ไม่ได้หมายถึงความสำเร็จของผลลัพธ์ทางคลินิกในเชิงบวก

วิธีการหลักในการผ่าตัดการตีบของหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงคือการผ่าตัดด้วยบอลลูนและผ่าตัดเปิด

การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนใต้ผิวหนังเป็นการ "ยืด" ของส่วนที่ทำให้เกิดการตึงของเรือด้วยสายสวนที่มีกระป๋องพิเศษ สำหรับการเข้าถึงการใช้งานหลอดเลือดแดงใหญ่ที่มีต่อเส้นเลือดฝอย ข้อดีของวิธีนี้เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดคือการแทรกแซงขนาดเล็กและไม่จำเป็นต้องให้ยาระงับความรู้สึก ในขณะเดียวกันเราไม่สามารถละเลยความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตราย (แตกของเรือเลือดออกขนาดใหญ่ทำลายของคราบจุลินทรีย์ที่ไม่แน่นอนกับการพัฒนาของคอเลสเตอรอลในเส้นเลือดเรือตั้งอยู่บริเวณที่ห่างออก) ถึงแม้ว่าความเสี่ยงของพวกเขาตามไปยังศูนย์ที่สำคัญ angiosurgical ขนาดเล็ก

การแปลความหมายของการตีบในบริเวณปากของหลอดเลือดแดงในไตและการอุดตันของลูเมนเป็นข้อห้ามสำหรับการ angioplasty ผ่านผิวหนัง ปัญหาหลักที่เกิดขึ้นกับวิธีนี้คือมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด restenosis (30-40% ในช่วงปีแรกหลังการเข้ารับการรักษา) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือด การแนะนำ stenting ได้รับอนุญาตเพื่อลดความเสี่ยงของการ restenosis มากกว่าสองครั้งในทางปฏิบัติถึงพารามิเตอร์ที่มีลักษณะสำหรับการผ่าตัดเปิด

เปิด angioplasty - กำจัดคราบจุลินทรีย์ atherosclerotic กับส่วนหลงหรือทั้งส่วน intima หลอดเลือด stenosed ของหลอดเลือดแดงตามด้วยการฟื้นฟูของการใช้ของผู้ป่วยเองเส้นเลือด (หลอดเลือดดำและอัขนาดใหญ่.) หรือขาเทียมของวัสดุชีวภาพ น้อยกว่าปกติใช้ shunting ข้อดีของการผ่าตัดเปิด - ความเป็นไปได้ของการฟื้นฟูความสมบูรณ์มากขึ้นของเรือเพื่อขจัดความวุ่นวายของการไหลเวียนของเลือดลบ intima atheromatous ของมวลชนได้รับผลกระทบและการอักเสบที่สนับสนุนและมีส่วนร่วมในการพัฒนาของ restenosis การผ่าตัดเปิดช่วยให้การรักษาที่ซับซ้อนที่มีสาขาไม่กี่ขาเทียมที่มีขนาดใหญ่ของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง (ลำต้นช่องท้อง mesenteric เส้นเลือดอุ้งเชิงกราน) ที่มีความชุกหลอดเลือด ในขณะเดียวกันการขาดการผ่าตัดเปิดความเสี่ยงสูงจากภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยสูงอายุที่เกี่ยวข้องกับการระงับความรู้สึกสูญเสียเลือด hypovolemia และปัจจัยอื่น ๆ

การผ่าตัดรักษาโรคความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดใหม่จะขึ้นอยู่กับลักษณะของการตีบตันลักษณะและสภาวะโดยทั่วไปของผู้ป่วย

ในผู้ป่วยเด็กที่มี dysplasia fibromuscular ของบอลลูนหลอดเลือดแดงไตอย่างมากสามารถส่งผลกระทบต่อสาเหตุของความดันโลหิตสูงและเพื่อให้บรรลุการฟื้นฟูเต็มรูปแบบของความดันโลหิตและยาลดความดันยกเลิกที่ไม่จำเป็น การลดความดันโลหิตและปริมาตรของการรักษาด้วยความดันโลหิตสูงที่จำเป็นมีผลใน 80-95% ของผู้ป่วย วิธีการเลือกคือการผ่าตัดด้วยบอลลูนด้วยการใส่สเต็นชัน ผลของการรักษามักจะเป็นแบบถาวร

ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีการทำงานของไตหลอดเลือดแดงตีบประสิทธิภาพในการบำบัด atherosclerotic ผ่าตัดในเรื่องเกี่ยวกับความดันโลหิตสูงมีต่ำกว่ามาก - 10-15% และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่สูงกว่าในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่าด้วย fibromuscular dysplasia ผลที่ดีที่สุดอย่างน้อยจะสังเกตเห็นในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงในระยะยาวโรคเบาหวานโรคหลอดเลือดสมองรวมทั้งหลอดเลือดสมอง

เมื่อมีการพัฒนาโรคไตขาดเลือดการผ่าตัดรักษาจะดำเนินการไม่ได้เพื่อวัตถุประสงค์ในการแก้ไขความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงเพื่อรักษาความสามารถในการทำงานของไต การรักษาเสถียรภาพหรือปรับปรุงการทำงานเป็นไปได้เพื่อให้บรรลุในกว่า  ³ / ₄  ผู้ป่วย อย่างไรก็ตามความยาวของไตลดลงอย่างต่อเนื่องการลดลงของฟังก์ชันการกรองประวัติความเป็นมาของความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานการผ่าตัดรักษาไม่ได้ผลและไม่ได้ป้องกันความก้าวหน้าของความล้มเหลวของไตเรื้อรัง ดัชนีความต้านทานสูงเป็นไปตาม USDG ของหลอดเลือดของเอ็นที่อยู่ในแนวขวางเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่เอื้ออำนวยทั้งในแง่ของความดันลดลงในการตอบสนองต่อการผ่าตัดและในแง่ของการทำงานของไต

ในกรณีส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้วิธีการทางหลอดอาหารแบบบอลลูนโดยการใส่สเต็นโตรเป็นวิธีการที่เหมาะสมสำหรับการตีบตันของภาวะหลอดเลือด (atherosclerotic stenosis) มีการหดตัวในช่องปากการอุดฟันที่สมบูรณ์หรือไม่มีประสิทธิผลของการแทรกแซงทางผิวหนังก่อนหน้านี้ - angioplasty เปิด

Nephrectomy จะดำเนินการในขณะนี้ออกมาไม่ค่อยสำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงรุนแรง renovascular วัสดุทนไฟ - ถ้าการทำงานของไตถูกทำลายอย่างสมบูรณ์ตามการศึกษาไอโซโทปและกิจกรรมพลาสมา renin เลือดได้โดยการใส่สายสวนหลอดเลือดดำของเธอสูงกว่าในการไหลเวียนของระบบอย่างมีนัยสำคัญ

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่เกิดจากความดันโลหิตสูงนั้นไม่เป็นที่พอใจในธรรมชาติเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาทางการแพทย์สมัยใหม่และการผ่าตัดรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เกิดจากความดันโลหิตสูงอาจส่งผลต่อการเกิดโรคได้อย่างรวดเร็ว แต่ความสำเร็จขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยและการทันเวลาของการแทรกแซงทางการแพทย์

[31]