ความตายของสมอง

การตายของสมองถือว่าการขาดสติอย่างต่อเนื่องการหายใจที่สม่ำเสมอและการตอบสนองต่อต้นกำเนิด การตอบสนองของกระดูกสันหลังซึ่งรวมถึงการตอบสนองของเส้นเอ็นลึกการงอฝ่าเท้าและการตอบสนองต่อการถอนเงินแขน (flexion reflexes) อาจยังคงอยู่.

แนวคิดเรื่องความตายของสมองเกิดขึ้นกับการถือกำเนิดของความสามารถในการรักษาการหายใจและการไหลเวียนโลหิตแม้จะมีการสูญเสียการทำงานของสมองอย่างสมบูรณ์ ดังนั้นคำนิยามของการเสียชีวิตของบุคคลที่เป็นการยุติการเคลื่อนไหวของสมองโดยเฉพาะอย่างยิ่งโครงสร้างต้นกำเนิดของสมองเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปในกฎหมายและสังคม.

Во ทุกครั้งที่มนุษย์ไม่ใช่ปัญหาที่น่าตื่นเต้นและลึกลับมากกว่าชีวิตความตายและขั้นตอนการเปลี่ยนผ่านระหว่างแนวคิดที่เชื่อมโยงกันและมีส่วนร่วมกันเหล่านี้ รัฐที่มีพรมแดนติดอยู่กับสิ่งที่เป็นอยู่และไม่เป็นตัวก่อให้เกิดความสนใจและก่อให้เกิดรัฐ: ความเกียจคร้านบางขั้นตอนที่น่าอัศจรรย์ "โคโม - เหมือน" ของการแนะนำตนเองของอินเดียนโยคี ฯลฯ อย่างไรก็ตามในตอนแรกปรากฏการณ์เหล่านี้ดึงดูดความสนใจของนักปรัชญาและนักเขียนมากกว่าแพทย์ ดูเหมือนแพทย์จะเห็นได้ชัดว่าไม่กี่นาทีหลังจากที่หยุดหัวใจและการหายใจหยุดชีวิตความตายก็เริ่มขึ้น ย้อนกลับไปในศตวรรษที่ VII Democritus เขียนว่าในความเป็นจริงไม่มีสัญญาณที่น่าสนใจสำหรับความตายของแพทย์ V. Montgomery เข้า 1896 г. แย้งว่ากรณีของการฝังศพอย่างไม่ถูกต้องอย่างน้อย 2% ในช่วงระบาดและการสู้รบในหมู่ และเรื่องราวที่เป็นที่รู้จักกันดีของ Edgar Poe "ฝังรักษาไว้" เพื่อสร้างความประทับใจให้กับคนรุ่นราวคราวเดียวกัน Karnice в 1897 г. จดสิทธิบัตรในกรุงเบอร์ลินอุปกรณ์ที่มีไหวพริบสำหรับการส่งสัญญาณให้กับผู้อื่นเกี่ยวกับการฟื้นฟู "ของซากศพ"».

С 1927 г., หลังจากการสร้าง Paul Drinker «ปอดเหล็ก "ซึ่งเป็นรากฐานสำหรับผลประโยชน์การกู้ชีพยุคของการบำรุงรักษาที่ใช้งานของการทำงานที่สำคัญสูญพันธุ์ได้มา ความคืบหน้าอย่างไม่เคยปรากฏมาก่อนในด้านการแพทย์นี้เกี่ยวข้องกับความสำเร็จอย่างมหาศาลของเทคโนโลยีทางการแพทย์ การใช้งานของการหายใจบังคับตรงกันช็อกไฟฟ้าและเครื่องกระตุ้นหัวใจ, kardiopulsatsii บายพาสหัวใจอุณหภูมิควบคุมการฟอกไตและวิธีการอื่น ๆ hemosorption มีให้ดูเหมือนไปได้ไม่ จำกัด เพื่อเรียกคืนและรักษาพื้นฐานรายการเทียมยาวร่างกายมนุษย์.

В 1959 г. นักวิจัยชาวฝรั่งเศสคนแรกของโลก Mollaret อธิบาย 8 ผู้ป่วยที่อยู่ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักสำหรับ IVL ที่ขาดการตอบสนองลำต้นทั้งหมดตอบสนองต่อสิ่งเร้าความเจ็บปวดและการตอบสนองต่อแสงกับแสง ในผู้ป่วยทุกรายการจับกุมหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นภายใน 7 ชั่วโมงนับจากช่วงเวลาที่กำหนดไว้ในระหว่างการผ่าตัดและระหว่างการชันสูตรพลิกศพพบการเปลี่ยนแปลงของเนื้อร้ายที่เกิดขึ้นกับการสะสมของเศษซาก ผู้เขียนเรียกสถานะนี้ว่าเป็นอาการโคม่าที่เยี่ยมยอด.

В 1968 г. เกณฑ์ฮาร์วาร์ดของการตายของมนุษย์บนพื้นฐานของความตายของสมองได้รับการเผยแพร่แล้ว พวกเขาตั้งสมมติฐานความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยความตายโดยพิจารณาจากการยุติการทำงานของสมองและคำว่า "สมองตาย"».

В ทศวรรษที่ผ่านมาหุ้นของผู้เชี่ยวชาญในการฟื้นฟูของฟังก์ชั่นในผู้ป่วยที่มีแผลในสมองเร่งด่วน (การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรงในสมองโป่งพองแตกร้าว ฯลฯ กว้างขวาง) มีมากขึ้นตรงความรับผิดชอบทางศีลธรรมและทางกฎหมายที่รุนแรงมาก - มีส่วนร่วมในการอนุมัติการสิ้นสุดของการช่วยชีวิตและการศพไป ถ่ายเท ความก้าวหน้าที่สำคัญในการปลูก engraftment เทียมไม่เพียง แต่ยังไตหัวใจตับและอวัยวะอื่น ๆ ที่ทำปัญหาเร่งด่วนอย่างยิ่งของการสร้าง "ธนาคารบริจาค." ป่วยหนักศัลยกรรมประสาทของระบบประสาทและ - สุขภาพค่อนข้างเล็กและทางกายภาพของผู้คนตามที่นักวิจัยมากที่สุด - ดีที่สุด "ผู้สมัครผู้บริจาค».

ผลของการศึกษาสมัยใหม่บ่งชี้ว่าการเกิดโรคของการเสียชีวิตและการตายของสมองมีความซับซ้อนมากและเกี่ยวข้องกับขั้นตอนที่สามารถย้อนกลับและกลับไม่ได้ จนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ อาการทางคลินิกของการตายของสมองได้รับการพิจารณาการขาดการตอบสนองต่อการกระตุ้นประสาทสัมผัสใด ๆ ขาดของการหายใจที่เกิดขึ้นเองและไม่มีปรากฏการณ์มอเตอร์ธรรมชาติที่เกิดขึ้นจากการขาดการตอบสนองของม่านตา pupillary ทวิภาคีกับแสงลดลงอย่างรวดเร็วในความดันโลหิตที่สิ้นสุดของการไหลเวียน extracorporeal ที่ อย่างไรก็ตามนักวิจัยบางคนเชื่อว่าเกณฑ์ทางคลินิกเหล่านี้ไม่สามารถพิจารณาได้ว่าเป็นภาพสะท้อนของการเสียชีวิตของสมอง ในมือข้างหนึ่งอาจเอื้อมกระดูกสันหลังอาจมีบางครั้งหลังจากการตายของสมองเอกสารในมืออื่น ๆ สัญญาณทั้งหมดที่ได้รับการพิจารณาอาการเถียงไม่ได้ของการตายของสมองในความเป็นจริงไม่สามารถได้รับการพิจารณาเป็นเช่น: พวกเขาไม่เคยสะท้อนให้เห็นถึงความตายทางชีวภาพของมนุษย์.

ดังนั้นการตายของบุคคลออกจากตำแหน่งของแพทย์ - ไม่หัวใจวาย (สามารถอีกครั้งและอีกครั้ง "Run" และรักษาช่วยชีวิตของผู้ป่วย) ไม่ใช่การหยุดชะงักของการหายใจ (แปลอย่างรวดเร็วของผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจเรียกคืนการแลกเปลี่ยนก๊าซ) และหยุดการไหลเวียนของสมอง ส่วนใหญ่ของนักวิจัยทั่วโลกเชื่อว่าถ้าการตายของคนที่เป็นบุคคลและไม่เป็นสิ่งมีชีวิตที่มีความเกี่ยวข้องอย่างแยกไม่ออกกับการตายของสมองที่ตายสมองเกือบจะเทียบเท่ากับการเลิกจ้างและไม่เริ่มต้นใหม่ของเลือดไปเลี้ยงสมอง.

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการตายของสมอง

ความเสียหายเชิงกลอย่างรุนแรงต่อสมองส่วนใหญ่เกิดขึ้นอันเป็นผลมาจากการบาดเจ็บที่เกิดจากการเร่งความเร็วที่คมชัดด้วยเวกเตอร์ที่ควบคุมด้วย oppositely การบาดเจ็บดังกล่าวมักเกิดขึ้นในอุบัติเหตุทางรถยนต์ตกจากระดับความสูง ฯลฯ การบาดเจ็บของกะโหลกศีรษะในกรณีเหล่านี้เกิดจากการเคลื่อนไหวของแอนติบอดีที่รุนแรงในสมองในช่องของกะโหลกศีรษะซึ่งเกิดการทำลายพื้นที่สมองโดยตรง แผลที่ไม่ร้ายแรงที่ไม่เกี่ยวกับบาดแผลเกิดขึ้นบ่อยครั้งขึ้นอันเป็นผลมาจากการตกเลือดทั้งไปยังสมองหรือใน meninges รูปแบบที่รุนแรงของการตกเลือดเช่น parenchymal หรือ subarachnoid พร้อมกับการปล่อยของจำนวนมากของเลือดเข้าไปในช่องกะโหลกกลไกการเรียกความเสียหายของสมองคล้ายกับการบาดเจ็บที่สมอง เพื่อความเสียหายร้ายแรงของสมองยังเป็น anoxia อันเป็นผลมาจากการหยุดชั่วคราวของการเต้นของหัวใจ.

แสดงให้เห็นว่าถ้าเลือดสมบูรณ์เข้าสู่โพรงของกะโหลกศีรษะภายใน 30 นาทีจะทำให้เกิดความเสียหายที่ไม่สามารถย้อนกลับไปยังเซลล์ประสาทได้การฟื้นฟูที่เป็นไปไม่ได้ สถานการณ์นี้เกิดขึ้นใน 2 กรณี: มีการเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะขึ้นอย่างมากถึงระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นและการนวดหัวใจไม่เพียงพอทางอ้อมในช่วงเวลาที่กำหนด.

เกณฑ์การตายของสมอง

สำหรับความเห็นทางการแพทย์เกี่ยวกับการเสียชีวิตของสมองจำเป็นที่จะต้องกำหนดสาเหตุของความเสียหายของสมองที่เกิดจากการเผาผลาญสารอินทรีย์หรือการเผาผลาญอาหารเพื่อไม่ให้มีการใช้ยาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านยาชาชาและยาชาที่ทำให้เป็นอัมพาต จำเป็นต้องแก้ไขอุณหภูมิต่ำกว่า 32 องศาเซลเซียสและยกเว้นภาวะเป็นลมชัก 6-24 ч. การศึกษานี้ควรรวมถึงการกำหนดความตอบสนองต่อการตอบโต้การตอบสนองของเด็กนักเรียนการตอบสนองทางประสาทหูติดและกล้ามเนื้อหูรูดการตอบสนองต่อกระจกตาและการทดสอบออกซิเจน เพื่อยืนยันการขาดงานของสมองและเป็นหลักฐานเพิ่มเติมสำหรับสมาชิกในครอบครัวก็เป็นไปได้ แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ EEG.

ไม่ทราบถึงกรณีที่เกิดการฟื้นตัวหลังจากการวินิจฉัยโรคสมองอย่างพอเพียง แม้ในสภาวะการระบายอากาศทางกลหลังจากไม่กี่วันมักมี asystole การหยุดทำงานของการระบายอากาศทางกลจะเกิดขึ้นพร้อมกับการพัฒนาภาวะหยุดนิ่งของขั้ว ในระหว่างการหยุดหายใจขณะขั้วอาจเกิดขึ้นการตอบสนองมอเตอร์กระดูกสันหลัง: ท่าโค้งหันคอตึงเครียดของกล้ามเนื้อขาและดัดแขน (ที่เรียกว่าสัญญาณลาซารัส) นี้ควรได้รับการเตือนโดยสมาชิกในครอบครัวที่ต้องการที่จะมีอยู่ในตอนจบของการระบายอากาศ.

ข้อเสนอแนะในการพิจารณาความตายของสมองในบุคคลที่มีอายุมากกว่าหนึ่งปี

เพื่อสร้างความตายของสมองมีความจำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้งหมด 9 ข้อ.

1. ความพยายามที่เป็นไปได้ที่จะแจ้งให้ญาติหรือผู้ใกล้ชิดคนอื่น ๆ
2. สาเหตุของอาการโคม่าเป็นที่รู้จักและสามารถนำไปสู่การยุติการทำงานของสมองได้ไม่สามารถย้อนกลับได้
3. ไม่รวม: ความเป็นไปได้ของการผ่อนคลายกล้ามเนื้อและสาร, depressing ระบบประสาทส่วนกลาง hypothermia (<32 °С) и ความดันเลือดต่ำ (SAD) <55 мм рт.ст.)
4. การเคลื่อนไหวที่สังเกตได้ทั้งหมดสามารถทำได้เนื่องจากกิจกรรมของไขสันหลังอักเสบ
5. ไม่มีอาการไอและ / หรือ pharyngeal reflexes
6. ไม่มีการตอบสนองต่อกระจกตาและปฏิกิริยาของนักเรียนต่อแสง
7. ไม่มีปฏิกิริยาใด ๆ ในตัวอย่างแคลอรี่ด้วยการชลประทานของเยื่อแก้วหูโดยน้ำเย็นผ่านช่องหูฟังภายนอก
8. การทดสอบออกซิเจนไม่อิ่มตัวอย่างน้อย 8 นาทีไม่พบการเคลื่อนไหวทางเดินหายใจกับพื้นหลังของการเพิ่มขึ้นที่พิสูจน์แล้วใน RASO2 >20 мм рт.ст. สูงกว่าระดับการทดสอบเบื้องต้นเบื้องต้น

ขั้นตอน: การทดสอบทำได้โดยการถอดเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อนำส่งที่ให้ออกซิเจนผ่าน cannula ในอัตรา 6 ลิตร / นาที การเจริญเติบโตแบบพาสซีฟของ PaCO2 ช่วยกระตุ้นการหายใจ แต่การเคลื่อนไหวทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นเองจะไม่เกิดขึ้นในช่วง 8-12 min เฝ้าระวัง

หมายเหตุ ควรให้ความเสี่ยงต่ำสุดของภาวะขาดออกซิเจนและความดันเลือดต่ำในระหว่างการทดสอบ ถ้าความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการทดสอบผู้ป่วยจะถูกเชื่อมต่อกลับไปที่เครื่องช่วยหายใจและตัวอย่างเลือดแดงจะตรวจสอบว่าระดับ RAS เกินกว่า 55 มม. ปรอทหรือไม่ และไม่ว่าจะเพิ่มขึ้นในกรณีนี้เมื่อเทียบกับระดับก่อนการทดสอบที่ >20 мм рт.ст. ตัวบ่งชี้เหล่านี้ยืนยันการวินิจฉัยทางคลินิกเกี่ยวกับการเสียชีวิตของสมอง

9. อย่างน้อยหนึ่งในสี่เกณฑ์ต่อไปนี้เป็นไปตาม.

A. ตำาแหน่ง 2-8 ได้รับการยืนยันสองครั้งในการศึกษาโดยมีช่วงเวลาอย่างน้อย 6 ชั่วโมง

Б. ตำแหน่งได้รับการยืนยันแล้ว 2-8, А นอกจากนี้ใน EEG ไม่มีกิจกรรมทางไฟฟ้าของเปลือกนอกสมอง การศึกษาที่สองได้ดำเนินการอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังจากได้รับการยืนยันเป็นครั้งแรก 2-8

B. ตำแหน่งได้รับการยืนยันแล้ว 2-8, А ยังเกี่ยวกับการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงภายในไม่ได้กำหนด การศึกษาที่สองได้ดำเนินการอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังจากได้รับการยืนยันเป็นครั้งแรก 2-8

Г. หากได้รับการยืนยันจากตำแหน่งใด ๆ ในตำแหน่ง 2-8 โดยได้รับบาดเจ็บหรือสภาพ (เช่นการบาดเจ็บที่บาดแผลมากบริเวณใบหน้ารบกวนการทดสอบทางแคลอรี่) ให้ใช้เกณฑ์ต่อไปนี้ การยืนยันตำแหน่งที่พร้อมใช้งานสำหรับการประเมินไม่มีสัญญาณของการไหลเวียนโลหิตในกระเพาะอาหาร

การศึกษาที่สองจะดำเนินการ 6 ชั่วโมงหลังจากที่ครั้งแรกซึ่งได้รับการยืนยันตำแหน่งทั้งหมดที่มีอยู่สำหรับการประเมินผล

SBP - ความดันโลหิตเฉลี่ย; PaCO เป็นสายพันธุ์บางส่วนของ CO ในเส้นเลือดแดง จากคำแนะนำของสถาบันประสาทวิทยาอเมริกัน (1995), с เปลี่ยนมา.

เครื่องมือเพื่อยืนยันความตายของสมอง

มีปัญหามากมายในการวินิจฉัยเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับการเสียชีวิตของสมอง บ่อยครั้งที่การตีความของพวกเขาไม่เพียงพอ 100% ความแม่นยำในการวินิจฉัยภาวะนี้ ในเรื่องนี้แล้วในคำอธิบายแรกความตายของสมองได้รับการยืนยันโดยการหยุดการทำงานของ bioelectric ของสมองด้วยความช่วยเหลือของ EEG วิธีการต่างๆเพื่อยืนยันการวินิจฉัยว่า "สมองตาย" ได้รับการยอมรับทั่วโลก ความจำเป็นในการใช้งานของพวกเขาได้รับการยอมรับจากนักวิจัยและแพทย์ส่วนใหญ่ การคัดค้านเพียงอย่างเดียวคือการวินิจฉัยว่า "สมองตาย" โดยเฉพาะผลการศึกษาพยาธิวิทยาโดยไม่คำนึงถึงข้อมูลในการตรวจทางคลินิก ในประเทศส่วนใหญ่จะใช้เมื่อมีการวินิจฉัยทางคลินิกได้ยากและเมื่อจำเป็นต้องลดระยะเวลาการสังเกตในผู้ป่วยที่มีภาพทางคลินิกเกี่ยวกับการเสียชีวิตของสมอง.

[1], [2], [3]