พิษจากไกลโคไซด์ของหัวใจ

สารประกอบสเตียรอยด์ที่มีฤทธิ์ต่อหัวใจของพืชบางชนิด – ไกลโคไซด์หัวใจ – ถือเป็นพื้นฐานของยา หากใช้เกินขนาดจะทำให้เกิดพิษ นั่นคือ ทำให้เกิดพิษจากไกลโคไซด์หัวใจ

ระบาดวิทยา

ตามการประมาณการบางส่วน อุบัติการณ์ของพิษจากดิจิทาลิสมีตั้งแต่ 5-23% ยิ่งไปกว่านั้น อาการพิษเรื้อรังพบได้บ่อยกว่าอาการพิษเฉียบพลันมาก

สถิติในประเทศเกี่ยวกับพิษจากไกลโคไซด์ของหัวใจไม่มีอยู่ แต่ตามข้อมูลจากศูนย์ควบคุมพิษของสหรัฐฯ พบว่าในปี 2551 มีผู้ป่วยพิษจากดิจอกซิน 2,632 ราย และมีผู้เสียชีวิต 17 ราย ซึ่งคิดเป็น 0.08% ของผู้เสียชีวิตทั้งหมดจากการใช้ยาเกินขนาด

ตามรายงานของเครือข่ายแห่งชาติของศูนย์ควบคุมพิษในบราซิล มีการบันทึกกรณีการได้รับพิษจากยาบำรุงหัวใจและยาลดความดันโลหิต 525 กรณีในประเทศระหว่างปี 1985 ถึง 2014 ซึ่งคิดเป็น 5.3% ของกรณีการได้รับพิษจากยาทั้งหมด

ผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันสุขภาพออสเตรเลีย (AIH) ระบุว่าจำนวนกรณีของผลกระทบจากพิษจากไกลโคไซด์ของหัวใจลดลงจาก 280 กรณีในปี พ.ศ. 2536-2537 เหลือ 139 กรณีในปี พ.ศ. 2554-2555

สาเหตุ พิษไกลโคไซด์หัวใจ

แพทย์เชื่อมโยงสาเหตุของการเป็นพิษกับไกลโคไซด์ของหัวใจกับการใช้ยาบำรุงหัวใจที่มีไกลโคไซด์ดังกล่าวในปริมาณเกินขนาด ซึ่งใช้ในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ยาที่เกี่ยวข้องกับไกลโคไซด์ของหัวใจ (รหัส ATX - C01A) จะเพิ่มแรงบีบตัว (inotropy) ของกล้ามเนื้อหัวใจ ส่งผลให้เลือดไหลเวียนดีขึ้นในเนื้อเยื่อทั้งหมดของร่างกาย

ยาเหล่านี้คืออะไร? ก่อนอื่นคือDigoxin (ชื่อทางการค้าอื่น ๆ ได้แก่ Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor) ซึ่งประกอบด้วยไกลโคไซด์หัวใจจากใบของพืชพิษ Foxglove (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin และ digitoxin นอกจากนี้ D. lanata ยังมี chitoxin, digitalin และ gitaloxin Foxglove มีดัชนีการรักษาต่ำหรือช่วงการรักษาที่แคบ (อัตราส่วนของปริมาณยาที่ทำให้เกิดผลการรักษาต่อปริมาณที่มีผลเป็นพิษ) ดังนั้นความปลอดภัยในการใช้ยาจึงต้องมีการดูแลทางการแพทย์ โดยปกติแล้ว digoxin จะใช้ในปริมาณ 0.125 ถึง 0.25 มก. ต่อวัน

ไกลโคไซด์ของพืชชนิดนี้เป็นสารออกฤทธิ์หลักของสารละลายฉีด Dilanizide; หยด Lantoside; เม็ดยา หยด และสารละลายCelanideและเม็ด Cordigit ประกอบด้วยไกลโคไซด์ของดอกฟอกซ์โกลฟสีม่วง (Digitalis purpurea L.) นอกจากนี้ ไกลโคไซด์ของพืชทั้งสองสายพันธุ์นี้ - เมื่อใช้ยาเป็นเวลานาน - จะสะสมในร่างกายและขับออกมาอย่างช้าๆ

สารสำหรับใช้ฉีดในกรณีฉุกเฉิน – Strophanthin K – ประกอบด้วยไกลโคไซด์ที่มีฤทธิ์ทางหัวใจเกือบสิบชนิดจากสโตรฟานทัส (Strophanthuss) ซึ่งเป็นไม้เลื้อยจำพวกไม้เนื้ออ่อน รวมถึง: สโตรฟานธิน จี, ไซมาริน, กลูโคไซมารอล, K-สโตรฟานโธไซด์

ส่วนผสมที่ออกฤทธิ์ของเม็ดยา Adonis-brom ได้แก่ ไกลโคไซด์หัวใจของ Adonis vernalis: อะโดนิท็อกซิน, ไซมาริน, เค-สโตรแฟนธิน-β, อะเซทิลอะโดนิท็อกซิน, อะโดนิท็อกซอล, เวอร์นาดิจิน

หยด Cardiovalen ประกอบด้วยสารสกัดจาก Erysimum diffusum จากวงศ์ตระกูลกะหล่ำและ Adonis vernalis ซึ่งเป็นส่วนผสมของไกลโคไซด์ของเอริซิมิน เอริซิโมไซด์ อะโดนิท็อกซิน ไซมาริน และอื่นๆ

ส่วนประกอบของ Coresid ซึ่งเป็นยาสำหรับฉีดเข้าเส้นเลือด ประกอบด้วยไกลโคไซด์ของเซแลนดีนสีเหลือง (Erysimum cheiranthoides)

Korglikon (Korglikard) ออกฤทธิ์ต่อกล้ามเนื้อหัวใจเนื่องจากมีสาร convallatoxin, convallatoxol, convalloside และ glucoconvalloside อยู่ในสารนี้ ซึ่งเป็นไกลโคไซด์ของหัวใจที่ได้จากดอกลิลลี่ออฟเดอะวัลเลย์ (Convallaria majalis)

กลไกการออกฤทธิ์ของยาที่ระบุในขนาดการรักษาประกอบด้วย: การยับยั้งเอนไซม์ขนส่งเยื่อหุ้มเซลล์ – โซเดียม-โพแทสเซียมอะดีโนซีนไตรฟอสฟาเทส (Na+/K+-ATPase) หรือปั๊มโซเดียม-โพแทสเซียม ATPase การยับยั้งการเคลื่อนที่ของไอออนแคลเซียม (Ca2+) และโพแทสเซียม (K+) ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์หัวใจ การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ Na+ ในบริเวณนั้น ในกรณีนี้ ระดับของ Ca2+ ในกล้ามเนื้อหัวใจจะเพิ่มขึ้น และการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะรุนแรงขึ้น

การใช้ยาเกินขนาดจะรบกวนการทำงานของเภสัชพลศาสตร์ของไกลโคไซด์ของหัวใจ และเริ่มทำหน้าที่เป็นสารพิษต่อหัวใจ ทำให้กระบวนการควบคุมศักย์เยื่อหุ้มเซลล์เปลี่ยนไป และทำให้เกิดการรบกวนจังหวะและการนำไฟฟ้าของหัวใจ [ 1 ]

ปัจจัยเสี่ยง

การใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อหัวใจจะทำให้มีความเสี่ยงต่อการมึนเมาเพิ่มมากขึ้น:

• ในวัยชรา;
• ด้วยการพักผ่อนบนเตียงเป็นเวลานาน
• ในกรณีที่มีอาการแพ้เฉพาะบุคคลต่อสเตียรอยด์จากพืชที่มีฤทธิ์ต่อหัวใจ
• หากมวลกล้ามเนื้อในร่างกายไม่เพียงพอ
• ในกรณีที่มีโรคหัวใจขาดเลือด และโรคหัวใจปอด;
• กรณีไตวาย;
• กรณีที่มีกรด-ด่างในร่างกายไม่สมดุล;
• หากคุณกำลังรับประทานยาขับปัสสาวะ ยาแก้ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่าง อะมิโอดาโรน ยาบล็อกช่องแคลเซียม ยาปฏิชีวนะกลุ่มแมโครไลด์ ซัลโฟนาไมด์ ยาต้านเชื้อรา (โคลไตรมาโซล ไมโคนาโซล)
• กรณีมีฮอร์โมนไทรอยด์บกพร่อง (hypothyroidism)
• มีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ)
• กรณีมีระดับแคลเซียมในเลือดเพิ่มสูง (ซึ่งเกิดร่วมกับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปและมะเร็ง)

ในขณะที่ผลข้างเคียงที่เป็นพิษเรื้อรังของไกลโคไซด์ของหัวใจมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยสูงอายุเนื่องจากการกวาดล้างที่ลดลง ไตวาย หรือการให้ยาอื่นร่วมด้วย พิษเฉียบพลันอาจมีสาเหตุจากแพทย์ (เนื่องจากความผิดพลาดในการรักษา) หรือเป็นผลจากการใช้ยาเกินขนาดโดยไม่ได้ตั้งใจหรือตั้งใจ (ฆ่าตัวตาย)

กลไกการเกิดโรค

กลไกของความเป็นพิษ – การเกิดโรคจากการเป็นพิษด้วยไกลโคไซด์ของหัวใจ – เกิดจากผลทางไฟฟ้าเคมีหลายประการ เนื่องจากสารประกอบสเตียรอยด์ที่ออกฤทธิ์ต่อหัวใจจะส่งผลต่อปั๊มโซเดียมโพแทสเซียม ATPase ในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ ทำให้การทำงานของเซลล์เปลี่ยนไป

ดังนั้น เนื่องจากการปิดกั้น Na+/K+-ATPase โดยการเพิ่มปริมาณไกลโคไซด์ ทำให้ระดับโพแทสเซียมนอกเซลล์ (K+) เพิ่มขึ้น ในเวลาเดียวกัน ไอออนโซเดียม (Na+) และแคลเซียม (Ca2+) ก็สะสมภายในเซลล์ ส่งผลให้แรงกระตุ้นของกล้ามเนื้อหัวใจของห้องบนและห้องล่างเพิ่มขึ้นโดยอัตโนมัติ ส่งผลให้เยื่อหุ้มเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจและห้องล่างเกิดการดีโพลาไร เซ ชัน โดยธรรมชาติ

ไกลโคไซด์ของหัวใจจะออกฤทธิ์ที่เส้นประสาทเวกัส โดยเพิ่มโทนของเส้นประสาท ซึ่งนำไปสู่การลดลงของระยะเวลาพักฟื้นที่มีประสิทธิภาพของห้องบนและห้องล่าง และจังหวะไซนัสจะช้าลง หรือที่เรียกว่า ไซนัสแบรดีคาร์เดีย

การกระตุ้นของโพรงหัวใจจะดำเนินไปจนถึงภาวะ หัวใจเต้นผิดจังหวะ และอัตราการนำกระแสพัลส์จากห้องบนไปยังโพรงหัวใจจะลดลงจนอาจนำไปสู่การบล็อกของต่อมน้ำเหลืองที่ห้องบนและห้องล่าง (AV) ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ [ 2 ]

อาการ พิษไกลโคไซด์หัวใจ

เนื่องจากไกลโคไซด์ของหัวใจอาจมีผลเป็นพิษต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาทส่วนกลาง และระบบย่อยอาหาร อาการของการได้รับพิษจากไกลโคไซด์จึงแบ่งออกเป็นทางหัวใจ ทางระบบประสาท และระบบทางเดินอาหาร

อาการพิษเฉียบพลันเริ่มแรกเมื่อรับประทานยาดิจิทาลิสทางปาก ซึ่งได้แก่ ไกลโคไซด์หัวใจ ดิจอกซิน หรือ ดิจิโทกซิน คือ อาการทางระบบทางเดินอาหาร (เกิดขึ้นหลังจาก 2-4 ชั่วโมง) รวมถึงอาการเบื่ออาหารอย่างสมบูรณ์ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง และลำไส้ปั่นป่วน

ภายหลังจาก 8-10 ชั่วโมง จะเริ่มมีอาการทางหลอดเลือดและหัวใจ ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะร่วมกับหัวใจบีบตัวก่อนเวลาอันควร หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียล การนำสัญญาณหัวใจล่าช้า (bradyarrhythmia) หัวใจเต้นเร็วแต่ช้า (bradycardia) หัวใจห้องล่างเต้นเร็วจนถึงขั้นสั่นพลิ้ว ความดันโลหิตลดลง อ่อนแรงทั่วไป

ในกรณีที่รุนแรง อาจทำให้เกิดอาการมึนงง ชัก สับสน เพ้อคลั่ง และช็อกได้

อาการพิษจากดิจิทาลิสเรื้อรังจะมาพร้อมกับอาการวิงเวียนศีรษะ ปัสสาวะบ่อยขึ้น อ่อนแรง อ่อนแรง กล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการสั่น และการมองเห็นบกพร่อง (สโคโตมา การเปลี่ยนแปลงการรับรู้สี) อาจพบภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงหรือต่ำเกินไป

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผลกระทบที่เป็นพิษของไกลโคไซด์ของหัวใจสามารถทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียล และการเสื่อมของระบบไหลเวียนเลือดในหัวใจ

ผลที่ตามมาและภาวะแทรกซ้อนหลักๆ ของการนำสัญญาณของห้องบนและห้องล่างที่ลดลงคือการบล็อกห้องบนและห้องล่าง อย่างสมบูรณ์ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยหมดสติและเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นหากไม่ได้รับการรักษาทางการแพทย์เร่งด่วน

การวินิจฉัย พิษไกลโคไซด์หัวใจ

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับประวัติการใช้ยากระตุ้นหัวใจที่มีไกลโคไซด์ของหัวใจเกินขนาดเมื่อไม่นานนี้ ภาพทางคลินิก และการวิเคราะห์ระดับโพแทสเซียมในพลาสมา การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

เนื่องจากอาการเริ่มแรกเป็นอาการทางระบบทางเดินอาหาร การวินิจฉัยแยกโรคจึงดำเนินการในลักษณะเดียวกับการวินิจฉัยพิษเฉียบพลันนอกจากนี้ แพทย์จะคำนึงถึงความเป็นไปได้ของภาวะหัวใจเต้นช้าหรือความผิดปกติของการนำไฟฟ้าในโรคหัวใจที่เป็นต้นเหตุ ตลอดจนเมื่อใช้ยาอื่นๆ เช่น ยาบล็อกเบต้า

การทดสอบระดับดิจอกซินในซีรั่มในห้องปฏิบัติการอาจใช้ในการแยกความแตกต่างระหว่างไกลโคไซด์หัวใจของดิจิทาลิสกับไกลโคไซด์หัวใจที่มีฤทธิ์อื่นๆ พิษเฉียบพลันจะปรากฏให้เห็นทางคลินิกเมื่อความเข้มข้นของดิจอกซินในซีรั่มเกิน 2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร

แม้ว่าการกำหนดความเข้มข้นของดิจอกซินจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ แต่ระดับในซีรั่มมักไม่สัมพันธ์กับผลข้างเคียงที่เป็นพิษ และจะต้องตีความร่วมกับอาการทางคลินิกและผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การรักษา พิษไกลโคไซด์หัวใจ

การดูแลฉุกเฉินในกรณีเกิดพิษเฉียบพลันจากไกลโคไซด์ของหัวใจ - โดยใช้สารดูดซับเอนเทอโร (คาร์บอนกัมมันต์) และยาระบายเกลือ และการล้างท้อง - ดำเนินการโดยปฏิบัติตามกฎสำหรับการดูแลฉุกเฉินอย่างครบถ้วน

อย่างไรก็ตาม การล้างกระเพาะต้องใช้ยาอะโตรพีนก่อน เนื่องจากขั้นตอนนี้ยังเพิ่มโทนของเส้นประสาทเวกัสและอาจทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้นได้

ในสถานพยาบาลจะมีการบำบัดอาการพิษอย่างเข้มข้นโดยมีการติดตามการทำงานของหัวใจอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการให้สารละลายโพแทสเซียมคลอไรด์ กลูโคส และอินซูลิน ในกรณีของหัวใจเต้นช้าและภาวะหัวใจห้องบนถูกบล็อก จะให้ยา m-anticholinergics (Atropine, Metoprolol) เข้าทางเส้นเลือด จะให้สารละลายแมกนีเซียมเพื่อรักษาการทำงานของปั๊มโซเดียมโพแทสเซียม ATPase

นอกจากนี้ยังมีการใช้ยา เช่น ลิโดเคน และฟีนิโทอิน ซึ่งเป็นยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะประเภท 1 บี อีกด้วย

การบล็อกหัวใจอย่างสมบูรณ์ต้องอาศัยการกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจและการ ปั๊มหัวใจ และช่วยหายใจ

มียาแก้พิษจากการใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจ หรือพูดให้ชัดเจนกว่านั้นคือ ไดโกสติน – ชิ้นส่วนแอนติบอดีเฉพาะต่อไดโกซิน (Fab) ที่เรียกว่า Digibind หรือ DigiFab ซึ่งผลิตโดยบริษัทเภสัชกรรมต่างประเทศจากชิ้นส่วนอิมมูโนโกลบูลินของแกะที่ได้รับภูมิคุ้มกันด้วยอนุพันธ์ของไดโกซิน (DDMA) ยาแก้พิษนี้จะให้ในกรณีที่เกิดพิษเฉียบพลันจากไดโกซินเมื่อระดับของไดโกซินในซีรั่มสูงกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร

ในพิษวิทยาในครัวเรือน พิษจะเกิดขึ้นจากกรดเอทิลีนไดอะมีนเตตราอะซิติก (EDTA) ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นคีเลต หรือโซเดียมไดเมอร์แคปโตโพรเพนซัลโฟเนตโมโนไฮเดรต (ชื่อทางการค้า ไดเมอร์แคปรอล ยูนิตไฮออล) ผลข้างเคียงของอนุพันธ์ของเมอร์แคปแทน ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตสูง และหัวใจเต้นเร็ว [ 3 ]

การป้องกัน

หากจำเป็นต้องใช้ไกลโคไซด์หัวใจ การป้องกันการเป็นพิษด้วยไกลโคไซด์หัวใจทำได้โดยปฏิบัติตามระเบียบการรักษาและปริมาณยาที่กำหนด (บางครั้งอาจถึง 60% ของปริมาณที่ทำให้ถึงแก่ชีวิต) และต้องคำนึงถึงข้อห้ามทั้งหมดและความสามารถในการทำงานของไตของผู้ป่วยด้วย

พยากรณ์

ในกรณีของการได้รับพิษจากไกลโคไซด์ของหัวใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการได้รับพิษเฉียบพลันจากการเตรียมดิจิทาลิส การพยากรณ์โรคจะสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต หากระดับโพแทสเซียมมากกว่า 5 มก.-อีควิวาเลนต์/ลิตร โดยไม่ใช้ยาแก้พิษ อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 50% ของผู้ป่วย