Pheochromocytoma (โครมฟฟิโนมา) - ภาพรวมข้อมูล

โครมาฟฟิโนมา (ทั้งชนิดไม่ร้ายแรงและร้ายแรง), ฟีโอโครโมไซโตมา, ฟีโอโครโมบลาสโตมา เป็นคำพ้องความหมายกับเนื้องอกที่พัฒนาจากเซลล์พิเศษที่อยู่ในต่อมหมวกไตส่วนใน, ปมประสาทซิมพาเทติก และพาราแกงเกลีย

เนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมาคือเนื้องอกที่หลั่งคาเทโคลามีนของเซลล์โครมาฟฟิน ซึ่งมักพบในต่อมหมวกไต เนื้องอกนี้ทำให้เกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังหรือเป็นพักๆ การวินิจฉัยทำได้โดยการวัดผลิตภัณฑ์คาเทโคลามีนในเลือดหรือปัสสาวะ การสร้างภาพ โดยเฉพาะ CT หรือ MRI จะช่วยระบุตำแหน่งของเนื้องอกได้ การรักษาคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกหากทำได้ การบำบัดด้วยยาเพื่อควบคุมความดันโลหิต ได้แก่ ยาบล็อกเกอร์อัลฟา ซึ่งอาจใช้ร่วมกับยาบล็อกเกอร์เบตา

เซลล์และเนื้องอกที่เกิดขึ้นจากเซลล์และเนื้องอกเหล่านี้ได้รับชื่อเนื่องจากสามารถย้อมเป็นสีน้ำตาลได้ (phaios) เมื่อทำการรักษาส่วนเนื้อเยื่อด้วยเกลือโครเมียม (chromos) เนื้องอกนอกต่อมหมวกไตจากเนื้อเยื่อโครมาฟฟินบางครั้งเรียกว่าพาราแกงกลิโอมา และเนื้องอกที่ไม่ทำงานจากต้นกำเนิดเดียวกันไม่ว่าจะอยู่ที่ใดเรียกว่าเคโมเดกโตมา ในกรณีส่วนใหญ่ เนื้องอกของเนื้อเยื่อโครมาฟฟินจะหลั่งคาเทโคลามีน ซึ่งจะกำหนดลักษณะทางคลินิกของเนื้องอก

Pheochromocytoma พบได้ประมาณ 0.3-0.7% ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จากข้อมูลอื่นๆ พบว่ามีผู้ป่วย 20 รายต่อประชากร 1 ล้านคน และจากผลการชันสูตรพลิกศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากความดันโลหิตสูง พบว่า Chromatinoma พบได้ 0.08% ของผู้ป่วยทั้งหมด

Pheochromocytoma พบได้ในทุกกลุ่มอายุ ตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงผู้สูงอายุ แต่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มอายุ 25-50 ปี ในบรรดาผู้ป่วย chromaffinoma เกือบ 400 รายที่ได้รับการผ่าตัดที่สถาบันต่อมไร้ท่อทดลองและเคมีฮอร์โมนของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์รัสเซีย เด็กอายุ 5-15 ปีคิดเป็น 10% ผู้ป่วยอายุ 25-55 ปีคิดเป็น 70% และผู้ที่มีอายุมากกว่า 55 ปีคิดเป็น 15% ผู้ป่วยผู้ใหญ่มากกว่า 60% เป็นผู้หญิง ในเด็กอายุ 5-10 ปี เด็กผู้ชายเป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่ในเด็กโต เด็กผู้หญิงเป็นส่วนใหญ่

[ 1 ], [ 2 ]

อะไรทำให้เกิดฟีโอโครโมไซโตมา?

คาเทโคลามีนที่หลั่งออกมา ได้แก่ นอร์เอพิเนฟริน อีพิเนฟริน โดพามีน และโดปา ในสัดส่วนที่แตกต่างกัน ประมาณ 90% ของฟีโอโครโมไซโตมาจะอยู่ในเมดัลลาของต่อมหมวกไต แต่ก็อาจอยู่ในเนื้อเยื่ออื่น ๆ ที่เป็นอนุพันธ์ของเซลล์ประสาทได้เช่นกัน บริเวณที่เป็นไปได้ ได้แก่ พาราแกงเกลียของโซ่ซิมพาเทติกที่อยู่หลังเยื่อบุช่องท้องตามหลอดเลือดแดงใหญ่ ในหลอดเลือดแดงคาโรติด (อวัยวะของซุคเกอร์แคนเดิล) ที่จุดแยกของหลอดเลือดแดงใหญ่ ในระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ ในสมอง ในถุงหุ้มหัวใจ ในซีสต์เดอร์มอยด์

เนื้องอกต่อมหมวกไตส่วนในมักเกิดขึ้นได้เท่าๆ กันในผู้ชายและผู้หญิง เกิดขึ้นทั้งสองข้าง 10% ของผู้ป่วย (20% ในเด็ก) และเป็นมะเร็งในมากกว่า 10% ของผู้ป่วย สำหรับเนื้องอกนอกต่อมหมวกไต 30% เป็นมะเร็ง แม้ว่าเนื้องอกต่อมหมวกไตส่วนในจะเกิดขึ้นได้ในทุกวัย แต่พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มอายุ 20-40 ปี

Pheochromocytoma มีขนาดแตกต่างกัน แต่โดยทั่วไปจะมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 5-6 ซม. เนื้องอกเหล่านี้มีน้ำหนัก 50-200 กรัม แต่ก็มีรายงานพบเนื้องอกที่มีน้ำหนักหลายกิโลกรัมด้วย เนื้องอกเหล่านี้มักไม่ใหญ่พอที่จะคลำได้หรือทำให้เกิดอาการกดทับหรืออุดตัน ไม่ว่าจะมีลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาอย่างไร เนื้องอกจะถือว่าเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เว้นแต่จะลุกลามเข้าไปในแคปซูลหรือแพร่กระจายไปแล้ว แม้ว่าจะมีข้อยกเว้นอยู่บ้าง

เนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่งในครอบครัว (Familial multiple endocrine neoplasia หรือ MEN) ชนิด IIA และ IIB ซึ่งเนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิดอื่นอาจเกิดขึ้นพร้อมกันหรือพัฒนาไปตามลำดับ เนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด Pheochromocytoma เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเนื้องอกเส้นประสาท (neurofibromatosis) ร้อยละ 1 (โรค Recklinghausen) และอาจพบร่วมกับเนื้องอกหลอดเลือดและมะเร็งเซลล์ไต เช่น ในผู้ป่วยโรค von Hippel-Lindau เนื้องอกต่อมไร้ท่อชนิด Familial และเนื้องอกในหลอดเลือดแดงคอโรทิดบอดีอาจเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของเอนไซม์ซักซิเนตดีไฮโดรจีเนส

สาเหตุและการเกิดโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดฟีโอโครโมไซโตมา (Chromaffinoma)

อาการของ Pheochromocytoma

ความดันโลหิตสูงซึ่งเกิดขึ้นเป็นพักๆ ในผู้ป่วยร้อยละ 45 เป็นอาการหลัก ฟีโอโครโมไซโตมาเกิดขึ้นในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 1 ใน 1,000 ราย อาการและสัญญาณทั่วไป ได้แก่หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมากขึ้น ความดันโลหิตต่ำเมื่ออยู่ในท่าทาง หายใจเร็ว ผิวหนังเย็นและชื้น ปวดศีรษะรุนแรง หัวใจเต้นแรง คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องน้อย การมองเห็นผิดปกติ หายใจลำบาก อาการชา ท้องผูก วิตกกังวล การโจมตีเป็นพักๆ อาจเกิดจากการคลำเนื้องอก การเปลี่ยนท่าทาง การกดหรือนวดช่องท้อง การให้ยาสลบ ความเครียดทางอารมณ์ การปิดกั้น (ซึ่งในทางกลับกันจะเพิ่มความดันโดยการปิดกั้นการขยายหลอดเลือด) การปัสสาวะ (หากเนื้องอกอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ) ในผู้ป่วยสูงอายุ น้ำหนักลดอย่างรุนแรงพร้อมกับความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องอาจบ่งชี้ถึงฟีโอโครโมไซโตมา

การตรวจร่างกายเมื่อทำนอกช่วงที่มีอาการกำเริบเป็นพักๆ มักจะไม่มีอะไรผิดปกติ ยกเว้นความดันโลหิตสูง โรคจอประสาทตาและหัวใจโตมักไม่รุนแรงเท่าที่ควรเมื่อเทียบกับระดับความดันโลหิตสูง แต่กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงที่เกิดจากคาเทโคลามีนอาจพัฒนาขึ้นได้

อาการของ Pheochromocytoma (Chromaffinoma)

การวินิจฉัยโรคเฟโครโมไซโตมา

อาจสงสัยว่าเป็นฟีโอโครโมไซโตมาในผู้ป่วยที่มีอาการทั่วไปหรือความดันโลหิตสูงเฉียบพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยทำได้โดยการวัดระดับผลิตภัณฑ์คาเทโคลามีนในซีรั่มหรือปัสสาวะที่สูง

[ 3 ], [ 4 ]

การตรวจเลือด

เมทาเนฟรินในพลาสมาอิสระมีความไวสูงถึง 99% การทดสอบนี้มีความไวมากกว่าเอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินในกระแสเลือด เนื่องจากระดับเมทาเนฟรินในพลาสมาจะสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่เอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินจะถูกหลั่งออกมาเป็นระยะๆ อย่างไรก็ตาม ระดับนอร์เอพิเนฟรินในพลาสมาที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้สูง

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การตรวจปัสสาวะ

เมทาเนฟรินในปัสสาวะมีความจำเพาะน้อยกว่าเมทาเนฟรินในพลาสมาที่ไม่มีสารเมทาเนฟริน โดยมีความไวประมาณ 95% หากได้ผลปกติ 2-3 ครั้ง การวินิจฉัยจะเป็นไปได้ยาก เอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินในปัสสาวะมีความน่าเชื่อถือเกือบเท่ากัน ผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมหลักของเอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินในปัสสาวะคือเมทาเนฟริน กรดวานิลลิลแมนเดลิก (VMA) และกรดโฮโมวานิลลิก (HVA) บุคคลที่มีสุขภาพแข็งแรงจะขับสารเหล่านี้ออกมาในปริมาณน้อยมาก ค่าปกติ 24 ชั่วโมงมีดังนี้ เอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินอิสระ < 100 μg (< 582 nmol), เมทาเนฟรินทั้งหมด < 1.3 mg (< 7.1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82.4 μmol) การขับเอพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรินออกทางไตจะเพิ่มขึ้นในฟีโอโครโมไซโตมาและนิวโรบลาสโตมา อย่างไรก็ตาม การขับถ่ายสารเหล่านี้ที่เพิ่มขึ้นอาจพบได้ในอาการผิดปกติอื่นๆ (เช่น อาการโคม่า การขาดน้ำ โรคหยุดหายใจขณะหลับ) หรือความเครียดรุนแรง ในผู้ป่วยที่รับประทานอัลคาลอยด์ Rauwolfia, เมทิลโดปา, คาเทโคลามีน หลังจากรับประทานอาหารที่มีวานิลลาในปริมาณมาก (โดยเฉพาะในกรณีที่มีไตวาย)

การศึกษาวิจัยอื่น ๆ

ปริมาณเลือดมีจำกัด และระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตอาจสูงขึ้นอย่างไม่ถูกต้อง อาจมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง กลูโคซูเรีย เบาหวานที่เห็นได้ชัด และระดับกรดไขมันอิสระและกลีเซอรอลในพลาสมาขณะอดอาหารสูง ระดับอินซูลินในพลาสมาต่ำมากเมื่อเทียบกับระดับกลูโคส ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้หลังจากการผ่าตัดฟีโอโครโมไซโตมา โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน

การทดสอบการกระตุ้นฮีสตามีนและไทรามีนนั้นเป็นอันตรายและไม่ควรใช้ ฮีสตามีน (0.51 มก. ให้ทางเส้นเลือดอย่างรวดเร็ว) ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น >35/25 มม.ปรอทภายใน 2 นาทีในผู้ป่วยความดันโลหิตปกติที่มีฟีโอโครโมไซโตมา แต่ปัจจุบันยังไม่จำเป็น เฟนโทลามีนเมซิเลตจำเป็นต่อการรักษาภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

แนวทางทั่วไปคือการใช้การขับถ่ายคาเทโคลามีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเป็นการทดสอบคัดกรองและหลีกเลี่ยงการทดสอบที่กระตุ้น ในผู้ป่วยที่มีระดับคาเทโคลามีนในพลาสมาสูง อาจใช้การทดสอบการยับยั้งโดยใช้โคลนิดีนรับประทานหรือเฟนโทลามีนทางเส้นเลือด แต่ไม่ค่อยจำเป็น

ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติอาจจำเป็นต้องสร้างภาพเพื่อระบุตำแหน่งของเนื้องอก ควรใช้ CT หรือ MRI ของทรวงอกและช่องท้องพร้อมหรือไม่พร้อมสารทึบแสงก็ได้ การบล็อกอัลฟาไม่จำเป็นสำหรับสารทึบแสงแบบไอโซโทนิก PET ยังใช้ได้ผลดีในระดับหนึ่ง การวัดคาเทโคลามีนซ้ำๆ ในตัวอย่างพลาสมาโดยการสวนหลอดเลือดแดงใหญ่พร้อมเจาะเลือดจากบริเวณต่างๆ รวมถึงหลอดเลือดดำต่อมหมวกไต อาจช่วยระบุตำแหน่งของเนื้องอกได้ โดยนอร์เอพิเนฟรินจะสูงขึ้นในหลอดเลือดดำที่ระบายเนื้องอก อัตราส่วนนอร์เอพิเนฟริน/เอพิเนฟรินในหลอดเลือดดำต่อมหมวกไตอาจช่วยระบุแหล่งที่มาของคาเทโคลามีนขนาดเล็กในต่อมหมวกไตได้ ผลิตภัณฑ์ยาทางรังสีที่มีการสร้างภาพด้วยนิวเคลียร์ยังมีประสิทธิภาพในการระบุตำแหน่งของฟีโอโครโมไซโตมาอีกด้วย 123-1-เมตาโดเบนซิลกัวนิดีน (MIBG) มักใช้กันมากที่สุดนอกสหรัฐอเมริกา โดยให้ 0.5 mCi ทางเส้นเลือดดำ ผู้ป่วยจะได้รับการสแกนในวันที่ 1,2,3 เนื้อเยื่อต่อมหมวกไตปกติจะไม่สะสมยา แต่ฟีโอโครโมไซโตมาจะสะสมใน 90% ของกรณี การสร้างภาพมักจะให้ผลบวกก็ต่อเมื่อรอยโรคมีขนาดใหญ่พอที่จะตรวจพบได้ด้วย CT หรือ MRI แต่จะช่วยยืนยันว่าก้อนเนื้อต่อมหมวกไตน่าจะเป็นแหล่งที่มาของคาเทโคลามีน 131-1-MIBG เป็นทางเลือกอื่นที่มีความไวต่อยาน้อยกว่า

ควรตรวจหาความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง (เช่น จุดกาแฟโอเลในเนื้องอกเส้นประสาท) ควรคัดกรองผู้ป่วย MEN ด้วยแคลเซียมในซีรั่ม (และอาจรวมถึงแคลซิโทนิน) และการทดสอบอื่นๆ ตามที่ระบุโดยข้อมูลทางคลินิก

การวินิจฉัยเนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมา (Chromaffinoma)

การรักษาโรคฟีโครโมไซโตมา

การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่เลือกใช้ การผ่าตัดมักจะล่าช้าออกไปจนกว่าจะควบคุมความดันโลหิตสูงได้โดยใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์ร่วมกัน (โดยทั่วไปคือ ฟีนอกซีเบนซามีน 20-40 มก. รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน และพรอพราโนลอล 20-40 มก. รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน)

ไม่ควรใช้ตัวบล็อกเกอร์จนกว่าจะบล็อกได้เพียงพอ ตัวบล็อกเกอร์บางตัว เช่น โดกซาโซซิน อาจได้ผลดีแต่จะทนได้ดีกว่า ตัวบล็อกที่ได้ผลและปลอดภัยที่สุดคือฟีนอกซีเบนซามีน 0.5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในน้ำเกลือ 0.9% นาน 2 ชั่วโมง 3 วันก่อนผ่าตัด อาจให้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ก่อนหรือระหว่างผ่าตัดสำหรับภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง หากพบหรือสงสัยว่าเป็นเนื้องอกทั้งสองข้าง (เช่นในผู้ป่วย MEN) ควรให้ไฮโดรคอร์ติโซนในปริมาณที่เพียงพอ (100 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำวันละ 2 ครั้ง) ก่อนและระหว่างผ่าตัดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะกลูโคคอร์ติคอยด์ล้มเหลวเฉียบพลันอันเนื่องมาจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง

เนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมาส่วนใหญ่สามารถผ่าตัดออกได้โดยการส่องกล้อง ควรติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องโดยใช้สายสวนหลอดเลือดแดงและควบคุมปริมาตร ควรให้ยาสลบด้วยยาที่ไม่ก่อให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (เช่น ไทโอบาร์บิทูเรต) จากนั้นจึงให้เอนฟลูเรนต่อไป ระหว่างการผ่าตัด ควรควบคุมความดันโลหิตสูงด้วยเฟนโทลามีน 15 มก. ทางเส้นเลือดดำหรือโซเดียมไนโตรปรัสไซด์แบบฉีด [24 มก./กก.-นาที] และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรวดเร็วด้วยพรอพราโนลอล 0.52 มก. ทางเส้นเลือดดำ หากจำเป็นต้องใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ ควรใช้ยาที่ไม่ก่อให้เกิดการปลดปล่อยฮีสตามีน ควรหลีกเลี่ยงการใช้แอโทรพีนก่อนผ่าตัด ควรให้เลือด (12 ยูนิต) ก่อนการผ่าตัดเนื้องอกเพื่อป้องกันการเสียเลือด หากสามารถควบคุมความดันโลหิตก่อนผ่าตัดได้ดี แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีเกลือสูงเพื่อเพิ่มปริมาตร หากเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ ควรเริ่มให้สารละลายเดกซ์โทรสที่มีนอร์เอพิเนฟริน 412 มก./ล. เข้าทางเส้นเลือด สำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อเลวาร์เทอเรนอล การให้ไฮโดรคอร์ติโซน 100 มก. ทางเส้นเลือดอาจได้ผล

เนื้องอกร้ายที่แพร่กระจายจะต้องได้รับการรักษาด้วยอัลฟาและเบตาบล็อกเกอร์ เนื้องอกอาจไม่เจ็บปวดและคงอยู่เป็นเวลานาน ควรควบคุมความดันโลหิต การใช้ 1311-เมไทโอโดเบนซิลกัวนิดีน (MIBG) เพื่อรักษาโรคที่เหลือจะทำให้รอดชีวิตได้นานขึ้น การฉายรังสีอาจบรรเทาอาการปวดกระดูกได้ เคมีบำบัดมักไม่ได้ผล แต่ก็สามารถใช้ได้หากวิธีอื่นไม่ได้ผล

การรักษาเนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมา (Chromaffinoma)