อาการของฟีโอโครโมไซโตมา (Chromaffinoma)

ผู้ป่วยโครมาฟฟิโนมาสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกเป็นเนื้องอกที่เรียกว่าเนื้องอกเงียบ เนื้องอกดังกล่าวพบได้ระหว่างการชันสูตรพลิกศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากสาเหตุต่างๆ โดยไม่มีประวัติความดันโลหิตสูง กลุ่มนี้ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงเป็นสัญญาณแรกและสัญญาณสุดท้ายของโรค เนื่องจากเกิดจากสถานการณ์บางอย่าง เช่น การถอนฟัน การเปิดช่องเปิดของเยื่อบุช่องท้อง การบาดเจ็บ และนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ร้ายแรงจากภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือดหัวใจหรือสมอง เนื้องอกที่ไม่ทำงานของเนื้อเยื่อโครมาฟฟินในช่วงชีวิตส่วนใหญ่มักตรวจพบโดยบังเอิญหลังจากการผ่าตัด "เนื้องอกในช่องท้อง" ซึ่งการศึกษาทางสัณฐานวิทยาเท่านั้นที่จะระบุแหล่งที่มาที่แท้จริงของเนื้องอกที่ตัดออกได้ กลุ่มที่สองของอาการทางคลินิกของโครมาฟฟิโนมา ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ทำงานได้ ซึ่งโรคก่อนการวินิจฉัยมีระยะเวลาตั้งแต่หลายเดือนจนถึง 10-15 ปีหรือมากกว่านั้น และสิ้นสุดลงด้วยการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกสำเร็จหรือผู้ป่วยเสียชีวิตกะทันหันจากภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคหลอดเลือดสมอง

[ 1 ], [ 2 ]

โรคหลอดเลือดหัวใจ

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ภาพทางคลินิกของเนื้องอกที่สร้าง catecholamine มีลักษณะเฉพาะคือความดันโลหิตสูงในภาวะวิกฤต และภาวะวิกฤตเกิดขึ้นทั้งในช่วงที่ความดันเลือดปกติและสูง ความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีภาวะวิกฤตถือเป็นปรากฏการณ์ที่หายาก การโจมตีของ catecholamine มีลักษณะเป็นปฏิกิริยาความดันโลหิตต่ำหรือเกิดขึ้นในช่วงที่ความดันเลือดปกติ ความถี่ของภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงแตกต่างกันไป: ตั้งแต่ 1-2 ครั้งต่อเดือนถึง 12-13 ครั้งต่อวัน และโดยทั่วไปจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาของโรค ระยะเวลาของภาวะวิกฤตแตกต่างกันในช่วงที่ค่อนข้างกว้าง: ตั้งแต่ไม่กี่นาทีถึง 1-2 วัน แม้ว่าอย่างหลังดูเหมือนจะเกิดจากภาวะพลวัตของเลือดที่ไม่ได้รับการควบคุม โดยปกติ การโจมตีของ catecholamine จะเกิดขึ้นภายใน 10-30 นาที ในขณะที่ความดันโลหิตในผู้ป่วยส่วนใหญ่เกิน 180-200/100-110 มม. ปรอท

ภาวะคาเทโคลามีนในเลือดสูงและความดันโลหิตสูงเรื้อรังทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งแสดงออกมาในคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยภาวะหัวใจเต้นเร็ว จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญและการขาดเลือด ไปจนถึงเนื้อตายที่ไม่ใช่หลอดเลือดหัวใจ บางครั้งอาการเหล่านี้มีความคล้ายคลึงกับภาพของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายมากจนยากจะแยกแยะได้ ดังนั้นจึงมีข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและกลยุทธ์มากมาย การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ได้แก่ การลดลงของส่วน ST คลื่น T ที่ลดลงหรือเป็นลบ คลื่น T สูง ทั้งหมดนี้สังเกตได้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ดังนั้น คลื่นไฟฟ้าหัวใจจึงไม่มีความสำคัญมากนักในการวินิจฉัยแยกโรคโครมาฟฟิโนมา การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจที่เด่นชัดที่สุดพบได้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องนอกเหนือจากภาวะวิกฤตคาเทโคลามีน

ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจสามารถตรวจพบได้อย่างชัดเจนระหว่างการตรวจติดตามผู้ป่วยในแต่ละวัน ในกรณีนี้ อาจพบอาการหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ การเต้นของหัวใจห้องล่างผิดปกติ การเต้นของหัวใจห้องบนผิดปกติ และการเคลื่อนตัวของเครื่องกระตุ้นหัวใจ และตรวจพบความผิดปกติในรูปแบบต่างๆ ในผู้ป่วยรายเดียวกัน การตรวจติดตามจะแสดงให้เห็นได้ชัดเจนในระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่มีการแยกเนื้องอก

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

โรคช่องท้อง

อาการของโรคโครมาฟฟิโนมาในรูปแบบนี้เป็นที่รู้จักกันมาเป็นเวลานานแล้ว แต่ยังคงวินิจฉัยได้ยาก โรคนี้สามารถดำเนินไปในรูปแบบแผลเรื้อรังในระบบทางเดินอาหาร แต่ส่วนใหญ่มักมีอาการของช่องท้องแบบ "เฉียบพลัน" อาการของโรคช่องท้องได้แก่ อาการปวดในช่องท้องโดยไม่มีตำแหน่งที่ชัดเจน และโดยทั่วไปจะไม่เกี่ยวข้องกับลักษณะและเวลาที่รับประทานอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ทั้งหมดนี้แสดงออกมาโดยมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย โดยมาพร้อมกับอาการซีด เหงื่อออก กรณีเหล่านี้ทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยจำนวนมากและการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น ซึ่งมักจะจบลงด้วยการเสียชีวิต ผู้ป่วยผู้ใหญ่มักจะได้รับการตรวจและรักษาอาการถุงน้ำดีอักเสบ ถุงน้ำดีอักเสบในตับ และเด็ก - การบุกรุกของหนอนพยาธิ โดยมีอาการเล็กน้อยในระบบทางเดินอาหาร เช่น ความอยากอาหารลดลง อาการอาหารไม่ย่อยเล็กน้อย ท้องผูกเรื้อรัง

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

โครมาฟฟิโนมาในหญิงตั้งครรภ์

รายงานแรกของเนื้องอกในสตรีที่กำลังคลอดบุตรได้รับการเผยแพร่เมื่อ 60 ปีที่แล้ว โดยสตรีวัย 28 ปีเสียชีวิตจากอาการช็อกโดยไม่ทราบสาเหตุ 3 ชั่วโมงหลังคลอดบุตร โดยพบโครมาฟฟิโนมาในการชันสูตรพลิกศพ

ส่วนใหญ่แล้วโรคนี้มักเกิดขึ้นภายใต้หน้ากากของพิษในครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ ภาวะเลือดเป็นพิษผิดปกติ ในระหว่างการคลอดบุตร อาการทางคลินิกมักนำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาดของการมีเลือดออกภายใน และไม่นานหลังคลอด - มดลูกแตกและอากาศอุดตัน อัตราการเสียชีวิตที่สูงของมารดาและทารกในครรภ์ทำให้ผู้เขียนหลายคนเสนอจุดยืนว่าในสตรีที่ตั้งครรภ์และคลอดบุตรได้สำเร็จ โอกาสของการเกิดโครมาฟฟิโนมาจะถูกตัดออก อย่างไรก็ตาม ประสบการณ์และข้อมูลวรรณกรรมของเราเองบ่งชี้ว่าผลลัพธ์ที่ดีของการคลอดบุตรที่เป็นไปได้ในกรณีที่มีเนื้องอกที่ผลิตคาเทโคลามีน แม้จะตั้งครรภ์ซ้ำแล้วซ้ำเล่าก็ตาม อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการแพทย์สมัยใหม่จะประสบความสำเร็จ แต่โครมาฟฟิโนมาในหญิงตั้งครรภ์เป็นปัญหาทางการวินิจฉัยและเชิงกลยุทธ์ที่ร้ายแรง ซึ่งการแก้ไขที่ประสบความสำเร็จจะกำหนดสุขภาพและชีวิตของแม่และลูก ดังนั้น หากวินิจฉัยโครมาฟฟิโนมาได้ตรงจุดและทันท่วงที อัตราการเสียชีวิตของมารดาจะลดลงจาก 58% เหลือ 12% และอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์จะลดลงจาก 56% เหลือ 40% อย่างไรก็ตาม ยังมีปัญหามากมายเกี่ยวกับการเตรียมตัวและการรักษา รวมถึงระยะเวลาในการผ่าตัดซึ่งขึ้นอยู่กับระยะเวลาและลักษณะของการตั้งครรภ์ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข มีเพียงสิ่งเดียวที่ชัดเจนในทางปฏิบัติ นั่นคือ ในกรณีโครมาฟฟิโนมา การคลอดบุตรตามธรรมชาติเป็นอันตรายอย่างยิ่งต่อทั้งแม่และลูก

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต

อิทธิพลของคาเทโคลามีนต่อการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตเป็นที่ทราบกันมานานกว่า 80 ปีแล้ว ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงถือเป็นสัญญาณหลักอย่างหนึ่งที่บ่งบอกถึงวิกฤตคาเทโคลามีน อะดรีนาลีนและนอร์เอพิเนฟรินในระดับที่น้อยกว่าทำให้เกิดการสร้างไซคลิกโมโนฟอสเฟต ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นกลไกการสลายไกลโคเจนในตับและกล้ามเนื้อ เป็นที่ทราบกันดีว่าคาเทโคลามีนยับยั้งการหลั่งอินซูลิน และอะดรีนาลีนยังยับยั้งผลการลดน้ำตาลในเลือดอีกด้วย

ผู้ป่วยโรคโครมาฟฟิโนมาประมาณร้อยละ 10 ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ซึ่งผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งต้องได้รับอินซูลินหรือยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน ร่วมกับการบำบัดด้วยอาหาร

[ 17 ], [ 18 ]

โครมาฟฟิโนมาในเด็ก

รายงานแรกของโครมาฟฟิโนมาในเด็กย้อนกลับไปได้ถึงปี 1904 ปัจจุบันมีรายงานกรณีของเนื้องอกที่ผลิตคาเทโคลามีนในทารกแรกเกิดและทารก แต่โรคนี้พบได้บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 8 ปี ตามข้อมูลของ IEEiCG ของสถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์แห่งสหภาพโซเวียต เด็ก 28 คนจากทั้งหมด 36 คนอยู่ในกลุ่มอายุนี้ เด็กชายมักได้รับผลกระทบมากกว่าเด็กหญิง

อาการเริ่มแรกของโรคไม่เฉพาะเจาะจง คือ อ่อนเพลียอย่างรวดเร็ว อ่อนแรง เหงื่อออกมากขึ้น ปวดศีรษะในระดับที่แตกต่างกัน ร่วมกับคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผิวซีด ต่อมา ท่ามกลางอาการที่ดูเหมือนจะน่าพอใจในระดับหนึ่ง ภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงรุนแรงเกิดขึ้น ร่วมกับอาการปวดศีรษะรุนแรง ซีดมาก เหงื่อออกมาก คลื่นไส้ อาเจียน และหัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรง ในเด็กบางคน ภาวะวิกฤตนี้เกิดขึ้นพร้อมกับการหมดสติ มีอาการเยื่อหุ้มสมอง ชัก มีน้ำลายฟูมปาก และปัสสาวะโดยไม่ได้ตั้งใจ ระยะเวลาของการโจมตีมักจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 10-15 นาทีถึง 1-2 ชั่วโมง ไม่ค่อยนาน 1-2 นาทีหรือหนึ่งวัน ความดันโลหิตจะสูงถึง 170-270/100-160 มม. ปรอท ในอีกไม่กี่วันต่อมา จะสังเกตเห็นความดันโลหิตสูงปานกลางอย่างต่อเนื่อง หัวใจเต้นเร็ว และเหงื่อออก ภาวะวิกฤตซ้ำเกิดขึ้นหลังจาก 1-6 เดือน โดยความดันโลหิตสูงขึ้นเป็น 300/260 มม. ปรอท และหัวใจเต้นเร็วเป็น 200 ครั้งต่อนาที ต่อมาภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นบ่อยขึ้นถึง 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ และในเด็กบางคนก็เกิดขึ้นซ้ำหลายครั้งต่อวัน นอกจากความซีดของผิวหนังโดยทั่วไปแล้ว ยังพบปรากฏการณ์เรย์โนด์ที่ผิวหนังหลังมือและเท้า บริเวณข้อศอกและข้อเข่า โดยจะมีจุดสีม่วงคล้ายกับจุดบนร่างกายของศพในกรณีที่รุนแรงเป็นพิเศษ

เด็กเกือบทั้งหมดจะตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบไซนัสเต้นเร็ว ผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งมีคลื่น T ที่ช่องอกเป็นลบ ในบางกรณีอาจพบจังหวะการเต้นของต่อมน้ำเหลืองเป็นระยะๆ ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ และความผิดปกติของการนำไฟฟ้าภายในห้องหัวใจหรือภายในห้องบน ผู้ป่วยหนึ่งในสามรายมีอาการหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานหนักเกินไป ในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยพบการเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการขาดเลือดและการเผาผลาญ

เมื่อตรวจดูก้นตา พบว่าผู้ป่วยบางรายเท่านั้น (มากกว่า 15%) ที่มีภาวะหลอดเลือดผิดปกติเล็กน้อย ในขณะที่เด็กที่เหลือจะมีการเปลี่ยนแปลงของก้นตาอย่างรุนแรง และในเด็กส่วนใหญ่ มีการเปลี่ยนแปลงไปในรูปแบบของภาวะหลอดเลือดผิดปกติจากเส้นประสาทเรตินาแล้ว

จากการทดสอบความทนต่อกลูโคสจะตรวจพบความผิดปกติในการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด แต่เบาหวานชนิดที่ 2 เกิดขึ้นเพียงหนึ่งในสามเท่านั้น

ควรเน้นย้ำเป็นพิเศษว่าในการสังเกตส่วนใหญ่ ความดันโลหิตในเด็กจะวัดในกรณีแยกเดี่ยว และโดยทั่วไปจะวัดเพียงหนึ่งปีหลังจากเริ่มมีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของโรค

[ 19 ], [ 20 ]

โครมาฟฟิโนมาและเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่ง

ในปี 1961 Sipple ได้สังเกตเห็นลักษณะที่ไม่สุ่มของการเกิดขึ้นพร้อมกันของเนื้องอกสองชนิดที่หายากในตัวเอง ได้แก่ เนื้องอกของเนื้อเยื่อโครมาฟฟินและมะเร็งต่อมไทรอยด์แบบเมดัลลารี ด้วยการพัฒนาแนวคิด APUD การรวมกันนี้ ซึ่งปัจจุบันเรียกว่ากลุ่มอาการ Sipple ได้รับการพิสูจน์ทางทฤษฎี ในเวลาต่อมา กรอบงานของกลุ่มอาการได้รับการขยายด้วยอาการต่างๆ เช่น ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป เนื้องอกของเยื่อเมือก และลักษณะทางฟีโนไทป์ที่คล้ายกับมาร์แฟนในผู้ป่วย

ส่วนใหญ่แล้วอาการ Sipple หรือ MEN-2 มักเกิดขึ้นในรูปแบบโครมาฟฟิโนมาทางกรรมพันธุ์ ดังนั้น การตรวจพบสัญญาณอย่างใดอย่างหนึ่งของโรคนี้จึงจำเป็นต้องทำการตรวจร่างกายสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยโดยเฉพาะ

อาการช็อกจากคาเทโคลามีนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดจากอาการทางคลินิกของโครมาฟฟิโนมา ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 10% และเกิดขึ้นในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่เล็กน้อย ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่ยืนยันได้ว่าอาการช็อกจะเกิดขึ้นได้อย่างไร สาเหตุเกิดจากการเปลี่ยนแปลงอย่างกะทันหันของความไวของตัวรับอะดรีโน และจาก "การพังทลาย" ของกลไกการทำให้คาเทโคลามีนไม่ทำงานและการเผาผลาญ

นอกจากอาการหลักของภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงซึ่งแสดงออกมาในรูปแบบเฉียบพลันที่สุดแล้ว ผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีภาวะเชิงคุณภาพใหม่ที่เรียกว่า "ภาวะไดนามิกของเลือดที่ควบคุมไม่ได้" อาการหลังนี้มีลักษณะเฉพาะคือภาวะความดันโลหิตสูงและความดันโลหิตต่ำสลับกันบ่อยครั้งและผิดปกติ ซึ่งไม่สามารถรักษาด้วยวิธีใดๆ ได้เลยหรือไม่อาจรักษาได้เลย แนวโน้มที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเป็นลางบอกเหตุอันน่ากลัวของผลลัพธ์ที่ร้ายแรง และโดยทั่วไปแล้ว การใช้ยาเพิ่มความดันโลหิต สเตียรอยด์ ยาหัวใจ หรือมาตรการป้องกันการช็อกอื่นๆ จะไม่สามารถแก้ไขได้อีกต่อไป

แม้ว่าอาการช็อกจากคาเทโคลามีนจะรุนแรงและอันตรายมาก แต่จากประสบการณ์พบว่าภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถให้ผลดีได้ แต่เนื่องจากอัตราการเสียชีวิตที่สูงในผู้ป่วยและไม่สามารถคาดเดาผลลัพธ์ในแต่ละกรณีได้ จึงทำให้ต้องใช้มาตรการต่างๆ ให้ได้มากที่สุดในเวลาที่สั้นที่สุดเพื่อหยุดอาการช็อก มีวิธีการรักษาภาวะแทรกซ้อนนี้อยู่ 2 วิธี คือ การรักษาด้วยยาเป็นเวลา 3-4 ชั่วโมงไม่ได้ผลลัพธ์ตามที่ต้องการ

ความยากของการรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ช็อกจากคาเทโคลามีน คือการขาดข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับตำแหน่งของเนื้องอก ดังนั้นการค้นหาโครมาฟฟิโนมาจึงมักทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแบบกว้างตามยาวหรือตามขวาง เนื่องจากเนื้องอกส่วนใหญ่จะอยู่ในบริเวณเฉพาะที่

ปัญหาทางศัลยกรรมโดยเฉพาะในภาวะที่ไม่สามารถควบคุมการไหลเวียนของเลือดได้นั้นมักเกิดขึ้นกับสตรีที่กำลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกที่มีทารกในครรภ์เป็นอุปสรรคสำคัญต่อการตรวจพบโครมาฟฟิโนมาในระหว่างการผ่าตัด และยิ่งเป็นอุปสรรคต่อการนำเทคนิคมาใช้ในการแทรกแซงด้วย ดังนั้น ในสถานการณ์เช่นนี้ ขอแนะนำให้ทำการผ่าตัดคลอดก่อน จากนั้นจึงค้นหาและนำเนื้องอกออกหลังจากที่มดลูกหดตัวแล้วเท่านั้น

[ 21 ], [ 22 ]