วิกฤตความดันโลหิตสูง

วิกฤตความดันโลหิตสูง คือ ภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงที่มีอาการแสดงการถูกทำลายของอวัยวะเป้าหมาย (โดยเฉพาะสมอง ระบบหัวใจและหลอดเลือด และไต)

การวินิจฉัยทำได้โดยการวัดความดันโลหิต ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ วิเคราะห์ปัสสาวะ และตรวจระดับยูเรียและครีเอตินินในเลือด การรักษาภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงเกี่ยวข้องกับการลดความดันโลหิตทันทีโดยการให้ยาทางเส้นเลือด (เช่น โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ เบตาบล็อกเกอร์ ไฮดราลาซีน)

ความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย ได้แก่ โรคสมองจากความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษและครรภ์เป็นพิษ หัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลันพร้อมกับอาการบวมน้ำที่ปอด กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดเฉียบพลัน และไตวาย แผลจะลุกลามอย่างรวดเร็วและมักเสียชีวิต

โรคความดันโลหิตสูงอาจทำให้ระบบไหลเวียนเลือดในสมองทำงานผิดปกติ โดยปกติ หากความดันโลหิตสูงขึ้น หลอดเลือดสมองจะหดตัวเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้อย่างต่อเนื่อง เมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้นจนเกินระดับปกติ ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 160 มม.ปรอท (และลดลงในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติ หากเพิ่มขึ้นกะทันหัน) หลอดเลือดในสมองจะเริ่มขยายตัว ส่งผลให้ความดันโลหิตสูงมากแพร่กระจายไปยังเส้นเลือดฝอยโดยตรง เกิดการซึมและขับพลาสมาเข้าไปในสมอง ส่งผลให้เกิดอาการบวมน้ำในสมอง รวมถึงอาการบวมของกล้ามเนื้อหัวใจ

แม้ว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะจำนวนมากจะมีความดันโลหิตสูง แต่ความดันโลหิตสูงมักเป็นผลจากภาวะเหล่านี้มากกว่าจะเป็นสาเหตุของภาวะเหล่านี้ ยังไม่ชัดเจนว่าการลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วจะมีประโยชน์ต่อภาวะเหล่านี้หรือไม่ ในบางกรณี การลดความดันโลหิตอาจเป็นอันตรายได้

ความดันโลหิตที่สูงมาก (เช่น ไดแอสโตลิก > 120-130 mmHg) โดยที่อวัยวะเป้าหมายไม่เสียหาย (ยกเว้นจอประสาทตาเสื่อมระยะที่ I-III) อาจถือเป็นภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงได้ ความดันโลหิตในระดับนี้มักทำให้แพทย์กังวล แต่ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันเกิดขึ้นได้น้อย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องลดความดันโลหิตอย่างเร่งด่วน ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยา 2 ชนิดรวมกันหรือไม่? และจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด (เพื่อพิจารณาประสิทธิผลของการรักษา) โดยยังคงรักษาที่โรงพยาบาลนอกสถานที่

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

อาการวิกฤตความดันโลหิตสูง

ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างมาก (ไดแอสโตลิก > 120 มม.ปรอท) อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ อาการทางระบบประสาทที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว (เช่น หมดสติ ตาบอดชั่วคราว อัมพาตครึ่งซีก อัมพาตครึ่งซีก ชัก) อาการทางหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกและหายใจลำบาก อาการทางไตอาจไม่มีอาการ แต่ภาวะเลือดไหลไม่หยุดรุนแรงอันเนื่องมาจากไตวายอาจทำให้เกิดอาการเฉื่อยชาและคลื่นไส้

การวินิจฉัยภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

ระหว่างการตรวจร่างกาย แพทย์จะให้ความสนใจเป็นพิเศษกับอวัยวะเป้าหมาย (ตรวจระบบประสาทและระบบหัวใจและหลอดเลือด ตรวจด้วยกล้องตรวจตา) อาการทางสมองทั่วไป (รวมถึงอาการหมดสติ มึนงง โคม่า) ที่มีหรือไม่มีอาการเฉพาะที่ บ่งชี้ว่าเป็นโรคสมองเสื่อม ภาวะทางจิตใจปกติที่มีอาการเฉพาะที่ถือเป็นสัญญาณของโรคหลอดเลือดสมอง มักพบโรคจอประสาทตาเสื่อมรุนแรง (เส้นโลหิตแข็ง หลอดเลือดแดงตีบ เลือดออก อาการบวมของปุ่มประสาทตา) ในโรคสมองเสื่อมจากความดันโลหิตสูง และโรคจอประสาทตาเสื่อมในระดับหนึ่งอาจเกิดขึ้นได้ในภาวะวิกฤตประเภทอื่นๆ ความตึงของหลอดเลือดดำที่คอ หายใจมีเสียงหวีดในส่วนฐานของปอด และเสียงหัวใจครั้งที่สามบ่งชี้ว่ามีอาการบวมน้ำในปอด ชีพจรที่ไม่สมมาตรที่แขนอาจเป็นสัญญาณของการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่

การประเมินโดยทั่วไปจะรวมถึงการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจปัสสาวะ ไนโตรเจนยูเรียในซีรั่ม และครีเอตินิน ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทต้องตรวจ CT ศีรษะเพื่อตัดประเด็นเลือดออกในกะโหลกศีรษะ อาการบวมน้ำในสมอง หรือภาวะสมองขาดเลือด ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกและหายใจลำบากต้องตรวจเอกซเรย์ทรวงอก ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่มีอวัยวะเป้าหมายได้รับความเสียหาย ได้แก่ การหนาตัวของผนังซ้ายของหัวใจหรือภาวะขาดเลือดเฉียบพลัน ผลการตรวจปัสสาวะมักพบร่วมกับการมีส่วนเกี่ยวข้องของไต ได้แก่ ปัสสาวะเป็นเลือดและโปรตีนในปัสสาวะ

การวินิจฉัยจะทำโดยอาศัยตัวเลขความดันโลหิตสูงมากและความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การรักษาภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงจะได้รับการรักษาในห้องไอซียู ความดันโลหิตจะค่อยๆ ลดลง (แต่ไม่ลดลงทันที) ด้วยยาออกฤทธิ์สั้นทางเส้นเลือด การเลือกใช้ยาและอัตราการลดความดันโลหิตอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับอวัยวะเป้าหมายที่ได้รับผลกระทบ โดยส่วนใหญ่ อัตราการลดลงจะอยู่ที่ 20-25% ต่อชั่วโมง จนกระทั่งความดันโลหิตลดลงอย่างเห็นได้ชัด การรักษาเพิ่มเติมจะขึ้นอยู่กับอาการ ไม่จำเป็นต้องลดความดันโลหิตให้อยู่ในระดับ "ปกติ" อย่างรวดเร็ว โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ เฟนอลโดแพม นิการดิพีน และลาเบทาลอล มักเป็นยาตัวแรก ไนโตรกลีเซอรีนที่ใช้เป็นยาเดี่ยวไม่ได้ผลมากนัก

ยาสำหรับภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

ไม่มีการกำหนดให้ใช้ยาในรูปแบบรับประทาน เนื่องจากภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงนั้นแตกต่างกัน และยาเหล่านี้ก็กำหนดขนาดยาได้ยาก นิเฟดิปินชนิดรับประทานออกฤทธิ์สั้น แม้จะช่วยลดความดันโลหิตได้อย่างรวดเร็ว แต่ก็อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจและหลอดเลือดและสมองเฉียบพลัน (บางครั้งอาจถึงแก่ชีวิตได้) จึงไม่แนะนำให้ใช้

โซเดียมไนโตรปรัสไซด์เป็นยาขยายหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงที่ช่วยลดภาระก่อนและหลังการรักษา ทำให้มีประโยชน์มากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้ยังใช้ในการรักษาภาวะสมองเสื่อมจากความดันโลหิตสูงและใช้ร่วมกับเบตาบล็อกเกอร์ในการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ ขนาดยาเริ่มต้นคือ 0.25-1.0 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที จากนั้นจึงเพิ่ม 0.5 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมจนสูงสุด 8-10 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 10 นาทีเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อพิษจากไซยาไนด์ ยาจะสลายตัวอย่างรวดเร็วเป็นไซยาไนด์และไนตริกออกไซด์ (สารออกฤทธิ์) ไซยาไนด์จะถูกแปลงเป็นไทโอไซยาเนต อย่างไรก็ตาม การให้ยาเกิน 2 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาทีอาจทำให้เกิดการสะสมของไซยาไนด์และเกิดพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางและหัวใจ อาการได้แก่ อาการกระสับกระส่าย ชัก หัวใจไม่เสถียร และกรดเมตาบอลิกในเลือดต่ำ การใช้เป็นเวลานาน (มากกว่า 1 สัปดาห์หรือ 3-6 วันในผู้ป่วยไตวาย) จะทำให้มีไทโอไซยาเนตสะสม ทำให้เกิดอาการเฉื่อยชา ตัวสั่น ปวดท้อง และคลื่นไส้ ผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ ผมร่วงชั่วคราว ขนลุกหากความดันโลหิตลดลงเร็วเกินไป ควรตรวจระดับไทโอไซยาเนตทุกวันหลังจากใช้ยาติดต่อกัน 3 วัน ควรหยุดใช้ยาหากความเข้มข้นของไทโอไซยาเนตในซีรั่มมากกว่า 2 มิลลิโมลต่อลิตร (มากกว่า 12 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) เนื่องจากยาจะถูกทำลายด้วยแสงอัลตราไวโอเลต จึงควรปิดผนึกภาชนะและท่อสำหรับฉีดเข้าเส้นเลือดด้วยบรรจุภัณฑ์พิเศษ

ยาฉีดสำหรับรักษาภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูง

การตระเตรียม	ปริมาณยา	ผลข้างเคียง*	ข้อบ่งชี้พิเศษ
โซเดียมไนโตรปรัสไซด์	0.25-10 mcg/kg ต่อ 1 นาที สำหรับการฉีดเข้าเส้นเลือด (ขนาดสูงสุด มีผลนาน 10 นาที)	คลื่นไส้ อาเจียน กระสับกระส่าย กล้ามเนื้อกระตุก เหงื่อออก (ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว) มีกลไกพิษคล้ายกับไทโอไซยาเนตและไซยาไนด์	ภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ
นิการดิปิน	5-15 มก./ชม. ฉีดเข้าเส้นเลือด	หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ หน้าแดง หลอดเลือดอักเสบเฉพาะที่	ภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ ยกเว้นภาวะหัวใจล้มเหลว ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฟโนลโดแพม	0.1-0.3 mcg/kg ต่อ 1 นาที สำหรับการให้ยาทางเส้นเลือดดำ ขนาดยาสูงสุด 1.6 mcg/kg ต่อ 1 นาที	หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ คลื่นไส้ หน้าแดง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ความดันลูกตาสูงขึ้นในผู้ป่วยต้อหิน	ภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ไนโตรกลีเซอรีน	5-100 mcg/นาที ฉีดเข้าเส้นเลือด	อาการปวดหัว หัวใจเต้นเร็ว คลื่นไส้ อาเจียน ความวิตกกังวล ความตึงเครียด กล้ามเนื้อกระตุก หัวใจเต้นแรง เมทฮีโมโกลบินในเลือด การทนต่อการใช้ในระยะยาว	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว
เอนาลาพริแลต	0.625-5 มก. IV ทุก 6 ชั่วโมง	ทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีระดับเรนินสูง มีความไวที่แตกต่างกัน	ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน หลีกเลี่ยงการใช้ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
ไฮดราลาซีน	10-40 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 10-20 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ	หัวใจเต้นเร็ว หน้าแดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ เจ็บหน้าอกมากขึ้น	ครรภ์เป็นพิษ
ลาเบทาลอล	ฉีดโบลัส 20 มก. ทางเส้นเลือดดำในระยะเวลา 2 นาที จากนั้นฉีด 40 มก. ทุก ๆ 10 นาที จากนั้นฉีด 80 มก. สูงสุด 3 ครั้ง หรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 0.5-2 มก./นาที	คลื่นไส้ ปวดหนังศีรษะ เจ็บคอ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ใจสั่น ความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน	วิกฤตความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่ ยกเว้นภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคหอบหืด
เอสโมลอล	250-500 mcg/kg ต่อ 1 นาที จากนั้น 50-100 mcg/kg ต่อ 1 นาที เป็นเวลา 4 นาที อาจให้ซ้ำอีกครั้งในภายหลัง	ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้	การผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด

*ความดันโลหิตต่ำอาจเกิดขึ้นได้จากการใช้ยาทุกชนิด

⁺ต้องใช้อุปกรณ์พิเศษสำหรับการบริหารยา (เช่น ปั๊มฉีดโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ หรือไนโตรกลีเซอรีน)

เฟนโอลโดแพมเป็นยาที่กระตุ้นโดพามีน 1 ต่อพ่วงที่ก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดขยายทั่วร่างกายและไตและขับโซเดียมออก การออกฤทธิ์นั้นรวดเร็วและมีอายุครึ่งชีวิตสั้น ทำให้เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพแทนโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ โดยมีข้อดีเพิ่มเติมคือไม่ทะลุผ่านอุปสรรคเลือดสมอง ขนาดยาเริ่มต้นคือ 0.1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาทีในรูปแบบการให้ทางเส้นเลือดดำ ตามด้วย 0.1 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมทุกๆ 15 นาที จนถึงขนาดยาสูงสุดคือ 1.6 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อนาที

ไนโตรกลีเซอรีนเป็นยาขยายหลอดเลือดที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดดำมากกว่าหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก สามารถใช้ควบคุมความดันโลหิตสูงระหว่างและหลังการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร และอาการบวมน้ำในปอดเฉียบพลัน ไนโตรกลีเซอรีนทางเส้นเลือดจะดีกว่าโซเดียมไนโตรปรัสไซด์ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจรุนแรง เนื่องจากไนโตรกลีเซอรีนช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดหัวใจ ในขณะที่โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ช่วยลดปริมาณไนโตรกลีเซอรีนในบริเวณหลอดเลือดที่มีปัญหา ซึ่งอาจเกิดจากกลุ่มอาการ "การขโมย" ขนาดยาเริ่มต้นคือ 10-20 ไมโครกรัมต่อนาที จากนั้นจึงเพิ่ม 10 ไมโครกรัมต่อนาทีทุก ๆ 5 นาที จนกว่าจะได้ผลการลดความดันโลหิตสูงสุด สำหรับการควบคุมความดันโลหิตในระยะยาว สามารถใช้ไนโตรกลีเซอรีนร่วมกับยาอื่นได้ ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด คือ อาการปวดศีรษะ (ประมาณ 2% ของกรณี) แต่ผลข้างเคียงบางอย่าง เช่น หัวใจเต้นเร็ว คลื่นไส้ อาเจียน กระวนกระวาย อ่อนล้า กล้ามเนื้อกระตุก และใจสั่น ก็เกิดขึ้นได้เช่นกัน

นิคาร์ดิพีนเป็นยาบล็อกช่องแคลเซียมไดไฮโดรไพริดีนที่มีผลอินโนโทรปิกเชิงลบน้อยกว่านิเฟดิพีน โดยออกฤทธิ์หลักเป็นยาขยายหลอดเลือด มักใช้ในช่วงหลังผ่าตัดและระหว่างตั้งครรภ์ ขนาดเริ่มต้นคือ 5 มก./ชม. โดยฉีดเข้าเส้นเลือดดำ จากนั้นจึงเพิ่มขนาดทุก ๆ 15 นาที สูงสุด 15 มก./ชม. นิคาร์ดิพีนอาจทำให้หน้าแดง ปวดศีรษะ และหัวใจเต้นเร็ว นอกจากนี้ยังอาจยับยั้งการทำงานของการกรองของไตในผู้ป่วยที่มีไตวาย

Labetalol เป็นตัวบล็อกอะดรีเนอร์จิกที่มี คุณสมบัติในการบล็อก ₁ซึ่งทำให้หลอดเลือดขยายโดยไม่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบสะท้อนกลับตามปกติ สามารถให้ยาได้ในรูปแบบการให้ยาอย่างต่อเนื่องหรือฉีดเป็นเข็มสั้นๆ บ่อยครั้ง การใช้เข็มสั้นๆ ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ Labetalol ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ในโรคในกะโหลกศีรษะที่ต้องควบคุมความดันโลหิต และหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ให้ยาฉีดเข้าเส้นเลือด 0.5-2 มก./นาที โดยเพิ่มขนาดยาได้สูงสุด 4-5 มก./นาที การให้ยาเป็นเข็มสั้นๆ เริ่มด้วย 20 มก. ทางเส้นเลือดดำ ต่อเนื่องด้วย 40 มก. ทุก 10 นาที จากนั้นจึงให้ 80 มก. (สูงสุด 3 ครั้ง) จนถึงขนาดสูงสุด 300 มก. ผลข้างเคียงมีน้อยมาก แต่เนื่องจากมีกิจกรรมการบล็อกวิตามินบี จึงไม่ควรกำหนดให้ใช้ labetalol สำหรับภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยโรคหอบหืด สามารถใช้ขนาดเล็กในภาวะหัวใจห้องซ้ายล้มเหลวพร้อมกับการให้ไนโตรกลีเซอรีนได้