มะเร็งบริเวณหัวตับอ่อน

มะเร็งรอบหลอดเลือดแดงตับอ่อน - มะเร็งของส่วนหัวของตับอ่อนมักเกิดขึ้น มะเร็งอาจเกิดจากส่วนหัวของต่อม (มักเกิดจากเยื่อบุผิวของท่อน้ำดีมากกว่าเซลล์ของอะซินัส) จากเยื่อบุผิวของส่วนปลายของท่อน้ำดีส่วนรวม จากแอมพูลลาของวาเตอร์และปุ่มของวาเตอร์ และจากเยื่อเมือกของลำไส้เล็กส่วนต้นน้อยกว่า เนื้องอกที่พัฒนาจากรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งเหล่านี้ทำให้เกิดอาการทางคลินิกที่คล้ายกัน ดังนั้นจึงรวมเป็นกลุ่มเดียวกันภายใต้ชื่อทั่วไปว่า "มะเร็งส่วนหัวของตับอ่อน" อย่างไรก็ตาม เนื้องอกเหล่านี้มีความแตกต่างกันอย่างมากในการพยากรณ์โรค ความสามารถในการตัดออกสำหรับมะเร็งแอมพูลลาคือ 87% สำหรับมะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้นคือ 47% และสำหรับมะเร็งส่วนหัวของตับอ่อนเองคือ 22%

ระบาดวิทยา

ตามการประมาณการของ GLOBOCAN ในปี 2012 มะเร็งตับอ่อนคร่าชีวิตผู้คนมากกว่า 331,000 รายต่อปี และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งอันดับ 7 ในทั้งชายและหญิง อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของมะเร็งตับอ่อนทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 5%

อัตราการเกิดมะเร็งตับอ่อนในทั้งสองเพศสูงที่สุดในอเมริกาเหนือ ยุโรปตะวันตก ยุโรป และออสเตรเลีย/นิวซีแลนด์ ส่วนอัตราต่ำที่สุดในแอฟริกากลางและเอเชียกลางตอนใต้

ทั่วโลกมีความแตกต่างทางเพศบ้าง โดยผู้ชายมีความเสี่ยงต่อมะเร็งตับอ่อนสูงที่สุด โดยอยู่ในอาร์เมเนีย สาธารณรัฐเช็ก สโลวาเกีย ฮังการี ญี่ปุ่น และลิทัวเนีย ส่วนผู้ชายมีความเสี่ยงต่ำที่สุด คือ ปากีสถานและกินี ส่วนผู้หญิงมีความเสี่ยงสูงที่สุด คือ อเมริกาเหนือ ยุโรปตะวันตก ยุโรปตอนเหนือ และออสเตรเลีย/นิวซีแลนด์ ส่วนผู้หญิงมีความเสี่ยงต่ำที่สุด คือ แอฟริกากลางและโปลินีเซีย

อัตราการเกิดโรคในทั้งสองเพศเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยมีสูงที่สุดหลังจากอายุ 70 ปี ประมาณ 90% ของผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนทั้งหมดเกิดขึ้นกับผู้ที่มีอายุมากกว่า 55 ปี

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกอาจได้แก่ การสูบบุหรี่ การรับประทานอาหารไม่สมดุล ประวัติการผ่าตัดกระเพาะอาหาร โรคเบาหวาน ในบางกรณี อาจพบประวัติครอบครัวที่แย่ลง ซึ่งทำให้เราสามารถพิจารณาถึงความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่อาจเกิดขึ้นได้

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ:

• อายุมากกว่า 55 ปี
• โรคอ้วน
• โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง
• โรคตับแข็ง
• การติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ไพโลไร
• การสัมผัสสารเคมีขณะทำงานในอุตสาหกรรมเคมีและโลหะการ

10% มีสาเหตุทางพันธุกรรม เช่น การกลายพันธุ์ทางพันธุกรรม หรือมีความเกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ เช่น กลุ่มอาการ Lynch, กลุ่มอาการ Peutz-Jeghers, กลุ่มอาการ von Hypohl Lindau, MEN1 (เนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่ง ชนิดที่ 1)

ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นไปได้ ได้แก่ การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป กาแฟ การออกกำลังกายไม่เพียงพอ การบริโภคเนื้อแดงจำนวนมาก และเครื่องดื่มอัดลม 2 แก้วขึ้นไปต่อวัน

กลไกการเกิดโรค

ในหลายกรณีของมะเร็งตับอ่อน การกลายพันธุ์ของยีน K-ras โดยเฉพาะในโคดอน 12 มักตรวจพบได้ค่อนข้างบ่อยเมื่อเทียบกับเนื้องอกชนิดอื่น การกลายพันธุ์สามารถตรวจพบได้จากปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรสบนส่วนพาราฟินของเนื้อเยื่อที่ตรึงด้วยฟอร์มาลินและวัสดุที่ได้จากการตัดชิ้นเนื้อด้วยเข็ม ในมะเร็งตับอ่อน 60% พบว่ามีการแสดงออกของยีน p53 ที่เพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ โดยเฉพาะในเนื้องอกของท่อน้ำดี การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มักเกิดขึ้นในเนื้องอกชนิดอื่น ดังนั้นจึงไม่มีนัยสำคัญเฉพาะเจาะจงต่อการทำความเข้าใจการก่อมะเร็งของตับอ่อน การตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีน K-ras ในวัสดุตัดชิ้นเนื้อจากแปรงท่อน้ำดีของตับอ่อนอาจช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการวินิจฉัย แต่ในปัจจุบัน วิธีนี้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัยเป็นหลัก

ภาพสัณฐานวิทยา

จากการตรวจทางเนื้อเยื่อ เนื้องอกเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ไม่ว่าจะมีต้นกำเนิดจากท่อน้ำดีของตับอ่อน อะซินี หรือท่อน้ำดีก็ตาม เนื้องอกมีลักษณะเป็นปุ่ม นุ่ม คล้ายติ่ง และมักมีระดับต่ำ การตรวจทางเนื้อเยื่อพบว่าเป็นพังผืด ในทางตรงกันข้าม มะเร็งเซลล์อะซินาร์มักจะมีขนาดใหญ่และหนาแน่น และมีแนวโน้มที่จะแทรกซึม

การอุดตันของท่อน้ำดีส่วนรวม

การอุดตันของท่อน้ำดีส่วนรวมอาจเกิดจากการรุกรานของเนื้องอก การบีบตัวของเนื้องอกรอบทิศทาง และการเติบโตของเนื้องอกเข้าไปในช่องว่างของท่อน้ำดี นอกจากนี้ ก้อนเนื้องอกอาจบีบท่อน้ำดี

เนื่องมาจากการอุดตัน ท่อน้ำดีจึงขยายตัวและถุงน้ำดีก็โตขึ้น โรคท่อน้ำดีอักเสบแบบลุกลามเกิดขึ้นได้น้อย การเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคท่อน้ำดีคั่งในตับจะเกิดขึ้น

การเปลี่ยนแปลงของตับอ่อน

การอุดตันของท่อน้ำดีหลักในตับอ่อนอาจเกิดขึ้นโดยตรงในบริเวณที่ท่อน้ำดีเคลื่อนตัวไปยังแอมพูลลา ท่อน้ำดีและอะซินีที่อยู่ด้านปลายของบริเวณที่อุดตันจะขยายตัว การแตกของท่อน้ำดีเหล่านี้ทำให้เกิดจุดของตับอ่อนอักเสบและเนื้อเยื่อไขมันตาย ต่อมาเนื้อเยื่ออะซินาทั้งหมดจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใย ในบางกรณี โดยเฉพาะในมะเร็งเซลล์อะซินา เนื้อเยื่อไขมันตายและเกิดหนองอาจเกิดขึ้นได้ไม่เพียงแต่ภายในตับอ่อนเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในเนื้อเยื่อโดยรอบด้วย

โรคเบาหวานหรือระดับกลูโคสในเลือดต่ำมักเกิดขึ้น สาเหตุอาจมาจากการที่เนื้องอกทำลายเซลล์ที่สร้างอินซูลินแล้วสร้างอะไมลอยด์โพลีเปปไทด์ในเซลล์เกาะที่อยู่ติดกับเนื้องอก

เนื้องอกแพร่กระจาย

มะเร็งปอดชนิดเอซินาร์แตกต่างจากมะเร็งแอมพูลลาร์ มะเร็งปอดชนิดเอซินาร์มักแทรกซึมไปที่ส่วนหัวของตับอ่อนและแพร่กระจายไปตามผนังท่อน้ำดี อาจเกิดการบุกรุกส่วนลงของลำไส้เล็กส่วนต้นซึ่งอาจทำให้เกิดแผลในเยื่อเมือกและมีเลือดออกตามมา เนื้องอกสามารถเติบโตเข้าไปในหลอดเลือดดำของม้ามและพอร์ทัล ซึ่งทำให้มีลิ่มเลือดและม้ามโต

ในเกือบหนึ่งในสามของกรณี มะเร็งจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณต่างๆ ระหว่างการผ่าตัด เนื้องอกมักจะแพร่กระจายไปตามทางเดินน้ำเหลืองรอบเส้นประสาท การบุกรุกของหลอดเลือดดำม้ามและพอร์ทัลอาจเป็นแหล่งที่มาของการแพร่กระจายทางเลือดไปยังตับและปอด นอกจากนี้ ยังอาจเกิดการแพร่กระจายไปยังเยื่อบุช่องท้องและเอพิเนมได้อีกด้วย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

อาการ มะเร็งบริเวณส่วนหัวของตับอ่อน

ในผู้ชาย มะเร็งตับอ่อนจะเกิดขึ้นบ่อยเป็นสองเท่า โดยส่วนใหญ่มักพบในผู้ที่มีอายุระหว่าง 50 ถึง 69 ปี

อาการของมะเร็งส่วนหัวของตับอ่อนได้แก่ อาการของภาวะท่อน้ำดีอุดตัน ภาวะตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอ รวมถึงอาการทั่วไปและเฉพาะที่ของกระบวนการมะเร็ง

อาการดีซ่านจะค่อยๆ เริ่มขึ้นและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในกรณีของเนื้องอกแอมพูลลาร์ อาการอาจปานกลางและเป็นๆ หายๆ อาการคันจะเกิดขึ้นบ่อยครั้งแต่ไม่ใช่ทุกครั้ง และจะปรากฏหลังจากดีซ่าน อาการท่อน้ำดีอักเสบจะเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนัก

อาการปวดในมะเร็งตับอ่อนมักไม่ปรากฏให้เห็น อาการปวดหลัง ท้องน้อย ท้องน้อยส่วนบนขวา มักปวดตลอดเวลา ปวดมากขึ้นตอนกลางคืน และบางครั้งอาจบรรเทาลงได้ด้วยการก้มตัวไปข้างหน้า การรับประทานอาหารอาจทำให้ปวดมากขึ้น

อาการอ่อนแรงและน้ำหนักลดจะค่อยๆ แย่ลง และมักเริ่มปรากฏอาการก่อนอาการตัวเหลืองอย่างน้อย 3 เดือน

แม้ว่าภาวะไขมันเกาะตับจะเกิดขึ้นไม่บ่อย แต่ผู้ป่วยมักบ่นว่าลำไส้ทำงานผิดปกติ (โดยทั่วไปคือท้องเสีย)

เมื่อเนื้องอกแพร่กระจายไปยังส่วนล่างของลำไส้เล็กส่วนต้น อาจเกิดอาการอาเจียนและลำไส้อุดตันได้ แผลในลำไส้เล็กส่วนต้นอาจมาพร้อมกับเลือดออกแบบกัดกร่อน ซึ่งมักจะมองไม่เห็น แต่น้อยครั้งที่จะมีอาการอาเจียนเป็นเลือด

การวินิจฉัยที่ยากมักทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะซึมเศร้า ซึ่งอาจเป็นเหตุให้สงสัยว่าตนเองเป็นโรคทางจิตหรือโรคประสาท

ผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง น้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว ในทางทฤษฎี ควรคลำถุงน้ำดีให้ใหญ่ขึ้น (อาการของ Courvoisier) ในความเป็นจริง คลำได้เพียงครึ่งเดียวของผู้ป่วยเท่านั้น แม้ว่าภายหลังในระหว่างการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง จะพบถุงน้ำดีโตขึ้นในผู้ป่วยสามในสี่ราย ตับโต ขอบเรียบ คม หนา ไม่ค่อยพบการแพร่กระจายไปที่ตับ โดยปกติไม่สามารถคลำเนื้องอกของตับอ่อนได้

การคลำม้ามในกรณีที่หลอดเลือดดำในม้ามอุดตันอันเป็นผลจากการรุกรานของเนื้องอก เนื้องอกที่แพร่กระจายไปยังเยื่อบุช่องท้องจะส่งผลให้เกิดภาวะท้องมาน

มะเร็งตับอ่อนมักพบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองมากกว่ามะเร็งศีรษะ อย่างไรก็ตาม ในบางกรณีอาจพบต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ และต่อมน้ำเหลืองเหนือไหปลาร้าซ้าย (ต่อม Virchow) เพิ่มขึ้น

บางครั้ง (ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันเป็นที่แพร่หลายและมีลักษณะคล้ายกับภาวะหลอดเลือดดำอักเสบแบบย้ายที่ (thrombophlebitis migrans)

ขั้นตอน

• ระยะที่ 1: เนื้องอกอยู่ในตับอ่อน และยังไม่แพร่กระจายไปที่อื่น
• ระยะที่ 2: เนื้องอกแทรกซึมเข้าไปในท่อน้ำดีและโครงสร้างอื่นๆ บริเวณใกล้เคียง แต่ต่อมน้ำเหลืองไม่พบเชื้อ
• ระยะที่ 3: ต่อมน้ำเหลืองมีผลบวก
• ระยะที่ IVA: มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะใกล้เคียง เช่น กระเพาะอาหาร ตับ กะบังลม ต่อมหมวกไต
• ระยะที่ IVB: เนื้องอกได้แพร่กระจายไปยังอวัยวะที่อยู่ห่างไกล

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ได้แก่ ตับอ่อนรั่ว การระบายกระเพาะอาหารล่าช้า การรั่วของช่องต่อลำไส้ เลือดออก และการติดเชื้อ

การวินิจฉัย มะเร็งบริเวณส่วนหัวของตับอ่อน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับมะเร็งส่วนหัวของตับอ่อน

ใน 15-20% ของกรณีมะเร็งศีรษะของตับอ่อน ภาวะกลูโคสในปัสสาวะจะเกิดขึ้น และระดับความทนต่อกลูโคสก็ลดลงด้วย

การตรวจเลือดทางชีวเคมี พบว่ากิจกรรมของฟอสฟาเตสอัลคาไลน์เพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในมะเร็งแอมพูลา กิจกรรมของอะไมเลสและไลเปสอาจเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำอาจเกิดขึ้นได้ ส่งผลให้เกิดอาการบวมน้ำที่ส่วนปลาย

ยังไม่มีเครื่องหมายเนื้องอกในซีรั่มที่มีความจำเพาะเพียงพอสำหรับการใช้งานจริง ความไวของการทดสอบเครื่องหมายเนื้องอก CA242 สูงกว่า CA19/9 เล็กน้อย แต่ในระยะเริ่มต้นของการพัฒนาเนื้องอก ผลลัพธ์เป็นบวกเพียงครึ่งหนึ่งของกรณีเท่านั้น

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา ไม่พบภาวะโลหิตจางหรือแสดงอาการไม่ชัดเจน จำนวนเม็ดเลือดขาวอาจปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย สังเกตพบภาวะนิวโทรฟิเลียสัมพันธ์กัน ค่า ESR มักจะสูงขึ้น

วิธีการวินิจฉัยด้วยภาพ

การตรวจอัลตราซาวนด์ (US) และการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) สามารถตรวจพบการสร้างปริมาตรได้ถึง 2 ซม. ในตับอ่อน รวมถึงการขยายตัวของท่อน้ำดีและท่อน้ำดีของตับอ่อน การแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ตับ และการแพร่กระจายของเนื้องอกหลักนอกตับ แม้ว่าอัลตราซาวนด์จะเข้าถึงได้ง่ายกว่าและมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่า แต่การศึกษาอาจทำได้ยากเนื่องจากการก่อตัวของก๊าซในลำไส้เพิ่มขึ้น CT มักเป็นที่นิยมมากกว่า และการดัดแปลงสมัยใหม่ เช่น CT แบบเกลียวและ CT แบบไดนามิกที่มีความละเอียดสูง ช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคได้มากกว่า 95% ของกรณี ปัจจุบันยังไม่มีการระบุข้อดีของการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

การเจาะชิ้นเนื้อเพื่อตรวจโรคตับอ่อนแบบเจาะจงเป้าหมายโดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์หรือ CT เป็นวิธีการตรวจที่มีความปลอดภัยและช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ในผู้ป่วย 57-96% ความเสี่ยงของการแพร่กระจายของเนื้องอกผ่านช่องเจาะนั้นต่ำ

การตรวจทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยกล้องย้อนกลับ (ERCP) มักช่วยให้มองเห็นท่อน้ำดีและท่อน้ำดีของตับอ่อนได้ การตรวจชิ้นเนื้อจากแอมพูลลา การเก็บน้ำดีหรือน้ำย่อยของตับอ่อน และการตรวจชิ้นเนื้อบริเวณที่ตีบแคบด้วยแปรง เพื่อนำไปตรวจเซลล์วิทยา

การตรวจพบการตีบแคบของท่อน้ำดีหรือตับอ่อนบ่งชี้ได้ชัดเจนว่าเป็นมะเร็ง แต่บางครั้งผลการตรวจ ERCP อาจไม่แม่นยำ จึงต้องตรวจทางสัณฐานวิทยาเพื่อวินิจฉัย การตรวจพบเนื้องอกที่ผิดปกติ เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ถือเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากเนื้องอกตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน การตรวจด้วยแบริอุมสามารถประเมินระดับการบุกรุกและการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้นได้

ความหมายของมะเร็งตับอ่อน

การแบ่งระยะของเนื้องอกมีความสำคัญในการประเมินความสามารถในการตัดเนื้องอกออกได้ หลักฐานที่ยืนยันการแพร่กระจายของเนื้องอกได้อย่างไม่ต้องสงสัยสามารถพิสูจน์ได้จากการตรวจทางคลินิก เอกซเรย์ทรวงอก ซีที หรืออัลตราซาวนด์ ซีทีที่เพิ่มความคมชัดแบบไดนามิกสามารถระบุถึงความไม่สามารถผ่าตัดเนื้องอกได้ แต่ไม่สามารถประเมินความสามารถในการตัดเนื้องอกออกได้อย่างชัดเจน ซีทีแบบไดนามิกสามารถตรวจจับการบุกรุกของหลอดเลือดได้ แต่มีประโยชน์น้อยกว่าในการประเมินการบุกรุกของเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านล่างและการแพร่กระจายในบริเวณหรือที่ห่างไกล การถ่ายภาพหลอดเลือดมีประสิทธิภาพเท่ากับการถ่ายภาพหลอดเลือดแบบไดนามิกในการประเมินความสามารถในการตัดเนื้องอกออกได้ อย่างไรก็ตาม การอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลอดเลือดถูกเนื้องอกรัดแน่น ถือเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด แม้ว่าความจำเป็นในการถ่ายภาพหลอดเลือดจะลดลงในศูนย์เฉพาะทางบางแห่งเนื่องจากการใช้ซีทีอย่างแพร่หลาย แต่การใช้ก่อนการผ่าตัดมักมีประโยชน์ในการชี้แจงกายวิภาคของหลอดเลือด เนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดประมาณหนึ่งในสามราย

การส่องกล้องช่วยให้ตรวจพบการแพร่กระจายขนาดเล็กในตับ รวมถึงการเพาะเชื้อในเยื่อบุช่องท้องและเอพิเนม และทำการตรวจชิ้นเนื้อได้ หากตรวจไม่พบการแพร่กระจายด้วยการส่องกล้อง ซีที และการตรวจหลอดเลือด ผู้ป่วย 78% อาจได้รับผลลัพธ์ที่ดีจากการผ่าตัด

นอกจากนี้การตรวจด้วย CT Portography ยังช่วยตรวจพบการแพร่กระจายไปยังตับได้ แต่มีประโยชน์น้อยในการประเมินการเปลี่ยนแปลงในบริเวณที่เกิดจากเนื้องอกของตับอ่อนเอง

เมื่อไม่นานมานี้มีการเสนอให้ใช้การอัลตราซาวนด์ผ่านกล้องส่องตรวจ โดยสามารถใช้กล้องส่องตรวจที่มีเซ็นเซอร์อัลตราซาวนด์ที่ปลายกล้องเพื่อดูตับอ่อนและเนื้อเยื่อโดยรอบผ่านผนังกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น โดยผู้มีประสบการณ์สามารถประเมินระยะของเนื้องอก (T) ได้แม่นยำถึง 85% ตรวจพบการบุกรุกของหลอดเลือดได้ 87% และต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ (N) ได้รับความเสียหาย 74% ประสบการณ์ในการใช้เทคนิคนี้ยังคงมีจำกัด ผลการศึกษาส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของแพทย์ และการศึกษานี้ใช้เวลานาน ดังนั้นเทคนิคนี้จึงยังไม่ได้ถูกนำมาใช้ในทางคลินิกในชีวิตประจำวัน

[ 9 ], [ 10 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

โรคนี้ควรได้รับการยกเว้นในผู้ป่วยทุกรายที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีภาวะท่อน้ำดีอุดตันแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือเป็นระยะๆ อาการปวดท้องอย่างต่อเนื่องโดยมักไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน อ่อนแรงและน้ำหนักลด ท้องเสีย ปัสสาวะเป็นเลือด มีเลือดในอุจจาระ ตับโต คลำม้ามได้ หรือหลอดเลือดดำอักเสบแบบย้ายตำแหน่ง บ่งชี้ว่าเป็นเนื้องอก

การรักษา มะเร็งบริเวณส่วนหัวของตับอ่อน

การตัดสินใจผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นจะพิจารณาจากผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยและวิธีการถ่ายภาพที่ช่วยให้ระบุระยะของมะเร็งได้ การผ่าตัดมีความซับซ้อนเนื่องจากเข้าถึงตับอ่อนได้จำกัด ซึ่งตับอ่อนอยู่บริเวณผนังด้านหลังของช่องท้องใกล้กับอวัยวะสำคัญ มีผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่สามารถผ่าตัดได้

การผ่าตัดแบบคลาสสิกของการตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นคือการผ่าตัดแบบ Whipple ซึ่งทำในขั้นตอนเดียว โดยตัดต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น ลำไส้เล็กส่วนต้นทั้งหมด และกระเพาะอาหารส่วนปลายออก [ 11 ] ในปี 1978 การผ่าตัดนี้ได้รับการปรับเปลี่ยนเพื่อรักษาการทำงานของไพโลรัสและแอนทรัมของกระเพาะอาหาร (การตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นแบบรักษาไพโลรัส) ด้วยเหตุนี้ อาการทางคลินิกของโรคหลังการผ่าตัดกระเพาะอาหารและความถี่ของแผลจึงลดลง และการย่อยอาหารก็ดีขึ้น การอยู่รอดก็ไม่ต่างจากการผ่าตัดแบบคลาสสิก เพื่อฟื้นฟูการผ่านของน้ำดี ท่อน้ำดีร่วมจะเชื่อมต่อกับลำไส้เล็กส่วนต้น ท่อน้ำของตับอ่อนส่วนที่เหลือจะเชื่อมต่อกับลำไส้เล็กส่วนต้นเช่นกัน ลำไส้สามารถเปิดได้อีกครั้งโดยการผ่าตัดดูโอดีโนเจจูโนสโตมี

จำเป็นต้องทำการศึกษาส่วนที่แข็งตัวบริเวณขอบอวัยวะที่ตัดออก

การพยากรณ์โรคจะพิจารณาจากขนาดของเนื้องอก การบุกรุกหลอดเลือดที่ตรวจพบทางเนื้อเยื่อ และสภาพของต่อมน้ำเหลือง ภาพทางเนื้อเยื่อมีความสำคัญอย่างยิ่งเมื่อตรวจต่อมน้ำเหลือง หากไม่มีการแพร่กระจาย อัตราการรอดชีวิต 5 ปีจะอยู่ที่ 40-50% และหากตรวจพบจะอยู่ที่ 8% การพยากรณ์โรคยังขึ้นอยู่กับสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยาของการบุกรุกหลอดเลือดด้วย (หากตรวจพบ อายุขัยเฉลี่ยคือ 11 เดือน หากไม่มี อายุขัยเฉลี่ยคือ 39 เดือน)

วิธีการรักษามะเร็งแอมพูลลาคือการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น ในบางกรณี ผู้ป่วยดังกล่าวอาจต้องตัดเนื้องอกออกเฉพาะที่ (ampulectomy) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ บางครั้งอาจใช้การรักษาด้วยเคมีบำบัดผ่านกล้องเพื่อให้มะเร็งแอมพูลลาสงบลงหรือลดขนาดลงได้ วิธีนี้เกี่ยวข้องกับการฉายรังสีผ่านกล้องไปที่เนื้องอก โดยให้ฮีมาโทพอฟีรินฉีดเข้าเส้นเลือดด้วยแสงสีแดง (ความยาวคลื่น 630 นาโนเมตร)

• การดูแลหลังผ่าตัดและการฟื้นฟู

สำหรับผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่แพร่กระจายระยะที่ 4 สิ่งสำคัญคือต้องหารือเกี่ยวกับการรักษากับผู้ป่วย เคมีบำบัดสามารถทำได้ อย่างไรก็ตาม การยืดอายุผู้ป่วยออกไปอาจใช้เวลาหลายเดือนอย่างดีที่สุด แต่จะส่งผลต่อความเป็นพิษและผลของเคมีบำบัด สิ่งสำคัญคือผู้ป่วยต้องให้ความสำคัญกับโภชนาการ เนื่องจากโภชนาการอาจส่งผลต่อการสมานแผลได้

การแทรกแซงเพื่อบรรเทาสำหรับมะเร็งศีรษะของตับอ่อน

การแทรกแซงในเชิงบรรเทา ได้แก่ การสร้าง anastomoses แบบบายพาสและการใช้ endoprosthetics ผ่านทางกล้องหรือผ่านผิวหนัง (stenting) ผ่านทางตับ

หากเกิดอาการอาเจียนร่วมกับอาการดีซ่านเนื่องจากการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้น แพทย์อาจทำการผ่าตัดเปิดท่อน้ำดีและลำไส้เล็กส่วนต้นเปิด (choledo-jejunostomy) และเปิดท่อทางเดินอาหาร (gastrotomy) ในกรณีของการอุดตันของท่อน้ำดีเพียงแห่งเดียว แพทย์บางท่านแนะนำให้ใช้การผ่าตัดเปิดท่อทางเดินอาหารเพื่อป้องกันการติดเชื้อระหว่างการผ่าตัดเปิดท่อทางเดินอาหาร อย่างไรก็ตาม ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่มักตัดสินใจในเรื่องนี้โดยพิจารณาจากขนาดของเนื้องอกและความสามารถในการเปิดของลำไส้เล็กส่วนต้นระหว่างการผ่าตัดแก้ไข

การเลือกใช้การรักษาระหว่างการผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการของคนไข้และประสบการณ์ของศัลยแพทย์

การใส่ขดลวดผ่านกล้องประสบความสำเร็จใน 95% ของกรณี (60% ในครั้งแรก) อัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วันต่ำกว่าการต่อท่อทางเดินน้ำดีและทางเดินอาหาร หากขั้นตอนการส่องกล้องไม่ประสบผลสำเร็จ อาจใช้การใส่ขดลวดผ่านผิวหนังหรือทั้งการใส่ขดลวดผ่านผิวหนังและการส่องกล้องร่วมกัน

ผลลัพธ์ของการใส่ขดลวดผ่านผิวหนัง อัตราการเสียชีวิต และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนนั้นใกล้เคียงกับการผ่าตัดแบบประคับประคอง โดยผู้ป่วยรอดชีวิตโดยเฉลี่ยหลังจากการผ่าตัดดังกล่าวอยู่ที่ 19 และ 15 สัปดาห์ตามลำดับ ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ขดลวด ได้แก่ เลือดออกและการรั่วของน้ำดี การใช้อุปกรณ์เทียมผ่านผิวหนังมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตน้อยกว่าการใช้อุปกรณ์เทียมผ่านผิวหนัง

ในผู้ป่วยร้อยละ 20-30 จำเป็นต้องเปลี่ยนสเตนต์พลาสติกภายใน 3 เดือนหลังจากติดตั้งเนื่องจากลิ่มน้ำดีอุดตัน สเตนต์ขยายได้ที่ทำจากตาข่ายโลหะจะถูกใส่ทั้งแบบส่องกล้องและแบบเจาะผิวหนัง สเตนต์เหล่านี้จะคงสภาพอยู่ได้นานกว่าสเตนต์พลาสติก (โดยเฉลี่ย 273 และ 126 วันตามลำดับ) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากสเตนต์ประเภทนี้มีราคาสูง สเตนต์เหล่านี้จึงมักติดตั้งในผู้ป่วยที่มีมะเร็งรอบหลอดเลือดแดงที่ผ่าตัดไม่ได้ ซึ่งผู้ป่วยจะสังเกตเห็นการเติบโตของเนื้องอกช้าในระหว่างการเปลี่ยนสเตนต์พลาสติกเนื่องจากการอุดตัน และคาดว่าจะมีอายุขัยที่ยาวนานกว่าเมื่อพิจารณาจากต้นทุน

การใส่ขดลวดในท่อน้ำดีโดยไม่ต้องผ่าตัดช่องท้องนั้นมีข้อบ่งชี้โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุจากกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมีเนื้องอกของตับอ่อนขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือมีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวาง ในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้และคาดว่าจะมีอายุยืนยาวขึ้น อาจใช้การต่อท่อทางเดินน้ำดีและทางเดินอาหาร

ตามแนวทางการรักษามะเร็งศีรษะของตับอ่อนในปัจจุบัน ผู้ป่วยไม่ควรเสียชีวิตด้วยอาการตัวเหลืองที่ไม่หาย หรือมีอาการคันจนทนไม่ได้

การรักษาเสริมสำหรับมะเร็งศีรษะของตับอ่อน

ผลลัพธ์ของเคมีบำบัดและรังสีบำบัดก่อนการผ่าตัดนั้นน่าผิดหวัง ในบางกรณี อาจดีขึ้นได้หากใช้การฉายรังสีและเคมีบำบัดร่วมกันหลังการผ่าตัดแบบรุนแรง ในกรณีของเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ การฉายรังสีหรือเคมีบำบัดไม่ได้ให้ผลลัพธ์เชิงบวกแต่อย่างใด

การบล็อกเส้นประสาทซีลิแอค (ผ่านผิวหนังภายใต้การควบคุมด้วยการเอกซเรย์หรือระหว่างผ่าตัด) อาจช่วยลดอาการปวดได้นานหลายเดือน แต่ในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณี อาการดังกล่าวจะกลับมาเป็นซ้ำอีก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่พิจารณาว่าอาจผ่าตัดมะเร็งตับอ่อนได้ควรได้รับเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด โดยสูตรการรักษาหลักสองสูตรที่ใช้คือ FOLFIRINOX และ gemcitabine ร่วมกับ paclitaxel ที่ผูกกับโปรตีน[ 12 ] ผู้ป่วยอายุน้อยและมีสุขภาพดีจำนวนมากที่มีโรคแทรกซ้อนเล็กน้อยจะได้รับ FOLFIRINOX (ซึ่งเป็นยาผสมของ 5-fluorouracil, oxaliplatin และ irinotecan) สูตรการรักษานี้มีพิษสูงและเหมาะสำหรับผู้ป่วยอายุน้อยเท่านั้น สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากและ/หรือสุขภาพไม่ดี อาจให้ gemcitabine และ paclitaxel ที่ผูกกับโปรตีนได้ paclitaxel ที่ผูกกับโปรตีนเป็นแท็กซีนที่จับคู่เข้ากับอัลบูมินและมีความเสี่ยงน้อยกว่า FOLFIRINOX ควรสังเกตว่าสูตรการรักษาทั้งสองสูตรนี้เดิมตั้งใจให้ใช้หลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันกำลังพิจารณาใช้สูตรการรักษาทั้งสองสูตรนี้ก่อนและหลังการผ่าตัด โดยระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไปของแต่ละสูตรคือ 4 ถึง 6 เดือน[ 13 ]

การบรรเทาอาการปวดเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง มะเร็งตับอ่อนเป็นมะเร็งที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดมากที่สุดชนิดหนึ่ง ยาโอปิออยด์ ยาต้านโรคลมบ้าหมู และคอร์ติโคสเตียรอยด์มีประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวด

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับมะเร็งตับอ่อนนั้นไม่ดีนัก หลังจากทำการต่อท่อทางเดินอาหารกับทางเดินน้ำดีแล้ว อัตราการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 6 เดือน การพยากรณ์โรคสำหรับมะเร็งเซลล์อะซีนาร์นั้นแย่กว่ามะเร็งท่อน้ำดี เนื่องจากต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นจะได้รับผลกระทบเร็วกว่า เนื้องอกสามารถตัดออกได้ในผู้ป่วยเพียง 5-20% เท่านั้น

อัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัดแบบรุนแรงอยู่ที่ 15-20% แต่เมื่อไม่นานมานี้ ศูนย์เฉพาะทางซึ่งมีการผ่าตัดมากขึ้นและศัลยแพทย์มีประสบการณ์มากขึ้น สามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงเหลือเพียง 5% ได้ จากรายงานล่าสุดจากศูนย์เฉพาะทางแห่งหนึ่ง พบว่าไม่มีผู้เสียชีวิตหลังการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น 145 ราย อย่างไรก็ตาม นี่เป็นกรณีพิเศษ

ควบคู่ไปกับการลดลงของอัตราการเสียชีวิตหลังการผ่าตัด อัตราการรอดชีวิต 5 ปีเพิ่มขึ้นเป็น 20% ซึ่งอาจสะท้อนถึงการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นอันเนื่องมาจากการใช้เทคนิคการสร้างภาพสมัยใหม่ หรืออาจเป็นผลจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่ไม่แพร่หลายเพื่อเข้ารับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ปัญหาในการต่อสู้กับการกลับมาเป็นซ้ำของเนื้องอกยังคงไม่ได้รับการแก้ไข การผ่าตัดตับอ่อนทั้งหมดไม่ได้ทำให้มีอายุขัยยืนยาวขึ้นเมื่อเทียบกับการผ่าตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้นแบบวิปเปิล ซึ่งมีขนาดเล็กกว่า และทำให้เกิดภาวะตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอและเป็นโรคเบาหวานรุนแรง

โดยรวมแล้ว แนวโน้มของมะเร็งตับอ่อนนั้นไม่ดีนัก โดยในการศึกษาผู้ป่วย 912 ราย มี 23 รายที่ยังมีชีวิตอยู่หลังจาก 3 ปี และมีผู้ป่วยเพียง 2 รายเท่านั้นที่ถือว่าหายขาด

การพยากรณ์โรคสำหรับมะเร็งแอมพูลลามีแนวโน้มดีขึ้น อัตราการรอดชีวิต 5 ปีหลังการผ่าตัดแบบรุนแรงสำหรับเนื้องอกที่ไม่ลุกลามเกินหูรูดของ Oddi อยู่ที่ 85% และสำหรับการบุกรุกที่รุนแรงกว่านั้นอยู่ที่ 11-25% วิธีที่เลือกใช้คือการตัดตับอ่อนและลำไส้เล็กส่วนต้น ในบางกรณี สามารถทำการตัดเนื้องอกออกเฉพาะที่

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]