การผ่าท้อง

การผ่าท้อง - การซึมผ่านของเลือดผ่านรอยแตกภายในเปลือกตาของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่มีการแยกตัวของเปลือกหอยกลางด้านในและการสร้างลำไส้เทียม

รอยแตกใน intima อาจเกิดขึ้นได้เองหรือทุติยภูมิอันเป็นผลมาจากการตกเลือดภายในเปลือกชั้นกลาง การกระจายตัวสามารถเกิดขึ้นที่ใดก็ได้ในเส้นเลือดใหญ่และกระจายไปตามลำคลองอื่น ๆ ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยที่มีความสำคัญทางจริยธรรม อาการของการผ่าท้องมีอาการปวดอย่างฉับพลันทันทีที่หน้าอกหรือหลังส่วนล่าง การแบ่งชั้นอาจนำไปสู่การเป็นหลอดเลือดตีบและการไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติในแขนงของหลอดเลือดแดง การวินิจฉัยการผ่าท้องร่วงถูกสร้างขึ้นโดยใช้การศึกษาการมองเห็นภาพ (เช่น echocardiography ของหลอดอาหาร, การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่มีแอนจีโอกราฟ, MRI, contrast aortography) การรักษาการผ่าท้องที่มักเกี่ยวข้องกับการควบคุมความดันโลหิตและการวิจัยเป็นระยะเพื่อควบคุมการพลวัตของการแยก การผ่าตัดศัลยกรรมหลอดเลือดโป่งพองและขาเทียมด้วยการใช้เทียมสังเคราะห์มีความจำเป็นสำหรับการคลี่คลายของเส้นเลือดใหญ่และการบอบบางบางส่วนของส่วนที่หย่อนคล้อย หนึ่งในห้าของผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและประมาณหนึ่งในสามจากภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดและการผ่าตัด

สัญญาณของการแบ่งชั้นจะพบได้ประมาณ 1-3% ของการชันสูตรทั้งหมด ตัวแทนของเผ่าพันธุ์ Negroid ผู้ชายผู้สูงอายุและผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงอยู่ในประเภทของความเสี่ยงเป็นพิเศษ อุบัติการณ์สูงสุดคือ 50-65 ปีและในผู้ป่วยที่มีความพิการผิดปกติ แต่กำเนิดของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (ตัวอย่างเช่น Marfan's syndrome) - เป็นเวลา 20-40 ปี

การผ่าท้องแบ่งตามลักษณะทางกายวิภาค ระบบจำแนกประเภท Debakey ซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลายแบ่งประเภทดังต่อไปนี้:

• การรวมกลุ่มที่เริ่มต้นขึ้นในส่วนของเอ็กซ์เรย์และการขยายอย่างน้อยที่สุดไปยังส่วนโค้งของเส้นเลือดแดงจะลดลงบางครั้ง (ประเภท I, 50%);
• การรวมกลุ่มที่เริ่มต้นและถูก จำกัด เฉพาะใน aorta ขึ้น (ประเภท II, 35%);
• กลุ่มที่เริ่มต้นในส่วนล่างของทรวงอก aorta ใต้หลอดเลือดแดง subclavian ซ้ายและขยาย distally หรือ (ไม่ค่อย) proximally (ประเภท III, 15%)

ในการจำแนก Stanford ง่ายขึ้น, การผ่า asortic ascending (type A) จะแตกต่างจากการแบ่งชั้นของส่วนล่างของ aorta (type B)

แม้ว่ามัดสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ในหลอดเลือดแดงใหญ่ก็มักจะเกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงใหญ่จากน้อยไปมากปลาย (ภายใน 5 ซม. จาก aortic วาล์ว) หรือจากมากไปน้อยเส้นเลือดทรวงอก (ทันทีหลังจากที่ปล่อยของหลอดเลือดแดง subclavian ซ้าย) บางครั้งกำ จำกัด หลอดเลือดแดงเดียวเฉพาะ (เช่นหัวใจหรือง่วงนอน) ก็มักจะเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์หรือหลังคลอด

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

สาเหตุที่ทำให้เกิดการผ่ารากฟันคืออะไร?

การผ่าท้องร่วงมักเกิดขึ้นกับพื้นหลังของการเสื่อมสภาพที่มีอยู่ก่อนของเมมเบรนอะโรเมติกกลาง สาเหตุ ได้แก่ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและการบาดเจ็บ ปัจจัยความเสี่ยงโรคหลอดเลือดแข็งตัวโดยเฉพาะอย่างยิ่งโลหิตสูงมีส่วนร่วมมากกว่าสองในสามของผู้ป่วย หลังจากการแตกของเปลือกชั้นในซึ่งจะกลายเป็นเหตุการณ์หลักและในผู้ป่วยบางรายรองตกเลือดเข้าไปในเปลือกกลางที่อื่น ๆ เลือดเข้าสู่ชั้นกลาง, การสร้างช่องเท็จที่ขยายปลายหรือ (มักจะน้อย) ส่วนใกล้เคียงของหลอดเลือดแดง

ชุดนี้สามารถสื่อสารกับลูเมนของเรือได้อีกครั้งโดยการหยุดชะงักของ intima ที่บริเวณห่างไกลจากศูนย์กลางช่วยให้เลือดไหลเวียนได้เป็นปกติ อย่างไรก็ตามในกรณีดังกล่าวได้ตามปกติในการพัฒนาผลกระทบรุนแรง: ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของการไหลเวียนของหลอดเลือด (รวมทั้งหัวใจ), วาล์วขยายตัวและสำรอกหลอดเลือดหัวใจล้มเหลวและการแตกของหลอดเลือดร้ายแรงเยื่อหุ้มหัวใจชั้นแอดเวนทิเชียหรือเหลืออยู่ในโพรงเยื่อหุ้มปอด การแบ่งชั้นอย่างเฉียบพลันและการรวมกลุ่มที่มีใบสั่งยาน้อยกว่า 2 สัปดาห์มักก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ ความเสี่ยงจะลดลงหลังจาก 2 สัปดาห์หรือมากกว่าถ้ามีหลักฐานในความโปรดปรานของการอุดตันของรูเท็จและการสูญเสียของการสื่อสารระหว่างความจริงและเท็จเรือ

Embodiments ของเลือดผ่ารวมถึงการแยกของภายในและเปลือกชั้นกลางห้อโดยไม่ฉีกขาดอย่างชัดเจน intimal การฉีกขาดของเยื่อบุด้านในและไม่มีปูดหรือห้อลูเมนเท็จห้อหรือมัดที่เกิดจากแผล atherosclerotic โล่ เป็นที่เชื่อว่าสายพันธุ์เหล่านี้ - สารตั้งต้นคลาสสิกของเลือดผ่า

อาการของการผ่าท้อง

ตามกฎแล้วก็มีอาการปวดหัวใจในช่วงก่อนหน้าหรือบริเวณระหว่างช่องปากซึ่งมักอธิบายว่า "ฉีกขาด" หรือ "ฉีกขาด" อาการปวดมักอพยพออกจากที่ตั้งเริ่มต้นเมื่อกลุ่มกระจายตัวอยู่เหนือเส้นเลือดใหญ่ ผู้ป่วยประมาณ 20% เป็นลมเนื่องจากอาการปวดอย่างรุนแรงการระคายเคืองของผู้รับ baroreceptors ในหลอดเลือดแดงการอุดตันของหลอดเลือดแดงในสมองหรือการเต้นของหัวใจ

บางครั้งผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดสมองกล้ามเนื้อหัวใจตายหัวใจวายลำไส้ใหญ่ paraparesis หรืออัมพาตเนื่องจากความผิดปกติของการไหลเวียนของเส้นประสาทไขสันหลังและการขาดเลือดของแขนขาเนื่องจากการอุดตันเฉียบพลันของหลอดเลือดส่วนปลาย

ประมาณ 20% ของผู้ป่วยมีความบกพร่องบางอย่างหรือสมบูรณ์ของหัวใจชีพจรกลางซึ่งอาจลดลงและลดลง ความดันโลหิตสูงที่แขนขาอาจแตกต่างกันบางครั้งมากกว่า 30 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งสะท้อนถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เสียงดังกล่าวเกิดขึ้นในผู้ป่วยประมาณ 50% ที่มีการแบ่งชั้นทาง proximal อาจมีสัญญาณต่อพ่วงของการถ่วง บางครั้งเนื่องจากการเกิดภาวะหลอดเลือดตีบรุนแรงการพัฒนาภาวะหัวใจล้มเหลว การเจาะเลือดหรือน้ำเหลืองอักเสบเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายสามารถทำให้เกิดอาการของเยื่อหุ้มปอดได้ การอุดตันของหลอดเลือดแดงของแขนขาอาจทำให้เกิดอาการขาดเลือดในเส้นประสาทส่วนปลายหรือโรคระบบประสาท การอุดตันของหลอดเลือดแดงในไตอาจทำให้เกิดการเกิด oliguria หรือ anuria ได้ ด้วยหัวใจเต้นผิดจังหวะและความตึงเครียดของหลอดเลือดดำเส้นเลือดฝอยเป็นไปได้

การวินิจฉัยการผ่าท้องร่วง

ผ่าจะต้องสงสัยว่าในผู้ป่วยที่มีเจ็บหน้าอกปวดแพร่กระจายไปตามหลังของหน้าอกที่ไม่สามารถอธิบายเป็นลมหรือปวดท้อง, โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันหรือพัฒนาภาวะหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะเมื่ออัตราการเต้นหัวใจหรือความดันโลหิตในขาที่แตกต่างกัน . ผู้ป่วยดังกล่าวต้องภาพรังสีทรวงอก: 60-90% ขยายประจันเงามักจะนูน จำกัด การแสดงส่วนหนึ่งของปากทางที่ มักพบเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย

หากภาพรังสีทรวงอกเป็นผู้ต้องสงสัยกำทันทีหลังจากการรักษาเสถียรภาพของผู้ป่วยดำเนิน transesophageal echocardiography (TEE), CT angiography (CTA) และคลื่นสนามแม่เหล็ก angiography (MRA) ข้อมูลที่ได้จากการฉีกขาดของเปลือกด้านในและลูเมนสองชั้นยืนยันการแบ่งชั้น

TSE ของปริมาตรมีความไว 97-99% และเมื่อเทียบกับ Echocardiography แบบเอ็มโหมดจะได้รับการวินิจฉัยเกือบ 100% การศึกษาสามารถทำได้ที่เตียงของผู้ป่วยภายในเวลาไม่ถึง 20 นาทีและไม่จำเป็นต้องใช้ความคมชัด ถ้า TSE ไม่พร้อมใช้งานแนะนำ CTA; ค่าการวินิจฉัย 100% สำหรับผลบวกและ 86% สำหรับผลลบ

MRA มีความไวและความจำเพาะเกือบ 100% สำหรับการผ่าซีเตอร์เนตอย่างไรก็ตามมันใช้เวลามากและไม่เหมาะสำหรับสภาวะที่สำคัญ อาจใช้การศึกษานี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องแบบกึ่งเฉียบพลันหรือเรื้อรังที่มีความคงที่

คมชัด angiography - วิธีการเลือกในการเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัด นอกเหนือจากการตรวจจับการปรากฏตัวและขอบเขตของการแบ่งชั้นแล้วยังได้มีการประเมินความรุนแรงของการสำลักและการมีส่วนร่วมของสาขาหลักของหลอดเลือดแดงด้วย การผ่าตัดด้วย Aortography ช่วยในการพิจารณาว่าจำเป็นต้องมีการผ่าตัดบายพาสด้วย aortocorion หรือไม่ หัวใจนอกจากนี้ยังจำเป็นที่จะต้องตรวจหัวใจวาย

ECG เกือบตลอดเวลา อย่างไรก็ตามช่วงของข้อมูลที่ได้รับแตกต่างจากบรรทัดฐานที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่มีเครื่องหมาย (ที่มีการบดเคี้ยวเฉียบพลันของหลอดเลือดแดงหัวใจตีบหรือหลอดเลือดตีบ) ดังนั้นการศึกษาจึงไม่มีความสำคัญในการวินิจฉัย การศึกษาเนื้อหาของชิ้นส่วนที่ละลายน้ำได้ของอิลาสตินและโซ่หนักของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ myosin อยู่ในขั้นตอนของการศึกษา ดูเหมือนจะมีแนวโน้ม แต่มักไม่พร้อมใช้งาน ซีรัมซีรัมและซีรัมซินสามารถช่วยแยกการผ่าท้องออกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ยกเว้นเมื่อกลุ่มเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย

ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นประจำสามารถตรวจพบเม็ดเลือดขาวและโรคโลหิตจางได้หากเลือดไหลออกจากเส้นเลือดใหญ่ กิจกรรมที่เพิ่มขึ้นของ LDH อาจเป็นสัญญาณที่ไม่เกี่ยวข้องกับการมีส่วนร่วมของหลอดเลือดแดง mesenteric หรืออุ้งเชิงกราน

ในขั้นตอนของการค้นหาการวินิจฉัยในช่วงต้นจำเป็นต้องมีศัลยแพทย์ทรวงอก

[8], [9], [10]

การรักษาการผ่าท้องร่วง

ถ้าผู้ป่วยไม่ตายทันทีหลังจากการผ่าของเส้นเลือดแดงแล้วจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยการติดตามความดันภายในเส้นเลือด เพื่อตรวจสอบปริมาณปัสสาวะที่ปล่อยให้ใช้สายสวนปัสสาวะอย่างถาวร มันจำเป็นที่จะต้องกำหนดกลุ่มเลือด: ในระหว่างการผ่าตัดอาจมีตั้งแต่ 4 ถึง 6 แพ็คเก็ตของเม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยที่ไม่เสถียรทางเรื้อรังจะต้องใส่ถุงลมนิรภัย

ทันทีที่เริ่มการบริหารจัดการยาลดความดันโลหิต, ความตึงเครียดของผนังเส้นเลือดที่หดตัวมีกระเป๋าหน้าท้องและปวด มีความจำเป็นต้องรักษาระดับความดันโลหิตในหลอดเลือด <110 mmHg ศิลปะ หรือในระดับที่ต่ำกว่ามีความสามารถในการรองรับการไหลเวียนโลหิตในสมองหลอดเลือดหัวใจและไต ขั้นแรกให้ใช้ตัวบล็อกบี (B-blocker) propranolol 0.5 มิลลิกรัมเป็นยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 1-2 มก. ใน 3-5 นาทีในการลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ถึง 60-70 ครั้งต่อนาทีหรือบรรลุปริมาณเต็ม 0.15 mg / kg เวลาของการบริหารควรจะเกิน 30-60 นาที ยานี้ในปริมาณดังกล่าวจะช่วยลดความหงุดหงิดและป้องกันผลสะท้อนของ chronotropic โซเดียม nitroprusside การแนะนำ propranolol ในโหมดนี้สามารถทำซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมงเพื่อสนับสนุนการปิดล้อม ผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังหรือโรคหอบหืดสามารถกำหนดให้ b-adrenoblockers มี cardioselective มากขึ้น ในฐานะที่เป็นศูนย์รวมอื่นอาจมี metoprolol 5 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 4 ปริมาณการแนะนำของ 15 นาทีหรือ esmolol 50-200 ไมโครกรัม / กก. ต่อนาทีฉีดทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องหรือ labetalol (A- B-Blocker) 1-2 mg / m ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องหรือ 5-20 มก. IV ยาลูกกลอนแรกเพิ่ม 20-40 มิลลิกรัมทุก 10-20 นาทีเพื่อให้บรรลุการควบคุมความดันโลหิตหรือการบริหารงานของ 300 มิลลิกรัมรวมมากขึ้นก็คือยาในขนาด 20-40 มิลลิกรัมทุก 4-8 ชั่วโมง วัน noblokatoram ทางเลือกรวมถึงแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ [เช่น verapamil 0.05-0.1 mg / kg IV ยาลูกกลอนของ diltiazem หรือ 0.25 mg / kg (25 มก.) เป็นยาลูกกลอนหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำ 5-10 มก. / ชมการดำเนินการอย่างต่อเนื่อง]

ถ้าความดันโลหิตตัวเมียยังคง> 1 10 mm Hg v. แม้จะมีการใช้งานของขกั้นแอพลิเคชันของโซเดียม nitroprusside บริหารทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องในปริมาณเริ่มต้นของ 0.2-0.3 มิลลิกรัม / กิโลกรัมต่อนาทีกับการเพิ่มขึ้นของมัน (มักจะขึ้นไป 200-300 กรัม / นาที) เท่าที่จำเป็นไป การควบคุมความดันโลหิต โซเดียม nitroprusside ไม่สามารถกำหนดได้โดยไม่ต้องขกั้นหรือแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์เพราะขนานสะท้อนการเปิดใช้งานความเห็นอกเห็นใจในการตอบสนองการขยายตัวของหลอดเลือดอาจเพิ่มผล inotropic กระเป๋าหน้าท้องและทำให้แรงดันไฟฟ้าของผนังเส้นเลือดที่ประนอมกำ

การใช้การรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวสามารถลองเฉพาะในกำมั่นคงไม่ซับซ้อน จำกัด เส้นเลือดถัดลงมา (ชนิด B) และที่มัดเสถียรภาพแยกโค้งหลอดเลือด การรักษาด้วยการผ่าตัดจะแสดงให้เห็นเสมอหากกลุ่มเกี่ยวข้องกับส่วนต้นของเส้นเลือดใหญ่ ในทางทฤษฎีจะต้องใช้การแทรกแซงการผ่าตัดในการขาดเลือดของอวัยวะแขนขาหรือความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมยาวขยายกำหลอดเลือดและเพิ่มสัญญาณการแตกของหลอดเลือดโดยไม่คำนึงถึงประเภทของมัดที่ การผ่าตัดอาจเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วยที่มีการแบ่งระยะไกลในกลุ่ม Marfan Syndrome

วัตถุประสงค์ของการดำเนินงานคือการกำจัดช่องทางเข้าและคลองปลอมของขากรรไกรด้วยเทียมสังเคราะห์ ถ้าพบการสำลักผิดปกติของหลอดเลือดอย่างรุนแรงควรใช้การเปลี่ยนวาล์วพลาสเตอร์หรือหลอดเลือด ผลการผ่าตัดดีที่สุดเมื่อมีการแทรกแซงเริ่มต้น; อัตราการเสียชีวิต 7-36% ตัวทำนายของผลลัพธ์ที่ไม่เอื้ออำนวย ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำภาวะไตวายอายุ 70 ปีการเปิดตัวครั้งแรกที่มีอาการเจ็บหน้าอกการขาดชีพจรและการเพิ่มขึ้นของส่วนSTในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

Stenting กับการผลิตการใส่ขดลวดปิดทางเข้าเซลล์ที่ผิดพลาดและการปรับปรุงความสม่ำเสมอและความสมบูรณ์ของการไหลในพลาสติกเรือบอลลูนหลัก (ที่บอลลูนจะพองที่เว็บไซต์ของการเปิดทางเข้าของช่องเท็จกดวาล์วที่เกิดขึ้นและแยกเซลล์จริงและเท็จ) หรือทั้งสองวิธีอาจจะไม่รุกล้ำ ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีการแยกประเภท A และการขาดเลือดอย่างต่อเนื่องหลังการผ่าตัดถาวรของอวัยวะส่วนปลายสำหรับผู้ป่วยที่มีการแบ่งชั้น B

ผู้ป่วยทุกรายรวมทั้งผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดจะได้รับการบำบัดด้วยความดันโลหิตในระยะยาวกับยา โดยทั่วไปจะใช้SS-อัพ, แคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์และ ACE inhibitors การผสมผสานของยาลดความดันโลหิตเป็นที่ยอมรับได้ จะมีการยกเว้นการเตรียมการดำเนินการส่วนใหญ่ vasodilatory (เช่น hydralazine, Minoxidil) และเอสเอสอัพที่มีกิจกรรมติกที่แท้จริง (เช่น acebutolol, pindolol) ขอแนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่มากเกินไป MRI จะทำก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาลและอีกครั้งที่ 6 เดือน, 1 ปีแล้วทุก 1-2 ปี

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดในช่วงปลายรวมถึงอีกครั้งแบ่งชั้นการก่อตัวของโป่งพอง จำกัด ในเส้นเลือดอ่อนแอและความก้าวหน้าสำรอกหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้สามารถเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษาผ่าตัดได้

การพยากรณ์โรคของการผ่าท้องที่

ประมาณ 20% ของผู้ป่วยที่มีการผ่าท้องที่จะต้องตายก่อนที่จะเข้าโรงพยาบาล โดยไม่มีการรักษาอัตราการเสียชีวิตคือ 1 -3% ต่อชั่วโมงใน 24 ชั่วโมงแรก 30% เป็นเวลา 1 สัปดาห์ 80% เป็นเวลา 2 สัปดาห์และ 90% เป็นเวลา 1 ปี

อัตราการเสียชีวิตของโรงพยาบาลในด้านการรักษาคือประมาณ 30% สำหรับการคลอดก่อนและ 10% สำหรับระยะห่าง สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาที่รอดชีวิตจากช่วงเฉียบพลันอัตราการรอดชีวิตอยู่ที่ประมาณ 60% เป็นเวลา 5 ปีและ 40% เป็นเวลา 10 ปี ประมาณหนึ่งในสามของการเสียชีวิตในช่วงปลายเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของการแบ่งชั้นคนอื่น ๆ ด้วยเหตุผลอื่น ๆ