ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพออาจเกิดจากความเสียหายหลักของลิ้นหัวใจเอออร์ตาหรือความเสียหายของรากหัวใจเอออร์ตา ซึ่งในปัจจุบันคิดเป็นมากกว่า 50% ของกรณีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพอแบบแยกส่วนทั้งหมด

[ 1 ]

สาเหตุของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ไม่เพียงพอคืออะไร?

ไข้รูมาติกเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ไม่เพียงพอ ลิ้นหัวใจที่ย่นเนื่องจากการแทรกซึมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทำให้ไม่สามารถปิดลงในช่วงไดแอสโทล ทำให้เกิดข้อบกพร่องที่บริเวณกึ่งกลางของลิ้นหัวใจ ซึ่งเป็น "ช่องทาง" ที่ทำให้เลือดไหลย้อนกลับเข้าไปในโพรงหัวใจห้องล่างซ้าย การที่คอมมิสเซอร์เชื่อมติดกันทำให้การเปิดของลิ้นหัวใจเอออร์ติกลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกร่วมด้วย

โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพออาจเกิดจากการถูกทำลายของลิ้นหัวใจ การทะลุของปุ่มลิ้นหัวใจ หรือมีพืชเจริญเติบโตที่ทำให้ปุ่มลิ้นหัวใจไม่สามารถปิดลงได้ในช่วงไดแอสโตล

ภาวะตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ตาจากหินปูนในผู้สูงอายุ ส่งผลให้เกิดภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพอในร้อยละ 75 ของผู้ป่วย โดยสาเหตุหลักเกิดจากการขยายตัวของวงแหวนเส้นใยของลิ้นหัวใจเอออร์ตาตามวัย และจากการขยายตัวของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

สาเหตุหลักอื่นๆ ของลิ้นหัวใจเอออร์ตาที่มีการไหลย้อน:

• การบาดเจ็บที่ทำให้หลอดเลือดแดงใหญ่แตก มีการแตกของจุดยึดของคอมมิสเซอร์ ซึ่งทำให้ลิ้นหัวใจเอออร์ตาเคลื่อนเข้าไปในโพรงหัวใจห้องล่างซ้าย
• ลิ้นหัวใจสองแผ่นที่เกิดแต่กำเนิดเนื่องจากปิดไม่สนิทหรือลิ้นหัวใจหย่อน
• ความผิดปกติของผนังกั้นห้องหัวใจห้องล่างขนาดใหญ่;
• โรคตีบใต้ลิ้นหัวใจเอออร์ตาแบบเยื่อเมือก
• ภาวะแทรกซ้อนจากการทำลายหลอดเลือดด้วยสายสวนความถี่วิทยุ
• ความเสื่อมแบบ myxomatous ของลิ้นหัวใจเอออร์ติก
• การทำลายลิ้นหัวใจเทียมทางชีวภาพ

โรครากหลอดเลือดแดงใหญ่

โรคต่อไปนี้อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อรากเอออร์ตา:

• ภาวะการขยายตัวของหลอดเลือดใหญ่ (เสื่อม) ที่เกี่ยวข้องกับอายุ
• โรคซีสต์เนื้อตายของหลอดเลือดแดงใหญ่ (แยกเดี่ยวหรือเป็นส่วนประกอบของโรค Marfan)
• การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่
• ภาวะกระดูกพรุน (osteopstasis)
• หลอดเลือดใหญ่อักเสบจากซิฟิลิส;
• โรคข้ออักเสบกระดูกสันหลังแข็ง
• โรคเบห์เชต;
• โรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน
• โรคข้ออักเสบในลำไส้ใหญ่อักเสบ;
• โรคโพลิโคคอนดริติสชนิดกำเริบ
• โรคไรเตอร์ซินโดรม;
• หลอดเลือดแดงอักเสบเซลล์ยักษ์
• ความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย
• การใช้สารระงับความอยากอาหารบางชนิด

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกไม่เพียงพอในกรณีเหล่านี้เกิดจากการขยายตัวของวงแหวนลิ้นหัวใจเอออร์ติกและรากหลอดเลือดเอออร์ติกอย่างเห็นได้ชัด ส่งผลให้ลิ้นหัวใจแยกออกจากกัน การขยายตัวของรากหลอดเลือดเอออร์ติกในภายหลังนั้น มักมาพร้อมกับแรงตึงและโค้งงอของลิ้นหัวใจที่มากเกินไป ส่งผลให้ลิ้นหัวใจหนาขึ้น ย่น และไม่สามารถปิดรูเปิดของลิ้นหัวใจเอออร์ติกได้หมด ส่งผลให้ลิ้นหัวใจเอออร์ติกไม่เพียงพอมากขึ้น ส่งผลให้หลอดเลือดเอออร์ตาขยายตัวมากขึ้น และวงจรอุบาทว์ของการเกิดโรคก็จบลง ("การไหลย้อนทำให้การไหลย้อนเพิ่มขึ้น")

ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ไม่เพียงพอจะทำให้ห้องล่างซ้ายขยายตัวและมีขนาดใหญ่ขึ้น ส่งผลให้วงแหวนไมทรัลขยายตัวตามมา และอาจเกิดภาวะห้องบนซ้ายขยายตัวได้ มักเกิด "โพรง" ขึ้นที่เยื่อบุหัวใจบริเวณที่เลือดไหลย้อนกลับมาสัมผัสกับผนังห้องล่างซ้าย

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ชนิดและสาเหตุของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

วาล์ว:

• โรคไข้รูมาติก
• โรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่มีแคลเซียมเกาะ (CAS) (เสื่อม, แก่ก่อนวัย)
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ
• การบาดเจ็บที่หัวใจ
• ภาวะลิ้นหัวใจสองแผ่นแต่กำเนิด (รวมภาวะตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติกและลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอ)
• การเสื่อมแบบ Myxomatous ของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

โรครากเอออร์ตา:

• ภาวะขยายตัวของหลอดเลือดใหญ่อันเนื่องมาจากอายุ (เสื่อม)
• ภาวะความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย
• การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่
• คอลลาจิโนส (โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคหลอดเลือดแดงอักเสบเซลล์ยักษ์ โรค Reiter's syndrome โรค Ehlers-Danlos โรค Behcet)
• ความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด (ventricular septal defect with prolapse of the aortic valve leaflets, isolated subaortic stenosis) -
• การใช้ยาลดอาการเบื่ออาหาร

พยาธิสรีรวิทยาของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

ปัจจัยทางพยาธิวิทยาหลักที่ทำให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ คือ ปริมาตรเลือดที่มากเกินไปของห้องล่างซ้าย ซึ่งส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงชดเชยที่เกิดขึ้นในกล้ามเนื้อหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิตทั้งหมด

ตัวกำหนดหลักของปริมาตรของเลือดที่ไหลย้อนกลับได้แก่ พื้นที่ของรูที่ไหลย้อนกลับ ความดันไดแอสตอลของลิ้นหัวใจเอออร์ติก และระยะเวลาของไดแอสตอล ซึ่งในทางกลับกันก็ขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นของหัวใจ ดังนั้น ภาวะหัวใจเต้นช้าจึงส่งผลให้มีเลือดไหลย้อนกลับมากขึ้น และภาวะหัวใจเต้นเร็วทำให้ปริมาตรของเลือดไหลย้อนกลับลดลง

การเพิ่มปริมาตรปลายไดแอสตอลอย่างค่อยเป็นค่อยไปทำให้ความตึงซิสโตลิกของผนังห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้น ซึ่งตามมาด้วยการหนาตัวขึ้นของโพรงห้องล่างซ้าย (การหนาตัวขึ้นแบบนอกรีตของโพรงห้องล่างซ้าย) ซึ่งส่งเสริมการกระจายแรงดันที่เพิ่มขึ้นภายในโพรงห้องล่างซ้ายไปยังหน่วยมอเตอร์แต่ละหน่วยของกล้ามเนื้อหัวใจ (ซาร์โคเมียร์) อย่างสม่ำเสมอ และด้วยเหตุนี้จึงช่วยรักษาปริมาตรจังหวะและเศษส่วนการบีบตัวให้อยู่ในขีดจำกัดปกติหรือต่ำกว่าขีดจำกัด (ระยะชดเชย)

การเพิ่มขึ้นของปริมาตรการไหลย้อนทำให้โพรงหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัวขึ้นเรื่อยๆ รูปร่างของโพรงหัวใจห้องล่างซ้ายเปลี่ยนไปเป็นทรงกลม ความดันไดแอสตอลในโพรงหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้น แรงตึงซิสโตลของผนังห้องล่างซ้ายเพิ่มขึ้น (อาฟเตอร์โหลด) และเศษส่วนการขับเลือดลดลง เศษส่วนการขับเลือดลดลงเนื่องจากการหดตัวและ/หรือการเพิ่มขึ้นของอาฟเตอร์โหลด (ระยะการชดเชย)

ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเฉียบพลัน

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน ได้แก่ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด หรือการบาดเจ็บ ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือปริมาณเลือดในช่วงไดแอสตอลที่เข้าสู่ห้องล่างซ้ายที่ไม่เปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน หากไม่มีเวลาเพียงพอสำหรับการพัฒนากลไกการปรับตัว จะทำให้ค่า EDV เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั้งในห้องล่างซ้ายและห้องโถงซ้าย หัวใจทำงานตามกฎของแฟรงก์-สตาร์ลิงเป็นระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งระบุว่าระดับการหดตัวของเส้นใยกล้ามเนื้อหัวใจขึ้นอยู่กับความยาวของเส้นใย อย่างไรก็ตาม ความไม่สามารถของห้องหัวใจในการขยายตัวชดเชยอย่างรวดเร็วทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลเข้าสู่ห้องล่างลดลงในไม่ช้า

ภาวะหัวใจเต้นเร็วชดเชยที่เกิดขึ้นนั้นไม่เพียงพอที่จะรักษาปริมาณเลือดจากหัวใจให้เพียงพอ ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดและ/หรือภาวะช็อกจากหัวใจ

ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตที่เด่นชัดเป็นพิเศษพบได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโตแบบรวมกัน ซึ่งเกิดจากความดันเกินและความแตกต่างระหว่างขนาดของช่องหัวใจห้องล่างซ้ายกับ EDV สถานการณ์นี้เกิดขึ้นในกรณีที่หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดจากความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย รวมถึงในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลันหลังจากการผ่าตัดขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนในภาวะตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่แต่กำเนิด

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง

เพื่อตอบสนองต่อปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเรื้อรัง กลไกชดเชยจำนวนหนึ่งจะถูกเปิดใช้งานในห้องล่างซ้าย ทำให้สามารถปรับตัวให้เข้ากับปริมาตรที่เพิ่มขึ้นได้โดยไม่ต้องเพิ่มแรงดันในการเติม

การเพิ่มปริมาตรไดแอสตอลอย่างค่อยเป็นค่อยไปทำให้ห้องล่างสามารถขับเลือดออกมาได้มากขึ้น ซึ่งจะกำหนดปริมาณเลือดที่ไหลออกจากหัวใจให้อยู่ในระดับปกติ โดยการทำซ้ำตามยาวของซาร์โคเมียร์และการพัฒนาของการหนาตัวผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย ทำให้ภาระของซาร์โคเมียร์ยังคงอยู่ในระดับปกติเป็นเวลานาน โดยรักษาระดับพรีโหลดเอาไว้ เศษส่วนการขับเลือดออกมาและการหดตัวเป็นเศษส่วนของเส้นใยห้องล่างซ้ายยังคงอยู่ในระดับปกติ

การขยายตัวของห้องหัวใจด้านซ้ายเพิ่มเติม ร่วมกับแรงกดดันของผนังซิสโตลิกที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดการหนาตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายร่วมด้วย ดังนั้น ลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ไม่เพียงพอจึงเป็นผลจากปริมาตรและแรงดันเกิน (ระยะชดเชย)

จากนั้น จะเกิดทั้งการลดลงของสำรองพรีโหลดและการเกิดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัวผิดปกติซึ่งไม่เหมาะสมกับปริมาตร ตามมาด้วยการลดลงของเศษส่วนการขับออก (ระยะการชดเชย)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการปรับตัวของห้องล่างซ้ายในภาวะหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพอ

เผ็ด:

• หัวใจเต้นเร็ว (ระยะเวลาการสำรอกเลือดไดแอสโตลีสั้นลง)
• กลไกแฟรงค์-สตาร์ลิ่ง

เรื้อรัง (ชดเชย):

• การไฮเปอร์โทรฟีแบบผิดปกติ (volume overload);
• การเปลี่ยนแปลงทางเรขาคณิต (ลักษณะเป็นทรงกลม)
• การเลื่อนของเส้นโค้งปริมาตร-ความดันไดแอสโตลไปทางขวา

เรื้อรัง (เสื่อมถอย):

• การไฮเปอร์โทรฟีที่ไม่เพียงพอและภาระหลังเพิ่มขึ้น
• เส้นใยกล้ามเนื้อหัวใจเลื่อนเพิ่มขึ้นและสูญเสีย Z-register
• การระงับการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
• ภาวะพังผืดและการสูญเสียเซลล์

อาการของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

อาการของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง

ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเรื้อรังรุนแรง หัวใจห้องล่างซ้ายจะค่อยๆ ขยายตัวในขณะที่ตัวผู้ป่วยเองไม่มีอาการ (หรือแทบไม่มีอาการเลย) อาการแสดงของการลดลงของปริมาณเลือดสำรองในหัวใจหรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมักจะเกิดขึ้นในช่วงทศวรรษที่ 4 หรือ 5 ของชีวิตหลังจากการเกิดภาวะหัวใจโตรุนแรงและกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ อาการหลักๆ (หายใจลำบากขณะออกแรง หายใจลำบากเมื่อนั่งหรือนอน หายใจลำบากตอนกลางคืนเป็นพักๆ) จะค่อยๆ สะสมขึ้นเรื่อยๆ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบจะปรากฏในระยะท้ายของโรค อาการกำเริบของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตอนกลางคืนจะรุนแรงมาก และมักมีเหงื่อเย็นเหนียวๆ จำนวนมากร่วมด้วย ซึ่งเกิดจากอัตราการเต้นของหัวใจช้าลงและความดันไดแอสตอลของหลอดเลือดแดงลดลงอย่างร้ายแรง ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจตีบมักบ่นว่าหัวใจเต้นไม่ปกติ โดยเฉพาะในท่านอนราบ รวมถึงมีอาการเจ็บหน้าอกมากจนทนไม่ได้เนื่องจากหัวใจเต้นแรงขึ้น หัวใจเต้นเร็วซึ่งเกิดขึ้นจากความเครียดทางอารมณ์หรือขณะออกแรง ทำให้เกิดอาการใจสั่นและสั่นศีรษะ ผู้ป่วยมักรู้สึกไม่สบายตัวเป็นพิเศษจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหลังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื่องจากมีการหดตัวอย่างรุนแรงหลังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะขณะหัวใจห้องล่างซ้ายมีปริมาตรเพิ่มขึ้น อาการเหล่านี้เกิดขึ้นก่อนอาการผิดปกติของหัวใจห้องล่างซ้ายนาน

อาการหลักของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเรื้อรังคือเสียงหัวใจคลายตัวในช่วงไดแอสโตลิกซึ่งเริ่มทันทีหลังจากเสียงที่สอง ซึ่งแตกต่างจากเสียงหัวใจรั่วในปอดตรงที่เริ่มเร็ว (กล่าวคือ ทันทีหลังจากเสียงที่สอง) และแรงดันชีพจรที่สูงขึ้น เสียงหัวใจรั่วจะได้ยินได้ดีที่สุดเมื่อผู้ป่วยนั่งหรือเอนตัวไปข้างหน้า กลั้นหายใจขณะหายใจออกสูงสุด สำหรับภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมอย่างรุนแรง เสียงหัวใจรั่วจะถึงจุดสูงสุดอย่างรวดเร็วแล้วจึงค่อยๆ ลดลงตลอดช่วงไดแอสโตล (decrescendo) หากภาวะลิ้นหัวใจรั่วเกิดจากความเสียหายของลิ้นหัวใจหลัก เสียงหัวใจรั่วจะได้ยินได้ดีที่สุดที่ขอบซ้ายของขอบกระดูกอกในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่สามหรือสี่ อย่างไรก็ตาม หากเสียงหัวใจรั่วเกิดจากการขยายของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาส่วนขึ้นเป็นหลัก จุดสูงสุดในการฟังเสียงจะอยู่ที่ขอบขวาของขอบกระดูกอก

ความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอสัมพันธ์กับระยะเวลาของเสียงหัวใจมากกว่าความรุนแรงของเสียง ในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอในระดับปานกลาง เสียงหัวใจมักจะจำกัดอยู่เพียงช่วงไดแอสโทลตอนต้น เสียงแหลมสูง และชวนให้นึกถึงการเบ่ง ในภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง เสียงหัวใจจะคงอยู่ตลอดช่วงไดแอสโทลและอาจมีเสียง "ขูด" หากเสียงหัวใจเต้นผิดปกติเป็นเสียงดนตรี ("เสียงนกหวีด") มักบ่งบอกถึงการ "พลิกกลับ" หรือการทะลุของลิ้นหัวใจเอออร์ติก ในผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรงและหัวใจห้องล่างซ้ายมีการเสื่อมสภาพ การปรับสมดุลความดันในห้องล่างซ้ายและหัวใจเอออร์ตาเมื่อสิ้นสุดช่วงไดแอสโทลจะทำให้เสียงหัวใจเต้นผิดปกติหายไป

มักตรวจพบเสียงหัวใจเต้นผิดปกติช่วงกลางและปลาย (เสียงหัวใจเต้นผิดปกติออสติน-ฟลินท์) ในภาวะหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง และอาจปรากฏขึ้นพร้อมกับลิ้นหัวใจไมทรัลที่ไม่เปลี่ยนแปลง เสียงหัวใจเต้นผิดปกตินี้เกิดจากการต้านทานการไหลเวียนเลือดในลิ้นหัวใจไมทรัลเนื่องจากค่า EDP ที่สูง รวมถึงการแกว่งของลิ้นหัวใจไมทรัลด้านหน้าภายใต้อิทธิพลของการไหลของเลือดในลิ้นหัวใจเอออร์ตาที่ไหลย้อน ในทางปฏิบัติ ยากที่จะแยกเสียงหัวใจเต้นผิดปกติออสติน-ฟลินท์จากเสียงหัวใจเต้นผิดปกติจากการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัล เกณฑ์การวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มเติมที่สนับสนุนเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบหลัง ได้แก่ เสียงหัวใจเต้นที่ 1 ดังขึ้น (เสียงหัวใจเต้นที่ 1 ดังพลิ้ว) และเสียงหัวใจเปิดออก (คลิก)

อาการของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเฉียบพลัน

เนื่องจากความสามารถของห้องล่างซ้ายในการทนต่อการไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตาอย่างรุนแรงมีจำกัด ผู้ป่วยดังกล่าวจึงมักแสดงอาการของการพังทลายของหลอดเลือดและหัวใจเฉียบพลัน โดยมีอาการอ่อนแรง หายใจลำบากอย่างรุนแรง และความดันโลหิตต่ำซึ่งเกิดจากปริมาตรของหลอดเลือดในสมองลดลงและความดันในห้องบนซ้ายเพิ่มขึ้น

ภาวะของผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรงมักจะรุนแรงเสมอ โดยมีภาวะหัวใจเต้นเร็ว หลอดเลือดส่วนปลายตีบและเขียวคล้ำ บางครั้งอาจมีอาการคั่งเลือดและบวมน้ำในปอด อาการส่วนปลายของลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอโดยทั่วไปจะไม่แสดงออกมาหรือไม่ถึงระดับเดียวกับอาการลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอเรื้อรัง โทนเสียงของการบาดเจ็บสองครั้ง เสียงผิดปกติ และชีพจรสองแฉกจะไม่ปรากฏ และแรงดันชีพจรปกติหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อยอาจทำให้ประเมินความรุนแรงของความเสียหายของลิ้นหัวใจต่ำเกินไปอย่างร้ายแรง แรงกระตุ้นที่ปลายลิ้นหัวใจซ้ายเป็นปกติ และไม่มีการเคลื่อนไหวที่กระตุกของทรวงอก โทนเสียงแรกจะอ่อนลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากลิ้นหัวใจไมทรัลปิดก่อนกำหนด ซึ่งบางครั้งจะได้ยินเสียงปิดในช่วงกลางหรือปลายของไดแอสโทล อาการของโรคความดันโลหิตสูงในปอด โดยเสียงที่สองในปอดจะดังขึ้น และมักมีเสียงหัวใจที่สามและสี่ดังขึ้น เสียงหัวใจผิดปกติในระยะไดแอสตอลในช่วงแรกของภาวะหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน มักมีความถี่ต่ำและสั้น ซึ่งสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ EDP อย่างรวดเร็ว และการลดลงของการไล่ระดับความดันไดแอสตอลในลิ้นหัวใจเอออร์ติก

การตรวจร่างกาย

ผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่วเรื้อรังและรุนแรง มักมีอาการดังต่อไปนี้:

• อาการสั่นหัวทุกครั้งที่หัวใจเต้น (อาการของเดอ มุสเซต์)
• การปรากฏตัวของพัลส์คอลแลปทอยด์หรือพัลส์ “ปั๊มไฮดรอลิก” ซึ่งมีลักษณะคือคลื่นพัลส์ขยายตัวอย่างรวดเร็วและลดลงอย่างรวดเร็ว (พัลส์คอร์ริแกน)

โดยทั่วไปชีพจรของหลอดเลือดแดงจะแสดงออกมาได้ดี คลำได้ และประเมินได้ดีกว่าที่หลอดเลือดแดงเรเดียลของแขนที่ยกขึ้นของผู้ป่วย ชีพจรแบบสองแฉกก็พบได้ทั่วไปเช่นกัน และคลำได้ที่หลอดเลือดแดงแขนและหลอดเลือดแดงต้นขาของผู้ป่วยได้ดีกว่าหลอดเลือดแดงคอโรทิดมาก ควรสังเกตว่ามีปรากฏการณ์การฟังเสียงจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับแรงดันชีพจรที่เพิ่มขึ้น เสียงสองเสียงของ Traube แสดงออกมาเป็นแรงกระตุ้นซิสโตลิกและไดแอสโตลิกที่ได้ยินเหนือหลอดเลือดแดงต้นขา สำหรับปรากฏการณ์ Müller จะสังเกตเห็นการเต้นของลิ้นไก่ เสียงสองเสียงของ Durozieux เป็นเสียงซิสโตลิกเหนือหลอดเลือดแดงต้นขาพร้อมกับการกดทับที่ส่วนต้นและไดแอสโตลิกพร้อมกับการกดทับที่ส่วนปลาย สามารถระบุชีพจรที่บริเวณรอบหลอดเลือดฝอยหรืออาการของ Quincke ได้โดยการกดแก้วลงบนพื้นผิวด้านในของริมฝีปากของผู้ป่วยหรือตรวจปลายนิ้วผ่านแสงที่ส่องผ่าน

ความดันโลหิตซิสโตลิกมักจะสูงขึ้น และความดันโลหิตไดแอสโตลิกจะลดลงอย่างรวดเร็ว อาการของฮิลล์คือความดันซิสโตลิกในโพรงหัวเข่าสูงเกินความดันซิสโตลิกในปลอกแขนมากกว่า 60 มม. ปรอท เสียงโคโรตคอฟยังคงได้ยินแม้จะอยู่ใกล้ศูนย์ก็ตาม แม้ว่าความดันภายในหลอดเลือดแดงจะไม่ค่อยลดลงต่ำกว่า 30 มม. ปรอท ดังนั้นช่วงเวลาที่เสียงโคโรตคอฟ "กระจาย" ในระยะที่ 4 มักจะสัมพันธ์กับความดันไดแอสโตลิกที่แท้จริง เมื่อมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดส่วนปลายอาจหดตัว ทำให้ความดันไดแอสโตลิกเพิ่มขึ้น ซึ่งไม่ควรพิจารณาว่าเป็นสัญญาณของความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ติกระดับปานกลาง

แรงกระตุ้นที่ปลายสุดเป็นแบบกระจายและไดนามิกสูง เคลื่อนลงและออกด้านนอก อาจสังเกตเห็นการหดตัวแบบซิสโตลิกของบริเวณพาราสเติร์นอล ที่ปลายสุด สามารถคลำคลื่นของการเติมเต็มอย่างรวดเร็วของห้องล่างซ้ายได้ เช่นเดียวกับแรงกระตุ้นแบบซิสโตลิกที่ฐานของหัวใจ โพรงเหนือไหปลาร้า และเหนือหลอดเลือดแดงคอโรทิด เนื่องจากมีปริมาณเลือดจากหัวใจเพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยหลายราย สามารถคลำหรือบันทึกแรงกระตุ้นของคอโรทิดได้

อาการทางกายภาพของหลอดเลือดแดงใหญ่โต

• เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบออสติน-ฟลินท์เป็นเสียงหัวใจเต้นผิดปกติช่วงกลางไดแอสโตลี ที่บริเวณจุดสูงสุดของหัวใจ ซึ่งเลียนแบบอาการตีบของหัวใจห้องล่างขวา
• อาการฮิลล์เฟล็ก คือ ความดันในหลอดเลือดแดงบริเวณแขนขาส่วนล่างเกินค่าความดันในแขนขาส่วนบน (วัดด้วยโทโนมิเตอร์ โดยมีค่าความต่างที่เชื่อถือได้มากกว่า 15 มม.ปรอท)
• ชีพจรของคอร์ริแกนคือชีพจรของหลอดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นและลดลงอย่างรวดเร็ว สัญญาณจะกำหนดโดยการคลำหลอดเลือดแดงเรเดียล และจะรุนแรงขึ้นเมื่อยกแขนขึ้น - "ชีพจรปั๊มน้ำ" ชีพจรที่ยุบตัว
• อาการของ Duroziez คือเสียงหัวใจเต้นแบบซิสโตลิก-ไดแอสโตลิกเป็นระยะๆ เหนือหลอดเลือดแดงต้นขาเมื่อถูกกดทับ
• อาการของ Quincke คือมีการเต้นของเส้นเลือดฝอยที่บริเวณฐานเล็บเพิ่มมากขึ้น
• อาการของ Traube คือเสียงสองเสียงที่ได้ยินจากหลอดเลือดแดงต้นขาเมื่อถูกกดทับเล็กน้อย
• ราศีของเดอ มุสเซต์ คือการส่ายหัวในระนาบซากิตตัล
• อาการของไมน์ คือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิกลดลงเมื่อยกแขนขึ้นมากกว่า 15 มม.ปรอท
• อาการโรเซนบัค - ตับเต้นเป็นจังหวะ
• อาการเบคเกอร์คือหลอดเลือดจอประสาทตามีการเต้นของชีพจรที่เพิ่มมากขึ้น
• อาการมุลเลอร์ - การเต้นของลิ้นไก่
• อาการเกอร์ฮาร์ด - ม้ามเต้นเป็นจังหวะ

การวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเรื้อรังและรุนแรงส่งผลให้แกนซ้ายเบี่ยงและสัญญาณของปริมาณเลือดไดแอสโตลีเกิน ซึ่งแสดงออกมาในรูปของการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของส่วนประกอบเริ่มต้นของคอมเพล็กซ์โพรงหัวใจ (ออกเสียงว่าคลื่น Q ในลีด I, AVL, V3-V6) และการลดลงของคลื่น K ในลีด VI เมื่อเวลาผ่านไป สัญญาณเหล่านี้จะลดลงและแอมพลิจูดโดยรวมของคอมเพล็กซ์ QRS จะเพิ่มขึ้น คลื่น T กลับหัวและการลดลงของส่วน ST มักตรวจพบ ซึ่งสะท้อนถึงความรุนแรงของการหนาตัวและการขยายตัวของห้องล่างซ้าย ภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงที่ไม่จำเพาะในส่วน ST และคลื่น T โดยไม่มีสัญญาณของการหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

เอกซเรย์ทรวงอก

กรณีทั่วไปแสดงให้เห็นการขยายตัวของเงาหัวใจไปทางลงและไปทางซ้าย ส่งผลให้มีการขยายตัวที่เห็นได้ชัดตามแนวแกนตามยาว และการขยายตัวที่ไม่สำคัญในทิศทางตามขวาง การสะสมแคลเซียมของลิ้นหัวใจเอออร์ติกไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกเสื่อมแบบ "บริสุทธิ์" แต่บ่อยครั้งที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกเสื่อมร่วมกับภาวะตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ติก การขยายตัวของห้องโถงด้านซ้ายอย่างเห็นได้ชัดโดยไม่มีสัญญาณของภาวะหัวใจล้มเหลวบ่งชี้ว่ามีโรคของลิ้นหัวใจไมทรัลร่วมด้วย การขยายตัวของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาที่โป่งพองอย่างเห็นได้ชัดบ่งชี้ว่าโรครากของหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (เช่น ในกลุ่มอาการ Marfan โรคเนื้อตายในชั้นกลางแบบซีสต์ หรือภาวะหลอดเลือดแดงเอออร์ตาโป่งพอง) เป็นสาเหตุของภาวะหลอดเลือดแดงเอออร์ตาเสื่อม การสะสมแคลเซียมแบบเป็นเส้นตรงที่ผนังของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาส่วนขึ้นพบได้ในภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบจากซิฟิลิส แต่ไม่ค่อยจำเพาะเจาะจงและอาจเกิดขึ้นได้ในแผลที่เสื่อมสภาพ

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ

แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเพื่อวัตถุประสงค์ต่อไปนี้ (คลาส I):

• การตรวจสอบและประเมินความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (ระดับหลักฐาน B)
• การวินิจฉัยสาเหตุของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกเสื่อมเรื้อรัง (รวมถึงการประเมินลักษณะทางสัณฐานวิทยาของลิ้นหัวใจเอออร์ติก ขนาดและสัณฐานวิทยาของรากหัวใจเอออร์ติก) ตลอดจนระดับของการหนาตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย ขนาด (หรือปริมาตร) และฟังก์ชันซิสโตลิกของหัวใจห้องล่างซ้าย (ระดับหลักฐาน B)
• การประเมินความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาโป่งพองและระดับการขยายตัวของลิ้นหัวใจเอออร์ตาในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ตาขยาย (ระดับหลักฐาน B)
• การกำหนดปริมาตรและการทำงานของห้องล่างซ้ายตามระยะเวลาในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีลิ้นหัวใจเอออร์ติกบกพร่องอย่างรุนแรง (ระดับหลักฐาน B)
• การสังเกตแบบไดนามิกในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดใหญ่โป่งพองระดับเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง เมื่อมีอาการใหม่เกิดขึ้น (ระดับหลักฐาน B)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

เทคนิคการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจเพิ่มเติมเพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

เมื่อทำการตรวจในโหมดสแกนดอปเปลอร์สี จะทำการวัดพื้นที่ของเจ็ทเริ่มต้นที่ปลายลิ้นหัวใจเอออร์ติกระหว่างการตรวจหลอดเลือดแดงเอออร์ติกบริเวณพาราสเตอนัลตามแกนสั้น (ในกรณีที่หลอดเลือดแดงเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง พื้นที่นี้จะเกิน 60% ของพื้นที่วงแหวนใย) หรือความหนาของส่วนเริ่มต้นของเจ็ทระหว่างการวางเซนเซอร์บริเวณพาราสเตอนัลและการตรวจหลอดเลือดแดงเอออร์ตาตามแกนจริง ในกรณีที่หลอดเลือดแดงเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง ขนาดตามขวางของเจ็ทเริ่มต้นจะมากกว่า 60% ของขนาดวงแหวนใยของลิ้นหัวใจเอออร์ตา

เวลาครึ่งชีวิตบนสเปกตรัมดอปเปลอร์ของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมจะถูกกำหนดระหว่างการตรวจโดยใช้ดอปเปลอร์คลื่นต่อเนื่อง (หากน้อยกว่า 400 มิลลิวินาที แสดงว่าการไหลย้อนนั้นรุนแรง)

การใช้คลื่นต่อเนื่องแบบดอปเปลอร์สามารถระบุขนาดของการชะลอตัวของการลดลงของสเปกตรัมดอปเปลอร์ของเจ็ทลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ไม่เพียงพอได้ (หากตัวบ่งชี้นี้มากกว่า 3.0 m/s2 ภาวะลิ้นหัวใจ ^เอออร์ติกรั่วจะถือว่ารุนแรง) น่าเสียดายที่ขนาดของตัวบ่งชี้สองตัวสุดท้ายนั้นขึ้นอยู่กับจำนวนการบีบตัวของหัวใจเป็นส่วนใหญ่

การมีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัวยังบ่งบอกถึงภาวะหัวใจห้องบนทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรงอีกด้วย

ในที่สุด ในกรณีที่ลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง การไหลเวียนเลือดย้อนกลับจะเกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงใหญ่ส่วนต้น

อาการทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นสามารถอธิบายภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่วรุนแรงได้ แต่ไม่มีอาการใดที่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่วระดับเล็กน้อยจากภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตารั่วระดับปานกลางได้อย่างน่าเชื่อถือโดยใช้การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบดอปเปลอร์

นอกจากนี้ ในการปฏิบัติในชีวิตประจำวัน ยังมีการใช้การแบ่งเจ็ทลิ้นหัวใจเอออร์ติกที่ไม่เพียงพอออกเป็น 4 ขั้นตอนด้วย:

• ระยะที่ 1 - กระแสเลือดไหลย้อนกลับไม่เกินครึ่งหนึ่งของความยาวแผ่นลิ้นหัวใจไมทรัลหน้า
• II st. - เจ็ทของความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ตาไปถึงหรือยาวกว่าปลายของลิ้นหัวใจไมทรัล
• III st. - เจ็ตมีความยาวถึงครึ่งหนึ่งของความยาวของห้องล่างซ้าย
• ระยะที่ IV เจ็ทเลือดไปถึงจุดสูงสุดของห้องล่างซ้าย

[ 30 ], [ 31 ]

วิธีการเรดิโอนิวไคลด์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยรังสีนิวไคลด์หรือ MRI ใช้สำหรับการตรวจเบื้องต้นหรือแบบไดนามิกของปริมาตรและการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายขณะพักในผู้ป่วยที่มีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอเมื่อผลการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมไม่มีข้อมูล (ระดับ I ระดับหลักฐาน B) การถ่ายภาพด้วย MRI ยังเหมาะสมที่จะใช้ในการประเมินความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอเมื่อผลการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมไม่มีข้อมูล (ระดับ IIa ระดับหลักฐาน B)

ทดสอบโหลด

สามารถดำเนินการได้ในกรณีต่อไปนี้

• ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดใหญ่โตเรื้อรัง ไม่สามารถประเมินสถานะการทำงานและระบุอาการใหม่ในระหว่างการออกกำลังกายด้วยภาพทางคลินิกที่คลุมเครือ (ระดับ IIa ระดับหลักฐาน B)
• สำหรับผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเรื้อรัง ให้ประเมินสถานะการทำงานและตรวจพบอาการใหม่ในระหว่างการออกกำลังกาย หากคาดว่าจะมีกิจกรรมทางกายในระดับสูง (ระดับ IIa ระดับหลักฐาน C)
• เมื่อทำการตรวจหลอดเลือดด้วยเรดิโอนิวไคลด์พร้อมกันเพื่อประเมินการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายในผู้ป่วยที่มีอาการและไม่มีอาการที่มีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเรื้อรัง (ชั้น IIb ระดับหลักฐาน B)

การสวนหัวใจ

การสวนหัวใจจะทำเพื่อข้อบ่งชี้ต่อไปนี้:

• การสวนหัวใจร่วมกับการตรวจหลอดเลือดแดงที่รากหลอดเลือดแดงใหญ่และการวัดความดันในห้องล่างซ้ายได้รับการระบุไว้เพื่อประเมินความรุนแรงของความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ตา การทำงานของห้องล่างซ้าย และขนาดของรากหลอดเลือดแดงใหญ่เมื่อผลการทดสอบแบบไม่รุกรานไม่สอดคล้องหรือขัดแย้งกับอาการทางคลินิกในผู้ป่วยที่มีความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ตา (ชั้น I ระดับหลักฐาน B)
• การตรวจหลอดเลือดหัวใจมีข้อบ่งชี้ก่อนการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ตาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ (ชั้น I ระดับหลักฐาน C)

ในเวลาเดียวกัน การสวนหัวใจ (ร่วมกับการตรวจหลอดเลือดแดงที่รากเอออร์ตาและการวัดความดันในช่องซ้ายของหัวใจ) ไม่ได้ระบุไว้สำหรับการประเมินความรุนแรงของความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ตา การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย และขนาดของรากเอออร์ตา:

• ก่อนการผ่าตัดหัวใจ หากผลการทดสอบแบบไม่รุกรานเพียงพอ สอดคล้องกับอาการทางคลินิก และไม่จำเป็นต้องทำการตรวจหลอดเลือดหัวใจ (ระดับ III ระดับหลักฐาน C)
• ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเมื่อการทดสอบที่ไม่รุกรานให้ข้อมูลได้ (ระดับ III ระดับหลักฐาน C)

ดังนั้นการประเมินความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โตจึงใช้เกณฑ์ดังนี้

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

เกณฑ์ความรุนแรงของภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมตามอัลกอริธึม ACC/ANA (2549)

เกณฑ์	ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ
	ง่าย	ความรุนแรงปานกลาง	หนัก

คุณภาพ

การตรวจหลอดเลือด	1 +	2+	3-4+
ความกว้างของการไหลแบบดอปเปลอร์สี	การไหลส่วนกลาง ความกว้างน้อยกว่า 25% ของ LVOT	สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเล็กน้อยแต่ไม่มีสัญญาณของภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองรุนแรง	การไหลส่วนกลาง ความกว้างมากกว่า 65% ของ LVOT
ความกว้างของ vena contracta แบบดอปเปลอร์ ซม.	<0.3	0.3-0 6	>0.6

การตรวจเชิงปริมาณ (การสวนหัวใจหรือการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ)

ปริมาตรการสำรอกออก มล./จำนวนครั้งของการหดตัว	<30	30-59	มากกว่า 60
เศษส่วนการไหลย้อน, %	<30	30-49	มากกว่า 50
พื้นที่เปิดระบายสำรอก, ซม2	<0.10	0.10-0.29	>0.30

เกณฑ์สำคัญเพิ่มเติม

ปริมาตรของห้องล่างซ้าย

-

-

ขยายใหญ่

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษาหารือกับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

หากมีข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด แนะนำให้ปรึกษากับศัลยแพทย์หัวใจ

การรักษาภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

เป้าหมายของการรักษาภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ:

• การป้องกันการเสียชีวิตกะทันหันและภาวะหัวใจล้มเหลว
• บรรเทาอาการโรคและปรับปรุงคุณภาพชีวิต

การรักษาด้วยยาสำหรับภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพอ

กำหนดให้ผู้ป่วยเพิ่มการทำงานของหัวใจและลดปริมาณการอาเจียน

ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1

• การใช้ยาขยายหลอดเลือดมีข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ป่วยที่หลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานผิดปกติอย่างรุนแรงในระยะยาว ซึ่งมีอาการของโรคหรือความผิดปกติของห้องล่างซ้ายเมื่อไม่แนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจากมีสาเหตุอื่นที่เกี่ยวข้องกับหัวใจหรือภายนอกหัวใจ (ระดับหลักฐาน B)

ชั้น 2a

• การใช้ยาขยายหลอดเลือดถือเป็นการแทรกแซงในระยะสั้นเพื่อปรับปรุงโปรไฟล์การไหลเวียนเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจล้มเหลวรุนแรงและหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรงและก่อนการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (AVR) (ระดับหลักฐาน: C)

ชั้น 2 ข

• ยาขยายหลอดเลือดอาจมีประโยชน์ในการแทรกแซงในระยะยาวในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรงซึ่งมีการขยายตัวของห้องล่างซ้ายโดยที่การทำงานของหัวใจซิสโตลิกปกติ (ระดับหลักฐาน B)

ชั้นประถมศึกษาปีที่ 3

• การใช้ยาขยายหลอดเลือดไม่เหมาะสำหรับการรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการซึ่งมีภาวะลิ้นหัวใจเอออร์ตาทำงานผิดปกติเล็กน้อยถึงปานกลางและมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ (ระดับหลักฐาน: B)
• การใช้ยาขยายหลอดเลือดไม่ได้ระบุไว้สำหรับการแทรกแซงในระยะยาวในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีภาวะหัวใจบีบตัวผิดปกติซึ่งเหมาะที่จะเข้ารับการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (ระดับหลักฐาน: C)
• การใช้ยาขยายหลอดเลือดไม่เหมาะสำหรับการรักษาในระยะยาวในผู้ป่วยที่มีอาการซึ่งมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติหรือความผิดปกติของซิสโตลิกเล็กน้อยถึงปานกลางที่เป็นผู้สมควรได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (ระดับหลักฐาน C)

ข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ทำงานผิดปกติด้วยการผ่าตัด

ชั้นประถมศึกษาปีที่ 1

• การปลูกถ่ายลิ้นหัวใจเอออร์ติก (AVT) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีอาการลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วรุนแรงทุกราย โดยไม่คำนึงถึงการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแบบซิสโตลิก (ระดับหลักฐาน: B)
• AVR ระบุไว้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการซึ่งมีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองเรื้อรังรุนแรงและการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ (เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจ 50% หรือต่ำกว่า) ขณะพัก (ระดับหลักฐาน: B)
• AVR มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเอออร์ตาเสื่อมเรื้อรังรุนแรงที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ (CABG) หรือการผ่าตัดลิ้นหัวใจเอออร์ตาหรือลิ้นหัวใจส่วนอื่น (ระดับหลักฐาน C)

ชั้น 2a

• AVR มีผลดีในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแบบซิสโตลิกปกติ (เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจมากกว่า 50%) แต่มีการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายอย่างรุนแรง (ขนาดปลายไดแอสโตลิกมากกว่า 75 มม. หรือขนาดปลายซิสโตลิกมากกว่า 55 มม.) (ระดับหลักฐาน B.)

ชั้น ๒ ข.

• AVR อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของลิ้นหัวใจเอออร์ตาไม่เพียงพอในระดับปานกลางในระหว่างการผ่าตัดบริเวณเอออร์ตาส่วนขึ้น (ระดับหลักฐาน C.)
• AVR เป็นไปได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองระดับปานกลางเมื่อทำ LCS (ระดับหลักฐาน C.)
• AVR ถือเป็นการพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจเอออร์ตาอย่างรุนแรงและการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติขณะพัก (เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจมากกว่า 50%) หากระดับการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายเกิน 70 มม. ในมิติปลายไดแอสตอลหรือ 50 มม. ในมิติปลายซิสโตล หากมีหลักฐานของการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายที่เพิ่มขึ้น ความทนทานต่อการออกกำลังกายลดลง หรือการตอบสนองของระบบไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติต่อการออกกำลังกาย (ระดับหลักฐาน C)

ชั้นประถมศึกษาปีที่ 3

• AVR จะไม่ระบุในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการซึ่งมีลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง และการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายแบบซิสโตลิกปกติขณะพัก (เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจมากกว่า 50%) เว้นแต่ระดับการขยายตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายจะปานกลางถึงรุนแรง (ขนาดปลายไดแอสโตลิกน้อยกว่า 70 มม. หรือขนาดปลายซิสโตลิกมากกว่า 50 มม.) (ระดับหลักฐาน: B)

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โต

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับลักษณะของความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจเอออร์ติก

ในผู้ป่วยเอออร์ติกเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง การพยากรณ์โรคจะดีเป็นเวลาหลายปี ผู้ป่วยประมาณ 75% รอดชีวิตได้นานกว่า 5 ปีหลังจากการวินิจฉัย ประมาณ 50% รอดชีวิตได้นานกว่า 10 ปี ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว อาการบวมน้ำในปอด และเสียชีวิตกะทันหันได้หากหัวใจห้องล่างซ้ายขยายตัว หากไม่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ผู้ป่วยมักเสียชีวิตภายใน 4 ปีหลังจากเริ่มมีภาวะเจ็บหน้าอก และภายใน 2 ปีหลังจากเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะเอออร์ติกเรื้อรังโดยไม่ได้รับการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีจะส่งผลให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควร ซึ่งเกิดจากภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเฉียบพลัน