การบาดเจ็บและการบาดเจ็บของไต

ไตได้รับการปกป้องในระดับหนึ่งจากอิทธิพลภายนอกเนื่องจากตำแหน่งทางกายวิภาค อย่างไรก็ตาม ไตมักได้รับความเสียหายจากการบาดเจ็บที่ช่องท้อง เอว และช่องท้อง และการบาดเจ็บของไตมากถึง 70-80% เกิดขึ้นร่วมกับการบาดเจ็บของอวัยวะและระบบอื่นๆ ในทางระบบทางเดินปัสสาวะ มักพบการบาดเจ็บที่แยกส่วนและความเสียหายของไต

เหยื่อที่มีอาการบาดเจ็บร่วมมักจะถูกส่งตัวไปที่แผนกศัลยกรรมทั่วไป

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

ระบาดวิทยาของการบาดเจ็บของไต

บาดแผลจากกระสุนปืน (บาดแผล) ที่ไตมักเกิดขึ้นในช่วงสงคราม จากประสบการณ์ในมหาสงครามแห่งความรักชาติ พบว่าคิดเป็น 12.1% ของบาดแผลทั้งหมดที่เกิดขึ้นกับอวัยวะสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ ในความขัดแย้งทางทหารครั้งต่อมา พบว่าจำนวนบาดแผลที่ไตเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า ซึ่งเห็นได้ชัดว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงลักษณะของอาวุธปืน ลักษณะเด่นของบาดแผลจากกระสุนปืนในปัจจุบันคือการเกิดโพรงตามช่องบาดแผล ซึ่งเกินขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของกระสุนปืนอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีบริเวณที่ถูกทำลายและเนื้อตายจำนวนมาก ในขณะที่ความถี่ของการบาดเจ็บร่วมกันนั้นเกิน 90%

ในกลุ่มผู้ป่วยในโรงพยาบาลระบบทางเดินปัสสาวะในยามสงบ สัดส่วนผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันคิดเป็น 0.2-0.3%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อะไรทำให้เกิดการบาดเจ็บของไต?

การบาดเจ็บของไตปิด

กลไกของการบาดเจ็บของไตอาจแตกต่างกัน แรงและทิศทางของการกระแทก ตำแหน่งที่กระทบ ตำแหน่งทางกายวิภาคของไตและความสัมพันธ์ทางภูมิประเทศกับซี่โครงที่ 11 และ 12 กระดูกสันหลัง คุณสมบัติทางกายภาพของไต การพัฒนาของกล้ามเนื้อ ชั้นไขมันใต้ผิวหนังและเนื้อเยื่อพาราเนฟริก ระดับของการเติมในลำไส้ ขนาดของแรงกดภายในช่องท้องและหลังเยื่อบุช่องท้อง เป็นต้น มีความสำคัญ ไตแตกอาจเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรง (การฟกช้ำที่เอว การตกจากวัตถุแข็ง การกดทับร่างกาย) หรือจากแรงกระแทกทางอ้อม (การตกจากที่สูง รอยฟกช้ำทั่วร่างกาย การกระโดด) ปฏิสัมพันธ์ของปัจจัยเหล่านี้อาจทำให้ไตถูกกดทับระหว่างซี่โครงและส่วนขวางของกระดูกสันหลังส่วนเอว รวมถึงแรงกระแทกของไฮโดรไดนามิกอันเนื่องมาจากแรงดันของเหลวที่เพิ่มขึ้น (เลือด ปัสสาวะ) ในไต

ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของไตก่อนที่จะได้รับบาดเจ็บ (ภาวะไตบวมน้ำและไตอักเสบ ซึ่งเป็นความผิดปกติในการพัฒนาของไต) อวัยวะจะได้รับความเสียหายจากการกระทบกระแทกเล็กน้อย ซึ่งเรียกว่าไตแตกเอง โดยส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่ช่องท้องหรือบริเวณเอว

การบาดเจ็บของไตแบบปิดชนิดพิเศษ ได้แก่ ความเสียหายโดยไม่ได้ตั้งใจระหว่างการตรวจทางเดินปัสสาวะส่วนบนด้วยเครื่องมือ ได้แก่ กระดูกเชิงกรานไตทะลุ ฐานไตมีท่อไตสอดเข้าไป ห่วง และเครื่องมืออื่น ๆ เข้าไปในเนื้อไต เนื้อเยื่อรอบไตแตกร้าว เยื่อเมือกของฐานไตแตกในบริเวณฟอร์นิเซสเนื่องจากมีของเหลวส่วนเกินเข้าไปในอุ้งเชิงกรานภายใต้แรงดันสูงระหว่างการตรวจด้วยไพเอโลยูเรโทรกราฟีแบบย้อนกลับ

การพัฒนาและการนำเทคโนโลยีใหม่ๆ มาใช้ในทางคลินิกทางระบบทางเดินปัสสาวะทำให้เกิดการบาดเจ็บของไตแบบปิดชนิดพิเศษ ซึ่งรวมถึง EBRT ด้วยคลื่นกระแทก

กลไกการบาดเจ็บเกิดจากการที่ไตสัมผัสกับแรงดันบวกสูง (มากกว่า 1,000 บรรยากาศ) และแรงดันลบต่ำ (-50 บรรยากาศ) ในระยะสั้น ขึ้นอยู่กับสภาพเริ่มต้นของไต (ไตอักเสบเฉียบพลัน ไตหดตัว การทำงานของไตลดลง และลักษณะอื่นๆ) อวัยวะอาจได้รับความเสียหายได้แม้จะมีพลังงานคลื่นกระแทกต่ำ เมื่อใช้พลังงานสูง ความรุนแรงของความเสียหายจะแปรผันโดยตรงกับจำนวนของคลื่นกระแทกที่ไต เมื่อใช้พารามิเตอร์ DLT ที่เหมาะสม สามารถเทียบได้กับความรุนแรงของการบาดเจ็บของไตฟกช้ำโดยไม่เกิดความเสียหายต่อแคปซูลและโครงสร้างเซลล์ของไต ในเวลาเดียวกัน ภายใต้เงื่อนไขบางประการ (อิเล็กโทรดไม่โฟกัสในโฟกัสเดียว ไตหดตัว ไตอักเสบเฉียบพลัน ฯลฯ) อาจเกิดเลือดออกในไต ใต้แคปซูล และข้างไต ซึ่งบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บที่รุนแรงจากอุบัติเหตุ กายวิภาคศาสตร์ทางพยาธิวิทยา

การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคของไตที่เสียหายอาจมีตั้งแต่เลือดออกเล็กน้อยในเนื้อไตไปจนถึงการทำลายอย่างสมบูรณ์ เมื่อแคปซูลเส้นใยแตก เลือดจะไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบไต ทำให้เกิดเลือดคั่งตามมา ในกรณีที่เนื้อไตแตกหรือแตกร้าวไปถึงกระดูกเชิงกราน จะเกิดภาวะยูโรเฮมาโตมา นอกจากนี้ยังเกิดขึ้นเมื่อเนื้อไตและแคปซูลเส้นใยได้รับความเสียหายโดยที่กระดูกเชิงกรานหรือกระดูกเชิงกรานไม่ได้รับความเสียหาย

การแบ่งความเสียหายของไตออกเป็นกลุ่มต่างๆ ข้างต้นไม่ได้หมายถึงการแบ่งแยกที่เป็นไปได้ทั้งหมด

ในทางปฏิบัติ มักพบอาการบาดเจ็บเล็กน้อย การที่ไตถูกบดขยี้จนหมดเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้ยาก ส่วนความเสียหายต่อก้านหลอดเลือดของไตในการบาดเจ็บแบบปิดถือเป็นการสังเกตทางคลินิกที่หายากมาก จากข้อมูลของ NG Zaitsev (1966) พบว่าอาการบาดเจ็บที่ไตแบบแยกส่วนเกิดขึ้นกับเหยื่อ 77.6% ส่วนที่เหลือเกิดจากอาการบาดเจ็บที่ไตร่วมกับอาการบาดเจ็บที่อวัยวะอื่นๆ เช่น ซี่โครง กระดูกสันหลังส่วนคอ อวัยวะในช่องท้อง และหน้าอก

ความเสียหายต่อไตที่เกิดจากการบาดเจ็บอาจเกิดขึ้นได้โดยไม่ปรากฏความเสียหายต่อความสมบูรณ์ของอวัยวะอย่างชัดเจน ในกรณีดังกล่าว การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาจะเผยให้เห็นสัญญาณทางสัณฐานวิทยาของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อผิดปกติ ความผิดปกติของการทำงานที่เกิดจากความเสียหายต่อไตดังกล่าวอาจแสดงออกมาได้ชัดเจนกว่าการแตกของไตอย่างเห็นได้ชัด

การบาดเจ็บของไตแบบเปิด

สาเหตุและภาวะของการบาดเจ็บของไตแบบเปิดนั้นแตกต่างกันไป โดยการบาดเจ็บของไตที่รุนแรงเป็นพิเศษมักเกิดขึ้นจากอาวุธปืนสมัยใหม่ สาเหตุมาจากโครงสร้างที่ซับซ้อนของช่องแผล เนื้อเยื่อที่ได้รับความเสียหายจำนวนมากใกล้กับช่องแผล การบาดเจ็บร่วมกันที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งในบริเวณที่อยู่ติดกันหลายแห่ง และมักเกิดการบาดเจ็บหลายครั้ง (มากถึง 90%) การบาดเจ็บดังกล่าวมักเกิดจากอาการช็อกจากอุบัติเหตุ (ประมาณ 60%) และการเสียเลือดจำนวนมาก พลังงานจลน์ที่เพิ่มขึ้นของกระสุนปืนที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ โดยเฉพาะจากอาวุธระเบิด ส่งผลให้ความถี่ของการบาดเจ็บของไตโดยอ้อมเพิ่มขึ้นเมื่ออวัยวะใกล้เคียงได้รับบาดเจ็บ

เมื่อศึกษาอาการบาดเจ็บของไตในความขัดแย้งทางทหารโดยใช้อาวุธปืนสมัยใหม่ ความถี่ของบาดแผลประเภทต่างๆ ได้รับการระบุ: บาดแผลทะลุ - 31.8%, ไตบดขยี้ - 27%, รอยฟกช้ำ - 23%, บาดแผลหลอดเลือดที่ก้าน - 9.5%, บาดแผลสัมผัส - 16.8%, บาดแผลตาบอด - 0.8%

กายวิภาคพยาธิวิทยา ในบาดแผลจากกระสุนปืนที่ไตด้วยอาวุธสมัยใหม่ บาดแผลจากกระสุนปืนจะเกิดเป็นบริเวณที่มีเลือดออก รอยแตกเล็กๆ และเนื้อตายจำนวนมากรอบๆ บาดแผล ซึ่งความกว้างของบาดแผลจะมากกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของกระสุนปืนอย่างมาก โพรงของบาดแผลจะเต็มไปด้วยเศษซากจากบาดแผล ลิ่มเลือด และสิ่งแปลกปลอม บาดแผลจากกระสุนปืนที่ไตส่วนใหญ่สามารถจัดอยู่ในประเภทรุนแรงได้ โดยบ่อยครั้ง (27%) อวัยวะถูกบดขยี้จนหมดหรือไตฟกช้ำอย่างรุนแรง (23%) บาดแผลจากปืนลูกซองจะรุนแรงเป็นพิเศษ เมื่อระบบคาลิเซียล-อุ้งเชิงกรานได้รับความเสียหาย เลือดและปัสสาวะจะไหลผ่านช่องแผลเข้าไปในเนื้อเยื่อโดยรอบ ช่องท้อง และ (ไม่ค่อยบ่อยนัก) ช่องอก และออกสู่ภายนอกด้วย การที่ไตหลุดออกจากก้านหลอดเลือดไม่ได้ทำให้มีเลือดออกจนเสียชีวิตเสมอไป เนื่องจากเยื่อบุภายในของหลอดเลือดแดงบิดเข้าไปในช่องว่างของหลอดเลือด

บาดแผลจากมีดมักจะมีลักษณะเป็นแผลเป็นเส้นตรง ซึ่งสามารถระบุตำแหน่งได้ทั้งแนวรัศมีและแนวขวางเมื่อเทียบกับหลอดเลือดของไต สถานการณ์หลังนี้มีความสำคัญในการเลือกปริมาตรและลักษณะของการผ่าตัด ยิ่งแผลอยู่ใกล้กับก้านไตมากเท่าไร ความเสี่ยงที่จะเกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ก็จะยิ่งมากขึ้น และบริเวณที่เกิดการตายก็จะใหญ่ขึ้นตามด้วยการซึมและละลายในภายหลัง ในกรณีที่กระดูกเชิงกราน ถ้วยไต ท่อไตได้รับความเสียหาย หากไม่ผ่าตัด อาจเกิดการซึมของปัสสาวะพร้อมกับการพัฒนาของเสมหะในเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง และในกรณีที่มีบาดแผลทะลุช่องท้อง - เยื่อบุช่องท้องอักเสบ หากได้รับการรักษาที่ดี โดยเฉพาะหลังจากการผ่าตัดทันเวลา ภายใน 4-5 วันข้างหน้า ขอบเขตของบริเวณเนื้อตายจะมองเห็นได้ชัดเจน เซลล์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะขยายตัวและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่อ่อนวัยจะพัฒนาขึ้น การเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะนำไปสู่การสร้างแผลเป็นที่เป็นเส้นใย ในบางกรณี อาจเกิดภาวะช่องคลอดอักเสบซึ่งหากไม่มีสิ่งกีดขวางการไหลออกของปัสสาวะตามธรรมชาติ ภาวะดังกล่าวอาจปิดลงได้เองในที่สุด

อาการบาดเจ็บของไต

อาการบาดเจ็บของไตปิด - อาการ

ความเสียหายต่ออวัยวะสืบพันธุ์เพศผู้มีลักษณะเฉพาะคือผู้ป่วยมีอาการรุนแรง มีเลือดออกมาก ปวดมาก ปัสสาวะออกบ่อยในเนื้อเยื่อโดยรอบ มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะภายในทำงานผิดปกติ ซึ่งมักก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งในระยะเริ่มแรกและระยะท้าย

อาการทางคลินิกของความเสียหายของไตมีความหลากหลายและขึ้นอยู่กับประเภทและความรุนแรงของการบาดเจ็บ ความเสียหายของไตมีลักษณะอาการทางคลินิก 3 อย่าง ได้แก่อาการปวดในบริเวณเอวอาการบวม และปัสสาวะเป็นเลือด

อาการปวดบริเวณเอวพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บเพียงรายเดียวถึง 95% และผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับบาดเจ็บร่วมกัน อาการปวดเกิดจากความเสียหายของเนื้อเยื่อและอวัยวะรอบไต การยืดของแคปซูลเส้นใยของไต ภาวะขาดเลือดในเนื้อไต การกดทับเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อมจากเลือดคั่งที่เพิ่มขึ้น การอุดตันของท่อไตจากลิ่มเลือด อาการปวดอาจเป็นแบบตื้อๆ แหลมๆ ปวดแสบปวดร้อนเมื่อถูกฉายรังสีที่บริเวณขาหนีบ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด อาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง และอุณหภูมิร่างกายที่สูงขึ้น มักทำให้เกิดความผิดพลาดในการวินิจฉัย

อาการบวมที่บริเวณเอวหรือใต้ชายโครงเกิดจากการสะสมของเลือด (hematoma) หรือเลือดร่วมกับปัสสาวะ (urohematoma) ในเนื้อเยื่อรอบไตหรือหลังเยื่อบุช่องท้อง โดยปกติจะพบได้ไม่เกิน 10% ของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม แพทย์บางรายพบว่ามีอาการบวมที่บริเวณเอวในผู้ป่วยที่ตรวจพบ 43.3% เลือดคั่งขนาดใหญ่หรือ urohematoma สามารถแพร่กระจายจากกะบังลมไปยังอุ้งเชิงกรานตามเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง และหลังจาก 2-3 สัปดาห์ อาจตรวจพบได้ในถุงอัณฑะและต้นขา

สัญญาณบ่งชี้ความเสียหายของไตที่สำคัญและพบบ่อยที่สุดคือภาวะเลือดออกในปัสสาวะ

ภาวะเลือดออกในปัสสาวะรุนแรงพบได้ 50-80% ของกรณีไตวายเฉียบพลันในช่วงสงครามโลกครั้งที่ 1 และในสงครามกลางเมืองสมัยใหม่ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะพบได้ 74% ของผู้ป่วยทั้งหมด ภาวะเลือดออกในปัสสาวะเล็กน้อยพบได้ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด อาจไม่ปรากฏในกรณีบาดเจ็บเล็กน้อย ในทางกลับกัน อาจพบได้ในรายที่บาดเจ็บรุนแรงมาก โดยเฉพาะเมื่อไตฉีกขาดจากหลอดเลือดและท่อไต ระยะเวลาและความรุนแรงของภาวะเลือดออกในปัสสาวะอาจแตกต่างกัน โดยปกติจะคงอยู่ 4-5 วัน และในบางกรณีนานถึง 2-3 สัปดาห์หรือมากกว่านั้น ภาวะเลือดออกในปัสสาวะทุติยภูมิพบได้ในผู้ป่วย 2-3% และปรากฏขึ้น 1-2 สัปดาห์หรือมากกว่านั้นหลังจากได้รับบาดเจ็บ เนื่องมาจากลิ่มเลือดที่แข็งตัวเป็นหนองและการปฏิเสธภาวะไตวายเฉียบพลัน

นอกจากอาการที่ระบุไว้ เมื่อไตได้รับความเสียหาย ยังอาจสังเกตเห็นอาการผิดปกติที่สำคัญต่อการวินิจฉัยได้อีกด้วย ได้แก่ ปัสสาวะลำบากจนถึงการคั่งของปัสสาวะทั้งหมดเนื่องจากการอุดตันของกระเพาะปัสสาวะจากลิ่มเลือด ปวดท้องน้อย อาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร มีอาการเลือดออกภายใน มีไข้เป็นผลจากการเกิดโรคไตอักเสบหลังการบาดเจ็บ และเลือดออกใต้ผิวหนัง

ความรุนแรงของอาการทางคลินิกของการบาดเจ็บของไตแบบปิดสามารถแบ่งได้เป็น 3 ระดับความรุนแรง ซึ่งมีความสำคัญต่อการวางแผนการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง

ความรุนแรงของความผิดปกติทางสัณฐานวิทยาในเนื้อไตหลังจากได้รับบาดเจ็บและบาดแผลจากกระสุนปืนจะถูกกำหนดโดยสภาพภายนอกในเวลาที่ได้รับ (ลักษณะของการปฏิบัติการทางทหาร สภาพธรรมชาติ) ชนิดและพลังงานของกระสุนปืนที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ ระยะเวลาและขอบเขตของการดูแลทางการแพทย์ ระดับของความผิดปกติของไตที่เสียหายสอดคล้องกับความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาตลอดช่วงหลังการบาดเจ็บ การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไตจะเสร็จสมบูรณ์หลังจาก 4-6 เดือนของช่วงหลังการบาดเจ็บ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บเล็กน้อย โครงสร้างไตที่เสียหายจะฟื้นฟูโดยสูญเสียเนื้อไตที่ใช้งานได้ 1-15% การบาดเจ็บของไตระดับปานกลางจะสูญเสียเนื้อไตที่ใช้งานได้มากถึง 30% การบาดเจ็บของไตอย่างรุนแรงจะมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมและเสื่อมสภาพอย่างไม่สามารถกลับคืนได้ในเนื้อไตมากถึง 65%

ความเสียหายเล็กน้อยต่อไตถือเป็นกรณีที่สภาพทั่วไปของผู้ป่วยบกพร่องเล็กน้อย มีอาการปวดหลังส่วนล่างในระดับปานกลาง ปัสสาวะเป็นเลือดเล็กน้อยในระยะสั้น ไม่มีเลือดออกรอบไต และไม่มีสัญญาณของการระคายเคืองช่องท้อง ความเสียหายประเภทนี้เรียกว่าไตฟกช้ำ

การแยกแยะความเสียหายของไตในระดับปานกลางนั้นทำได้ยากกว่าทางคลินิก ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงระดับปานกลาง อาการทั่วไปจะเปลี่ยนแปลงจากระดับที่น่าพอใจเป็นระดับปานกลางได้ค่อนข้างเร็ว

ในเวลาเดียวกัน ชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ความดันโลหิตลดลง ปัสสาวะมีเลือดออกมามากและมีปริมาณเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ลิ่มเลือดที่สะสมในกระเพาะปัสสาวะอาจขัดขวางการปัสสาวะได้ ซึ่งอาจถึงขั้นคั่งค้างเฉียบพลัน

ในผู้ป่วยบางราย จะเห็นเลือดคั่งใต้ผิวหนังบริเวณรอยถลอกได้ชัดเจน อาการปวดบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง โดยส่วนใหญ่แล้วอาการจะร้าวไปที่ช่องท้องส่วนล่าง บริเวณขาหนีบ และอวัยวะเพศ การอุดตันของท่อไตจากลิ่มเลือดอาจทำให้เกิดอาการปวดไตบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ เลือดออกรอบไต (urohematoma) ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บที่ช่องท้องและไต จะทำให้กล้ามเนื้อของผนังหน้าท้องตึง มีอาการระคายเคืองในช่องท้อง ท้องอืดในลำไส้ และมีอาการอื่นๆ เช่น

ภายใน 1-3 วันข้างหน้า ภาพที่ชัดเจนของการพัฒนาของโรคจะปรากฏขึ้นในทิศทางของการปรับปรุง การเสื่อมลง หรือหลักสูตรที่ค่อนข้างคงที่ การปรับปรุงจะมีลักษณะโดยการเปลี่ยนแปลงในสภาพทั่วไปจากปานกลางเป็นที่น่าพอใจ การฟื้นตัวของชีพจรและความดันโลหิตที่คงที่ การลดลงของเลือดในปัสสาวะ เลือดคั่งรอบไตไม่เพิ่มขึ้น ลำไส้ขยายตัว และสัญญาณของการระคายเคืองช่องท้องจะหายไป เมื่อหลักสูตรทางคลินิกแย่ลง อาการที่เป็นลักษณะเฉพาะของความเสียหายของไตอย่างรุนแรงจะเกิดขึ้น

ในกรณีบาดเจ็บรุนแรง จะมีอาการหมดสติและช็อก มีอาการปวดหลังส่วนล่างอย่างรุนแรง เลือดออกในปัสสาวะอย่างรุนแรงและเป็นเวลานาน อาจมีเลือดออกที่เอวและอาการเลือดออกภายในเพิ่มขึ้น และมักมีอาการไตเสียหายร่วมกับอวัยวะในช่องท้องและทรวงอก และโครงกระดูกเสียหาย (ซี่โครง กระดูกสันหลัง และกระดูกเชิงกรานหัก)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการบาดเจ็บของไตเปิด - อาการ

การบาดเจ็บของไตแบบเปิด (แผล) มีลักษณะคล้ายคลึงกับการบาดเจ็บของไตแบบปิดหลายประการ ทั้งในด้านอาการทางคลินิก หลักการวินิจฉัยและการรักษา อาการหลักของการบาดเจ็บของไต ได้แก่ อาการปวดบริเวณแผล เลือดออกในปัสสาวะ เลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ตำแหน่งและทิศทางของช่องทางแผล และปัสสาวะรั่วจากแผล อาการสุดท้ายนี้แม้จะเชื่อถือได้มากที่สุด แต่ก็พบได้น้อยมากในระยะเริ่มต้นหลังได้รับบาดเจ็บ (คิดเป็น 2.2% ของกรณี) หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของไต สามารถใช้เทคนิค Nessler reagent เพื่อตรวจหาปัสสาวะในสารคัดหลั่งที่มีเลือดจากแผลได้ การบาดเจ็บของไตมักพบน้อยลง เนื่องจากในการบาดเจ็บร่วมกัน เลือดและปัสสาวะจะเข้าไปในช่องท้องและเยื่อหุ้มปอด

อาการปวดบริเวณเอวอาจมีความรุนแรงแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้บาดเจ็บและระดับความเสียหายไม่เพียงแต่ต่อไตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอวัยวะอื่นๆ ด้วย อาการปวดทำให้เกิดแรงตึงที่ป้องกันในกล้ามเนื้อหน้าท้อง ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและรุนแรงมากเท่าไร ก็ยิ่งมีเหตุให้สงสัยว่าอวัยวะในช่องท้องได้รับความเสียหายพร้อมกันมากขึ้นเท่านั้น

ภาวะเลือดออกในปัสสาวะเป็นอาการหลักและพบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บของไตเช่นเดียวกับการบาดเจ็บที่ปิดสนิท ตามรายงานของผู้เขียนหลายราย พบว่าพบภาวะดังกล่าวใน 78.6-94.0% ของกรณี เลือดในปัสสาวะจะปรากฏค่อนข้างเร็วหลังจากได้รับบาดเจ็บ โดยในระหว่างการปัสสาวะครั้งแรกหรือในระหว่างการสวนปัสสาวะ ปัสสาวะจะมีลิ่มเลือดจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้กระเพาะปัสสาวะถูกกดทับและปัสสาวะคั่งค้างได้ ระดับของภาวะเลือดออกในปัสสาวะไม่สามารถใช้ตัดสินชนิดและขอบเขตของการทำลายไตที่ได้รับบาดเจ็บได้ ในทางกลับกัน การบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุดที่บริเวณไฮลัมของไตอาจไม่มาพร้อมกับการปรากฏตัวของเลือดในปัสสาวะเลยเนื่องจากหลอดเลือดของก้านไตแตก และการฉีกขาดเล็กน้อยของเนื้อไตบางครั้งก็ทำให้มีเลือดออกในปัสสาวะมาก

การทำลายอวัยวะอย่างกว้างขวางและการเสียเลือดจำนวนมากทำให้เกิดอาการรุนแรง (31%) และรุนแรงมาก (38%) ของผู้บาดเจ็บ โดยอาจทำให้เกิดอาการช็อก (81.4%)

การกระจายของผู้บาดเจ็บตามความรุนแรงของการบาดเจ็บนั้นแตกต่างไปจากกรณีการบาดเจ็บของไตแบบปิด ซึ่งการบาดเจ็บของไตที่รุนแรงและปานกลางมีสัดส่วนประมาณ 90%

ภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บของไตต่างๆ

อาการทางคลินิกขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บและลักษณะของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ซึ่งพบในผู้ป่วยครึ่งหนึ่งในกลุ่มนี้

ภาวะแทรกซ้อนของไตเสื่อมทั้งหมดจะแบ่งเป็นระยะเริ่มต้นและระยะท้าย โดยมีระยะเวลาห่างกัน 1 เดือน

ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มแรก ได้แก่ อาการช็อก เลือดออกภายใน รวมทั้งภาวะเลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้อง ปัสสาวะรั่ว ฝีรอบไตและกระบวนการติดเชื้ออื่นๆ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (ขั้นต้นหรือระยะเริ่มต้น) ปอดบวม ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ช่องคลอดอักเสบจากลิ่มเลือด ความดันโลหิตสูง และเนื้องอกในปัสสาวะ

การรั่วไหลของปัสสาวะเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บของไตที่ปิดสนิท เมื่อช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้องเชื่อมต่อกับทางเดินปัสสาวะ ในบริเวณที่ความสมบูรณ์ของทางเดินปัสสาวะส่วนบนลดลง ปัสสาวะพร้อมกับเลือด (urohematoma) จะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อไขมันรอบไตหรือรอบท่อไตและสะสมในบริเวณเหล่านี้ ทำให้เกิดโพรงที่มีขนาดต่างๆ กัน เมื่อมีความเสียหายต่อระบบคาลิเซียล-อุ้งเชิงกรานและเนื้อเยื่อไต urohematoma รอบไตอาจก่อตัวได้ค่อนข้างเร็วและมีขนาดใหญ่ขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ความเสียหายของหลอดเลือดเล็กน้อยทำให้เนื้อเยื่อไขมันรอบไตอิ่มตัวในเลือดมากเกินไปและเกิดเลือดออก เนื้อเยื่อไขมันหลังเยื่อบุช่องท้องที่แช่อยู่ในปัสสาวะและเลือดมักจะกลายเป็นหนองในเวลาต่อมา ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาเป็นจุดหนองแยกกัน (พบได้น้อย) หรือทำให้เกิดเนื้อตายและเนื้อเยื่อไขมันละลายจำนวนมากจนกลายเป็นเสมหะในปัสสาวะ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (รอง) และโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (พบได้บ่อยกว่า)

ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง ได้แก่ การติดเชื้อ เลือดออกซ้ำ การเกิดรูรั่วระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ไตบวมน้ำ ความดันโลหิตสูง ไตอักเสบจากการบาดเจ็บ รูรั่วระหว่างไตกับท่อไต นิ่วในทางเดินปัสสาวะ การกดทับท่อไต ซีสต์ในไตจากการบาดเจ็บ และไตอักเสบ

ไตวายเป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากความเสียหายของไต อาจเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะหลังหลังจากได้รับบาดเจ็บ ไตวายอาจเกิดจากความเสียหายไม่เพียงแต่ไตทั้งสองข้างเท่านั้น แต่ยังรวมถึงไตข้างเดียว (รวมถึงข้างเดียว) การอุดตันหรือการกดทับท่อไตภายนอก ไตอักเสบเฉียบพลันทั้งสองข้าง ตลอดจนไตอักเสบข้างเดียวซึ่งเกิดจากภาวะช็อกจากแบคทีเรีย กระบวนการอักเสบเป็นหนองลึกและกว้างขวางในเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง

โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะที่มีระดับความรุนแรงของความเสียหายของไตต่างกัน มีดังนี้ ระดับเล็กน้อย คือ 0-15%, ระดับปานกลาง คือ 38-43% และระดับรุนแรง คือ 100%

อุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงหลังการบาดเจ็บของไตอยู่ที่ 5-12% ในระยะเริ่มแรก ความดันโลหิตสูงเกิดจากภาวะเลือดออกรอบไต ซึ่งทำให้เนื้อไตถูกกดทับ ความดันโลหิตสูงมักเกิดขึ้น 2-3 วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ และจะหายเองภายใน 7-50 วัน (โดยเฉลี่ย 29 วัน) หากความดันโลหิตสูงไม่หายไปภายในหลายเดือน สาเหตุส่วนใหญ่อาจเกิดจากการมีบริเวณเนื้อไตขาดเลือดอย่างต่อเนื่อง

ในระยะต่อมา ความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำแตก เลือดออกในไตที่เกิดขึ้นภายหลังการบาดเจ็บมักเกิดขึ้นภายใน 21 วัน

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บของไต

ผลลัพธ์ของการรักษาอาการบาดเจ็บของระบบทางเดินปัสสาวะนั้นขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นและวิธีการรักษาที่เลือกมาอย่างถูกต้องเป็นส่วนใหญ่ เมื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ไต สิ่งสำคัญคือต้องมีความเข้าใจร่วมกันเกี่ยวกับลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้น กลยุทธ์ที่เป็นหนึ่งเดียวในการเลือกวิธีการรักษาและแนวทางในการดำเนินการ ในหลายๆ ด้าน การนำแนวทางนี้ไปใช้จะง่ายขึ้นโดยการจำแนกประเภทของอาการบาดเจ็บที่ไต

ความเสียหายทางกลต่อไตแบ่งออกเป็นสองกลุ่มตามประเภท: ปิด (ทื่อหรือใต้ผิวหนัง) และเปิด (ทะลุหรือบาดแผล) ในประเภทหลัง ได้แก่ กระสุน สะเก็ดระเบิด แทง เฉือน ฯลฯ ขึ้นอยู่กับลักษณะของความเสียหาย ความเสียหายเหล่านี้สามารถแยกจากกันหรือรวมกัน และขึ้นอยู่กับจำนวนของการบาดเจ็บ - เดียวหรือหลาย ๆ ครั้ง ไตเป็นอวัยวะคู่ ดังนั้นในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บ จำเป็นต้องเน้นที่ด้านข้างของการบาดเจ็บ: ด้านซ้าย ด้านขวา และทั้งสองข้าง นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องระบุบริเวณที่ไตได้รับความเสียหาย - ส่วนบนหรือส่วนล่าง ลำตัว ก้านหลอดเลือด ความเสียหายขึ้นอยู่กับความรุนแรง อาจเป็นเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง มีหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อน

แบ่งการบาดเจ็บของไตตามประเภทการบาดเจ็บ โดยแบ่งเป็น รอยฟกช้ำที่ไม่มีการแตกของแคปซูลเส้นใย เนื้อเยื่อไตแตกที่ไม่ไปถึงฐานไตและกระดูกเชิงกรานของไต เนื้อไตแตกที่ทะลุถึงฐานไตและกระดูกเชิงกรานของไต การถูกบดอัด ความเสียหายของก้านหลอดเลือดหรือการหลุดของไตออกจากหลอดเลือดและท่อไต

แพทย์ส่วนใหญ่จำแนกประเภทการบาดเจ็บของไตแบบปิด (NA Lopatkin) (1986) โดยแบ่งการบาดเจ็บของไตแบบปิดออกเป็น 7 กลุ่มตามลักษณะและการเปลี่ยนแปลงของบาดแผลที่เกิดขึ้นกับไตและเนื้อเยื่อรอบไต

กลุ่มแรกประกอบด้วยการบาดเจ็บประเภทพิเศษที่เกิดขึ้นค่อนข้างบ่อย ได้แก่ ไตฟกช้ำ โดยสังเกตเห็นเลือดออกหลายแห่งในเนื้อไตโดยไม่มีการแตกในระดับมหภาคและเลือดออกใต้แคปซูล

กลุ่มที่ 2 มีลักษณะเด่นคือเนื้อเยื่อไขมันรอบไตถูกทำลายและแคปซูลเส้นใยแตก ซึ่งอาจมาพร้อมกับการแตกเล็กน้อยของเปลือกไต ในเนื้อเยื่อพาราเนฟริก พบเลือดออกในถ้วยไตในรูปแบบของการดูดซึมเลือด

กลุ่มการบาดเจ็บที่ 3 ได้แก่ การแตกของเนื้อไตใต้แคปซูลที่ไม่ทะลุถึงกระดูกเชิงกรานและกระดูกไต มักพบเลือดออกใต้แคปซูลขนาดใหญ่ ตรวจพบเลือดออกหลายจุดและเนื้อเยื่อตายขนาดเล็กในเนื้อไตใกล้จุดที่แตก

กลุ่มที่สี่ประกอบด้วยการบาดเจ็บที่รุนแรงมากขึ้น ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการแตกของแคปซูลเส้นใยและเนื้อไตที่แพร่กระจายไปยังอุ้งเชิงกรานหรือกระดูกไต ความเสียหายที่รุนแรงดังกล่าวจะนำไปสู่เลือดออกและปัสสาวะรั่วเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบไตและก่อให้เกิดภาวะเลือดออกในไต (urohematoma) ในทางคลินิก การบาดเจ็บดังกล่าวจะมีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดปนในปัสสาวะมาก

กลุ่มที่ 5 ของการบาดเจ็บของไต เป็นการบาดเจ็บรุนแรงมาก มีลักษณะเป็นการถูกบดขยี้ของอวัยวะ โดยมักมีอวัยวะอื่นได้รับความเสียหายร่วมด้วย โดยเฉพาะอวัยวะในช่องท้อง

กลุ่มที่ 6 ได้แก่ ภาวะไตหลุดออกจากก้านไต และมีการทำลายหลอดเลือดของไตเป็นบริเวณเดี่ยวๆ ในขณะที่ยังคงความสมบูรณ์ของไตเอาไว้ ซึ่งจะมาพร้อมกับเลือดออกมากจนอาจถึงขั้นเสียชีวิตได้

กลุ่มที่ 7 ประกอบด้วยอาการไตฟกช้ำที่เกิดขึ้นระหว่าง DLT และการบาดเจ็บประเภทอื่น ๆ

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บแบบเปิด (บาดแผล)

• ตามชนิดของกระสุนปืน:
  • เสียงปืน (กระสุน เศษกระสุน ไตได้รับความเสียหายเนื่องจากการบาดเจ็บจากระเบิด)
  • สิ่งที่ไม่ใช่อาวุธปืน
• ตามช่องทางแผล:
  • ตาบอด:
  • ผ่าน;
  • แทนเจนต์
• โดยลักษณะความเสียหาย:
  • บาดเจ็บ;
  • แผล;
  • ไตแตก;
  • การบาดเจ็บของก้านหลอดเลือด

ในปี พ.ศ. 2536 คณะกรรมการจำแนกประเภทการบาดเจ็บของอวัยวะของสมาคมศัลยกรรมบาดแผลแห่งอเมริกา ได้เสนอการจำแนกประเภทการบาดเจ็บที่ไต โดยแบ่งการบาดเจ็บออกเป็น 5 ระดับ

การจำแนกประเภทนี้ใช้ข้อมูลจาก CT หรือการตรวจอวัยวะโดยตรงระหว่างการผ่าตัด การศึกษาและสิ่งพิมพ์ต่างประเทศในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาใช้การจำแนกประเภทนี้เป็นพื้นฐาน ข้อดีคือสามารถระบุความจำเป็นในการผ่าตัด (การผ่าตัดไตออกหรือการสร้างใหม่) ได้แม่นยำยิ่งขึ้น

สมาคมศัลยกรรมการบาดเจ็บแห่งอเมริกา การจำแนกประเภทการบาดเจ็บที่ไต

ระดับ	ประเภทความเสียหาย	คำอธิบายการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา
ฉัน	เขย่า	ปัสสาวะเป็นเลือดแบบจุลทรรศน์หรือแบบหยาบ ผลการตรวจทางระบบปัสสาวะอยู่ในเกณฑ์ปกติ
	เลือดออก	แคปซูลใต้ผิวหนัง ไม่แพร่กระจาย ไม่มีการแตกของเนื้อ
ครั้งที่สอง	เลือดออก	จำกัดเฉพาะช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง
	เลิกกัน	การแตกของชั้นเนื้อเยื่อหุ้มสมองน้อยกว่า 1 ซม. โดยไม่เกิดการรั่วซึมของปัสสาวะ
ที่สาม	เลิกกัน	การแตกโดยไม่มีการติดต่อกับระบบรวบรวมของไตและ/หรือการแตก >1 ซม. โดยไม่มีการรั่วไหลของปัสสาวะ
สี่	เลิกกัน	การแตกของเนื้อเยื่อคอร์ติโคเมดูลลารี การสื่อสารกับระบบการเก็บรวบรวม
	หลอดเลือด	การแตกของหลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำแบบแบ่งส่วนพร้อมเลือดคั่งจำกัด ไตแตก หลอดเลือดอุดตัน
วี	เลิกกัน	ไตแตกจนหมด
	หลอดเลือด	การฉีกขาดของก้านไตหรือการเสียเลือดของไต

จำเป็นต้องตรวจสอบการมีอยู่ของโรคก่อนเกิดโรค (ไตบวมน้ำ นิ่วในไต โรคซีสต์และเนื้องอกของไต) ซึ่งไตจะเกิดความเสียหายได้ง่ายกว่าและรุนแรงกว่า การทดลองที่เป็นที่รู้จักคือ เมื่อไตของศพถูกนำไปโยนจากความสูง 1.5 เมตร และไม่มีอะไรเกิดขึ้นกับไตนั้น หากอุ้งเชิงกรานของไตเต็มไปด้วยของเหลว ท่อไตจะถูกมัดและไตถูกโยนจากความสูงเดียวกัน จะสังเกตเห็นเนื้อเยื่อฉีกขาดหลายครั้ง การทดลองนี้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าไตที่มีภาวะไตบวมน้ำมีแนวโน้มที่จะเกิดความเสียหายได้มากกว่า

[ 20 ], [ 21 ]

การวินิจฉัยภาวะไตเสื่อม

การศึกษาในห้องปฏิบัติการควรครอบคลุมถึงค่าเฮมาโตคริตและการตรวจปัสสาวะ เนื่องจากความรุนแรงของภาวะเลือดออกในปัสสาวะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของการบาดเจ็บของไต จึงมักใช้การตรวจซีทีเสริมความคมชัดเพื่อกำหนดขอบเขตของการบาดเจ็บของไตและเพื่อระบุการบาดเจ็บภายในช่องท้องและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นพร้อมกัน เช่น เลือดออกในช่องท้องด้านหลังและการรั่วของปัสสาวะ ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะในระดับจุลภาคอาจมีรอยฟกช้ำที่ไตหรือบาดแผลเล็กน้อยจากการบาดเจ็บจากของแข็ง แต่แทบจะไม่ต้องใช้การถ่ายภาพด้วยรังสีหรือการผ่าตัด ซีทีมีความจำเป็นในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• ตกจากที่สูง;
• อุบัติเหตุทางรถยนต์;
• ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ;
• ภาวะปัสสาวะมีเลือดขนาดเล็กร่วมกับความดันโลหิตต่ำ
• ภาวะเลือดออกบริเวณช่องท้องด้านข้าง

ในกรณีบาดแผลทะลุ แพทย์แนะนำให้ใช้ CT ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะทุกราย ไม่ว่าจะมีความรุนแรงแค่ไหนก็ตาม ในบางกรณี แพทย์แนะนำให้ใช้การตรวจหลอดเลือดเพื่อประเมินภาวะเลือดออกต่อเนื่องหรือเป็นเวลานาน โดยอาจใช้การอุดหลอดเลือดแดงเฉพาะจุดหากจำเป็น

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การบาดเจ็บของไตที่ปิด - การวินิจฉัย

โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยความเสียหายของไตจะพิจารณาจากอาการของผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย และอาการทางคลินิก ในขณะเดียวกัน การระบุประเภทและลักษณะของความเสียหายมักมีปัญหาบางประการ และทำได้เฉพาะหลังจากการตรวจทางระบบทางเดินปัสสาวะโดยละเอียดเท่านั้น ในแต่ละกรณี มีการใช้วิธีการต่างๆ ในการตรวจผู้ป่วย ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และความสามารถเฉพาะของสถาบันทางการแพทย์

[ 29 ], [ 30 ]

การบาดเจ็บของไตแบบเปิด - การวินิจฉัย

หลักการทั่วไปในการตรวจคนไข้ที่สงสัยว่ามีอาการบาดเจ็บของไตจะเป็นแบบเดียวกันกับการตรวจการบาดเจ็บแบบปิดของอวัยวะนี้

จำเป็นต้องจำไว้ว่าความรุนแรงของอาการของผู้บาดเจ็บทำให้ไม่สามารถใช้การวินิจฉัยด้วยวิธีต่างๆ ได้ เช่น การถ่ายภาพทางหลอดเลือดดำของทางเดินปัสสาวะในรูปแบบต่างๆ การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะด้วยกล้องตรวจโครโมโซม วิธีการตรวจด้วยไอโซโทปมีข้อมูลน้อยมากสำหรับผู้บาดเจ็บที่อยู่ในภาวะช็อก การวินิจฉัยทางท่อปัสสาวะโดยทั่วไปมักไม่เหมาะสำหรับผู้บาดเจ็บที่อยู่ในภาวะดังกล่าว

การวินิจฉัยทางคลินิกของการบาดเจ็บของไต

เช่นเดียวกับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุอื่นๆ ก่อนอื่นจำเป็นต้องกำหนดพารามิเตอร์เฮโมไดนามิก ในกรณีที่พารามิเตอร์เฮโมไดนามิกไม่เสถียร จำเป็นต้องใช้การผ่าตัด หากพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกคงที่ จะสามารถตรวจร่างกายผู้ป่วยได้ครบถ้วน

การปรากฏของความเสียหายของไตอาจบ่งชี้โดยเลือดออกในปัสสาวะ (มหภาคหรือจุลทรรศน์) อาการปวดหลังส่วนล่าง ในช่องท้องด้านข้าง และหน้าอกส่วนล่าง อาการบวม (กลุ่มอาการไตรแอดคลาสสิก) และมีเลือดออก รวมถึงความตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้อง กระดูกซี่โครงหัก การบาดเจ็บของอวัยวะช่องท้องร่วมกัน การมีบาดแผลจากกระสุนปืนหรือถูกแทงที่หน้าอกส่วนล่าง ช่องท้องส่วนบนหรือหลังส่วนล่าง กระดูกสันหลังหัก กระดูกสันหลังหัก

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการบาดเจ็บของไต

ในกรณีที่ไตได้รับความเสียหายในระดับปานกลาง ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะได้ 98% ของกรณี อย่างไรก็ตาม แม้แต่ในกรณีที่ไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง อาจไม่ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะได้ 4% ของกรณี และใน 25% เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอาจตรวจพบในระดับจุลภาค ดังนั้น ในกรณีที่ไม่มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะที่มองเห็นได้ จึงจำเป็นต้องทำการตรวจปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์หรือแบบด่วนเพื่อตรวจหาเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะขนาดเล็ก (การมีเม็ดเลือดแดง 5 เซลล์ขึ้นไปในสนามภาพเมื่อขยายสูง)

การกำหนดระดับครีเอตินินในซีรั่มในช่วงชั่วโมงแรกหลังได้รับบาดเจ็บไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆ เกี่ยวกับการปรากฏตัวของความเสียหาย แต่ระดับที่สูงอาจบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของโรคไตก่อนเจ็บป่วย

การตรวจติดตามค่าฮีมาโตคริตแบบไดนามิกช่วยให้ตรวจพบเลือดออกที่ซ่อนอยู่ได้ หากค่าฮีมาโตคริตลดลง จำเป็นต้องแยกสาเหตุการเสียเลือดอื่นๆ ออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บร่วมด้วย

หลังจาก DLT เมื่อคลื่นกระแทกอาจส่งผลกระทบต่อกล้ามเนื้อโครงร่างและตับได้ ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังจากทำหัตถการ ระดับบิลิรูบิน แล็กเตตดีไฮโดรจีเนส กลูตาเมลทรานสอะมิเนสในซีรั่ม และครีเอตินินฟอสโฟไคเนสอาจเพิ่มขึ้น โดยพบว่าพารามิเตอร์เหล่านี้ลดลงหลังจาก 3-7 วัน และกลับสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์หลังจาก 3 เดือน วิธีการใช้เครื่องมือ

แนะนำให้ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการบาดเจ็บที่ช่องท้อง เอว หรือทรวงอกแบบปิดที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะมากหรือเลือดออกในปัสสาวะน้อยร่วมกับความดันโลหิตต่ำเข้ารับการตรวจด้วยภาพ ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะเลือดออกในปัสสาวะน้อยแต่ไม่มีความดันโลหิตต่ำ โอกาสที่ไตจะได้รับบาดเจ็บระดับปานกลางถึงรุนแรงนั้นน้อยมาก (0.2%) ทำให้การใช้การตรวจด้วยภาพไม่เหมาะสม

คำชี้แจงนี้ไม่มีผลใช้กับผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากการถูกแทง หรือผู้ป่วยที่สงสัยว่าได้รับบาดเจ็บร่วมกัน ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องตรวจทางรังสีวิทยา สำหรับการบาดเจ็บที่เกิดจากการตกจากที่สูง หากพิจารณาเพียงการมีเลือดออกในปัสสาวะมากหรืออาการช็อกเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เราอาจพลาดการบาดเจ็บของไตระดับปานกลางและรุนแรงได้มากถึง 29% ดังนั้น ในกรณีดังกล่าว การมีเลือดออกในปัสสาวะน้อยและ/หรือเลือดออกในบริเวณเอวจึงเป็นเหตุผลเพิ่มเติมสำหรับการดำเนินการศึกษาดังกล่าว

การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ

การศึกษาพิเศษมักเริ่มต้นด้วยการเอกซเรย์ทั่วไปของบริเวณไตและการถ่ายปัสสาวะทางระบบขับถ่ายเมื่อมีข้อบ่งชี้ - ในรูปแบบขนาดยาสูงและแบบฉีด นอกเหนือจากการเอกซเรย์แบบธรรมดา 7, 15 และ 25 นาทีหลังจากใส่สารทึบแสงเข้าเส้นเลือดแล้ว ยังมีประโยชน์ในกรณีที่ไตที่เสียหายไม่ทำงานเพื่อสร้างภาพที่ล่าช้า (หลังจาก 1, 3, 6 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น)

ปัจจุบัน ความคิดเห็นของนักวิจัยเกี่ยวกับการใช้การตรวจภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของไตแตกต่างกันอย่างมาก การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของไตเกี่ยวข้องกับการระบุความรุนแรงของอาการบาดเจ็บอย่างแม่นยำตามการจำแนกประเภทของสมาคมศัลยกรรมการบาดเจ็บแห่งอเมริกา ซึ่งจะเปิดเผยได้ดีที่สุดด้วยการตรวจด้วย CT พร้อมสารทึบแสง ซึ่งสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนของเลือดที่คงที่ การตรวจภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของไตมักไม่ให้โอกาสในการระบุขอบเขตของความเสียหายและข้อมูลเกี่ยวกับการรวมกันของความเสียหาย การตรวจภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของไตสามารถให้ภาพเท็จของการขาดการทำงานของไต ("ไตเงียบ") ได้ แม้ว่าจะไม่มีความเสียหายต่อหลอดเลือดของไตก็ตาม การตรวจภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของไตต้องใช้เวลาค่อนข้างมาก มีความเห็นว่าการตรวจภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อวินิจฉัยอาการบาดเจ็บที่รุนแรงนั้นให้ข้อมูลได้ดีกว่า อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อมูลที่ระบุด้วยว่าการศึกษานี้สามารถให้ข้อมูลบวกเท็จได้ 20% ของกรณีในการบาดเจ็บแบบทะลุ และใน 80% ไม่ให้โอกาสในการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ด้วยเหตุนี้ การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะจึงไม่ถือเป็นวิธีการวินิจฉัยที่สมบูรณ์แบบได้ และไม่มีความสำคัญมากนักเมื่อต้องตัดสินใจว่าจำเป็นต้องทำการผ่าตัดหรือไม่

การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะโดยการฉีดสารทึบแสงในปริมาณ 2 มล./กก. ในปริมาณมากจะมีเนื้อหาข้อมูลที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะนี้ใช้ในผู้ป่วยที่มีระบบไหลเวียนเลือดไม่เสถียรหรือในระหว่างการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการบาดเจ็บอื่นๆ โดยจะถ่ายภาพเดียว (IVP ครั้งเดียว) ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ วิธีนี้ทำให้สามารถระบุความเสียหายของไต "ขนาดใหญ่" ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการบาดเจ็บที่บริเวณส่วนยื่นของไตและ/หรือภาวะเลือดออกในปัสสาวะ สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสียหายของไตอย่างรุนแรง การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะโดยขับถ่ายสามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงได้ 90% ของกรณี

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บของไตด้วยอัลตราซาวนด์

ปัจจุบันแพทย์ส่วนใหญ่มักจะตรวจผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ไตด้วยอัลตราซาวนด์และให้ความสำคัญกับผลการตรวจเป็นอย่างมาก ผู้เขียนหลายคนไม่ถือว่าอัลตราซาวนด์เป็นวิธีการวินิจฉัยที่สมบูรณ์แบบสำหรับการประเมินอาการบาดเจ็บที่ไต เนื่องจากข้อมูลอัลตราซาวนด์ปกติไม่สามารถแยกแยะการเกิดความเสียหายได้ ด้วยเหตุนี้ จึงควรเสริมอัลตราซาวนด์ด้วยวิธีการวิจัยอื่นๆ ด้วย โดยปกติแล้ว อัลตราซาวนด์จะใช้สำหรับการตรวจเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บหลายจุด ซึ่งทำให้สามารถตรวจพบของเหลวในช่องท้องหรือในช่องหลังเยื่อบุช่องท้องได้ ซึ่งก็คือเลือดคั่งใต้แคปซูลของไต อัลตราซาวนด์มีประสิทธิภาพมากกว่าในการวินิจฉัยอาการบาดเจ็บปานกลางและรุนแรง โดยตรวจพบการเปลี่ยนแปลงได้ 60% ของกรณี อัลตราซาวนด์ยังใช้ในผู้ป่วยที่กำลังฟื้นตัวเพื่อวัตถุประสงค์ในการสังเกตแบบไดนามิกอีกด้วย โดยพบเลือดคั่งที่ตรวจพบด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหลังจากทำ DLT ได้ 0.6% ของกรณี

ในบางกรณี และโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยหลอดเลือดโป่งพองที่เกิดจากการบาดเจ็บและการบาดเจ็บที่ไม่สมบูรณ์ของหลอดเลือดหลัก การตรวจโดปเปลอร์ด้วยการแมปสีนั้นมีประโยชน์

แม้จะมีข้อเท็จจริงดังกล่าว แต่มีข้อมูลในเอกสารที่ระบุว่าอัลตราซาวนด์ช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้องถึง 80% ส่วนการตรวจภาพทางเดินปัสสาวะด้วยการขับถ่ายทำได้ 72% ของกรณี และเมื่อใช้ร่วมกัน ก็สามารถวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องด้วยความไว 98% และความจำเพาะ 99% ดังนั้น หากสงสัยว่าไตได้รับความเสียหาย อัลตราซาวนด์จึงเป็นการตรวจคัดกรองเบื้องต้น ซึ่งในกรณีของภาวะเลือดออกในปัสสาวะ จะใช้การตรวจภาพทางเดินปัสสาวะด้วยการขับถ่ายเสริมด้วย

หากการศึกษาเหล่านี้ไม่สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ จะใช้การส่องกล้องตรวจเลือดแบบโครโมซิสโตสโคปี ตามข้อบ่งชี้ จะใช้การตรวจด้วยรังสีไอโซโทปหรือการตรวจไตด้วยแสงแบบไดนามิก รวมถึง CT และ MRI หากจำเป็น โดยการตรวจหลอดเลือดไตเป็นวิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุด

เอกซเรย์คอมพิวเตอร์

ปัจจุบัน CT ได้รับการยอมรับว่าเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการวินิจฉัยความเสียหายของไตในผู้ป่วยที่มีพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกที่คงที่ ควรทำร่วมกับการเพิ่มคอนทราสต์ทั้งในระยะเนฟโรกราฟีและระยะยูโรกราฟี เพื่อตรวจหาการรั่วไหลของปัสสาวะ ให้ฉีดสารทึบแสงเข้าทางเส้นเลือดดำ 100 มล. ในอัตรา 2 มล./ca สแกนจะดำเนินการ 60 วินาทีหลังจากให้สารทึบแสง CT ทำให้สามารถระบุความรุนแรงของความเสียหายได้ 95.6-100% ของกรณี

การทำ CT angiotraphy สามารถตรวจจับความเสียหายของหลอดเลือดได้ด้วยความถี่สูงสุดถึง 93% การสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI เป็นทางเลือกแทน CT เมื่อเทียบกับ CT แล้ว MRI มีความไวในการตรวจจับการแตกของไต ชิ้นส่วนไตที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ และเลือดคั่งในตำแหน่งต่างๆ ได้ดีกว่า แต่ไม่เหมาะสำหรับการตรวจจับการรั่วซึมของปัสสาวะ

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของไตด้วย MRI

MRI ใช้เป็นการศึกษาสำรองในกรณีที่ไม่สามารถใช้ CT ได้ หรือมีอาการแพ้สารทึบแสง ทันทีหลังจากทำ DLT อาจมีเลือดออกและบวมในไตและเนื้อเยื่อโดยรอบ เมื่อใช้ยาสลายนิ่วรุ่นแรก จะสามารถตรวจพบความเสียหายของไตในรูปแบบต่างๆ ได้ 63-85% ของกรณีระหว่าง MRI และการสแกนด้วยเรดิโอนิวไคลด์

การตรวจหลอดเลือด

ใช้ในการวินิจฉัยความเสียหายของหลอดเลือดส่วนหรือหลอดเลือดหลักหากการศึกษาวิจัยอื่นพบข้อสงสัยดังกล่าวการตรวจหลอดเลือดช่วยให้สามารถอุดหลอดเลือดแดงที่เสียหายของหลอดเลือดที่ออกเลือดชั่วคราวแบบเลือกเฉพาะหรือแบบเลือกเฉพาะได้พร้อมกันเพื่อหยุดเลือด และในกรณีที่หลอดเลือดหลักแตกไม่สมบูรณ์ ก็สามารถใส่ขดลวดขยายหลอดเลือดได้ หากซีทีที่มีสารทึบแสงไม่พบสารทึบแสงในไต การตรวจหลอดเลือดจะระบุให้ทราบถึงการมีอยู่ของความเสียหายของหลอดเลือด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งหากความเสียหายเกิดจากกลไก "การเบรกกะทันหัน" และ/หรือมีเลือดคั่งในช่องไต การตรวจหลอดเลือดยังระบุเมื่อตรวจพบเลือดคั่งแบบเต้นเป็นจังหวะด้วยอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์

การสวนท่อไตด้วยกล้องตรวจท่อไตแบบย้อนกลับยังคงมีประโยชน์ในการวินิจฉัย วิธีนี้มักใช้ในขั้นตอนสุดท้ายของการวินิจฉัยและในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสก่อนการผ่าตัด

ดังนั้น หากไม่ทราบลักษณะของความเสียหายของไตหลังจากทำอัลตราซาวนด์และการถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ ควรพิจารณาใช้วิธีการตรวจด้วยรังสีไอโซโทปด้วย CT MRI และในบางกรณีอาจใช้การตรวจหลอดเลือดด้วย ในกรณีที่มีรูรั่วของไตหลังผ่าตัดที่ไม่หายเป็นปกติเป็นเวลานาน ควรใช้การถ่ายภาพรูรั่ว

อาการทางรังสีที่พบได้บ่อยที่สุดของความเสียหายของไต ได้แก่: ในเอกซเรย์ธรรมดาและภาพตัดขวาง - มีเงาเป็นเนื้อเดียวกันพร้อมขอบที่ไม่ชัดเจน และไม่มีรูปร่างของกล้ามเนื้อเอวที่ด้านที่คาดว่าจะได้รับบาดเจ็บ กระดูกสันหลังคดเนื่องจากกล้ามเนื้อหดตัวเพื่อป้องกัน ในภาพถ่ายทางหลอดเลือดดำของระบบทางเดินปัสสาวะ - มีการเติมสารทึบแสงลงในอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไตอย่างอ่อนและล่าช้า มีรอยรั่วของสารทึบแสงใต้แคปซูลและนอกไต ในอาการบาดเจ็บรุนแรง - ไตที่ได้รับผลกระทบไม่ทำงาน อาการเดียวกันนี้จะเห็นได้ชัดเจนยิ่งขึ้นจากการถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะแบบปริมาตรสูงหรือแบบฉีดเข้าเส้นเลือด รวมถึงจากภาพไตรีโทรเกรด

หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของไตจากการรักษา เวลาในการใช้เครื่องมือในการใส่สารทึบแสงผ่านทางสายสวนท่อไต สเตนต์ หรือสายสวนแบบห่วง จะทำให้ทราบตำแหน่งที่ได้รับความเสียหายและการแพร่กระจายของการรั่วไหล ซึ่งจะทำให้วินิจฉัยความเสียหายดังกล่าวได้ทันท่วงทีและให้การดูแลที่เหมาะสมได้อย่างถูกต้อง

การศึกษาเครื่องมือทั้งหมดดำเนินการภายใต้บริบทของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ สามารถให้ยาปฏิชีวนะได้ทั้งแบบฉีดเข้าเส้นเลือดและร่วมกับสารทึบแสง

การชี้แจงสถานการณ์และกลไกของการบาดเจ็บ การประเมินสภาพของผู้ป่วย ผลการตรวจทางกายภาพ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจด้วยเครื่องมือ การตรวจรังสี และการตรวจประเภทอื่น ๆ ทำให้เราสามารถระบุด้านของการบาดเจ็บ ลักษณะและตำแหน่งของความเสียหายของไตหรือท่อไต ความสามารถในการทำงานของไต ลักษณะของรูรั่วในทางเดินปัสสาวะและสาเหตุที่เกี่ยวข้อง และจากนั้นจึงวางแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วยได้

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

การบาดเจ็บแบบเปิด

ความรุนแรงของอาการทั่วไปของผู้บาดเจ็บและความจำเป็นในการผ่าตัดอย่างเร่งด่วนทำให้จำนวนการตรวจวินิจฉัยที่จำเป็นเพื่อวินิจฉัยโรคที่แม่นยำลดลงเหลือน้อยที่สุด อย่างไรก็ตาม ก่อนการผ่าตัด จำเป็นต้องประเมินปริมาณเลือดที่เสียไป และหากเป็นไปได้ ควรทำเอกซเรย์ทั่วไปและเอกซเรย์ทางระบบขับถ่ายของไต (ควรใช้หลายส่วน) เพื่อระบุความเสียหายของกระดูก ตรวจหาสิ่งแปลกปลอม และตำแหน่งที่เกิดความเสียหายในเวลาเดียวกัน ประเภทของความเสียหายของไตจะได้รับการชี้แจงบนโต๊ะผ่าตัดแล้ว

หากอาการของผู้ป่วยเอื้ออำนวย ควรทำการตรวจอัลตราซาวนด์และการตรวจรังสีไอโซโทป และในบางกรณี ควรทำการตรวจหลอดเลือดแดงไต การตรวจหลอดเลือดแดงไตแบบเลือกเฉพาะถือเป็นวิธีการวินิจฉัยที่ดีที่สุดสำหรับความเสียหายของไต แม้แต่ในผู้ป่วยที่ช็อก ในขณะที่วิธีการตรวจอื่นๆ ยังไม่ให้ข้อมูล การอุดหลอดเลือดแดงที่เสียหายหลังการตรวจหลอดเลือดแดงจะช่วยให้เลือดหยุดไหล ช่วยให้รักษาอาการช็อกได้สำเร็จมากขึ้น ตรวจผู้ป่วยได้อย่างละเอียดมากขึ้น และเริ่มการผ่าตัดได้ภายใต้เงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุด

การรักษาอาการบาดเจ็บของไต

ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาในแผนกศัลยกรรมที่ใกล้ที่สุดของสถาบันการแพทย์ เว้นแต่มีความจำเป็นจริงๆ ผู้ป่วยไม่ควรถูกส่งตัวไปยังโรงพยาบาลระบบทางเดินปัสสาวะ เพื่อให้แน่ใจว่าจะได้รับการรักษาอย่างสงบและขจัดอันตรายจากการเคลื่อนย้ายในระยะยาว ขอแนะนำให้เชิญแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะมาปรึกษาหรือเข้าร่วมการผ่าตัด

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

การรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับอาการบาดเจ็บของไต

การบาดเจ็บของไตปิด

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบปัสสาวะส่วนใหญ่ยึดถือวิธีการรักษาภาวะไตวายแบบปิดซึ่งโดยทั่วไปสามารถทำได้ 87% ของกรณี

ในกรณีการบาดเจ็บของไตแบบปิดที่แยกจากกันที่มีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง หากมีพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกที่เสถียร และไม่มีข้อบ่งชี้อื่นสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด การสังเกตแบบไดนามิกหรือการบำบัดแบบอนุรักษ์นิยมอาจเพียงพอ และในกรณีของการบาดเจ็บของไตระดับเล็กน้อย การรักษามักจะจำกัดอยู่เพียงการติดตามอาการผู้ป่วยเท่านั้น

โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับการบาดเจ็บของไตแบบแยกส่วนจะดำเนินการเมื่อสภาพทั่วไปของเหยื่อเป็นที่น่าพอใจ ไม่มีเลือดออกในปัสสาวะมาก อาการเลือดออกภายใน สัญญาณของเลือดคั่งที่เพิ่มขึ้นและการซึมของปัสสาวะ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการนอนพักบนเตียงอย่างเคร่งครัดเป็นเวลา 10-15 วัน การตรวจสอบพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตและค่าเฮมาโตคริต การให้ยาปฏิชีวนะและยาฆ่าเชื้อสำหรับโรคไตทางหลอดเลือดเพื่อการป้องกัน การใช้ยาแก้ปวด ยาห้ามเลือด ยาที่ป้องกันการเกิดแผลเป็นและการยึดเกาะที่หยาบ | ไฮยาลูโรนิเดส (ไลเดส) กลูโคคอร์ติคอยด์ การรักษาดังกล่าวจะดำเนินการจนกว่าเลือดออกในปัสสาวะจะหายไป โดยประสบความสำเร็จในผู้ป่วย 98%

การดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องช่วยให้ติดตามการรักษาได้ เพื่อให้สามารถผ่าตัดแบบเปิดได้ทันทีหากจำเป็น จำเป็นต้องจำไว้ว่าไตอาจแตกได้ "สองระยะ"

ในเวลาเดียวกัน ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีแนวโน้มว่าการผ่าตัดจะขยายข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดรักษาอวัยวะไปพร้อมกัน ในกรณีที่ไตได้รับบาดเจ็บร่วมกัน แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะทุกคนมีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่าโดยทั่วไปแล้ว การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นสิ่งที่จำเป็น

ในกรณีไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการผ่าตัดด้วยเครื่องมือ แพทย์จะทำการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมก่อน ในกรณีที่ผนังอุ้งเชิงกรานและ/หรือฐานกระดูกเชิงกรานทะลุ แพทย์จะหยุดตรวจผู้ป่วยเพิ่มเติม ฉีดยาปฏิชีวนะผ่านสายสวน และถอดสายสวนออก แพทย์จะสั่งให้ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัว ยาห้ามเลือด ยาปฏิชีวนะ ประคบเย็นบริเวณเอวหรือช่องท้องตามแนวท่อไต และในวันต่อมาจะมีไข้ ในกรณีที่มีเลือดคั่ง (urohematoma) ในบริเวณเอวหรือช่องท้องด้านข้างของบาดแผลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยมีภาวะเลือดออกในปัสสาวะอย่างรุนแรง และสภาพทั่วไปของผู้ป่วยแย่ลง แพทย์อาจทำการผ่าตัดบั้นท้ายร่วมกับแก้ไขไตที่เสียหายหรือทำการผ่าตัดอื่น ๆ เพื่อเปิดเผยช่องหลังช่องท้อง

การศึกษาแสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บไตระดับปานกลางแบบแยกเดี่ยว การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมในช่วงแรกจะส่งผลให้มีอัตราการสูญเสียอวัยวะและความจำเป็นในการถ่ายเลือดต่ำกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด ความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูงหลังการบาดเจ็บนั้นเท่ากันในทั้งสองกรณี

การสะสมของของเหลวรอบไต (เลือด) ที่เกี่ยวข้องกับการทำลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกภายนอกร่างกาย ซึ่งตรวจพบด้วย CT อาจหายไปเองภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ และภาวะเลือดออกใต้แคปซูลภายใน 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน พบว่าการทำงานของไตลดลงชั่วคราวใน 30% ของกรณีหลังจากการทำลายนิ่ว ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการใช้ยา nifedipine และ allopurinol

การบาดเจ็บของไตแบบเปิด

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมจะอนุญาตได้เฉพาะกรณีเฉพาะบุคคลเท่านั้น ได้แก่ บาดแผลจากอาวุธเย็นที่แยกจากกัน โดยเนื้อเยื่อไม่ถูกทำลายอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีเลือดออกในปัสสาวะปานกลางและระยะสั้น และสภาพของผู้บาดเจ็บเป็นที่น่าพอใจ การรักษาเหยื่อเหล่านี้จะดำเนินการตามแผนเดียวกันกับการบาดเจ็บที่ไตปิด

[ 56 ], [ 57 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับอาการบาดเจ็บของไต

การแทรกแซงแบบรุกรานน้อยที่สุด

การระบายเลือดข้างไตหรือยูโรเฮมาโตมาผ่านทางผิวหนังจะดำเนินการตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวดและดำเนินการภายใต้การควบคุมด้วยอัลตราซาวนด์หรือ CT

วัตถุประสงค์ของการจัดการนี้คือการระบายเลือดคั่ง ลดเวลาการรักษา และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้นและระยะท้าย

การระบายไตด้วยกล้องโดยใช้สเตนต์ภายในจะทำกับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บปานกลาง โดยมีจุดประสงค์เพื่อลดการรั่วซึมของปัสสาวะและ/หรือขจัดการอุดตันของการไหลออกของปัสสาวะ โดยปกติสเตนต์จะถูกนำออกหลังจาก 4 สัปดาห์ ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนของเลือดคงที่ มีความเสียหายต่อหลอดเลือดแดงแยกส่วน และ/หรือมีอาการเลือดออกในปัสสาวะอย่างรุนแรงอย่างต่อเนื่อง สามารถอุดหลอดเลือดที่เลือดออกได้ภายใต้การควบคุมการตรวจหลอดเลือด ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดได้รับจากการใช้เทคนิคนี้ในผู้ป่วยที่มีบาดแผลทะลุที่เกิดจากอาวุธเย็น (82%) มีการอธิบายกรณีการใส่สเตนต์ภายในหลอดเลือดสำหรับความเสียหายบางส่วนของหลอดเลือดแดงไต

ข้อบ่งชี้ที่แน่นอนสำหรับการรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บของไตแบบปิดและแบบเปิด:

• พารามิเตอร์เฮโมไดนามิกไม่เสถียร
• ภาวะเลือดออกมากหรือเต้นเป็นจังหวะ

ข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้อง:

• ระดับการบาดเจ็บที่ไม่ชัดเจน
• การรั่วซึมของปัสสาวะในปริมาณมาก
• การมีเนื้อไตที่ไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้ในบริเวณขนาดใหญ่
• บาดเจ็บสาหัส (เกรด 5);
• อาการบาดเจ็บร่วมที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด
• โรคก่อนเจ็บป่วยหรือโรคที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญของไตที่เสียหาย
• ผลที่ไม่น่าพอใจจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือการแทรกแซงด้วยการบุกรุกน้อยที่สุด

การบาดเจ็บของไตปิด

การผ่าตัดรักษาจะทำเพื่อป้องกันและ/หรือขจัดภาวะแทรกซ้อน การผ่าตัดรักษาอาการบาดเจ็บที่ไตทำได้ประมาณ 7.7% ของกรณี ความถี่ของการผ่าตัดรักษาอาการบาดเจ็บที่ไตที่มีความรุนแรงแตกต่างกันมีดังนี้: เล็กน้อย - 0-15% ปานกลาง - 76-78% รุนแรง - 93% ในกรณีของการบาดเจ็บแบบปิด ตัวเลขนี้คือ 2.4% ในกรณีของบาดแผลทะลุด้วยอาวุธมีคม - 45% และในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืน - 76%

การปฏิบัติทางคลินิกทำให้เราเชื่อว่าในบางกรณีของการบาดเจ็บของไตที่ปิดสนิท จำเป็นต้องใช้การรักษาด้วยการผ่าตัดเป็นการรักษาฉุกเฉิน ข้อบ่งชี้หลักๆ ได้แก่ อาการเลือดออกภายในที่เพิ่มขึ้น การขยายตัวอย่างรวดเร็วของเนื้องอกรอบไต ภาวะเลือดออกในปัสสาวะอย่างรุนแรงและยาวนานพร้อมกับอาการแย่ลงของสภาพทั่วไปของผู้ป่วย รวมถึงสัญญาณของความเสียหายร่วมกันของไตและอวัยวะภายในอื่นๆ

ก่อนการผ่าตัด ในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง จำเป็นต้องให้เลือด (เม็ดเลือดแดงเป็นก้อน) หรือให้สารละลายทดแทนเลือด โดยให้เลือดไปเลี้ยงร่างกายในระหว่างการผ่าตัดและมักให้ในช่วงหลังการผ่าตัด การถ่ายเลือดในปริมาณมากมีความสำคัญมากในกรณีที่ไต อวัยวะภายใน และกระดูกเชิงกรานได้รับความเสียหายร่วมกัน เมื่อผู้ป่วยสูญเสียเลือดจำนวนมากที่ไหลเข้าไปในช่องท้อง ช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง และเนื้อเยื่อเชิงกราน ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดโดยไม่ต้องหยุดการรักษาด้วยยาต้านไฟฟ้า ควรให้ยาสลบแบบทั่วไปจะดีกว่า

การผ่าตัดไตที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุสามารถทำได้หลายวิธี แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่มักจะทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ซึ่งมักจะทำตรงกลาง ในกรณีที่ไตได้รับบาดเจ็บและสงสัยว่าอวัยวะในช่องท้องได้รับความเสียหายพร้อมกัน กล่าวคือ แพทย์จะเลือกการผ่าตัดผ่านช่องท้องแทน การผ่าตัดแบบนี้จะทำให้สามารถผ่าตัดแก้ไขอวัยวะในช่องท้องได้พร้อมกัน เนื่องจากมีโอกาสสูงที่อวัยวะในช่องท้องจะได้รับความเสียหายร่วมกับไตได้รับบาดเจ็บ ในกรณีนี้ จะทำการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อมออกไปก่อน โดยให้ไปทางหลอดเลือดแดงใหญ่ที่อยู่ด้านในของลำไส้เล็กเล็กน้อย หลังจากขับเลือดออกแล้ว จะสามารถแยกหลอดเลือดของไตออกได้ และรัดหลอดเลือดด้วยสายรัดยางหากจำเป็น หลังจากควบคุมหลอดเลือดได้แล้ว จะทำการผ่าตัดเยื่อบุช่องท้องและพังผืดของ Gerota เพิ่มเติมที่ด้านข้างลำไส้ใหญ่เพื่อเปิดไต วิธีนี้ทำให้ลดอัตราการผ่าตัดไตออกได้จาก 56% เหลือ 18% แม้ว่าจะมีข้อมูลให้ไว้ แต่ผู้เขียนบางคนก็ไม่ได้ถือว่าการควบคุมหลอดเลือดเบื้องต้นเป็นมาตรการที่จำเป็น ยังมีความเห็นด้วยว่าวิธีการดังกล่าวจะทำให้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานขึ้นและเพิ่มโอกาสที่จำเป็นต้องให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดถ่าย

ในกรณีไตแตกแยก มักจะใช้การผ่าตัดนอกช่องท้องบริเวณเอว โดยควรตัดซี่โครงที่ 12 และหากจำเป็น ซี่โครงที่ 11 หรือในช่องว่างระหว่างซี่โครงที่ 11 หรือ 10 วิธีนี้ช่วยให้ขยายขอบเขตของการผ่าตัดได้เมื่อมีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเปิดช่องทรวงอกและคอลัมโบแลปาโรมี หลังจากตรวจไตที่เสียหายแล้ว แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะจะพิจารณาขอบเขตและลักษณะของการผ่าตัด

ระหว่างการผ่าตัด ความเป็นไปได้ในการฟื้นฟูความสมบูรณ์ของไตแม้ว่าจะมีความเสียหายอย่างรุนแรงอยู่ที่ 88.7%
การฟื้นฟูไตเกี่ยวข้องกับการเคลื่อนย้ายไต การนำเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออก การหยุดเลือด การเย็บปิดช่องเก็บของ และการกำจัดข้อบกพร่องของเนื้อไตโดยการนำขอบแผลมาชิดกัน หากไม่สามารถฟื้นฟูไตที่แตกได้ ก็ต้องตัดไตออก ข้อบกพร่องของเนื้อไตสามารถปิดทับได้ด้วยแผ่นเยื่อเอเมนตัมบนก้านหรือการเตรียมสารพิเศษที่มีฟองน้ำห้ามเลือด

ควรสังเกตว่าหลังจากการผ่าตัดฟื้นฟูการทำงานของไตแล้ว ผู้ป่วยจะได้รับผลกระทบเพียงเล็กน้อย เมื่อทำการตรวจด้วยรังสีในช่วงหลังผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับผลกระทบเฉลี่ย 36% ในการรักษาไตที่เสียหายด้วยการผ่าตัด อัตราภาวะแทรกซ้อนโดยรวมอยู่ที่ประมาณ 9.9% อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจะไม่สูญเสียอวัยวะ

หลังจากได้รับบาดเจ็บ จะเกิดโรคเสื่อมชนิดไม่ร้ายแรงที่บริเวณเนื้อเยื่อไต

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บทางหลอดเลือดของไตเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเอาไตออกหรือการฟื้นฟูหลอดเลือด การผ่าตัดฟื้นฟูหลอดเลือดดำไตที่เสียหายใน 25% ของกรณีช่วยให้รักษาไตไว้ได้ อย่างไรก็ตาม เมื่อฟื้นฟูหลอดเลือดแดงไต ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในระยะเริ่มต้นหรือระยะท้ายมักเกิดขึ้นบ่อยครั้ง การบาดเจ็บของไตที่รุนแรงแบบปิดก็มีการพยากรณ์โรคที่เลวร้ายที่สุดเช่นกัน การวินิจฉัยในระยะหลัง (มากกว่า 4 ชั่วโมงหลังจากได้รับบาดเจ็บ) และเนื้อเยื่อขาดเลือดขนาดใหญ่ก็ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงเช่นกัน วรรณกรรมนำเสนอข้อมูลต่อไปนี้เกี่ยวกับความถี่ในการรักษาการบาดเจ็บทางหลอดเลือดของไตด้วยวิธีต่างๆ: การผ่าตัดเอาไตออก - 32%, การสร้างหลอดเลือดใหม่ - 11%, การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม - 57% ในขณะที่หลังจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม ความถี่ของความดันโลหิตสูงอยู่ที่ 6% ในการบาดเจ็บปานกลางที่มีหลอดเลือดไตแตกหลังจากการสร้างหลอดเลือดใหม่ การตรวจด้วยรังสีเอกซ์แสดงให้เห็นว่าการทำงานของไตเสื่อมลงโดยเฉลี่ย 20% ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ค่อนข้างบ่อยของการบาดเจ็บทางไตดังกล่าวคือ "ไตเงียบ" ที่ไม่มีความดันโลหิตสูง โดยคำนึงถึงข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้น ผู้เขียนบางคนถือว่าไม่เหมาะสมที่จะเก็บรักษาไตไว้ในกรณีที่หลอดเลือดแดงไตได้รับความเสียหายอย่างรุนแรงหากมีไตอีกข้างที่ทำงานได้เต็มประสิทธิภาพ

ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดไตออกในระยะเริ่มต้น: ไตแตกร้าวลึกหลายครั้งซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายได้ เนื้อไตส่วนใหญ่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ ไตถูกกดทับ หลอดเลือดเสียหาย ผู้ป่วยมีอาการบาดเจ็บทั่วไปรุนแรงและมีอาการบาดเจ็บร่วมกันร้ายแรงซึ่งคุกคามชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง ในกรณีบาดเจ็บเล็กน้อย มักจะไม่ทำการผ่าตัดไตออก ในกรณีบาดเจ็บปานกลาง จะทำการผ่าตัด 3-16.6% ของกรณี ในกรณีบาดเจ็บรุนแรง จะทำการผ่าตัด 86-90.8% ของกรณี 77% ของกรณี จะทำการผ่าตัดไตออกเนื่องจากเนื้อไตหรือหลอดเลือดได้รับบาดเจ็บที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ และ 23% ของกรณี ขึ้นอยู่กับสัญญาณชีพ แม้ว่าจะมีความเป็นไปได้ที่อาจรักษาไตให้หายได้ อัตราการผ่าตัดไตจากบาดแผลจากกระสุนปืนนั้นสูง โดยเฉพาะในสภาพทางทหาร อัตราโดยรวมของการผ่าตัดไตออกในการรักษาอาการบาดเจ็บที่ไตด้วยการผ่าตัดคือ 11.3-35.0%

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาอวัยวะ: การแตกหรือการฉีกขาดของปลายไตข้างหนึ่ง; รอยแตกร้าวและการแตกร้าวเพียงแห่งเดียวของตัวไต รวมทั้งแคปซูลเส้นใยของไต; ความเสียหายของไตข้างเดียว; ความเสียหายของไตข้างหนึ่งกับอีกข้างหนึ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา; ความเสียหายพร้อมกันของไตทั้งสองข้าง

ทัศนคติที่สงวนตัวต่อการผ่าตัดรักษาอวัยวะของแพทย์ด้านระบบทางเดินปัสสาวะอธิบายถึงความกลัวเลือดออกซ้ำและการพัฒนาของกระบวนการเป็นหนองในไตที่ได้รับความเสียหายและเนื้อเยื่อโดยรอบ

การผ่าตัดรักษาอวัยวะที่ใช้บ่อยที่สุด ได้แก่ การกดทับและเย็บแผลไต การตัดส่วนบนหรือส่วนล่างออกโดยใช้การเย็บเปิดแผลแบบกรวยไตหรือเนฟรอสโตมี ปัญหาการหยุดเลือดเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการผ่าตัดไตดังกล่าว ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะมักจะใช้เนื้อเยื่อของตัวเอง (กล้ามเนื้อ เนื้อเยื่อไขมัน เยื่อหุ้มปอด) หรือการเตรียมเลือด (ฟองน้ำห้ามเลือด แผ่นไฟบริน) เย็บแผลไตตามกฎเกณฑ์บางประการ โดยจะวางเนื้อเยื่อรอบไต พังผืด หรือพังผืดใต้เอ็นที่เย็บแผล เย็บแผลด้วยเอ็นที่สัมผัสได้หรือด้ายสังเคราะห์ที่ดูดซึมได้ลึกพอสมควร (จับคอร์เทกซ์หรือเมดัลลา) โดยไม่ต้องรัดด้ายให้แน่นเพื่อหลีกเลี่ยงการกดทับเนื้อไตอย่างรุนแรง ซึ่งจะทำให้เนื้อไตตายและเกิดเลือดออกตามมา สำหรับแผลไตตื้น ไม่ทะลุเข้าไปในกระดูกเชิงกรานและฐานไต หลังจากเย็บแผลแล้ว สามารถงดการทำ pyelo- และ nephrostomy ได้

การแตกของกระดูกเชิงกรานของไตที่ปรากฏในระหว่างการผ่าตัดจะเย็บด้วยไหมละลายหรือไหมสังเคราะห์ การผ่าตัดไตจะเสร็จสมบูรณ์โดยการใช้ท่อไตหรือท่อไตเทียม

เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดไต แผลในบริเวณเอวจะถูกระบายและเย็บอย่างระมัดระวังโดยไม่คำนึงถึงลักษณะของการผ่าตัด หากทำการผ่าตัดไตที่เสียหายผ่านช่องท้อง จะต้องเปิดแผลที่บริเวณเอวให้กว้างเพียงพอ เย็บใบหลังของเยื่อบุช่องท้องเหนือไตที่ผ่าตัด และเย็บช่องท้องให้แน่น ในช่วงหลังผ่าตัด ควรใช้มาตรการอนุรักษ์นิยมแบบองค์รวมเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อไป

การบาดเจ็บของไตแบบเปิด

ในกรณีที่ต้องตัดสินใจเกี่ยวกับ "ชะตากรรม" ของไตที่เสียหายโดยไม่มีข้อมูลการตรวจอัลตราซาวนด์ เครื่องมือ และเอกซเรย์ ควรจำไว้ว่าไตข้างเดียวหรือไตเกือกม้าอาจได้รับบาดเจ็บได้ไม่บ่อยนัก (0.1%) ดังนั้น ก่อนที่จะผ่าตัดไตออก จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าไตอีกข้างยังอยู่และทำงานได้อย่างเพียงพอ

การปฐมพยาบาลในภาวะไตวายในสนามรบทางทหาร ได้แก่ การบรรเทาอาการปวดด้วยไตรเมเพอริลิน (โพรเมดอล) หรือยาที่คล้ายกันจากหลอดฉีดยา การให้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมทางปาก การตรึงร่างกายหากสงสัยว่ากระดูกสันหลังหรือกระดูกเชิงกรานหัก และในกรณีที่มีบาดแผล การพันผ้าพันแผลแบบปลอดเชื้อ

การปฐมพยาบาลประกอบด้วยการใช้ยาลดอาการปวดซ้ำๆ การขจัดข้อบกพร่องในการเคลื่อนที่ การตรึงร่างกาย ในกรณีได้รับบาดเจ็บ - ควบคุมผ้าพันแผลด้วยการพันแผล และหากจำเป็น คือการหยุดเลือดออกภายนอก (ใช้ที่หนีบ รัดหลอดเลือดในบาดแผล) และการให้ท็อกซอยด์บาดทะยัก

เพื่อการบ่งชี้ที่สำคัญ ผู้ป่วยที่มีแผลทะลุ รวมถึงผู้ที่มีอาการเลือดออกภายในอย่างต่อเนื่อง ควรเข้ารับการผ่าตัด

การผ่าตัดเร่งด่วนอันดับแรก ได้แก่ การรักษาบาดแผลที่ปนเปื้อนสารกัมมันตรังสีและสารพิษ หรือบาดแผลที่ปนเปื้อนดินในปริมาณมาก กลุ่มนี้ยังรวมถึงบาดแผลที่ไตและเลือดหยุดไหลแล้วด้วย

ควรใช้แนวทางทั่วไปในการรักษาบาดแผลทางศัลยกรรมและการแทรกแซงไตโดยไม่คำนึงถึงทิศทางของช่องทางแผล ในกรณีของบาดแผลแยกเดี่ยว จะใช้การผ่าตัดแบบใดแบบหนึ่งที่บริเวณเอว ในกรณีที่เป็นบาดแผลรวมกัน แนวทางจะพิจารณาจากลักษณะของความเสียหายต่ออวัยวะในช่องท้อง หน้าอก และอุ้งเชิงกราน แต่จะพยายามใช้การผ่าตัดทรวงอก เอว และหน้าท้องแบบทั่วไปในรูปแบบต่างๆ กัน แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่นิยมใช้การผ่าตัดเปิดหน้าท้องตรงกลางสำหรับบาดแผลที่ไตและอวัยวะในช่องท้องรวมกัน เมื่อต้องผ่าตัดอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ แนะนำให้ปฏิบัติตามลำดับขั้นตอนดังนี้ ขั้นแรก ให้ใช้มาตรการทั้งหมดเพื่อหยุดเลือดออกรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นอวัยวะในเนื้อและหลอดเลือดในช่องท้อง จากนั้นจึงผ่าตัดอวัยวะที่เป็นโพรง (กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่) และสุดท้าย ให้รักษาบาดแผลของทางเดินปัสสาวะ (ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ)

หากแหล่งที่มาของเลือดไหลมาจากไต ไม่ว่าจะเข้าทางไหน ก่อนอื่นจะต้องแก้ไขบริเวณก้านหลอดเลือดและใช้แคลมป์หลอดเลือดแบบอ่อนรัดบริเวณนั้น เชื่อกันว่าการหนีบหลอดเลือดของไตนานถึง 20 นาที และตามคำกล่าวของนักวิจัยคนอื่นๆ นานถึง 40 นาทีไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อไตมากนัก เมื่อทำให้ช่องรอบไตแห้งจากเลือดที่หกออกมาแล้ว ระดับการทำลายทางกายวิภาคของอวัยวะจะถูกกำหนด จากนั้นจึงดำเนินการในลักษณะเดียวกันกับการบาดเจ็บของไตแบบปิด การผ่าตัดไตเป็นการผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด (62.8%) สำหรับแผลไตที่เปิดอยู่ ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดไตออกในระยะเริ่มต้นในกรณีที่มีไตทำงานอยู่: เนื้อไตถูกบดขยี้อย่างรุนแรง การแตกและบาดแผลลึกหลายครั้งของตัวไตไปจนถึงประตูของอวัยวะ ความเสียหายต่อหลอดเลือดหลักของไต ในกรณีอื่นๆ แนะนำให้ผ่าตัดรักษาอวัยวะไว้ โดยการผ่าตัดหลักๆ ได้แก่ การเย็บแผลที่ไตและการกดทับด้วยเนื้อเยื่อของตัวเอง การตัดส่วนบนหรือส่วนล่างของไตด้วยการเปิดท่อไตหรือการเปิดท่อไต การเย็บกระดูกเชิงกรานของไต การเปิดท่อไตและตัดผิวหนังหรือการเปิดท่อไต เป็นต้น เมื่อตรวจพบแผลที่ไตลึกเพียงพอ แนะนำให้เปิดท่อไตหรือเปิดท่อไต และควรนำท่อออกมาข้างๆ แผลโดยใช้เนื้อเยื่อบางๆ ทาทับบริเวณกลางหรือล่างของไต จากนั้นจึงเย็บและปิดท่อไต

องค์ประกอบที่จำเป็นในการดูแลทางศัลยกรรมสำหรับบาดแผลเปิด (โดยเฉพาะบาดแผลจากกระสุนปืน) คือ การรักษาทางศัลยกรรมบาดแผล ซึ่งนอกจากการหยุดเลือด การตัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออก การผ่าช่องแผล การเอาสิ่งแปลกปลอมออก การทำความสะอาดแผลจากสิ่งสกปรก และการใส่ยาปฏิชีวนะเข้าไปในแผลและบริเวณโดยรอบ

หลังจากมีการแทรกแซงไตที่ได้รับความเสียหายและการรักษาแผลด้วยการผ่าตัด จะสามารถระบายน้ำในช่องรอบไตหรือรอบท่อไตได้อย่างน่าเชื่อถือ ซึ่งรวมถึงการใช้ช่องเปิดที่ตรงกันข้ามด้วย

การให้การดูแลทางระบบทางเดินปัสสาวะโดยเฉพาะ การรักษาแผลเพิ่มเติมจะดำเนินการตามหลักการที่ยอมรับโดยทั่วไปในทางระบบทางเดินปัสสาวะ มีการรักษาด้วยการผ่าตัดซ้ำ และหากจำเป็น อาจมีการผ่าตัดไตออก หรือการแทรกแซงไตด้วยการผ่าตัดสร้างใหม่

[ 58 ], [ 59 ]

การบาดเจ็บของไตร่วมกัน

ในการบาดเจ็บไตแบบปิด การบาดเจ็บร่วมกันจะเกิดขึ้นในอัตรา 10.3% ในบาดแผลทะลุ 61-94% ในการบาดเจ็บปานกลาง อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บร่วมกันอยู่ที่ประมาณ 80%

การจัดการที่คาดหวังสำหรับการบาดเจ็บของไตร่วมกับความเสียหายต่ออวัยวะในช่องท้องและชิ้นส่วนของเนื้อเยื่อไตที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการผ่าตัดขั้นต้น (85% และ 23% ตามลำดับ) ในระหว่างการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการบาดเจ็บร่วมกันและพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกที่ไม่เสถียร จะให้ความสำคัญกับอาการบาดเจ็บที่คุกคามชีวิตผู้ป่วยมากที่สุดเป็นลำดับแรก

การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อช่องท้องร่วมกันสามารถรักษาได้พร้อมกันโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต การบาดเจ็บของลำไส้ใหญ่และตับอ่อนร่วมกันไม่ถือเป็นเหตุผลในการปฏิเสธการฟื้นฟูไต

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

โรคที่มีอยู่ก่อนหรือโรคที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญ

โรคไตที่เสียหายก่อนหน้านี้พบได้น้อย (3.5-19%) การรวมกันของความเสียหายของไตกับความผิดปกติแต่กำเนิดพบใน 3.5% ในโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ - 8.4% ในซีสต์ไตขนาดใหญ่ - 0.35%, เนื้องอก - 0.15% กับความผิดปกติของข้อต่อท่อไต - 5.5% ของกรณี ความเสียหายร่วมกันมีลักษณะโดยมีความเสี่ยงสูงของภาวะแทรกซ้อน ในกรณีนี้ความเสียหายของอวัยวะเกิดขึ้นโดยมีผลกระทบที่รุนแรงน้อยกว่าปกติ

ในกรณีที่มีโรคก่อนเจ็บป่วย การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่ไตได้รับความเสียหายเล็กน้อยเท่านั้น ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดควรมีจุดมุ่งหมายเพื่อรักษาไตไว้

แม้ว่าผู้เขียนบางท่านได้บรรยายถึงกรณีของความเสียหายของไตอย่างรุนแรงที่มีพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกที่คงที่ ในกรณีดังกล่าว การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมจะให้ผลลัพธ์ที่ดี แต่วิธีการรักษาความเสียหายดังกล่าวที่เลือกคือการผ่าตัด

การมีส่วนไตขนาดใหญ่ที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้

จากการศึกษาพบว่า ไตที่เสียหายนั้น การมีเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและต้องเลื่อนการผ่าตัดออกไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดร่วมด้วย เป้าหมายของการผ่าตัดคือการนำเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออกและฟื้นฟูไตที่เสียหาย

การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บของไต

ควรใช้การรักษาภาวะแทรกซ้อนหลังการบาดเจ็บด้วยวิธีอนุรักษ์นิยมและ/หรือรุกรานน้อยที่สุด เลือดออกซ้ำ หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำโป่งพอง และหลอดเลือดโป่งพองเทียมสามารถกำจัดได้สำเร็จด้วยการอุดหลอดเลือด การกำจัดปัสสาวะรั่วและเนื้องอกในปัสสาวะมักทำโดยใส่สเตนต์ภายในและระบายปัสสาวะผ่านผิวหนังบริเวณรอบไต ซึ่งสามารถใช้รักษาฝีรอบไตได้เช่นกัน หากวิธีการอนุรักษ์นิยมและรุกรานน้อยที่สุดไม่ได้ผล ควรใช้การผ่าตัด เป้าหมายหลักของการผ่าตัดคือการรักษาไตไว้ โอกาสเกิดความดันโลหิตสูงเรื้อรังหลังจากไตได้รับความเสียหายนั้นต่ำ 2.3-3.8% แต่หากเกิดขึ้น จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างจริงจัง (การสร้างหลอดเลือดใหม่ การผ่าตัดไตออก)

ปัจจัยที่สำคัญอย่างยิ่งในการฟื้นฟูผู้ป่วย คือ การรักษาและการสังเกตอาการหลังผ่าตัดเป็นระยะเวลาหนึ่ง

การจัดการเพิ่มเติม

ผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งมีภาวะไตบาดเจ็บรุนแรงภายใน 2-4 วันหลังจากได้รับบาดเจ็บ ควรตรวจซ้ำอีกครั้ง นอกจากนี้ แนะนำให้ตรวจซ้ำหากเกิดไข้ ปวดหลัง หรือค่าฮีมาโตคริตลดลง

ก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล (10-12 วันหลังได้รับบาดเจ็บ) แนะนำให้ตรวจปริมาณรังสีนิวไคลด์เพื่อประเมินการทำงานของไต

หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ไตอย่างรุนแรง การตรวจติดตามจะรวมถึง:

• การตรวจร่างกาย;
• การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ;
• การตรวจรังสีเฉพาะบุคคล;
• การควบคุมความดันโลหิต;
• การควบคุมระดับครีเอตินินในเลือด

การติดตามในระยะยาวนั้นเป็นแบบรายบุคคล อย่างน้อยที่สุด จำเป็นต้องมีการตรวจวัดความดันโลหิต

การพยากรณ์โรคไต

การพยากรณ์โรคสำหรับอาการบาดเจ็บของไตแบบปิดเล็กน้อยถึงปานกลางโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนนั้นมีแนวโน้มดี แต่หากได้รับบาดเจ็บรุนแรงหรือมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง อาจต้องผ่าตัดไตออก และอาจนำไปสู่ความพิการได้

การพยากรณ์โรคสำหรับการบาดเจ็บของไตแบบเปิดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ ลักษณะและประเภทของความเสียหายต่ออวัยวะเหล่านี้ การมีอยู่ของภาวะแทรกซ้อน ความเสียหายต่ออวัยวะอื่นในการบาดเจ็บร่วมกัน และความตรงเวลาและขอบเขตของการดูแลที่ให้

ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่ไต ไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัด ก็มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง แม้ว่าจะผ่าตัดไตที่เสียหายออกแล้วก็ตาม ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งยังคงเกิดโรคต่างๆ ในไตข้างตรงข้ามหลังจากผ่านไประยะหนึ่ง (ไตอักเสบเรื้อรัง นิ่ว วัณโรค) ทั้งหมดนี้ทำให้จำเป็นต้องเฝ้าสังเกตอาการผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ไตในระยะยาว

เพื่อสรุปข้างต้น สามารถทำประเด็นต่อไปนี้ได้

• ปัจจุบันยังไม่มีการจำแนกประเภทการบาดเจ็บของไตทั่วโลก ในประเทศยุโรป การจำแนกประเภทตามสมาคมศัลยกรรมการบาดเจ็บแห่งอเมริกาเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปและใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะใช้การจำแนกประเภท HA Lopatkin
• การวินิจฉัยการบาดเจ็บของไตจากอุบัติเหตุควรใช้ข้อมูล CT เป็นพื้นฐาน และในบางกรณี (การบาดเจ็บของหลอดเลือด) ควรใช้การตรวจหลอดเลือดเสริมด้วยการตรวจหลอดเลือด ในสถานการณ์ฉุกเฉินและ/หรือผู้ป่วยที่มีพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกไม่คงที่ ควรทำการตรวจทางเดินปัสสาวะด้วยการขับถ่ายแบบฉีดเข้าเส้นเลือดในโหมดฉีดครั้งเดียว (LVP ครั้งเดียว)
• การพิจารณาความรุนแรงของอาการบาดเจ็บถือเป็นสิ่งสำคัญในการเลือกวิธีการรักษา การวินิจฉัยที่ถูกต้องจะช่วยให้สามารถรักษาแบบอนุรักษ์นิยมได้สำเร็จในกรณีส่วนใหญ่ แม้จะได้รับบาดเจ็บร้ายแรงก็ตาม
• ควรใช้การรักษาแบบบุกรุกน้อยที่สุดบ่อยขึ้นสำหรับอาการบาดเจ็บที่ไต
• ต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษในการรักษาบาดแผลทะลุจากอาวุธปืนที่มีความเร็วสูง การบาดเจ็บจากหลายสาเหตุและทางหลอดเลือด การมีส่วนไตที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้กว้างขวาง โรคก่อนเจ็บป่วย และการบาดเจ็บที่มีความรุนแรงไม่ชัดเจน
• ควรพิจารณาว่าสถานการณ์ดังกล่าวข้างต้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนหลังการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นนั้น ไม่สามารถบ่งชี้ถึงการผ่าตัดไตออกได้ด้วยตัวเอง และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบปัสสาวะควรปรารถนาที่จะเก็บรักษาอวัยวะไว้เสมอ