การบาดเจ็บและการบาดเจ็บของท่อไต

เนื่องจากตำแหน่ง ขนาด และการเคลื่อนที่ของท่อไต การบาดเจ็บและความเสียหายของท่อไตที่เกิดจากแรงภายนอกจึงเกิดขึ้นได้ค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากอวัยวะนี้มีความยืดหยุ่น เคลื่อนย้ายได้ง่าย และได้รับการปกป้องด้วยกล้ามเนื้อ ซี่โครง และกระดูกเชิงกรานที่แข็งแรง การบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดจากการรักษาซึ่งเกิดขึ้นระหว่างขั้นตอนการรักษาและการวินิจฉัย (เช่น การใส่สายสวนท่อไต การสลายนิ่วในท่อไตโดยการสัมผัส) เช่นเดียวกับระหว่างการผ่าตัด (โดยปกติจะเกิดกับอวัยวะในอุ้งเชิงกราน) ถือเป็นเรื่องที่น่าสนใจเป็นพิเศษจากมุมมองเชิงปฏิบัติ

รหัส ICD-10

S37.1 การบาดเจ็บของท่อไต

[ 1 ], [ 2 ]

อะไรทำให้เกิดการบาดเจ็บของท่อไต?

ท่อไตได้รับความเสียหายน้อยที่สุดจากการบาดเจ็บภายนอก การบาดเจ็บจากกระสุนปืนที่ท่อไตนั้นพบได้น้อย จากบาดแผลดังกล่าว 100 แผล มีเพียง 8 แผลที่แยกจากกัน โดยทั่วไป บาดแผลเหล่านี้มักจะเกิดร่วมกับการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นๆ (ในการบาดเจ็บของท่อไตแบบปิด - มากถึง 33% และในการบาดเจ็บแบบเปิด - มากถึง 95% ของกรณีทั้งหมด) จากข้อมูลต่างๆ พบว่าการบาดเจ็บของท่อไตคิดเป็นเพียง 1-4% ของการบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ

การบาดเจ็บของท่อไตจากกระสุนปืนคิดเป็น 3.3-3.5% ของการบาดเจ็บทั้งหมดของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะในปฏิบัติการทางทหารสมัยใหม่ การบาดเจ็บที่ท่อไตส่วนล่างหนึ่งในสามเป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งเกี่ยวข้องกับการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล

ในความขัดแย้งทางทหารในท้องถิ่นสมัยใหม่ การบาดเจ็บของท่อไตเกิดขึ้นกับผู้บาดเจ็บ 5.8% ในช่วงมหาสงครามแห่งความรักชาติ การบาดเจ็บของท่อไตเกิดขึ้นประมาณ 10% และในช่วงความขัดแย้งในท้องถิ่นในอัฟกานิสถาน เกิดขึ้นกับการบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะทั้งหมด 32%

อาการบาดเจ็บของท่อไตอาจเกิดขึ้นได้ทั้งจากผลโดยตรง (เยื่อเมือกได้รับความเสียหาย การกดทับท่อไตด้วยการเย็บ การฉีกขาดบางส่วน การถูกบดขยี้ การฉีกขาดหรือการแตก) และผลทางอ้อม (ภาวะหลอดเลือดขาดระหว่างการจี้ไฟฟ้าหรือการผ่าตัดที่ละเอียดเกินไป ภาวะเนื้อตายของท่อไตภายหลังการได้รับรังสี เป็นต้น) อาการบาดเจ็บของท่อไตแบบเปิดมักเกิดขึ้นพร้อมกับบาดแผลจากกระสุนปืน และในทุกกรณีเป็นอาการบาดเจ็บร่วมกัน

การศึกษาทางสถิติที่ใหญ่ที่สุดเกี่ยวกับการบาดเจ็บของท่อไตดำเนินการโดย Z. Dobrowolski และคณะในประเทศโปแลนด์ในปี 1995-1999 ตามการศึกษานี้ 75% ของการบาดเจ็บของท่อไตเกิดจากแพทย์ 18% เกิดจากการบาดเจ็บจากของแข็ง และ 7% เกิดจากการบาดเจ็บจากของแหลมคม ในทางกลับกัน การบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดจากแพทย์เกิดขึ้นใน 73% ของกรณีในระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวช และใน 14% - การผ่าตัดทางระบบทางเดินปัสสาวะและการผ่าตัดทั่วไป ตามข้อมูลของ Dobrowolski และ Dorairajan การบาดเจ็บของท่อไตในระหว่างการผ่าตัดทางนรีเวชเกิดขึ้นใน 0.12-0.16% ของกรณี

ในการผ่าตัดผ่านกล้อง (ส่วนใหญ่คือการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้การส่องกล้องช่วย) โอกาสที่ท่อไตจะเกิดความเสียหายน้อยกว่า 2% ในกรณีนี้ ปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อท่อไตคือการใช้ไฟฟ้ากระตุ้นการแข็งตัวของเลือด

เทคโนโลยีการส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัยและรักษานิ่วในท่อไต การอุดตันและการตีบแคบของท่อไต เนื้องอกของเยื่อบุผิวท่อไตอาจเกิดจากความเสียหายของท่อไตที่เกิดจากแพทย์ (2-20% ของกรณี) ความเสียหายของท่อไตระหว่างการส่องกล้องท่อไตส่วนใหญ่ส่งผลต่อเยื่อเมือกหรืออาจเป็นความเสียหายเล็กน้อยที่ผนังท่อไต ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการผ่าตัดส่องกล้อง ได้แก่ การเกิดรูพรุน การตีบแคบของท่อไต ท่อไตไหลผิดทาง ท่อไตแตก ส่งผลให้มีเลือดออกในระดับที่แตกต่างกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและการอักเสบ ไปจนถึงภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

การเจาะและการผ่านท่อไตเทียมอาจเกิดขึ้นในระหว่างการใส่สเตนต์หรือลวดนำทางท่อไต โดยเฉพาะถ้ามีการอุดตัน เช่น โดยนิ่ว หรือหากเส้นทางของท่อไตคดเคี้ยว

อาการบาดเจ็บของท่อไตจากแพทย์มักเกิดจากการไม่ปฏิบัติตามกฎบางประการในการทำการผ่าตัดผ่านกล้อง หากไม่สามารถต้านทานได้ระหว่างการใส่สเตนต์หรือลวดนำทาง ควรทำการตรวจย้อนกลับทางกล้องตรวจท่อไตเพื่อชี้แจงกายวิภาคของท่อไต เมื่อใช้กล้องส่องท่อไตขนาดเล็ก (น้อยกว่า 10 Fr) กล้องส่องท่อไตแบบยืดหยุ่น และสเตนต์ท่อไตชั่วคราว ท่อไตจะทะลุได้ 1.7% และตีบแคบได้ 0.7% ของกรณี

การแตกของบอลลูนขยายระหว่างการขยายท่อไตโดยการส่องกล้องเนื่องจากแรงดันในบอลลูนที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจส่งผลให้เกิดความเสียหายจากการแพทย์ได้เช่นกัน

การแตกของท่อไตเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย (0.6%) แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการส่องกล้องตรวจท่อไต มักเกิดขึ้นที่ท่อไตส่วนต้นหนึ่งในสามขณะเอาหินปูนขนาดใหญ่ออกโดยที่หินปูนไม่แตกเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อยก่อน หากเกิดการแตกของท่อไต ควรทำการระบายปัสสาวะ (การเปิดท่อไตผ่านผิวหนัง) และฟื้นฟูความสมบูรณ์ของท่อไตในภายหลัง

สาเหตุหลักของความเสียหายที่เกิดจากการแพทย์ที่ส่วนกลางของท่อไตหนึ่งในสามส่วน นอกเหนือจากการปรับกล้องแล้ว คือ การผ่าตัดหลอดเลือดบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนนอก การผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง และการเย็บเยื่อบุช่องท้องส่วนหลัง

การบาดเจ็บของท่อไตแบบทะลุที่ไม่ได้เกิดจากการผ่าตัดมักเกิดขึ้นในกลุ่มคนหนุ่มสาว (อายุเฉลี่ย 28 ปี) มักเกิดขึ้นข้างเดียว และมักจะเกิดร่วมกับความเสียหายของอวัยวะอื่นๆ เสมอ

95% ของกรณีเกิดจากบาดแผลจากกระสุนปืน มักเกิดจากอาวุธมีคมน้อยกว่ามาก และเกิดขึ้นน้อยมากในอุบัติเหตุทางรถยนต์ เมื่อท่อไตได้รับความเสียหายจากแรงภายนอก ส่วนบนหนึ่งในสามส่วนมักจะได้รับความเสียหาย ส่วนปลายท่อไตจะเกิดความเสียหายน้อยกว่ามาก

โดยทั่วไปท่อไตส่วนล่าง 1 ใน 3 ได้รับความเสียหาย 74% และท่อไตส่วนบนและส่วนกลาง 1 ใน 3 ได้รับความเสียหาย 13% ควรสังเกตว่าความเสียหายของท่อไตดังกล่าวมักมาพร้อมกับความเสียหายของอวัยวะภายในด้วย: ลำไส้เล็ก 39-65%, ลำไส้ใหญ่ 28-33%, ไต 10-28% กระเพาะปัสสาวะ 5% ของกรณี อัตราการเสียชีวิตจากการรวมกันของความเสียหายดังกล่าวสูงถึง 33%

อาการบาดเจ็บของท่อไต

อาการบาดเจ็บและความเสียหายของท่อไตมีน้อยมากและไม่มีอาการที่บอกโรคได้ ผู้ป่วยอาจรู้สึกปวดเฉพาะที่บริเวณเอว กระดูกเชิงกราน หรือใต้ชายโครง อาการสำคัญที่ทำให้สงสัยว่าท่อไตได้รับความเสียหายคือภาวะเลือด ออกในปัสสาวะ จากแหล่งข้อมูลต่างๆ พบว่าภาวะเลือดออกในปัสสาวะเกิดขึ้นเพียง 53-70% ของกรณีท่อไตได้รับความเสียหาย

ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยและการไม่มีภาพทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะทำให้ผู้บาดเจ็บ 80% ไม่ได้รับการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตในระยะเริ่มต้นของการรักษาทางศัลยกรรม และตรวจพบได้ในระยะที่เกิดภาวะแทรกซ้อนเท่านั้น หลังจากการบาดเจ็บของท่อไตทั้งแบบรวมกันและแยกกัน จะเกิดรูรั่วระหว่างท่อไตกับผิวหนัง การรั่วไหลของปัสสาวะเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบท่อไตทำให้เกิดการซึมและเกิดหนอง ซึ่งในที่สุดจะนำไปสู่การสร้างเนื้อเยื่อพังผืดเป็นแผลเป็นในผนังของท่อไตและบริเวณโดยรอบ

ในการบาดเจ็บร่วมที่รุนแรงที่เกิดร่วมกับความเสียหายต่อแหล่งที่มา ภาพทางคลินิกจะเด่นชัดโดยอาการของความเสียหายที่อวัยวะในช่องท้อง ไต รวมถึงอาการช็อก มีเลือดออกภายใน ส่วนเลือดออกในช่องท้องแบบ retroperitoneal ที่กำลังเติบโตจะมาพร้อมกับอาการระคายเคืองช่องท้อง และลำไส้อัมพาต

อาการบาดเจ็บของท่อไตที่ปิด

อาการบาดเจ็บของท่อไตแบบปิดมักเกิดขึ้นพร้อมกับการบาดเจ็บจากแพทย์ในระหว่างการแทรกแซงด้วยเครื่องมือกับท่อไต เช่นเดียวกับการผ่าตัดและการผ่าตัดทางนรีเวชที่อวัยวะในอุ้งเชิงกรานและช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (ตามแหล่งข้อมูลทางวรรณกรรม 5 ถึง 30% ของการผ่าตัดในบริเวณอุ้งเชิงกรานจะมาพร้อมกับการบาดเจ็บที่ท่อไต) อาการบาดเจ็บของท่อไตแบบปิดยังรวมถึงความเสียหายที่ส่วนในของท่อไตในระหว่าง TUR ของกระเพาะปัสสาวะด้วย

ความเสียหายของท่อไตที่มีผนังแตกหรือฉีกขาดอย่างสมบูรณ์ทำให้ปัสสาวะเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบท่อไต เมื่อผนังท่อไตแตกเล็กน้อย ปัสสาวะเข้าไปในช่องหลังเยื่อบุช่องท้องทีละน้อยและในปริมาณน้อย เนื้อเยื่อจะเปียกชื้นและก่อให้เกิดการไหลย้อนของปัสสาวะและการแทรกซึมของปัสสาวะ เนื้อเยื่อไขมันหลังเยื่อบุช่องท้องที่เปียกชื้นด้วยปัสสาวะและเลือดมักจะกลายเป็นหนองซึ่งนำไปสู่การพัฒนาของจุดหนองที่แยกจากกัน หรือทำให้เนื้อเยื่อไขมันตายและละลายจนกลายเป็นเสมหะในปัสสาวะ เยื่อบุช่องท้องอักเสบรอง แต่บ่อยครั้งที่เป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ

[ 3 ], [ 4 ]

อาการบาดเจ็บแบบเปิด (แผล) ของท่อไต

ในกรณีส่วนใหญ่ การบาดเจ็บของท่อไตมักเกิดจากการบาดเจ็บรุนแรงร่วมกับการกระทบกระแทกที่อวัยวะต่างๆ เช่น ทรวงอก ช่องท้อง และอุ้งเชิงกราน ระดับและลักษณะของการบาดเจ็บจะขึ้นอยู่กับพลังงานจลน์และรูปร่างของวัตถุที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ ตำแหน่งของการบาดเจ็บ และผลของอุทกพลศาสตร์ จากการสังเกตหลายครั้ง พบว่ามีรอยฟกช้ำและเนื้อเยื่อฉีกขาดเนื่องมาจากผลกระทบด้านข้างของคลื่นกระแทกจากวัตถุที่พุ่งไปใกล้ๆ

อาการทั่วไปของเหยื่อค่อนข้างรุนแรง ส่วนใหญ่อยู่ในภาวะช็อก สาเหตุมาจากทั้งการบาดเจ็บที่ท่อไตและความเสียหายร่วมกันที่ไตอวัยวะในช่องท้อง กระดูกเชิงกราน หน้าอก และกระดูกสันหลัง

การบาดเจ็บของท่อไตจากกระสุนปืนและการถูกแทงอาจไม่แสดงอาการทางคลินิกในระยะแรก อาการหลักของการบาดเจ็บของท่อไตคือ อาการปวดที่แผล เลือดออกในช่องท้องด้านหลังหรือยูโรเฮมาโตมา และปัสสาวะเป็นเลือด อาการที่สำคัญที่สุดของการบาดเจ็บของท่อไตคือ ปัสสาวะไหลออกมาจากแผล

ภาวะเลือดออกในปัสสาวะระดับปานกลาง ซึ่งพบเพียงครั้งเดียวในกรณีที่ท่อไตแตกทั้งหมด พบในผู้บาดเจ็บประมาณครึ่งหนึ่ง การรั่วไหลของปัสสาวะจากช่องแผล (รูรั่วในปัสสาวะ) มักไม่เกิดขึ้นในช่วงวันแรกๆ แต่มักเริ่มในวันที่ 4-12 หลังจากท่อไตได้รับบาดเจ็บ ในกรณีที่ท่อไตได้รับบาดเจ็บแบบสัมผัส รูรั่วในปัสสาวะจะเกิดเป็นระยะๆ ซึ่งอธิบายได้จากการฟื้นฟูความสามารถในการเปิดของท่อไตชั่วคราว หากเยื่อบุช่องท้องได้รับความเสียหาย ปัสสาวะจะเข้าไปในช่องท้อง และอาการทางคลินิกหลักในกรณีนี้คือ อาการระคายเคืองเยื่อบุช่องท้อง เยื่อบุช่องท้องอักเสบ หากปัสสาวะไหลออกไม่ถูกวิธีและไม่เข้าไปในช่องท้อง จะทำให้เนื้อเยื่อไขมันซึม เกิดภาวะเลือดออกในทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะรั่ว ปัสสาวะเป็นพิษ มีเสมหะในปัสสาวะ และโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บของท่อไต

การบาดเจ็บทางกลของท่อไตแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามประเภท ได้แก่ การบาดเจ็บแบบปิด (ใต้ผิวหนัง) และการบาดเจ็บแบบเปิดของท่อไต การบาดเจ็บแบบเปิดจะแยกเป็นบาดแผลจากกระสุนปืน สะเก็ดระเบิด บาดแผลจากของมีคม บาดแผลจากของมีคมบาด และบาดแผลอื่นๆ ขึ้นอยู่กับลักษณะของการบาดเจ็บ ซึ่งอาจเกิดแยกกันหรือรวมกัน และขึ้นอยู่กับจำนวนของการบาดเจ็บ ซึ่งอาจเป็นแผลเดียวหรือหลายแผลก็ได้

ท่อไตเป็นอวัยวะที่มีคู่ ดังนั้น ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บ จำเป็นต้องแยกแยะด้านที่ได้รับความเสียหาย ได้แก่ ด้านซ้าย ด้านขวา และสองข้าง

การจำแนกประเภทของการบาดเจ็บของท่อไตแบบปิดและแบบเปิดที่ใช้ในรัสเซียจนถึงทุกวันนี้แบ่งได้ดังนี้:

โดยการระบุตำแหน่ง (ส่วนบน กลาง หรือล่าง 1 ใน 3 ของท่อไต)

ตามประเภทความเสียหาย:

• บาดเจ็บ;
• การแตกของเยื่อเมือกที่ไม่สมบูรณ์บริเวณด้านเยื่อเมือก
• การฉีกขาดของชั้นนอกของท่อไตที่ไม่สมบูรณ์
• การฉีกขาด (บาดเจ็บ) ของผนังท่อไตอย่างสมบูรณ์
• การขัดขวางของท่อไตโดยมีขอบแยกออกจากกัน
• การผูกท่อไตโดยไม่ได้ตั้งใจในระหว่างการผ่าตัด

การบาดเจ็บของท่อไตที่ปิดนั้นพบได้น้อย เนื่องจากท่อไตมีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก เคลื่อนไหวได้ดี มีความยืดหยุ่น และมีความลึก ทำให้เข้าถึงท่อไตได้ยากสำหรับการบาดเจ็บประเภทนี้ ในบางกรณี ผนังท่อไตอาจถูกทำลายทั้งหมดหรือบางส่วนหรือถูกบดขยี้ ส่งผลให้ผนังท่อไตตายและเกิดการรั่วของปัสสาวะ หรือท่อไตตีบ

การบาดเจ็บที่ปิดของท่อไตแบ่งออกเป็นรอยฟกช้ำ การแตกของผนังท่อไตที่ไม่สมบูรณ์ (ช่องว่างของท่อไตไม่ได้สื่อสารกับเนื้อเยื่อโดยรอบ) การแตกของผนังท่อไตอย่างสมบูรณ์ (ช่องว่างของท่อไตสื่อสารกับเนื้อเยื่อโดยรอบ) การอุดตันของท่อไต (มีปลายท่อแยกออกจากกัน)

การบาดเจ็บแบบเปิดของท่อไตแบ่งออกเป็น รอยฟกช้ำ การบาดเจ็บแบบสัมผัสของท่อไตแต่ไม่มีความเสียหายกับผนังท่อไตทุกชั้น การแตกของท่อไต การบาดเจ็บโดยไม่ได้ตั้งใจหรือการผูกท่อไตในระหว่างการตรวจด้วยเครื่องมือหรือการผ่าตัดผ่านกล้อง

ปัจจุบัน สมาคมโรคทางเดินปัสสาวะแห่งอเมริกาได้เสนอแผนการจำแนกประเภทสำหรับการบาดเจ็บของท่อไต ซึ่งยังไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลายในเอกสารทางวิชาการเฉพาะทางในประเทศ แต่เชื่อกันว่าการใช้แผนการนี้มีความสำคัญในการเลือกวิธีการรักษาที่ถูกต้องและการรวมมาตรฐานการสังเกตทางคลินิกให้เป็นหนึ่งเดียว

การจำแนกประเภทการบาดเจ็บของท่อไตของสมาคมโรคทางเดินปัสสาวะแห่งอเมริกา

ระดับความเสียหาย	ลักษณะเฉพาะของการบาดเจ็บ
ฉัน	เลือดออก (hematoma) ของผนังท่อไต
ครั้งที่สอง	การแตกของผนังท่อไตน้อยกว่าร้อยละ 50 ของขอบท่อไต
ที่สาม	การแตกของผนังท่อไตมากกว่าร้อยละ 50
สี่	การแตกของท่อไตอย่างสมบูรณ์โดยมีการสูญเสียเลือดของผนังท่อน้อยกว่า 2 ซม.
วี	การแตกของท่อไตอย่างสมบูรณ์พร้อมกับการสลายของหลอดเลือดที่ผนังมากกว่า 2 ซม.

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไต

การวินิจฉัยการบาดเจ็บและการบาดเจ็บของท่อไตจะขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์สถานการณ์และกลไกการบาดเจ็บ อาการทางคลินิก และข้อมูลจากวิธีการวิจัยพิเศษ

การวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตมี 3 ระยะ คือ ทางคลินิก การตรวจทางรังสี และการผ่าตัด

[ 9 ]

การวินิจฉัยทางคลินิกของการบาดเจ็บของท่อไต

การวินิจฉัยทางคลินิกของการบาดเจ็บของท่อไตนั้นขึ้นอยู่กับการมีข้อสงสัยที่เหมาะสม (เช่น ตำแหน่งของแผลและทิศทางของช่องแผล การประเมินปัสสาวะและของเหลวที่ไหลออกจากแผล) ความสงสัยดังกล่าวมักเกิดขึ้นในกรณีของแผลทะลุที่ช่องท้อง ซึ่งมักเป็นแผลกระสุนปืน หากส่วนที่ยื่นออกมาของช่องแผลตรงกับตำแหน่งของท่อไต หรือหากอาการปวดหลัง ปัสสาวะไหลออกจากช่องคลอด และอาการอื่นๆ ที่เหมาะสมปรากฏขึ้นหลังการผ่าตัดมดลูก เพื่อชี้แจงตำแหน่งและลักษณะของความเสียหาย และเพื่อเลือกวิธีการรักษา การตรวจปัสสาวะที่เก็บได้ระหว่างการปัสสาวะครั้งแรกหลังจากได้รับบาดเจ็บจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง

แม้ว่าการวินิจฉัยอาการบาดเจ็บของท่อไตในระยะเริ่มต้นจะถือเป็นพื้นฐานในการได้รับผลการรักษาที่ดี แต่สถิติแสดงให้เห็นว่านี่เป็นเพียงข้อยกเว้นมากกว่ากฎเกณฑ์ แม้แต่ในอาการบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดจากแพทย์ การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดเพียง 20-30% ของกรณีเท่านั้น

การบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดจากแพทย์อาจสังเกตได้ง่าย หลังจากการผ่าตัดทางนรีเวชที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บของท่อไต ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังส่วนล่าง ปัสสาวะรั่วจากช่องคลอด และภาวะติดเชื้อ หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตระหว่างการผ่าตัด แนะนำให้ใช้สารละลายอินดิโกคาร์มีนหรือเมทิลีนบลูทางเส้นเลือดดำเพื่อตรวจหาบริเวณที่เสียหายของท่อไต ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งในการตรวจหาการบาดเจ็บของท่อไตบางส่วน นอกจากนี้ ยังเสนอให้ใส่สายสวนท่อไตเป็นวิธีการป้องกันและวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตระหว่างการผ่าตัดอีกด้วย

ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บแบบปิด การแตกของรอยต่อท่อไต ซึ่งมักเกิดกับเด็ก มักเกี่ยวข้องกับกลไกการเบรกกะทันหัน การบาดเจ็บดังกล่าวอาจไม่ถูกตรวจพบ เนื่องจากแม้แต่ในระหว่างการผ่าตัดเพื่อข้อบ่งชี้อื่นๆ ก็แทบจะตรวจไม่พบด้วยการคลำบริเวณท่อไตผ่านช่องท้อง ในกรณีนี้ ในกรณีของการบาดเจ็บที่เกิดจากกลไกการเบรกกะทันหัน แนะนำให้ใช้การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบขับถ่ายปริมาณมากด้วยการฉีดครั้งเดียว (one shot IVP) และในกรณีที่พารามิเตอร์เฮโมไดนามิกคงที่ ควรใช้ CT พร้อมการให้ RVC ครั้งละมากๆ การไม่มีคอนทราสต์ในท่อไตส่วนปลายบ่งชี้ว่าท่อไตแตกอย่างสมบูรณ์ การค้นพบที่ผิดปกติ เช่น การแตกของส่วนขวางหรือส่วนกระดูกสันหลังส่วนเอว อาจบ่งชี้ถึงความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นกับท่อไตจากแรงกระแทกของแรงภายนอก

โดยทั่วไปแล้ว การวินิจฉัยอาการบาดเจ็บที่ท่อไตจะพิจารณาจากอาการของผู้ป่วย ประวัติการเจ็บป่วย และอาการทางคลินิก ในขณะเดียวกัน จำเป็นต้องมีการตรวจด้วยเครื่องมืออย่างละเอียดมากขึ้นเพื่อระบุประเภทและลักษณะของอาการบาดเจ็บที่ท่อไต โดยวิธีการตรวจผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้และความสามารถเฉพาะของสถานพยาบาล

[ 10 ]

การวินิจฉัยเครื่องมือในการบาดเจ็บของท่อไต

การตรวจร่างกายผู้ป่วยจะเริ่มด้วยอัลตราซาวนด์ของอวัยวะช่องท้องและช่องท้อง การศึกษาพิเศษมักเริ่มด้วยการตรวจเอกซเรย์ทางช่องท้องของไตและทางเดินปัสสาวะและการตรวจเอกซเรย์ทางเดินปัสสาวะ หากมีข้อบ่งชี้ การตรวจเอกซเรย์ทางเดินปัสสาวะแบบฉีดเข้าเส้นเลือดพร้อมเอกซเรย์ที่ถ่ายช้า (หลังจาก 1, 3, 6 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น) และการตรวจซีที การส่องกล้องตรวจท่อไตและการสวนท่อไตด้วยการตรวจย้อนกลับของท่อไตและท่อไตเทียมมีคุณค่าในการวินิจฉัยสูง วิธีการทางเครื่องมือมักใช้ในขั้นตอนสุดท้ายของการวินิจฉัยและในการบาดเจ็บรุนแรงทันทีก่อนการผ่าตัด

หากมีข้อสงสัยว่าท่อไตได้รับความเสียหาย ซึ่งรวมถึงความเสียหายจากการแพทย์ที่เกิดขึ้นระหว่างการทำหัตถการ การฉีดสารทึบแสงผ่านทางสายสวนท่อไต สเตนต์ หรือสายสวนแบบห่วง จะช่วยระบุตำแหน่งของการบาดเจ็บและอัตราการรั่วได้ ซึ่งจะช่วยให้วินิจฉัยความเสียหายดังกล่าวได้ทันท่วงที และให้ความช่วยเหลือที่เพียงพอได้อย่างถูกต้อง

หลักการทั่วไปในการตรวจผู้ป่วยที่สงสัยว่าได้รับบาดเจ็บที่ท่อไตจะเหมือนกับการตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บแบบปิดของอวัยวะนี้

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าความรุนแรงของอาการของผู้บาดเจ็บไม่เอื้ออำนวยให้ใช้หลายวิธีในการวินิจฉัย ดังนั้น การถ่ายภาพทางหลอดเลือดดำของระบบทางเดินปัสสาวะในรูปแบบต่างๆ การส่องกล้องตรวจทางเดินปัสสาวะ และวิธีการตรวจด้วยไอโซโทป จึงมีข้อมูลน้อยมากสำหรับผู้บาดเจ็บที่ช็อก การวินิจฉัยผ่านท่อปัสสาวะโดยทั่วไปมักไม่เหมาะสำหรับผู้บาดเจ็บที่อยู่ในภาวะดังกล่าว หากอาการของผู้บาดเจ็บเอื้ออำนวย ผลที่ให้ข้อมูลได้มากที่สุดคืออัลตราซาวนด์และซีที

การตรวจพบการก่อตัวของของเหลวในเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง (urohematoma) ในระหว่างการตรวจอัลตราซาวนด์ ทำให้สามารถสงสัยความเสียหายของทางเดินปัสสาวะได้

การรับรู้ถึงการบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดขึ้นใหม่ (เช่น โดนยิง ถูกแทง) อาจเป็นเรื่องยาก โดยการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องอย่างรุนแรงมักจะดึงดูดความสนใจของศัลยแพทย์ก่อน ส่งผลให้การบาดเจ็บของท่อไตมักถูกมองข้าม การวิเคราะห์การสังเกตดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าการบาดเจ็บของท่อไตมักจะไม่ได้รับการวินิจฉัยแม้ในระหว่างการรักษาแผลผ่าตัดเบื้องต้น และตรวจพบได้เพียงไม่กี่วันหลังจากนั้น

การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะเพื่อขับถ่ายสามารถใช้ในการวินิจฉัยความเสียหายของท่อไตได้สำเร็จ ซึ่งเมื่อไตทำงานได้เพียงพอ จะสามารถแสดงสภาพและระดับความสามารถในการเปิดของท่อไต ระดับความเสียหาย และการรั่วไหลของสารทึบแสงเข้าไปในเนื้อเยื่อโดยรอบได้ การส่องกล้องตรวจกระเพาะปัสสาวะนอกจากจะประเมินสภาพของกระเพาะปัสสาวะแล้ว ยังให้ข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถในการเปิดของท่อไตได้อีกด้วย โดยสามารถตรวจพบอินดิโกคาร์มีนที่ให้ทางเส้นเลือดในปัสสาวะที่ขับออกมาจากช่องแผลได้อีกด้วย

หากจำเป็น จะทำการสวนท่อไตและตรวจปัสสาวะแบบย้อนกลับ ร่วมกับการสอดท่อปัสสาวะเพิ่มเติมหากจำเป็น

ข้อความข้างต้นนี้ใช้ได้กับการวินิจฉัยความเสียหายของท่อไตที่เกิดจากการแพทย์ (เทียม) เท่านั้น

[ 11 ], [ 12 ]

ความสามารถในการวินิจฉัยของวิธีการวินิจฉัยด้วยรังสี

ในสถานการณ์ทางคลินิกส่วนใหญ่ การเอกซเรย์ช่องท้องแบบธรรมดาและการถ่ายอุจจาระทางระบบทางเดินปัสสาวะจะช่วยให้สามารถประเมินขอบเขตของความเสียหายและวางแผนการรักษาได้ ข้อบ่งชี้ในการถ่ายอุจจาระทางระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะและภาวะเลือดออกในระบบทางเดินปัสสาวะ ในกรณีที่ช็อกหรือมีเลือดออกที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ควรทำการตรวจระบบทางเดินปัสสาวะหลังจากอาการคงที่หรือระหว่างการผ่าตัด

ในกรณีที่ไม่ชัดเจน การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือรีเวิร์สเกทยูรีเทอโรไพเอโลแกรมจะเป็นวิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุด หากอาการของผู้ป่วยไม่คงที่ การตรวจจะสั้นลงเป็นการฉีดสารเข้าเส้นเลือดหรือการถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบปริมาตรสูง และจะวินิจฉัยขั้นสุดท้ายในระหว่างการผ่าตัด

ความเสียหายของท่อไตอาจแสดงออกมาเป็นอาการอุดตันของทางเดินปัสสาวะส่วนบน แต่การสังเกตทางรังสีวิทยาที่เชื่อถือได้มากที่สุดของความเสียหายคือการรั่วไหลของท่อไตเกินขีดจำกัด

เพื่อตรวจหาโรคนี้ จะทำการตรวจเอกซเรย์ทางเดินปัสสาวะโดยให้ RCA เข้าทางเส้นเลือดดำในปริมาณ 2 มล./กก. ปัจจุบัน แทนที่จะทำการตรวจเอกซเรย์ทางเดินปัสสาวะโดยให้ RCA ในปริมาณมากจะทำการตรวจด้วย CT ร่วมกับการให้ RCA ในปริมาณมาก ซึ่งจะช่วยให้ตรวจพบความเสียหายที่เกิดขึ้นพร้อมกันได้ หากการศึกษาดังกล่าวไม่มีข้อมูลเพียงพอ แนะนำให้ทำการตรวจเอกซเรย์ทางระบบทางเดินปัสสาวะ 30 นาทีหลังจากให้สารทึบแสงในปริมาณสองเท่า หากหลังจากนี้แล้วยังไม่สามารถแยกแยะความเสียหายของท่อไตได้อย่างสมบูรณ์และยังมีข้อสงสัยอยู่ ให้ทำการตรวจเอกซเรย์ท่อไตย้อนกลับ ซึ่งถือเป็น "มาตรฐานทองคำ" ในการวินิจฉัยโรคในสถานการณ์เช่นนี้

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัดของการบาดเจ็บของท่อไต

วิธีที่มีประสิทธิผลที่สุดในการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตคือการมองเห็นบริเวณที่เสียหายโดยตรง เนื่องจากโดยปกติแล้วสามารถทำได้ใน 20% ของกรณีโดยใช้ทั้งการศึกษาก่อนและระหว่างการผ่าตัด ดังนั้นในระหว่างการแก้ไขช่องท้อง หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการบาดเจ็บของท่อไตเพียงเล็กน้อย ควรทำการแก้ไขช่องหลังเยื่อบุช่องท้องด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีเลือดคั่งในบริเวณนั้น

มีข้อบ่งชี้ทั้งแบบแน่นอนและแบบสัมพันธ์สำหรับการแก้ไขช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง

• ข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน: เลือดออกต่อเนื่อง หรือมีเลือดคั่งรอบไตแบบเต้นเป็นจังหวะ ซึ่งบ่งชี้ถึงความเสียหายอย่างมีนัยสำคัญ
• ข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้อง: การรั่วซึมของปัสสาวะและไม่สามารถระบุขอบเขตของความเสียหายได้เนื่องจากต้องทำการแทรกแซงอย่างเร่งด่วนสำหรับความเสียหายร่วมกันของอวัยวะในช่องท้อง (แนวทางนี้ช่วยให้หลีกเลี่ยงการแก้ไขช่องหลังเยื่อบุช่องท้องที่ไม่จำเป็น)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัยแยกโรคจากการบาดเจ็บของท่อไต

เพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ จะใช้การเติมของเหลวที่มีสี (เมทิลีนบลู อินดิโกคาร์มีน) ลงในกระเพาะปัสสาวะ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่กระเพาะปัสสาวะ ของเหลวที่มีสีจะถูกปล่อยออกมาจากรูรั่วของท่อปัสสาวะ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บที่ท่อไต ปัสสาวะที่ไม่มีสีจะถูกปล่อยออกมาจากรูรั่ว

[ 19 ], [ 20 ]

การรักษาอาการบาดเจ็บของท่อไต

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตเป็นข้อบ่งชี้ให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉิน

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การรักษาอาการบาดเจ็บที่ท่อไต: หลักการทั่วไป

การเลือกวิธีการรักษาสำหรับความเสียหายของท่อไตขึ้นอยู่กับทั้งลักษณะของความเสียหายและระยะเวลาของการวินิจฉัย ในกรณีที่ได้รับการวินิจฉัยความเสียหายของท่อไตจากแพทย์ในระยะหลังอันเนื่องมาจากการผ่าตัดทางระบบทางเดินปัสสาวะและการผ่าตัดที่ไม่ใช่ทางระบบทางเดินปัสสาวะ ความจำเป็นในการแทรกแซงเพิ่มเติมคือ 1.8 และ 1.6 ตามลำดับ ในขณะที่กรณีการวินิจฉัยระหว่างการผ่าตัด ตัวเลขนี้คือการแทรกแซงเพิ่มเติมเพียง 1.2 ครั้งต่อคนไข้

การปฐมพยาบาลในสภาพภาคสนามทางทหารสำหรับการบาดเจ็บที่ท่อไต ได้แก่ การบรรเทาอาการปวดด้วยไตรเมเพอริดีน (โพรเมดอล) จากหลอดฉีดยาหรือยาที่คล้ายกัน มาตรการป้องกันการกระแทกแบบง่าย การให้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมทางปาก การตรึงร่างกายหากสงสัยว่ากระดูกสันหลังหรือกระดูกเชิงกรานหัก และในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ การประคบด้วยผ้าพันแผลปลอดเชื้อและการอพยพผู้ป่วยบนเปลในท่าคว่ำหน้า

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นประกอบด้วยการใช้ยาแก้ปวดซ้ำๆ การกำจัดอาการขาดการเคลื่อนย้าย การให้ยาปฏิชีวนะและท็อกซอยด์บาดทะยักในกรณีที่มีบาดแผลเปิด และการสวนปัสสาวะตามข้อบ่งชี้ ในกรณีของการบาดเจ็บที่ท่อไต การควบคุมการทำแผลจะทำโดยการพันผ้าพันแผล และหากมีข้อบ่งชี้ ให้หยุดเลือดภายนอกชั่วคราวหรือถาวร (การใส่แคลมป์ การผูกหลอดเลือดในบาดแผล) และการใช้มาตรการป้องกันการช็อก

เพื่อการบ่งชี้ที่สำคัญ ผู้ที่มีบาดแผลทะลุในโพรง ตลอดจนผู้ที่แสดงอาเลือดออกภายในอย่างต่อเนื่อง จะต้องเข้ารับการผ่าตัด

แผนกโรคทางเดินปัสสาวะให้บริการดูแลผู้ป่วยเฉพาะทาง โดยจะทำการรักษาอาการช็อกของผู้ป่วย รักษาบาดแผลเพิ่มเติมตามหลักการทางระบบทางเดินปัสสาวะที่ยอมรับโดยทั่วไป ทำการผ่าตัดซ้ำหรือการผ่าตัดแทรกแซงท่อไตด้วยการผ่าตัดสร้างใหม่ ซึ่งรวมถึงการผ่าตัดแทรกแซงที่ล่าช้าในกรณีที่ท่อไตได้รับความเสียหาย รักษาภาวะแทรกซ้อน (การแข็งตัวของเลือด รูรั่ว ไตอักเสบ การตีบแคบของทางเดินปัสสาวะ) ทำการผ่าตัดสร้างหินและบูรณะ

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการบาดเจ็บของท่อไต

ในกรณีที่ท่อไตได้รับความเสียหายเล็กน้อย (รุนแรงที่สุดคือผนังท่อไตแตกบางส่วน) อาจทำการตัดไตหรือใส่ขดลวดท่อไต (แบบหลังจะดีกว่า) อาจเพียงพอ การใส่ขดลวดสามารถทำได้ทั้งแบบถอยหลังและแบบถอยหลังภายใต้การควบคุมด้วยกล้องเอกซเรย์และการตรวจท่อไตด้วยสารทึบแสง โดยใช้ลวดนำทางแบบยืดหยุ่น นอกจากการใส่ขดลวดแล้ว ยังทำการสวนปัสสาวะเพื่อป้องกันการไหลย้อนด้วย โดยจะถอดขดลวดออกโดยเฉลี่ยประมาณ 3 สัปดาห์ เพื่อตรวจสอบสภาพการนำไฟฟ้าของท่อไต จะทำการตรวจทางเดินปัสสาวะแบบขับถ่ายหรือการตรวจไตด้วยสารทึบแสงแบบไดนามิกหลังจาก 3-6 เดือน

การรักษาการบาดเจ็บของท่อไตส่วนใหญ่มักทำโดยการผ่าตัด การผ่าตัดใดๆ สำหรับการบาดเจ็บของท่อไตควรทำโดยการระบายช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง วางท่อไต หรือการระบาย CPS โดยการระบายภายในหรือภายนอกด้วยสายสวนแบบสเตนต์

หากเกิดความเสียหายต่อท่อไตในระหว่างการผ่าตัด ขั้นตอนแรกคือการฟื้นฟูความสมบูรณ์ของท่อไตโดยใช้สเตนต์ท่อไตและการระบายน้ำภายนอกที่ไม่ใช้งานของบริเวณการผ่าตัด

แนวทางการผ่าตัดจะพิจารณาจากลักษณะของความเสียหาย ในกรณีที่ท่อไตได้รับความเสียหายเพียงจุดเดียว ควรทำการผ่าตัดบริเวณเอว การผ่าตัดนอกช่องท้องบริเวณเอวในช่องระหว่างซี่โครงที่ 11 หรือบริเวณพาราเรกทัล และในกรณีที่ท่อไตส่วนล่างได้รับความเสียหาย หรือมีสัญญาณของความเสียหายร่วมกันต่ออวัยวะในช่องท้อง ควรทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ซึ่งมักจะทำบริเวณตรงกลาง

ในกรณีที่ท่อไตแตกทั้งหมด วิธีการรักษาที่ยอมรับได้เพียงวิธีเดียว คือ การฟื้นฟูความสมบูรณ์ของท่อไตด้วยการผ่าตัด

หลักการของการสร้างท่อไตใหม่นั้นไม่ต่างจากการแทรกแซงการสร้างท่อไตใหม่แบบอื่น ๆ เพื่อให้ประสบความสำเร็จ จำเป็นต้องแน่ใจว่าหลอดเลือดได้รับสารอาหารที่ดี การตัดเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบออกอย่างสมบูรณ์ การเคลื่อนท่อไตให้กว้างเพื่อให้แน่ใจว่ามีการต่อท่อที่ปิดสนิท (กันน้ำ) โดยไม่เกิดแรงตึง และการระบายน้ำของแผลที่ดี นอกจากนี้ ยังควรปิดท่อต่อท่อด้วยโอเมนตัมบนก้านที่มีสารอาหารด้วย

การผ่าตัดต่างๆ จะดำเนินการขึ้นอยู่กับระดับของการสร้างท่อไตใหม่

• ส่วนบนที่สาม - ureteroureterostomy, transureteroureterostomy, ureterocalicostomy;
• การผ่าตัดเปิดท่อไตเทียมยูเรเทอโรเทโรสโตมีตรงกลางที่สาม, การผ่าตัดเปิดท่อไตเทียมยูเรเทอโรสโตมี, ขั้นตอนการผ่าตัดแบบโบอารี;
• การผ่าตัดสร้างท่อยูรีเทอโรไซสโตนส่วนล่างสามประเภท
• ท่อไตทั้งหมด, การแทนที่ท่อไตด้วยลำไส้เล็ก, การปลูกถ่ายไตด้วยตนเอง

ในกรณีที่ท่อไตเหนือวงแหวนเชิงกรานได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องตัดขอบท่อไตออกอย่างประหยัดและเย็บปลายท่อช่วยหายใจ ทำการเปิดไต และระบายเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง

ในกรณีที่ท่อไตมีข้อบกพร่องขนาดใหญ่ ไตจะถูกย้ายและยึดให้อยู่ต่ำกว่าตำแหน่งปกติ ในกรณีที่ท่อไตส่วนล่างหนึ่งในสามได้รับความเสียหาย จะทำการผูกท่อไตและทำการเปิดไต การผ่าตัดสร้างใหม่และฟื้นฟู (การผ่าตัดแบบ Boari และ Demel) จะดำเนินการหลังจากกระบวนการอักเสบทุเลาลง

มีเพียงสถานการณ์เดียวเท่านั้นที่จำเป็นต้องผ่าตัดไตออกทันที ซึ่งก็คือกรณีที่ท่อไตได้รับบาดเจ็บพร้อมกับหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองหรือมีรอยโรคทางหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่ต้องใส่ท่อเทียม ซึ่งจะช่วยหลีกเลี่ยงการรั่วซึมของปัสสาวะ การเกิดเนื้องอกในปัสสาวะ และการติดเชื้อของท่อเทียม

[ 25 ]

การรักษาอาการบาดเจ็บของท่อไตที่ปิด

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับความเสียหายของท่อไตระหว่างการดัดท่อด้วยเครื่องมือและการบาดเจ็บใต้ผิวหนังจะอนุญาตได้เฉพาะในกรณีที่มีรอยฟกช้ำและการแตกของผนังท่อไตเท่านั้น โดยไม่ละเมิดความสมบูรณ์ของชั้นต่างๆ ของผนังท่อไต การรักษาประกอบด้วยการกำหนดยาต้านการอักเสบ ขั้นตอนการรักษาแบบใช้ความร้อน การเย็บท่อไตตามข้อบ่งชี้ และการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดการอักเสบของท่อไตและการตีบแคบ

การปฏิบัติทางคลินิกทำให้เราเชื่อมั่นว่าในกรณีที่ท่อไตได้รับบาดเจ็บจนปิดสนิท การรักษาด้วยการผ่าตัดสามารถใช้เป็นการรักษาฉุกเฉินได้ ข้อบ่งชี้หลักๆ ได้แก่ เลือดออกภายในเพิ่มขึ้น เนื้องอกรอบท่อไตขยายตัวอย่างรวดเร็ว ปัสสาวะเป็นเลือดอย่างรุนแรงและยาวนานพร้อมกับสภาพทั่วไปของผู้ป่วยที่แย่ลง รวมถึงสัญญาณของการบาดเจ็บที่ท่อไตร่วมกับความเสียหายต่ออวัยวะภายในอื่นๆ ควรใช้การดมยาสลบแบบทั่วไปจะดีกว่า

ความเสียหายต่อท่อไตจากการรักษาไม่ได้เกิดจากเหตุผลทางเทคนิคมากนัก แต่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางภูมิประเทศและกายวิภาคในบริเวณการผ่าตัด ความผิดปกติในการพัฒนาของอวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะ และความต้องการของผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะที่ต้องการความสุดโต่งสูงสุดในการผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

ในกรณีที่ท่อไตได้รับความเสียหายจากการรักษาในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง (เช่น การส่องกล้องตรวจท่อไต การสลายนิ่วในท่อไต การสกัดนิ่ว การเอาเนื้องอกออกจากท่อไต) เมื่อชั้นต่างๆ ได้รับความเสียหายและมีรอยรั่วในเนื้อเยื่อรอบท่อไต และเมื่อสงสัยว่าเยื่อบุช่องท้องข้างขม่อมได้รับความเสียหาย ควรให้การรักษาด้วยการผ่าตัดเสมอ มาตรการหลักในการป้องกันความเสียหายของท่อไตจากการรักษาที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัดรักษาโรค ต่างๆ ในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน คือ การตรวจทางเดินปัสสาวะส่วนบนในช่วงหลังการผ่าตัด วิธีที่มีแนวโน้มดีในการป้องกันความเสียหายระหว่างการผ่าตัดคือ การมองเห็นท่อไตด้วยแสงเรืองแสงระหว่างการผ่าตัด ซึ่งทำได้โดยใช้โซเดียมฟลูออเรสซีนฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เป็นผลให้เกิดการเรืองแสงของท่อไต ซึ่งช่วยให้สามารถควบคุมตำแหน่งของท่อไตได้โดยไม่ต้องมีการสร้างโครงกระดูก วิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันความเสียหายของท่อไตจากการรักษาคือ การใช้สายสวนเรืองแสงแบบธรรมดาหรือแบบพิเศษ ทำให้สามารถควบคุมตำแหน่งของท่อไตในระหว่างการผ่าตัดได้

ท่อไตที่เสียหายซึ่งตรวจพบในระหว่างการผ่าตัดจะถูกเย็บโดยใช้หนึ่งในวิธีที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปหลังจากการตัดขอบออกอย่างประหยัด โดยพยายามเปลี่ยนการแตกตามขวางให้เป็นการแตกแบบเฉียง ท่อไตที่เสียหายจะถูกสอดท่อช่วยหายใจด้วยสเตนต์หรือท่อระบายน้ำ

แผลผ่าตัดในบริเวณเอว ไม่ว่าจะผ่าตัดท่อไตแบบใดก็ตาม จะต้องตรวจหาการหยุดเลือดและสิ่งแปลกปลอมอย่างระมัดระวัง จากนั้นจึงระบายของเหลวและเย็บแผล หากผ่าตัดท่อไตที่เสียหายผ่านช่องท้อง จะต้องเปิดแผลตรงข้ามที่บริเวณเอวหรืออุ้งเชิงกราน เย็บเยื่อบุช่องท้องด้านหลังที่ยื่นออกมาของท่อไตที่เสียหาย และเย็บแผลบริเวณช่องท้องให้แน่น ในช่วงหลังผ่าตัดทันที ให้ใช้มาตรการอนุรักษ์นิยมทั้งหมดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อไป

การรักษาอาการบาดเจ็บของท่อไตแบบเปิด

ในกรณีที่มีการบาดเจ็บเปิดของท่อไต (แผล) การรักษาด้วยการผ่าตัดส่วนใหญ่จะทำ (สูงถึง 95%)

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับการบาดเจ็บที่ท่อไตสามารถทำได้เฉพาะในกรณีที่แยกจากกัน โดยมีบาดแผลจากอาวุธเย็นเป็นแห่งๆ ไม่มีการทำลายเนื้อเยื่ออย่างมีนัยสำคัญ มีเลือดออกในปัสสาวะปานกลางและระยะสั้น และผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่น่าพอใจ การรักษาในกรณีเหล่านี้จะดำเนินการตามแผนเดียวกันกับการบาดเจ็บที่ท่อไตปิด

ในการบาดเจ็บของท่อไตแบบแยกส่วน จะใช้การผ่าตัดบริเวณเอวหรือการผ่าตัดแบบพาราเรกทัลประเภทหนึ่ง ในการบาดเจ็บแบบผสมผสาน การผ่าตัดจะพิจารณาจากลักษณะของความเสียหายต่ออวัยวะในช่องท้อง หน้าอก และอุ้งเชิงกราน แต่แพทย์จะพยายามใช้การผ่าตัดแบบทรวงอก เอว และหน้าท้องแบบทั่วไปในรูปแบบต่างๆ ร่วมกัน แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่มักนิยมผ่าตัดบริเวณกลางลำตัวสำหรับการบาดเจ็บของท่อไตและอวัยวะในช่องท้องร่วมกัน เมื่อทำการผ่าตัดอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บ ควรปฏิบัติตามลำดับขั้นตอนดังนี้ ขั้นแรก ให้ใช้มาตรการทั้งหมดเพื่อหยุดเลือดออกรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นอวัยวะที่มีเนื้อในและหลอดเลือดในช่องท้อง จากนั้น ให้ทำการผ่าตัดที่จำเป็นกับอวัยวะที่เป็นโพรง (กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่) และสุดท้าย จะทำการรักษาบาดแผลของทางเดินปัสสาวะ (ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ) หากท่อไตถูกทำลายเป็นบริเวณกว้าง แพทย์จะทำการเปิดท่อไตและใส่ท่อช่วยหายใจ

ในกรณีที่มีการบาดเจ็บที่ท่อไต การเย็บปลายท่อไตหลังการตัดออกสามารถทำได้หากระยะแยกจากกันไม่เกิน 5-6 ซม. โดยต้องขยับปลายส่วนปลายและส่วนปลายก่อน การแทรกแซงต่อไปนี้อาจช่วยป้องกันการตีบแคบที่บริเวณต่อท่อไตในภายหลังได้: เมื่อตัดส่วนที่เสียหายของท่อไตออก ปลายส่วนปลายและส่วนปลายจะไขว้กันเป็นแนวเฉียงและต่อท่อไตด้วยไหมเย็บรูปตัว U: ต่อท่อไตจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่งหลังจากผูกปลายส่วนปลายแล้ว ต่อท่อไตจากด้านหนึ่งไปอีกด้านหนึ่งหลังจากผูกปลายส่วนปลายและส่วนปลายแล้ว วิธีนี้ทำได้เฉพาะเมื่อท่อไตมีความยาวเพียงพอเท่านั้น หลังจากการเย็บแผลที่ท่อไตหรือการตัดท่อไตพร้อมการต่อท่อไตในภายหลัง จะทำการผ่าตัดเปิดท่อไต (ureteropyelonephrostomy) (หากท่อไตได้รับความเสียหายในส่วนส่วนบน 1 ใน 3) หรือการผ่าตัดเปิดท่อไต (ureterocystotomy) (หากท่อไตได้รับความเสียหายในส่วนส่วนกลางหรือส่วนล่าง 1 ใน 3)

แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะทั้งในและต่างประเทศมีส่วนสนับสนุนอย่างมากในการพัฒนาศัลยกรรมตกแต่งทางเดินปัสสาวะส่วนบนเพื่อตรวจวัดการทำงานของไต การวินิจฉัยภาวะไตบวมน้ำซ้ำๆ รอยโรคเฉพาะของทางเดินปัสสาวะส่วนบน ผลที่ตามมาของการบาดเจ็บ เช่น การบาดเจ็บจากการรักษา รูรั่วระหว่างท่อไตกับผิวหนังที่มีการตีบแคบของท่อไตส่วนต้นที่ยาวและซับซ้อนนั้นพบปัญหาทางเทคนิคที่สำคัญ จากวิธีแก้ปัญหาทางเทคนิคมากมายที่เสนอในทางคลินิก ในกรณีดังกล่าว การผ่าตัดจะใช้วิธีการของ NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert การเปลี่ยนท่อไตด้วยลำไส้ และการปลูกถ่ายไตด้วยตนเอง การผ่าตัดขยายท่อไตลำไส้มีไว้สำหรับรักษาภาวะไตบวมน้ำสองข้าง ไตบวมน้ำข้างเดียว รูรั่วของท่อไต การตีบของท่อไตที่ยาวและกลับมาเป็นซ้ำ รวมทั้งภาวะที่เกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บและหลังจากออกจากประเทศอื่น และสามารถใช้เป็นทางเลือกแทนการผ่าตัดตัดท่อไตได้

การผ่าตัดเหล่านี้จัดอยู่ในประเภทการผ่าตัดที่ซับซ้อนมากและไม่ได้ผลสำเร็จเสมอไป ดังนั้น มักมีการตัดสินใจว่าจะทำการระบายไตตลอดชีวิตหรือผ่าตัดไตออก ในกรณีของไตข้างเดียว กลวิธีดังกล่าวจะทำให้ผู้ป่วยต้องใช้ชีวิตด้วยการระบายไตตลอดชีวิต BK Komyakov และ BG Guliyev (2003) เสนอวิธีการผ่าตัดแบบเดิมในกรณีของท่อไตส่วนต้นที่มีข้อบกพร่องที่ขยายออกไป นั่นคือ การผ่าตัดย้ายส่วนอุ้งเชิงกรานของท่อไตขึ้นด้านบนโดยการตัดแผ่นเยื่อบุออกจากกระเพาะปัสสาวะพร้อมกับสามเหลี่ยม Lieto ครึ่งหนึ่งและรูเปิดที่เกี่ยวข้อง

เทคนิคการใช้งาน

การใช้ช่องทางเข้าทางทวารหนักจากส่วนโค้งของกระดูกซี่โครงไปยังหัวหน่าว จะทำให้ช่องหลังเยื่อบุช่องท้องเปิดกว้างขึ้น และตัดส่วนของท่อไตที่เปลี่ยนแปลงไปในทางพยาธิวิทยาออก จากนั้นจึงเคลื่อนย้ายปลายท่อไตที่ตัดออก (จนถึงรู) และผนังด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะโดยไม่ทำลายเยื่อบุช่องท้องและหลอดเลือดที่อยู่ด้านบน โดยใช้แผลผ่าตัดรูปวงรีที่จับครึ่งหนึ่งของสามเหลี่ยมกระเพาะปัสสาวะที่เกี่ยวข้อง จะทำการตัดแผ่นเยื่อบุช่องท้องกว้างออกจากผนังด้านข้างพร้อมกับรู ซึ่งจะเคลื่อนไปในทิศทางของกะโหลกศีรษะ ความสมบูรณ์ของรูและท่อไตในบริเวณนี้จะไม่ถูกทำลาย จึงรักษาการไหลเวียนของเลือดไว้ได้ด้วยหลอดเลือดของกระเพาะปัสสาวะ ส่วนปลายของท่อไตที่เคลื่อนไปดังกล่าวจะถูกเย็บด้วยส่วนรอบเชิงกรานหรือเชิงกราน

เย็บด้วยส่วนรอบอุ้งเชิงกรานหรืออุ้งเชิงกราน ส่วนที่บกพร่องในกระเพาะปัสสาวะจะถูกเย็บด้วยไหมเย็บแบบวิคริลที่ต่อมน้ำเหลือง จากนั้นใส่สายสวนโฟลีย์ไปตามท่อปัสสาวะ ทำการรักษาหรือสร้างท่อไตเทียม ใส่ท่อช่วยหายใจเข้าไปในส่วนต้นของท่อไต หรือติดตั้งผ่านท่อไตเทียมและต่อท่อ ระบายของเหลวออกจากช่องข้างไตและข้างกระเพาะปัสสาวะด้วยท่อซิลิโคน เย็บแผล

ในกรณีของข้อบกพร่องของท่อไตที่ถูกยิงแบบขยาย ในกรณีของเนื้อตายของท่อไตในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต ในกรณีของการบาดเจ็บของท่อไตแบบขยายที่เกิดจากแพทย์ ริดสีดวงทวารของท่อไตหลายจุด วิธีการรักษาอย่างหนึ่งคือการระบายไตด้วยการเจาะไตผ่านผิวหนังหรือการปลูกถ่ายไตด้วยตนเอง หากท่อไตมีความยาวเพียงพอ สามารถทำการผ่าตัดเพื่อสร้างการเชื่อมต่อใหม่ของท่อไตกับกระเพาะปัสสาวะได้ การรักษาผู้ป่วยที่มีข้อบกพร่องของท่อไตอย่างสมบูรณ์เป็นปัญหาที่ซับซ้อน ในกรณีที่ไม่มีท่อไตที่สมบูรณ์ วิธีการรักษาหลักคือการสร้างการเชื่อมต่อระหว่างแผ่นเยื่อบุของกระเพาะปัสสาวะ (การผ่าตัดแบบ Boari) ในผู้ป่วยหลังจากการปลูกถ่ายไตด้วยตนเองหรือไตที่บริจาค DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) พิสูจน์ความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนท่อไตอย่างสมบูรณ์ด้วย pyelocystoanastomosis โดยการสังเกตทางคลินิก

จากข้อมูลการศึกษาวิจัยที่ครอบคลุม รวมถึงการตรวจเอกซเรย์ด้วยรังสีวิทยา เป็นไปได้ที่จะตัดสินรายละเอียดของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในผนังท่อไตได้เพียงเบื้องต้นเท่านั้น การแก้ไขท่อไตด้วยสายตาในระหว่างการผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแต่ละคน การระบุการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและขอบเขตของการเปลี่ยนแปลงในผนังท่อไตระหว่างการผ่าตัดไม่ได้สร้างแนวคิดที่ชัดเจน ตามการประเมินด้วยสายตา ขอบเขตของส่วนที่หดตัวของท่อไตมีขนาดเล็กกว่า 10-20 มม. เมื่อเทียบกับตัวบ่งชี้ EMG ที่ดำเนินการระหว่างการผ่าตัดท่อไตที่เปิดออก มีเพียงระยะห่าง 40-60 มม. เท่านั้นที่เผยให้เห็นศักย์ไฟฟ้าในผนังท่อไตที่ใกล้เคียงกับปกติ ซึ่งหมายความว่าสามารถทำการผ่าตัดยูรีเทอโรไซสโตนออสโตมีโดยตรงได้โดยใช้เนื้อเยื่อที่เปลี่ยนแปลงไป ส่งผลให้ความสามารถในการเปิดของทางเดินปัสสาวะไม่ได้รับการฟื้นฟูอย่างเพียงพอ และการผ่าตัดเองไม่สามารถจัดเป็นการผ่าตัดแบบรุนแรงได้

องค์ประกอบที่จำเป็นในการผ่าตัดเพื่อรักษาบาดแผลเปิด (โดยเฉพาะบาดแผลจากกระสุนปืน) ของท่อไต คือ การรักษาบาดแผลด้วยการผ่าตัด ซึ่งนอกจากการหยุดเลือดแล้ว การตัดเนื้อเยื่อที่ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ออก การผ่าช่องแผล การเอาสิ่งแปลกปลอมออก การทำความสะอาดบาดแผลจากสิ่งสกปรก และการใส่ยาปฏิชีวนะเข้าไปในบาดแผลและบริเวณโดยรอบ

หลังจากมีการแทรกแซงท่อไตที่ได้รับความเสียหายและการรักษาบาดแผลด้วยการผ่าตัด จะสามารถระบายน้ำในช่องรอบท่อไตได้อย่างน่าเชื่อถือ ซึ่งรวมถึงการใช้ช่องเปิดที่ตรงกันข้ามด้วย

ตามรายงานของ Z. Dobrowolski และคณะ การผ่าตัดประเภทต่างๆ สำหรับการบาดเจ็บของท่อไตจะดำเนินการด้วยความถี่ที่แตกต่างกัน ได้แก่ การเปิดท่อไตเทียมเพื่อขยายท่อไต 47% การผ่าตัดแบบ Boari 25% การต่อท่อไตแบบปลายต่อปลาย 20% การแทนที่ท่อไตด้วยลำไส้เล็ก 7% และการปลูกถ่ายไตด้วยตนเอง 1% D. Medina และคณะ ได้ทำการบูรณะท่อไตด้วยการใส่ขดลวดในผู้ป่วย 12 รายจากทั้งหมด 17 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าได้รับบาดเจ็บของท่อไตในระยะเริ่มต้น โดยผู้ป่วยรายหนึ่งไม่ได้ใส่ขดลวด และอีกรายใช้การเปิดท่อไตเทียมเพื่อขยายท่อไต 4 ราย

สำหรับผลลัพธ์ที่เป็นไปได้ของการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตในระยะหลัง ผู้เขียนหลายรายรายงานข้อมูลที่ขัดแย้งกันอย่างสิ้นเชิง ดังนั้น DM McGinty และคณะ ในผู้ป่วย 9 รายที่ได้รับการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตในระยะหลัง พบว่าผลลัพธ์ส่วนใหญ่มักไม่ค่อยดี โดยมีอัตราการผ่าตัดไตออกสูง ในขณะที่ D. Medina และคณะ ในผู้ป่วย 3 รายที่มีลักษณะคล้ายคลึงกัน ได้ทำการบูรณะโดยให้ผลลัพธ์ที่ดี

ปัจจุบันมีการค้นหาวิธีทางเลือกในการรักษาการบาดเจ็บของท่อไตที่สามารถลดความรุนแรงของการแทรกแซงและ/หรือปรับปรุงคุณภาพชีวิตได้ หนึ่งในวิธีการแทรกแซงดังกล่าว ได้แก่ การส่องกล้องเพื่อผ่าตัดแยกการตีบแคบของท่อไตส่วนล่าง 1 ใน 3 ออกได้สูงสุด 1 ซม. โดยใช้เทคนิค "ตัดตามแสง" และเลเซอร์ไททานิลฟอสเฟตอัลคาไลน์ ซึ่งให้ผลลัพธ์ที่คงที่ในระยะยาว

ภาวะแทรกซ้อนของความเสียหายของท่อไตมีทั้งในระยะเริ่มต้นและระยะท้าย ภาวะแทรกซ้อนในระยะเริ่มต้น ได้แก่ การรั่วของปัสสาวะ การเกิดเลือดออกใต้ผิวหนัง และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อและการอักเสบต่างๆ (ไตอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย เสมหะในช่องท้องด้านหลัง เยื่อบุช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด) ภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง ได้แก่ ท่อไตตีบและอุดตัน ไตบวมน้ำ และท่อปัสสาวะรั่ว

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การพยากรณ์การบาดเจ็บของท่อไต

การพยากรณ์โรคสำหรับการบาดเจ็บของท่อไตแบบเปิดและแบบปิดขึ้นอยู่กับระดับของการบาดเจ็บ ลักษณะและประเภทของความเสียหายต่ออวัยวะนี้ ภาวะแทรกซ้อน ความเสียหายต่ออวัยวะอื่นในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บร่วมกัน และความตรงเวลาและปริมาณการดูแลที่ให้ ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บของท่อไตยังคงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง

ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ด้านระบบทางเดินปัสสาวะหลายๆ คนในการทำการผ่าตัดสร้างใหม่ของทางเดินปัสสาวะประเภทต่างๆ รวมถึงการผ่าตัดที่มีการบาดเจ็บรุนแรงต่อท่อไต ทำให้แพทย์ต้องใช้แนวทางเฉพาะบุคคลในการฟื้นฟูความสามารถในการเปิดของท่อไตในแต่ละกรณี

โดยสรุป ควรสังเกตว่าสิ่งพิมพ์ทั้งหมดเกี่ยวกับการรักษาและแนวทางการวินิจฉัยการบาดเจ็บของท่อไตเป็นเอกสารย้อนหลัง ซึ่งหมายความว่าความน่าเชื่อถือของสิ่งพิมพ์เหล่านี้อยู่ในระดับ III หรือต่ำกว่าเท่านั้น โดยธรรมชาติแล้ว ข้อเท็จจริงนี้บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการค้นคว้าอย่างจริงจังเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่เชื่อถือได้มากขึ้น แต่ถึงกระนั้น วิทยานิพนธ์บางส่วนก็ได้มีการร่างไว้แล้ว

• อาการบาดเจ็บของท่อไตส่วนใหญ่เกิดจากการผ่าตัดทางนรีเวช อาการบาดเจ็บดังกล่าวมักเกิดขึ้นกับท่อไตส่วนล่าง 1 ใน 3 วิธีการวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพในกรณีนี้คือการผ่าตัด โดยวิธีการรักษาที่แนะนำคือการปลูกถ่ายท่อไตกลับเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ
• ในกรณีของการบาดเจ็บของท่อไตที่เกิดจากแรงภายนอก ท่อไตส่วนบนหนึ่งในสามส่วนได้รับผลกระทบเป็นหลัก โดยส่วนใหญ่แล้วมักจะเกิดการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วย สาเหตุหลักคือการบาดเจ็บของกระสุนปืนที่ทะลุเข้าไปในท่อไต ในสภาวะที่การไหลเวียนเลือดคงที่ วิธีการวินิจฉัยที่ต้องการคือการตรวจด้วย CT พร้อมสารทึบแสง ในกรณีของบาดแผลจากกระสุนปืน อาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากแรงกระแทกจากปฏิกิริยาและการไม่มีเลือดไปเลี้ยงชั้นเยื่อบุช่องท้อง ดังนั้นในระหว่างการรักษาด้วยการผ่าตัด จำเป็นต้องทำความสะอาดขอบท่อไตให้ทั่วก่อนทำการรักษา
• อาการบาดเจ็บของท่อไตแบบปิดมักพบในเด็ก เกี่ยวข้องกับรอยต่อของท่อไต และเกี่ยวข้องกับกลไกการเบรกกะทันหัน

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]