อินซูลินมา - การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอินซูลินโนมานั้นขึ้นอยู่กับการตรวจร่างกายและประวัติของผู้ป่วย จากประวัติผู้ป่วยสามารถระบุเวลาของการโจมตีได้ ความสัมพันธ์กับการรับประทานอาหาร การพัฒนาของภาวะน้ำตาล ในเลือดต่ำ ในช่วงเช้า เช่นเดียวกับการงดอาหาร ร่วมกับความเครียดทางร่างกายและจิตใจ ในผู้หญิงก่อนมีประจำเดือน แสดงให้เห็นว่าเป็นอินซูลินโนมาอาการคงที่อย่างหนึ่งของอาการนี้คือความรู้สึกหิว แม้ว่าอาการหลังจะไม่ใช่สัญญาณบ่งชี้ของโรคก็ตาม นอกจากนี้ ความคิดที่แพร่หลายเกี่ยวกับความอยากอาหารที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเหล่านี้ไม่เป็นความจริง ความคิดนี้เกิดขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยมักจะพบผลอย่างรวดเร็วและชัดเจนจากการกินอาหาร ซึ่งป้องกันหรือหยุดการโจมตีที่เพิ่งเริ่มต้น ทำให้พวกเขาพกแป้งและขนมติดตัวไปด้วยเป็น "ยา" แม้ว่าพวกเขาจะไม่รู้สึกว่าต้องการอาหารเป็นพิเศษก็ตาม วิธีการตรวจร่างกายไม่ได้มีบทบาทพิเศษในการวินิจฉัยอินซูลินโนมาเนื่องจากเนื้องอกมีขนาดเล็ก

บทบาทสำคัญอย่างหนึ่งในการวินิจฉัยการทำงานของเนื้องอกประเภทนี้คือการทดสอบต่างๆ ไตรภาค Wipple แบบคลาสสิกยังคงมีความสำคัญอยู่ ซึ่งสามารถระบุได้ในสภาวะทางคลินิกโดยการทดสอบการอดอาหาร ในปี 1938 Wipple ได้ตั้งสมมติฐานว่าหากผู้ป่วยมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำขณะท้องว่าง และระดับน้ำตาลในเลือดลดลงต่ำกว่า 50 มก.% (2.7 มิลลิโมลต่อลิตร) และอาการดังกล่าวหยุดลงได้ด้วยการให้กลูโคสทางเส้นเลือด ผู้ป่วยดังกล่าวจึงน่าจะมีเนื้องอกที่หลั่งอินซูลินได้ ในผู้ที่มีสุขภาพดี การอดอาหารตอนกลางคืนและนานกว่านั้นช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ในระดับปานกลาง และลักษณะเฉพาะโดยเฉพาะคือลดปริมาณอินซูลินในเลือด ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอาการ หลังนี้แทบจะไม่สามารถตรวจพบได้ เมื่อเนื้องอกผลิตอินซูลินมากเกินไปอย่างต่อเนื่อง ซึ่งการหลั่งอินซูลินไม่ได้อยู่ภายใต้การควบคุมทางสรีรวิทยา เมื่ออยู่ในสภาวะอดอาหาร ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะถูกสร้างขึ้น เนื่องจากไม่มีการบริโภคกลูโคสจากลำไส้ และอินซูลินของเนื้องอกจะบล็อกการสลายไกลโคเจนในตับ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีระดับกลูโคสลดลงต่ำกว่า 2.7 มิลลิโมล/ลิตร จะเกิดขึ้น 12-16 ชั่วโมงหลังจากเริ่มอดอาหาร นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางราย ช่วงเวลาก่อนที่จะเริ่มมีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำอาจกินเวลานานหลายชั่วโมงถึงหลายวัน ในบางกรณีที่หายากมาก การทดสอบอดอาหารไม่สามารถยืนยันการมีอยู่ของไตรแอด Wipple ได้ แม้ว่าจะมีการตรวจยืนยันทางสัณฐานวิทยาของเนื้องอกใน ตับอ่อน แล้ว การทดสอบอดอาหารสามารถทำได้โดยใช้ไบโอสเตเตอร์ ดังนั้น เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ที่อย่างน้อย 4.4 มิลลิโมลต่อลิตร การบริโภคกลูโคสในคนปกติจะไม่เกิน 0.59 มก./กก.-นาที ในขณะที่ในผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกอินซูลินจะไม่น้อยกว่า 1.58 มก./กก.-นาที อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถประเมินผลการทดสอบดังกล่าวทางคลินิกได้

เนื่องจากผลโดยตรงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำต่อระบบประสาทส่วนกลางEEGจึงมีความน่าสนใจอย่างมาก ไม่มีคุณค่าในการวินิจฉัยในช่วงระหว่างชัก วิธีนี้มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเฉียบพลัน ในระยะเริ่มต้น จังหวะอัลฟ่าของ EEG จะถี่ขึ้นและเพิ่มแอมพลิจูด และเมื่อการโจมตีพัฒนาขึ้น ในช่วงเวลาที่ทำให้มึนงง คลื่นจังหวะอัลฟ่าจะช้าลงและถูกกดลง และคลื่น A ช้าๆ จะปรากฏขึ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงระดับสติสัมปชัญญะที่ลดลง หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการฉีดสารละลายกลูโคสเข้าเส้นเลือดแล้ว จะสามารถสังเกตเห็นการฟื้นตัวของจังหวะอัลฟ่าได้อย่างรวดเร็ว แนะนำให้ใช้อิเล็กโทรเอนเซฟาโลแกรมเมื่อทำการทดสอบขณะอดอาหาร เนื่องจากสามารถบันทึกคลื่น A ได้แม้จะไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งช่วยหลีกเลี่ยงอาการที่รุนแรงได้ ตั้งแต่ปี 1961 การทดสอบด้วย tolbutamide (rastinone) ถูกนำมาใช้ในทางคลินิกเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอินซูลินโนมา การทดสอบแบบหลังนี้เมื่อฉีดเข้าเส้นเลือดดำให้กับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกเบต้าเซลล์ที่ทำงานได้ จะช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดได้มากกว่า 50% หลังจากผ่านไป 20-30 นาที ในขณะที่ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากสาเหตุอื่น จะลดได้น้อยกว่า 50% ในระหว่างการทดสอบทั้งหมด (1.5 ชั่วโมง) ควรบันทึกระดับน้ำตาลในเลือดทุก ๆ 15 นาที การทดสอบนี้ดำเนินการภายใต้การควบคุม EEG เพื่อตรวจจับอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในระบบประสาทส่วนกลางในระยะเริ่มต้น หากพบอาการดังกล่าว ให้หยุดการทดสอบโดยการให้สารละลายกลูโคสเข้าเส้นเลือดดำ การทดสอบกระตุ้นอีกวิธีหนึ่งในการวินิจฉัยเนื้องอกอินซูลินคือการทดสอบด้วย L-leucine ซึ่งให้ทางปากในอัตรา 0.2 กรัมต่อน้ำหนักตัวผู้ป่วย 1 กิโลกรัม มีผลสูงสุดหลังจากผ่านไป 30-45 นาที การทดสอบนี้ได้รับการประเมินและดำเนินการทางเทคนิคในลักษณะเดียวกับการให้ rastinon การทดสอบทั้งสองแบบมีข้อห้ามในผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดเริ่มต้นต่ำกว่า 2.3 มิลลิโมลต่อลิตร

การวินิจฉัยอินซูลินโนมาจะขึ้นอยู่กับการใช้การทดสอบอื่นๆ เช่น กลูโคส กลูคากอนอาร์จินีนคอร์ติ ซอ ลอะดรีนาลีนแคลเซียมกลูโคเนตแต่มีความจำเพาะน้อยกว่า

ในบรรดาพารามิเตอร์ในห้องปฏิบัติการในกรณีที่สงสัยว่าเป็นอินซูลินโนมา การศึกษาอินซูลินที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกัน (PRI) ถือเป็นเรื่องพิเศษ ในทางปฏิบัติแล้ว อินซูลินโนมาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วไม่ได้มีค่าสูงขึ้นทุกกรณี นอกจากนี้ นอกเหนือไปจากระดับปกติแล้ว ยังมีระดับที่ลดลงด้วย การศึกษาเพิ่มเติมในประเด็นนี้แสดงให้เห็นว่าการหลั่งของโปรอินซูลินและซีเปปไทด์มีค่ามากกว่า และค่าของอินซูลินที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกัน (IRI) มักจะได้รับการประเมินพร้อมกันกับระดับน้ำตาลในเลือด มีความพยายามที่จะรวมพารามิเตอร์ทั้งสองนี้เข้าด้วยกันโดยใช้อัตราส่วนอินซูลินต่อกลูโคส ในคนปกติ ค่าจะต่ำกว่า 0.4 เสมอ ในขณะที่ในผู้ป่วยอินซูลินโนมาส่วนใหญ่ ค่าจะสูงกว่าและมักจะถึง 1 ปัจจุบัน การทดสอบการยับยั้งซีเปปไทด์มีความสำคัญอย่างยิ่ง ภายในหนึ่งชั่วโมง ผู้ป่วยจะได้รับอินซูลินทางเส้นเลือดดำในอัตรา 0.1 หน่วย/กก. หากระดับซีเปปไทด์ลดลงน้อยกว่า 50% ก็สามารถสันนิษฐานได้ว่ามีเนื้องอกที่หลั่งอินซูลิน เมื่อไม่นานมานี้ การมีอยู่ของเนื้องอกสามารถพิสูจน์ได้ในระหว่างการผ่าตัดโดยการตรวจและคลำตับอ่อนอย่างระมัดระวังเท่านั้น อย่างไรก็ตาม เนื้องอกส่วนใหญ่เหล่านี้มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 0.5-2 ซม. ดังนั้นในผู้ป่วย 20% จึงไม่สามารถตรวจพบเนื้องอกได้ในระหว่างการผ่าตัดครั้งแรก และบางครั้งอาจเป็นครั้งที่สองและสาม ซึ่งเป็นรูปแบบที่ซ่อนเร้น เนื้องอกอินซูลินที่เป็นมะเร็งคิดเป็น 10-15% ซึ่งหนึ่งในสามของเนื้องอกจะแพร่กระจาย ในผู้ป่วย 4-14% เนื้องอกอินซูลินมีหลายก้อน ประมาณ 2% ของเนื้องอกอยู่ภายนอกตับอ่อน ซึ่งเรียกว่า dystopia ความเป็นไปไม่ได้ของการตัดสินใจเบื้องต้นเกี่ยวกับขอบเขตของการผ่าตัดในแต่ละกรณีเฉพาะทำให้ศัลยแพทย์ต้องพร้อมที่จะทำทุกอย่างตั้งแต่การควักเอาเนื้องอกที่ตรวจพบได้ง่ายออกอย่างง่ายๆ ไปจนถึงการผ่าตัดตับอ่อน ทั้งหมด สำหรับการวินิจฉัยเนื้องอกอินซูลินแบบเฉพาะที่ ปัจจุบันมีการใช้สามวิธีหลัก ได้แก่ การถ่ายภาพหลอดเลือด การสวนหลอดเลือดด้วยระบบพอร์ทัล และการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับอ่อน

การวินิจฉัยด้วยการตรวจหลอดเลือดของเนื้องอกอินซูลินนั้นอาศัยการสร้างหลอดเลือดมากเกินไปของเนื้องอกเหล่านี้และการแพร่กระจายของเนื้องอก ระยะหลอดเลือดแดงของเนื้องอกนั้นแสดงโดยการปรากฏตัวของหลอดเลือดแดงที่ขยายตัวซึ่งส่งเลือดไปยังเนื้องอกและมีเครือข่ายหลอดเลือดขนาดเล็กในบริเวณที่เกิดรอยโรค ระยะหลอดเลือดฝอยมีลักษณะเฉพาะโดยมีการสะสมของสารทึบแสงในบริเวณนั้น (อาการของจุดเนื้องอก) ในบริเวณเนื้องอก ระยะหลอดเลือดดำนั้นแสดงโดยการปรากฏตัวของหลอดเลือดดำที่ระบายเนื้องอก อาการของระยะหลอดเลือดฝอยนั้นตรวจพบได้บ่อยกว่าระยะอื่น ๆ ผลบวกของวิธีการตรวจหลอดเลือดคือ 60-90% ปัญหาที่ใหญ่ที่สุดคือการตรวจจับเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 1 ซม. และการระบุตำแหน่งเนื้องอกในส่วนหัวของตับอ่อน

ความยากลำบากในการระบุตำแหน่งของเนื้องอกอินซูลินโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์นั้นเกิดจากขนาดเล็ก เนื้องอกดังกล่าวซึ่งอยู่ในความหนาของตับอ่อนจะไม่เปลี่ยนแปลงรูปร่างและไม่แตกต่างจากเนื้อเยื่อปกติของต่อมในแง่ของค่าสัมประสิทธิ์การดูดกลืนรังสีเอกซ์ ซึ่งทำให้เป็นลบ ความน่าเชื่อถือของวิธีนี้คือ 50-60% เมื่อไม่นานมานี้ มีการเสนอวิธีการสวนหลอดเลือดของระบบพอร์ทัลเพื่อกำหนดระดับ IRI ในหลอดเลือดดำของส่วนต่างๆ ของตับอ่อน ค่าสูงสุดของวิธีนี้สามารถใช้เพื่อตัดสินตำแหน่งของเนื้องอกที่ทำงานได้ เนื่องจากมีปัญหาทางเทคนิค จึงมักใช้วิธีนี้เมื่อผลการศึกษาสองครั้งก่อนหน้านี้เป็นลบ

การใช้เอคโคกราฟีในการวินิจฉัยเนื้องอกอินซูลินยังไม่ได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเกิน เนื่องจากเนื้อเยื่อไขมันเป็นอุปสรรคสำคัญต่อคลื่นอัลตราซาวนด์ อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจมีประโยชน์ในการระบุตำแหน่งของเนื้องอกระหว่างการผ่าตัด

ในที่สุด การวินิจฉัยเฉพาะที่โดยใช้วิธีการวิจัยสมัยใหม่กับผู้ป่วยเนื้องอกอินซูลิน 80-95% ทำให้เราสามารถระบุตำแหน่ง ขนาด อุบัติการณ์ และความร้ายแรง (การแพร่กระจาย) ของกระบวนการเนื้องอกได้ก่อนการผ่าตัด

การวินิจฉัยแยกโรคอินซูลินโนมาจะดำเนินการกับเนื้องอกที่ไม่ใช่ของตับอ่อน nesidioblastosis และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เหนี่ยวนำโดยเทียม

เนื้องอกที่ไม่ใช่ของตับอ่อนที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะแตกต่างกันตามขนาด โดยส่วนใหญ่มักมีมวลมากกว่า 2,000 กรัม และมีจำนวนน้อยกว่า คือ ไม่เกิน 1,000 กรัม ภาพทางคลินิกและลักษณะของภาวะน้ำตาลในเลือดในกรณีเหล่านี้แทบจะเหมือนกันกับภาพทางคลินิกในผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกอินซูลิน เนื้องอกในตับส่วนใหญ่มักเกิดขึ้น - กลุ่มอาการ Nadler-Wolf-Eliott, เนื้องอกของเปลือกต่อมหมวกไต - กลุ่มอาการ Anderson และเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันต่างๆ - กลุ่มอาการ Doege-Petter เนื้องอกขนาดนี้สามารถตรวจพบได้ง่ายด้วยวิธีการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์ธรรมดา

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในเด็กที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุท่อน้ำดีของตับอ่อนเป็นเซลล์บีถือเป็นตำแหน่งพิเศษในการวินิจฉัยแยกโรคของเนื้องอกอินซูลิน ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า nesidioblastosis ซึ่งอาการหลังนี้สามารถระบุได้ทางสัณฐานวิทยาเท่านั้น ในทางคลินิก อาการนี้แสดงออกมาด้วยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงซึ่งแก้ไขได้ยาก ซึ่งทำให้เราต้องดำเนินการอย่างเร่งด่วนเพื่อลดมวลของเนื้อเยื่อตับอ่อน โดยทั่วไปแล้ว ปริมาณการผ่าตัดที่ยอมรับได้คือการตัดต่อมออก 80-95%

การวินิจฉัยเนื้องอกอินซูลินอาจเกิดขึ้นได้ยากเมื่อผู้ป่วยใช้สารอินซูลินจากภายนอกอย่างลับๆ ควรคำนึงถึงเรื่องนี้เมื่อตรวจร่างกายเจ้าหน้าที่สาธารณสุข แรงจูงใจในการลดระดับน้ำตาลในเลือดด้วยวิธีเทียมในกรณีส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน แม้จะปรึกษาจิตแพทย์ แล้วก็ตาม หลักฐานหลักของการใช้สารอินซูลินจากภายนอกคือการมีแอนติบอดีอินซูลินในเลือดของผู้ป่วย รวมทั้งมีปริมาณเปปไทด์ซีต่ำและมีระดับ IRI รวมสูง การหลั่งอินซูลินและเปปไทด์ซีจากภายในจะอยู่ในอัตราส่วนโมลาร์เท่ากันเสมอ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]