ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่ไม่เกี่ยวข้องกับการให้อินซูลินจากภายนอก เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่ไม่ค่อยพบ ซึ่งมีลักษณะเด่นคือระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ การทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกผิดปกติ และระบบประสาทส่วนกลางทำงานผิดปกติ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกิดจากยาและโรคหลายชนิด การวินิจฉัยต้องตรวจเลือดเมื่อมีอาการหรือระหว่างที่งดอาหาร 72 ชั่วโมง การรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเกี่ยวข้องกับการให้กลูโคสร่วมกับการรักษาสาเหตุเบื้องต้น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีอาการซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับ การรักษา โรคเบาหวานนั้นพบได้ค่อนข้างน้อย เนื่องมาจากกลไกต่อต้านการควบคุมเพื่อชดเชยระดับน้ำตาลในเลือดที่ต่ำ ระดับกลูคากอนและเอพิเนฟรินจะสูงขึ้นเมื่อเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเฉียบพลัน และเป็นแนวป้องกันด่านแรก ระดับคอร์ติซอลและฮอร์โมนการเจริญเติบโตจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นกัน และมีบทบาทสำคัญในการฟื้นตัวจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานาน โดยปกติแล้ว ระดับขีดจำกัดสำหรับการปลดปล่อยฮอร์โมนเหล่านี้มักจะสูงกว่าภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่มีอาการ

สาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทางสรีรวิทยาสามารถจำแนกได้เป็นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังรับประทานอาหารหรือขณะอดอาหาร ภาวะน้ำตาลในเลือดที่เกิดจากอินซูลินหรือไม่เกิดจากอินซูลิน ภาวะน้ำตาลในเลือดที่เกิดจากยาหรือไม่เกิดจากยา ภาวะน้ำตาลในเลือดที่เกิดจากอินซูลิน ได้แก่ การให้อินซูลินหรือสารกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากภายนอก หรือเนื้องอกที่สร้างอินซูลิน (อินซูลินโนมา)

การจำแนกประเภทที่เป็นประโยชน์ในทางปฏิบัติจะอิงตามสภาพทางคลินิก: การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่ดูเหมือนจะมีสุขภาพดีหรือป่วย ภายในหมวดหมู่นี้ สาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ ภาวะที่เกิดจากยาและสาเหตุอื่นๆ ภาวะน้ำตาลในเลือดเทียมเกิดขึ้นเมื่อตัวอย่างเลือดถูกประมวลผลอย่างช้าๆ ในหลอดทดลองที่ไม่ได้เตรียมไว้ และกลูโคสถูกดูดซึมเข้าสู่เซลล์ เช่น เม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อจำนวนของเซลล์เหล่านี้เพิ่มขึ้น เช่น ในโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือเม็ดเลือดแดงมากเกินปกติ) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากการเสแสร้งเป็นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่แท้จริงซึ่งเกิดจากการใช้สารอินซูลินหรือซัลโฟนิลยูเรียโดยไม่ได้รักษา

[ 5 ]

อาการ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

การกระตุ้นกิจกรรมอัตโนมัติเพื่อตอบสนองต่อระดับน้ำตาลในเลือดที่ต่ำทำให้เหงื่อออกมากขึ้น คลื่นไส้ กลัว วิตกกังวล หัวใจเต้นเร็วขึ้น อาจหิว และอาการชา การที่สมองได้รับกลูโคสไม่เพียงพอจะทำให้ปวดศีรษะ มองเห็นภาพซ้อนหรือพร่ามัว หมดสติ พูดได้จำกัด ชัก และโคม่า

ภายใต้สภาวะที่ควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือดจะเริ่มที่ 60 มก./ดล. (3.33 มิลลิโมล/ลิตร) หรือต่ำกว่า และอาการทางระบบประสาทส่วนกลางจะเกิดขึ้นที่ระดับ 50 มก./ดล. (2.78 มิลลิโมล/ลิตร) หรือต่ำกว่า อย่างไรก็ตาม ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำซึ่งมีอาการแสดงที่ชัดเจนนั้นพบได้บ่อยกว่าภาวะดังกล่าวเองมาก ผู้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดดังกล่าวจำนวนมากไม่มีอาการ ในขณะที่ผู้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดปกติจำนวนมากจะมีอาการที่เป็นลักษณะเฉพาะของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

[ 6 ]

การวินิจฉัย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ตามหลักการแล้ว การวินิจฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำต้องพิจารณาจากระดับน้ำตาลกลูโคสต่ำ [< 50 มก./ดล. (< 2.78 มิลลิโมล/ลิตร)] ในช่วงที่มีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ และอาการตอบสนองต่อการให้กลูโคส หากแพทย์อยู่ด้วยเมื่อมีอาการ ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือด หากระดับน้ำตาลกลูโคสอยู่ในช่วงปกติ ไม่ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ และไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม หากระดับน้ำตาลกลูโคสต่ำมาก การวัดอินซูลินในซีรั่ม ซีเปปไทด์ และโปรอินซูลินในหลอดเดียวกันอาจช่วยแยกความแตกต่างระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดที่เกิดจากอินซูลินกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่ไม่ต้องใช้อินซูลินหรือจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากสรีรวิทยา และอาจไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมอีก ระดับอินซูลินไลค์โกรทแฟกเตอร์-2 (IGF-2) อาจช่วยระบุเนื้องอกที่ไม่ใช่เซลล์เกาะ (เนื้องอกที่หลั่ง IGF-2) ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่พบได้น้อย

อย่างไรก็ตาม แพทย์มักไม่ค่อยมาพบผู้ป่วยเมื่อมีอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือดที่บ้านไม่สามารถตรวจจับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้อย่างน่าเชื่อถือ และไม่มีระดับ HbA1c ที่ชัดเจนที่สามารถแยกแยะภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานานจากภาวะน้ำตาลในเลือดปกติได้ ดังนั้น ความจำเป็นในการทดสอบวินิจฉัยที่มีราคาแพงกว่าจึงขึ้นอยู่กับความเป็นไปได้ของโรคพื้นฐานที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยมีอาการทางคลินิกและโรคร่วมของผู้ป่วย

มาตรฐานการวินิจฉัยคือการอดอาหาร 72 ชั่วโมงภายใต้สภาวะควบคุม ผู้ป่วยดื่มเฉพาะเครื่องดื่มที่ไม่มีแอลกอฮอล์และไม่มีคาเฟอีน และวัดระดับน้ำตาลกลูโคสในพลาสมาเมื่อเริ่มต้นเมื่อมีอาการ และทุก 4 ถึง 6 ชั่วโมงหรือ 1 ถึง 2 ชั่วโมงหากระดับน้ำตาลกลูโคสลดลงต่ำกว่า 60 มก./ดล. (3.3 มิลลิโมล/ลิตร) ควรวัดอินซูลินในซีรั่ม ซีเปปไทด์ และโปรอินซูลินในช่วงที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นเองและจากภายนอก (ภาวะน้ำตาลในเลือดปลอม) การอดอาหารจะต้องหยุดหลังจาก 72 ชั่วโมงหากผู้ป่วยยังคงไม่มีอาการและระดับน้ำตาลกลูโคสยังคงอยู่ในช่วงปกติ หรือเร็วกว่านั้นหากระดับน้ำตาลกลูโคสต่ำกว่า 45 มก./ดล. (2.5 มิลลิโมล/ลิตร) และมีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

เมื่อสิ้นสุดการอดอาหาร จะมีการวัด β-hydroxybutyrate (ระดับของ β-hydroxybutyrate ควรต่ำในภาวะอินซูลินโนมา) วัดซัลโฟนิลยูเรียในซีรั่มเพื่อตรวจหาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากยา และวัดระดับกลูโคสในพลาสมาหลังจากให้กลูคากอนทางเส้นเลือดเพื่อตรวจหาการเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นเรื่องปกติของภาวะอินซูลินโนมา ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความไว ความจำเพาะ และค่าทำนายของการกำหนดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยใช้โครงร่างนี้ ไม่มีค่ากลูโคสต่ำเฉพาะเจาะจงที่จะระบุภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทางพยาธิวิทยาได้อย่างชัดเจนระหว่างการอดอาหาร 72 ชั่วโมง ผู้หญิงมีระดับกลูโคสต่ำขณะอดอาหารต่ำกว่าผู้ชาย และสามารถสังเกตระดับกลูโคสได้สูงถึง 30 มก./ดล. โดยไม่เกิดอาการเฉพาะ หากไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดที่มีอาการภายใน 72 ชั่วโมง ผู้ป่วยควรออกกำลังกายเป็นเวลา 30 นาที หากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำไม่เกิดขึ้นหลังจากนี้ โอกาสของภาวะอินซูลินโนมาจะถูกตัดออกโดยสิ้นเชิง และจะไม่ระบุการทดสอบเพิ่มเติม

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

การรักษา ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

การรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำโดยทันที ได้แก่ การให้กลูโคส ผู้ป่วยที่สามารถรับประทานอาหารได้อาจดื่มน้ำผลไม้ น้ำตาล หรือสารละลายกลูโคส รับประทานลูกอมหรือขนมหวานอื่นๆ หรือเคี้ยวเม็ดกลูโคสหากมีอาการ ทารกและเด็กเล็กอาจได้รับสารละลายเดกซ์โทรส 10% โดยการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำในอัตรา 2-5 มก./กก. ต่อครั้ง ผู้ใหญ่และเด็กโตที่ไม่สามารถดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารได้ อาจได้รับกลูคากอน 0.5 (< 20 กก.) หรือ 1 มก. ใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อ หรือสารละลายเดกซ์โทรส 50% 50-100 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นการฉีดครั้งเดียว โดยอาจให้หรือไม่ให้สารละลายเดกซ์โทรส 5-10% ในปริมาณที่เพียงพอเพื่อบรรเทาอาการก็ได้ ประสิทธิภาพของการให้กลูคากอนขึ้นอยู่กับปริมาณไกลโคเจนที่สะสมในตับ กลูคากอนมีผลเพียงเล็กน้อยต่อระดับกลูโคสในพลาสมาในผู้ป่วยที่อดอาหารหรือในช่วงที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเป็นเวลานาน

นอกจากนี้ ควรรักษาสาเหตุที่แท้จริงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำด้วย ควรแยกเนื้องอกเซลล์เกาะเล็กและเซลล์อื่นออกจากกันก่อน จากนั้นจึงเอาเนื้องอกออกหรือตัดตับอ่อนบางส่วนออก อัตราการกลับมาเป็นซ้ำใน 10 ปีอยู่ที่ประมาณ 6% ไดอะโซไซด์และอ็อกเทรโอไทด์สามารถใช้ควบคุมอาการได้ในขณะที่เตรียมผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดหรือเมื่อปฏิเสธการผ่าตัดหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ การวินิจฉัยภาวะเซลล์เกาะเล็กโตมักทำโดยการแยกออก เมื่อค้นหาเนื้องอกเซลล์เกาะเล็กแต่ไม่พบ ควรหยุดใช้ยาที่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและแอลกอฮอล์ ควรรักษาความผิดปกติทางพันธุกรรมและต่อมไร้ท่อ ตับ ไต หัวใจล้มเหลว การติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะช็อกด้วย