หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องคิดเป็นประมาณสามในสี่ของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองทั้งหมด โดยพบในประชากร 0.5-3.2% โดยพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงถึง 3 เท่า

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องมักเริ่มต้นจากบริเวณใต้ต้นตอของหลอดเลือดแดงไต แต่บางครั้งอาจเกี่ยวข้องกับรูเปิดของหลอดเลือดแดงไต ประมาณ 50% เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกราน โดยทั่วไป เส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงใหญ่ > 3 ซม. บ่งชี้ถึงหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องส่วนใหญ่เป็นแบบกระสวย และบางส่วนเป็นแบบถุง หลายๆ หลอดเลือดอาจมีลิ่มเลือดแบบลามินาร์ หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องเกี่ยวข้องกับทุกชั้นของหลอดเลือดแดงใหญ่และไม่ส่งผลให้ต้องผ่าตัด แต่การผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ในทรวงอกอาจลามไปถึงหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องส่วนปลาย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการอ่อนแอของผนังหลอดเลือดแดงมักเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งสาเหตุอื่นๆ ได้แก่ การบาดเจ็บ หลอดเลือดอักเสบ เนื้อตายแบบซีสต์ของชั้นกลางของหลอดเลือดแดง และความล้มเหลวของช่องต่อหลอดเลือดหลังการผ่าตัด บางครั้งโรคซิฟิลิสและการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราในบริเวณนั้น (มักเกิดจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ ) จะทำให้ผนังหลอดเลือดแดงอ่อนแอลงและเกิดหลอดเลือดโป่งพองจากการติดเชื้อ (เชื้อรา)

การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ความดันโลหิตสูง อายุมาก (อุบัติการณ์สูงสุดอยู่ที่ 70-80 ปี) ประวัติครอบครัว (15-25% ของกรณี) เชื้อสายคอเคเซียน และเพศชาย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อาการของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ เมื่อมีอาการ อาจไม่จำเพาะเจาะจง เมื่อหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องขยายใหญ่ขึ้น อาจทำให้เกิดอาการปวดอย่างต่อเนื่อง ปวดลึก ปวดแปลบๆ ปวดแปลบๆ และรู้สึกได้ชัดเจนที่สุดในบริเวณเอวและกระดูกสันหลัง ผู้ป่วยอาจสังเกตเห็นการเต้นของชีพจรในช่องท้อง หลอดเลือดแดงโป่งพองที่ขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็วและมีแนวโน้มที่จะแตกมักทำให้เกิดอาการ แต่หลอดเลือดโป่งพองส่วนใหญ่มักเติบโตช้าและไม่มีอาการ

ในบางกรณี อาจคลำหลอดเลือดโป่งพองได้เป็นก้อนเนื้อที่เต้นเป็นจังหวะ ขึ้นอยู่กับขนาดและสภาพร่างกายของผู้ป่วย โอกาสที่ผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้อที่เต้นเป็นจังหวะจะมีหลอดเลือดโป่งพองขนาดมากกว่า 3 ซม. อยู่ที่ประมาณ 40% (ค่าพยากรณ์เชิงบวก) อาจได้ยินเสียงหัวใจบีบตัวเหนือหลอดเลือดโป่งพอง เว้นแต่จะเสียชีวิตทันทีจากหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องแตก ผู้ป่วยในสถานการณ์เฉียบพลันนี้มักจะมีอาการปวดท้องหรือปวดหลัง ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นเร็ว อาจมีประวัติการได้รับบาดเจ็บที่ช่องท้องส่วนบนเมื่อไม่นานนี้

ใน AAAs ที่ไม่แสดงอาการ อาจมีอาการแทรกซ้อน (เช่น อาการปวดแขนขาเนื่องจากเส้นเลือดอุดตันหรือหลอดเลือดของอวัยวะเกิดการอุดตัน) หรือโรคพื้นฐาน (เช่น ไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลดเนื่องจากการติดเชื้อหรือหลอดเลือดอักเสบ) เป็นครั้งคราว AAAs ขนาดใหญ่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจาย ซึ่งอาจเป็นเพราะบริเวณเอนโดทีเลียมที่ผิดปกติจำนวนมากกระตุ้นให้เกิดการแข็งตัวของเลือดอย่างรวดเร็วและการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด

การวินิจฉัยหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง

หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องส่วนใหญ่มักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญระหว่างการตรวจร่างกายหรืออัลตราซาวนด์ช่องท้อง ซีที หรือเอ็มอาร์ไอ หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องควรสงสัยในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลันหรือปวดหลังส่วนล่าง ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีก้อนเนื้อที่เต้นเป็นจังหวะก็ตาม

หากมีอาการและผลการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่ามีหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง แพทย์ จะทำการตรวจ อัลตราซาวนด์ช่องท้องหรือ CT (โดยปกติแล้วจะเป็นวิธีการสร้างภาพทางการแพทย์ที่เลือกใช้) สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะไดนามิกของเลือดที่ไม่เสถียรและสงสัยว่าหลอดเลือดโป่งพองแตก การตรวจอัลตราซาวนด์จะช่วยให้วินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว แต่การมีก๊าซในลำไส้และท้องอืดอาจทำให้การตรวจแม่นยำลดลง แพทย์จะทำการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ อิเล็กโทรไลต์ ไนโตรเจนยูเรียในเลือด ครีเอตินิน โปรไฟล์การแข็งตัวของเลือด การตรวจหมู่เลือด และการจับคู่ เพื่อเตรียมการสำหรับการผ่าตัดที่อาจเกิดขึ้น

หากไม่สงสัยว่ามีการแตกการตรวจ หลอดเลือดด้วย CT (CTA) หรือการตรวจหลอดเลือดด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRA) จะสามารถระบุขนาดและลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดโป่งพองได้แม่นยำยิ่งขึ้น หากมีลิ่มเลือดเรียงตัวอยู่ตามผนังหลอดเลือดโป่งพอง การตรวจหลอดเลือดด้วย CT อาจประเมินขนาดจริงของหลอดเลือดโป่งพองได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ในกรณีนี้ การตรวจหลอดเลือดด้วย CT แบบไม่ใช้สารทึบรังสีอาจให้ผลการประเมินที่แม่นยำยิ่งขึ้น การตรวจหลอดเลือดแดงมีความจำเป็นหากสงสัยว่ามีหลอดเลือดแดงไตหรือหลอดเลือดอุ้งเชิงกราน หรือหากคิดจะใส่ขดลวด (endograft)

การเอ็กซ์เรย์ช่องท้องแบบธรรมดาไม่ไวต่อความรู้สึกหรือจำเพาะเจาะจง แต่หากทำเพื่อจุดประสงค์อื่น อาจพบการสะสมของแคลเซียมในหลอดเลือดแดงใหญ่และผนังหลอดเลือดโป่งพอง หากสงสัยว่าหลอดเลือดโป่งพองจากเชื้อรา ควรตรวจทางแบคทีเรียวิทยาเพื่อเก็บตัวอย่างเลือดจากแบคทีเรียและเชื้อรา

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การรักษาหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองบริเวณช่องท้อง

หลอดเลือดแดงโป่งพองในช่องท้องบางส่วนจะค่อยๆ เติบโตในอัตราคงที่ (2-3 มม. ต่อปี) ในขณะที่หลอดเลือดอื่นๆ จะเติบโตอย่างรวดเร็ว และด้วยเหตุผลที่ไม่ทราบแน่ชัด ประมาณ 20% ของหลอดเลือดโป่งพองจะยังคงมีขนาดคงที่ตลอดไป ความจำเป็นในการรักษาเกี่ยวข้องกับขนาด ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงของการแตก

ขนาดของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องและความเสี่ยงต่อการแตก*

เส้นผ่านศูนย์กลางเอบีเอ ซม.	ความเสี่ยงในการแตก, %/ปี
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* การรักษาด้วยการผ่าตัด ถือเป็นวิธีการรักษาหลอดเลือดโป่งพองที่มีขนาด > 5.0-5.5 ซม.

การแตกของหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดทันที หากไม่ได้รับการรักษา อัตราการเสียชีวิตจะเข้าใกล้ 100% หากได้รับการรักษา อัตราการเสียชีวิตจะอยู่ที่ประมาณ 50% ตัวเลขดังกล่าวสูงมากเนื่องจากผู้ป่วยหลายรายมีภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง และหลอดเลือดแดงแข็งร่วมด้วย ผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อกจากเลือดออกจำเป็นต้องฟื้นฟูปริมาณของเหลวที่ไหลเวียนในร่างกายและรับเลือด แต่ไม่ควรเพิ่มความดันเลือดแดงเฉลี่ยให้มากกว่า 70-80 มม. ปรอท เพราะอาจทำให้เลือดออกมากขึ้น การควบคุมความดันโลหิตสูงก่อนการผ่าตัดจึงมีความสำคัญ

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีไว้สำหรับหลอดเลือดโป่งพอง > 5-5.5 ซม. (เมื่อความเสี่ยงของการแตกเกิน 5-10% ต่อปี) เว้นแต่จะมีข้อห้ามจากภาวะทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย ข้อบ่งชี้เพิ่มเติมสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ หลอดเลือดโป่งพองเพิ่มขึ้น > 0.5 ซม. เป็นเวลา 6 เดือนโดยไม่คำนึงถึงขนาด อาการปวดท้องเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือด หรือหลอดเลือดโป่งพองที่กระดูกเชิงกรานหรือกระดูกต้นขาที่ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดที่ขาส่วนล่าง ก่อนการรักษา จำเป็นต้องประเมินสภาพของหลอดเลือดหัวใจ (เพื่อแยกโรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด) เนื่องจากผู้ป่วยหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องหลายรายมีหลอดเลือดแดงแข็งทั่วไป และการผ่าตัดทำให้เกิดความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหัวใจ การบำบัดทางการแพทย์ที่เหมาะสมสำหรับโรคหัวใจขาดเลือดหรือการสร้างหลอดเลือดใหม่มีความสำคัญมากในการลดการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในการรักษาหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง

การรักษาด้วยการผ่าตัดประกอบด้วยการเปลี่ยนส่วนหลอดเลือดแดงโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องด้วยกราฟต์สังเคราะห์ หากหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานได้รับผลกระทบ กราฟต์จะต้องมีขนาดใหญ่พอที่จะครอบคลุมหลอดเลือดเหล่านั้นได้ หากหลอดเลือดโป่งพองขยายออกไปเหนือหลอดเลือดแดงไต จะต้องปลูกหลอดเลือดแดงเหล่านี้กลับเข้าไปในกราฟต์หรือต้องสร้างกราฟต์บายพาส

การใส่เอ็นโดโปรสเทซิสในลูเมนหลอดเลือดโป่งพองผ่านหลอดเลือดแดงต้นขาเป็นการรักษาทางเลือกที่รุกรานน้อยกว่าซึ่งใช้เมื่อมีความเสี่ยงสูงจากการผ่าตัดที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน ขั้นตอนนี้จะช่วยขจัดหลอดเลือดโป่งพองออกจากระบบไหลเวียนเลือดทั่วร่างกายและลดความเสี่ยงของการแตก ในที่สุดหลอดเลือดโป่งพองจะปิดลงพร้อมกับก้อนเนื้อที่อุดตัน และหลอดเลือดโป่งพอง 50% จะมีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กลง ผลลัพธ์ในระยะสั้นถือว่าดี แต่ผลลัพธ์ในระยะยาวยังไม่ทราบ ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การบิดงอ การเกิดลิ่มเลือด การเคลื่อนตัวของเอ็นโดโปรสเทซิส และการเกิดการไหลเวียนของเลือดอย่างต่อเนื่องเข้าไปในช่องหลอดเลือดโป่งพองหลังจากใส่เอ็นโดโปรสเทซิส ดังนั้น ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดมากขึ้น (โดยทำการตรวจบ่อยขึ้น) หลังจากใส่เอ็นโดกราฟต์มากกว่าการปลูกถ่ายแบบเดิม หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน แนะนำให้ตรวจด้วยภาพทุก 1 เดือน 6 เดือน 12 เดือน และทุกๆ 1 ปีหลังจากนั้น ลักษณะทางกายวิภาคที่ซับซ้อน (เช่น คอหลอดเลือดโป่งพองสั้นใต้หลอดเลือดแดงไต หลอดเลือดแดงบิดเบี้ยวอย่างรุนแรง) ทำให้ไม่สามารถใส่เอ็นโดโปรสเทซิสได้ในผู้ป่วย 30-50%

การซ่อมแซมหลอดเลือดโป่งพองที่มีขนาด < 5 ซม. ดูเหมือนจะไม่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ควรติดตามหลอดเลือดโป่งพองดังกล่าวด้วยอัลตราซาวนด์หรือซีทีหลังจาก 6 ถึง 12 เดือน จนกว่าหลอดเลือดจะขยายใหญ่ขึ้นจนถึงระดับที่ต้องซ่อมแซม ยังไม่มีการกำหนดระยะเวลาการติดตามผลสำหรับหลอดเลือดโป่งพองโดยบังเอิญที่พบโดยไม่มีอาการ การควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อหลอดเลือดแข็ง โดยเฉพาะการเลิกบุหรี่และการใช้ยาลดความดันโลหิต เป็นสิ่งสำคัญ หากหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กหรือขนาดกลางมีขนาดใหญ่กว่า 5.5 ซม. และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนก่อนการผ่าตัดต่ำกว่าความเสี่ยงของการแตกที่ประมาณไว้ แนะนำให้ทำการผ่าตัดซ่อมแซม ควรหารือกับผู้ป่วยอย่างละเอียดเกี่ยวกับความเสี่ยงของการแตกเทียบกับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนก่อนการผ่าตัด

การรักษาหลอดเลือดโป่งพองจากเชื้อราประกอบด้วยการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์โดยมุ่งเป้าไปที่จุลินทรีย์และการกำจัดหลอดเลือดโป่งพองในภายหลัง การวินิจฉัยและการรักษาในระยะเริ่มต้นจะช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น