เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ

นอกจากเสียงหัวใจแล้ว ยังมักได้ยินเสียงอื่นๆ ที่มีระยะเวลานานกว่า ซึ่งเรียกว่า เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ (murmur) ในระหว่างการฟังเสียงหัวใจเสียงหัวใจผิดปกติเป็นเสียงสั่นสะเทือนที่มักเกิดขึ้นในหัวใจเมื่อเลือดไหลผ่านช่องเปิดที่แคบลง สาเหตุที่ช่องเปิดแคบกว่าปกติอาจอธิบายได้ดังนี้:

1. ลิ้นหัวใจถูกเชื่อมติดกัน ทำให้การเปิดของลิ้นหัวใจไม่สมบูรณ์ หรือที่เรียกว่า stenosis คือ การตีบแคบของช่องเปิดลิ้นหัวใจ
2. การลดลงของพื้นที่ผิวของแผ่นลิ้นหัวใจหรือการขยายขนาดช่องเปิดของลิ้นหัวใจ ซึ่งนำไปสู่การปิดช่องเปิดที่เกี่ยวข้องไม่สนิทและเลือดไหลย้อนกลับผ่านช่องว่างที่แคบ

นอกจากนี้ อาจมีช่องว่างผิดปกติในหัวใจ เช่น ระหว่างโพรงหัวใจ ในกรณีเหล่านี้ เลือดจะไหลอย่างรวดเร็วผ่านช่องว่างแคบๆ

ในกรณีนี้ กระแสน้ำวนของเลือดและการสั่นของลิ้นหัวใจจะเกิดขึ้น ซึ่งแพร่กระจายและได้ยินบนพื้นผิวของทรวงอก นอกจากเสียงหัวใจผิดปกติเหล่านี้แล้ว บางครั้งยังสามารถระบุเสียงหัวใจผิดปกติที่อยู่ภายนอกหัวใจได้ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของเยื่อหุ้มหัวใจและเยื่อหุ้มปอดที่สัมผัสกับเยื่อหุ้มหัวใจ ซึ่งเรียกว่า เสียงหัวใจผิดปกติที่อยู่ภายนอกหัวใจ

โดยธรรมชาติ (เสียงของสี) เสียงต่างๆ อาจเป็นเสียงพัด เสียงขูด เสียงเลื่อย ฯลฯ นอกจากนี้ ควรคำนึงถึงเสียงที่มีความถี่สูง เช่น เสียงดนตรีด้วย

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติมักหมายถึงช่วงใดช่วงหนึ่งของวงจรการเต้นของหัวใจ โดยเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ซิสโตลิกและไดแอสโตลิก

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิก

เสียงหัวใจบีบตัวจะได้ยินหลังจากเสียงหัวใจครั้งแรก (ระหว่างเสียงหัวใจครั้งแรกและครั้งที่สอง) และเกิดขึ้นเนื่องมาจากในระหว่างการหดตัวของโพรงหัวใจ เลือดจะถูกขับออกมาจากโพรงหัวใจผ่านช่องเปิดที่แคบลง ในขณะที่การตีบของลูเมนของช่องเปิดอาจอยู่ในเส้นทางการไหลเวียนของเลือดตามธรรมชาติ (เช่น การตีบของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาหรือหลอดเลือดแดงพัลโมนารี) หรือเมื่อเลือดเคลื่อนที่ในทิศทางตรงข้ามกับการไหลเวียนของเลือดหลัก (การไหลย้อน) ซึ่งเกิดขึ้นจากความไม่เพียงพอของลิ้นหัวใจไมทรัล

โดยทั่วไปแล้วเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิกจะรุนแรงมากขึ้นในช่วงแรก จากนั้นจะค่อยๆ เบาลง

เสียงหัวใจห้องล่างซ้ายจะได้ยินหลังจากเสียงหัวใจห้องล่างขวาดังขึ้น (ระหว่างเสียงหัวใจห้องล่างซ้ายกับเสียงหัวใจห้องล่างขวา) และจะได้ยินเมื่อเลือดเข้าสู่โพรงหัวใจผ่านช่องเปิดของลิ้นหัวใจที่แคบลงในช่วงที่หัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัว ตัวอย่างที่พบได้บ่อยที่สุดคือการตีบแคบของรูเปิดของห้องบนซ้าย นอกจากนี้ ยังได้ยินเสียงหัวใจห้องล่างซ้ายคลายตัวในกรณีที่ ลิ้นหัวใจเอออ ร์ติกทำงานไม่เพียงพอเมื่อเลือดไหลกลับไปยังห้องล่างซ้ายผ่านรูเปิดของห้องเอออร์ติกที่ปิดไม่สนิท

จากตัวอย่างที่ยกมา จะเห็นว่าการระบุตำแหน่งของสัญญาณรบกวนมีความสำคัญมากในการกำหนดลักษณะของข้อบกพร่องของวาล์ว

ในกรณีนี้ เสียงจะถูกได้ยินชัดเจนเป็นพิเศษในจุดเดียวกับที่ได้ยินเสียงที่เกิดขึ้นในลิ้นหัวใจหรือส่วนต่างๆ ของหัวใจ

การฟังเสียงที่เกิดขึ้นในบริเวณลิ้นหัวใจไมทรัล ทั้งในกรณีที่ลิ้นหัวใจทำงานไม่เพียงพอ (เสียงซิสโตลิก) และการตีบของช่องเปิดเอวี (เสียงไดแอสโตลิก) จะทำที่จุดยอดของหัวใจ

การฟังเสียงที่เกิดขึ้นในบริเวณลิ้นหัวใจไตรคัสปิดนั้นจะทำที่ปลายด้านล่างของกระดูกอก

การฟังเสียงโดยอาศัยการเปลี่ยนแปลงของลิ้นหัวใจเอออร์ติกจะทำในช่องระหว่างซี่โครงที่สองทางด้านขวาที่ขอบกระดูกอก ในกรณีนี้ มักจะตรวจพบเสียงซิสโตลิกแบบหยาบซึ่งเกี่ยวข้องกับการตีบแคบของปากหลอดเลือดเอออร์ติก และเสียงไดแอสโตลิกร่วมกับลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอ

การฟังเสียงที่เกี่ยวข้องกับการสั่นสะเทือนของลิ้นหัวใจพัลโมนารีจะทำในช่องระหว่างซี่โครงที่สองทางด้านซ้ายที่ขอบกระดูกอก เสียงเหล่านี้จะคล้ายกับเสียงของลิ้นหัวใจเอออร์ติก

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติจะได้ยินไม่เพียงแต่ในบริเวณที่กำหนดเท่านั้น แต่ยังได้ยินในบริเวณหัวใจที่กว้างขึ้นด้วย โดยปกติแล้วเสียงจะดังไปตามการไหลเวียนของเลือด ดังนั้น เมื่อช่องเปิดของหลอดเลือดแดงใหญ่แคบลง เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิกจะแพร่กระจายไปยังหลอดเลือดขนาดใหญ่ เช่น คอด้วย ในกรณีที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกทำงานไม่เพียงพอ เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสโตลิกจะถูกตรวจพบไม่เพียงแต่ในช่องซี่โครงที่ 2 ทางขวาเท่านั้น แต่ยังตรวจพบในช่องซี่โครงที่ 3 ทางซ้ายที่ขอบของกระดูกอก ซึ่งเรียกว่าจุด V ด้วย ในกรณีที่ลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอ เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิกจะถูกตรวจพบที่บริเวณรักแร้ซ้าย

ระดับความดังของเสียงจะแบ่งออกเป็น 6 ระดับ ตามความเข้มข้น ดังนี้

• 1. เสียงรบกวนที่แทบจะไม่ได้ยินซึ่งอาจจะหายไปในบางครั้ง
• 2. เสียงดังขึ้นเรื่อยๆ โดยจะรับรู้ได้ในหัวใจตลอดเวลา
• 3. เสียงดังขึ้นแต่ไม่มีอาการสั่นของผนังหน้าอก
• 4. เสียงดัง มักมีเสียงสั่นของผนังหน้าอก ได้ยินผ่านฝ่ามือที่วางบนหน้าอกในตำแหน่งที่เหมาะสมด้วย
• 5. เสียงดังมาก ได้ยินไม่เพียงแต่ที่บริเวณหัวใจเท่านั้น แต่ที่จุดใดก็ได้ในหน้าอก
• 6. เสียงดังมากที่ได้ยินออกมาจากภายนอกลำตัว เช่น จากไหล่

ในกลุ่มเสียงหัวใจเต้นซิสโตลิก มีเสียงต่างๆ ดังต่อไปนี้: เสียงหัวใจเต้นซิสโตลิก เสียงหัวใจเต้นแพนซิสโตลิก และเสียงหัวใจเต้นซิสโตลิกตอนปลาย

เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกเกิดจากการไหลเวียนของเลือดผ่านรูเปิดของหลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดปอดที่แคบลง รวมทั้งจากการไหลเวียนของเลือดที่เพิ่มขึ้นผ่านรูเปิดเดียวกันที่ไม่เปลี่ยนแปลง เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกมักจะเพิ่มความเข้มข้นขึ้นเมื่อเข้าสู่ช่วงกลางของหัวใจบีบตัว จากนั้นจะลดลงและหยุดลงไม่นานก่อนที่จะได้ยินเสียงที่สอง เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกอาจมาก่อนเสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิก หากหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบอย่างรุนแรงและการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังคงทำงานอยู่ เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกมักจะเป็นเสียงหยาบ ดัง และมีอาการสั่นของหัวใจบีบตัวร่วมด้วย เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกจะถูกส่งไปยังหลอดเลือดแดงคอโรติด ในกรณีของภาวะหัวใจล้มเหลว เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกอาจลดลงอย่างมากและกลายเป็นเสียงที่เบาลง บางครั้งสามารถได้ยินได้ชัดเจนที่บริเวณหัวใจส่วนบน ซึ่งอาจดังกว่าบริเวณฐานของหัวใจด้วยซ้ำ

ในโรคหลอดเลือดแดงปอดตีบ เสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกจะคล้ายกับในโรคหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบแต่จะได้ยินได้ดีกว่าในช่องซี่โครงที่สองทางด้านซ้าย เสียงหัวใจบีบตัวนี้จะถ่ายทอดไปยังไหล่ซ้าย

ในภาวะหัวใจห้องบนรั่ว การไหลเวียนของเลือดที่เพิ่มขึ้นเนื่องจากเลือดไหลเกินในด้านขวาของหัวใจอาจส่งผลให้เกิดเสียงหัวใจบีบตัวแบบซิสโตลิกในหลอดเลือดแดงปอด แต่จะไม่ดังกว่าระดับ 3 ในขณะเดียวกัน การไหลเวียนของเลือดผ่านภาวะหัวใจห้องบนรั่วนั้นโดยปกติจะไม่ทำให้เกิดเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะ

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบแพนซิสโตลิกถูกเรียกเช่นนี้เนื่องจากใช้เวลานานตลอดทั้งช่วงซิสโตล เสียงหัวใจเต้นผิดปกตินี้มักจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในช่วงกลางหรือครึ่งแรกของซิสโตล โดยปกติจะเริ่มพร้อมกันกับเสียงโทนแรก ตัวอย่างของเสียงหัวใจเต้นผิดปกติดังกล่าว ได้แก่ ภาพการฟังเสียงหัวใจในภาวะหัวใจห้องล่างทำงานบกพร่อง ในกรณีนี้ จะได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบแพนซิสโตลิกที่บริเวณจุดสูงสุดของหัวใจ โดยส่งไปยังบริเวณรักแร้ โดยจะดังถึงระดับ 5

ในกรณีที่ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดทำงานไม่เพียงพอ มักจะได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบแพนซิสโตลิก โดยจะได้ยินดีที่สุดเหนือห้องหัวใจด้านขวาตรงขอบซ้ายของกระดูกอกในช่องระหว่างซี่โครงที่ 4

ในกรณีที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่างมีข้อบกพร่อง จะมีเสียงหัวใจบีบตัวแบบยาวนานที่ขอบซ้ายของกระดูกอกเนื่องจากการไหลเวียนของเลือดจากซ้ายไปขวา โดยปกติแล้วเสียงหัวใจจะหยาบมาก และมีอาการสั่นของหัวใจบีบตัวร่วมด้วย

เสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะในระยะหลังจะเกิดขึ้นในช่วงครึ่งหลังของหัวใจเต้นผิดจังหวะ เสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะดังกล่าวมักพบใน ภาวะลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนคล้อย ในภาวะนี้ เส้นเอ็นจะยืดออกหรือฉีกขาด ส่งผลให้ลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนคล้อยและลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอโดยเลือดจะไหลกลับไปที่ห้องโถงด้านซ้าย อาการหย่อนคล้อยจะแสดงออกมาด้วยโทนเสียงซิสโตลิกในช่วงกลางของหัวใจเต้นผิดจังหวะและลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอพร้อมกับเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะซิสโตลิกหลังจากโทนเสียงนี้

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติ

เสียงหัวใจคลายตัวแบบไดแอสโตลีอาจเกิดขึ้นเร็ว โดยเกิดหลังเสียงที่สอง เสียงหัวใจคลายตัวช่วงกลางและช่วงไดแอสโตลีตอนปลาย หรือเสียงก่อนซิสโตลี

ในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เสียงหัวใจห้องล่างขวาจะดังขึ้นเป็นระยะๆ ในบริเวณซี่โครงที่สองทางด้านขวาและที่จุด V ส่วนเสียงหัวใจห้องล่างที่เบาจะได้ยินเฉพาะตอนกลั้นหายใจขณะหายใจออก โดยผู้ป่วยเอนตัวไปข้างหน้าเท่านั้น

ในกรณีของลิ้นหัวใจปอดไม่เพียงพอ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อลิ้นหัวใจขยายตัวอย่างมีนัยสำคัญอันเป็นผลมาจากความดันโลหิตสูงในปอดจะมีเสียงหัวใจคลายตัวในช่องระหว่างซี่โครงที่สองทางด้านซ้าย ซึ่งเรียกว่า เสียงหัวใจสตีล

โดยทั่วไปแล้ว อาการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลจะแสดงออกมาเป็นเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบไดแอสโตลิก ซึ่งจะได้ยินได้ดีที่สุดที่บริเวณปลายลิ้นหัวใจ อาการแสดงเฉพาะอย่างหนึ่งของความผิดปกตินี้คือเสียงหัวใจเต้นผิดปกติก่อนบีบตัวที่บริเวณปลายลิ้นหัวใจ ซึ่งเกิดจากหัวใจห้องบนบีบตัวด้านซ้าย

เสียงพึมพำที่ยาวขึ้นจะเกิดขึ้นพร้อมกับรูรั่วของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ และจะได้ยินทั้งในระยะซิสโทลและไดแอสโทล เสียงพึมพำดังกล่าวจะเกิดขึ้นเมื่อท่อหลอดเลือดแดง (Botallo's) ไม่ปิด เสียงจะเด่นชัดที่สุดในช่องระหว่างซี่โครงที่สองทางด้านซ้าย และมักมีอาการสั่นร่วมด้วย เสียงพึมพำจากการเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจจะได้ยินพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบในใบของเยื่อหุ้มหัวใจ เสียงพึมพำนี้ถูกกำหนดให้ดังขึ้น ไม่สอดคล้องกับช่วงกิจกรรมของหัวใจที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน และมีลักษณะเฉพาะคือมีการเปลี่ยนแปลง เสียงพึมพำบางครั้งจะเพิ่มขึ้นตามแรงกดจากหูฟังและเมื่อเอียงร่างกายไปข้างหน้า

ความผิดปกติของลิ้นหัวใจร่วมกัน (ลิ้นหัวใจสองลิ้นขึ้นไป) ถือเป็นเรื่องปกติ เช่นเดียวกับความผิดปกติของลิ้นหัวใจสองลิ้นที่เกิดขึ้นพร้อมกัน ทำให้เกิดเสียงหลายเสียง ซึ่งการระบุอย่างแม่นยำอาจทำได้ยาก ในกรณีนี้ ควรใส่ใจทั้งเสียงของเสียงและบริเวณที่ได้ยินเสียง ตลอดจนสัญญาณอื่นๆ ของความผิดปกติของลิ้นหัวใจลิ้นใดลิ้นหนึ่ง โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของเสียงหัวใจ

หากมีเสียงรบกวนสองเสียง (เสียงซิสโตลิกและเสียงไดแอสโตลิก) เหนือช่องเปิดเดียวกันในเวลาเดียวกัน ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยครั้ง จะถือว่าเกิดความเสียหายสองเท่า ช่องเปิดแคบลง และวาล์วทำงานไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ สมมติฐานนี้ไม่ได้รับการยืนยันเสมอไป เนื่องจากเสียงรบกวนที่สองมักเกิดขึ้นจากการทำงาน

เสียงหัวใจเต้นผิดปกติอาจเกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ กล่าวคือ เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคในโครงสร้างของลิ้นหัวใจ หรืออาจเกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ กล่าวคือ เกิดขึ้นพร้อมกับลิ้นหัวใจที่ไม่เปลี่ยนแปลง ในกรณีหลัง เสียงหัวใจเต้นผิดปกติมักเกิดจากการสั่นสะเทือนที่เกิดจากการไหลเวียนของเลือดที่เร็วขึ้น โดยเฉพาะเลือดเหลว กล่าวคือ มีองค์ประกอบที่เกิดขึ้นน้อยกว่า การไหลเวียนของเลือดที่รวดเร็วเช่นนี้ แม้จะไม่มีช่องเปิดที่แคบ ทำให้เกิดการหมุนวนและการสั่นสะเทือนในโครงสร้างของหัวใจ ซึ่งรวมถึงกล้ามเนื้อและสายสะดือ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

เสียงหัวใจผิดปกติ

เสียงที่เกิดจากการทำงานจะแตกต่างจากเสียงที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติในหลายๆ ลักษณะ เสียงที่เกิดจากการทำงานจะมีความแปรปรวนมากกว่า โดยเฉพาะเมื่อเปลี่ยนท่าทางและการหายใจ เสียงที่เกิดจากการทำงานจะเบาและเงียบกว่า โดยมีความดังไม่เกิน 2-3 ระดับ เสียงขูดขีดและเสียงหยาบอื่นๆ จะไม่ทำงาน

เสียงหัวใจบีบตัวแบบทำงานผิดปกติพบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น สาเหตุของเสียงหัวใจบีบตัวแบบทำงานผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนเลือดที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ อาการไข้และโรคโลหิตจาง ซึ่งทำให้ความหนืดของเลือดลดลงและการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น

เสียงหัวใจห้องไดแอสโตลีเกิดขึ้นได้ค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายและมักจะได้ยินที่ฐานของหัวใจในช่องระหว่างซี่โครงที่สองทางด้านซ้ายตรงขอบของกระดูกอก

ผลทางสรีรวิทยาและเภสัชวิทยาหลายประการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในภาพฟังเสียงหัวใจซึ่งอาจมีคุณค่าในการวินิจฉัย ดังนั้น เมื่อสูดหายใจเข้าลึกๆ เลือดดำที่ไหลกลับเข้าสู่ห้องขวาของหัวใจจะเพิ่มขึ้น โดยปกติแล้วเสียงหัวใจเต้นผิดปกติที่เกิดขึ้นในครึ่งขวาของหัวใจจะเพิ่มขึ้น โดยมักมีเสียงหัวใจที่สองแตกออก เมื่อใช้วิธี Valsalva (การเกร็งกล่องเสียงที่ปิด) ความดันเลือดแดงจะลดลง การไหลเวียนของเลือดดำเข้าสู่หัวใจจะลดลง ซึ่งอาจนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของเสียงหัวใจเต้นผิดปกติในโรคกล้ามเนื้อหัวใจ อุดตัน (โรคตีบของกล้ามเนื้อใต้ลิ้นหัวใจ) และการลดลงของเสียงหัวใจเต้นผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับโรคตีบของลิ้นหัวใจเอออร์ตาและลิ้นหัวใจไมทรัลทำงานไม่เพียงพอ เมื่อเปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่ายืน การไหลเวียนของเลือดดำเข้าสู่หัวใจจะลดลง ซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในภาพฟังเสียงหัวใจที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ในข้อบกพร่องของครึ่งซ้ายของหัวใจ เมื่อให้เอมิลไนไตรต์ ความดันโลหิตจะลดลงและการทำงานของหัวใจจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้มีเสียงหัวใจผิดปกติในโรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่และกล้ามเนื้อหัวใจอุดตันมากขึ้น

ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงภาพการตรวจฟังเสียงหัวใจ

1. การหายใจเข้าลึกๆ - ทำให้เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจมากขึ้น และมีเสียงหัวใจผิดปกติด้านขวาเพิ่มมากขึ้น
2. ท่านั่ง (ยืนเร็ว) – ทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจน้อยลง และลดเสียงหัวใจผิดปกติในหลอดเลือดแดงเอออร์ตาและหลอดเลือดปอดตีบ
3. การเคลื่อนตัวของวัลซัลวา (การเกร็งกล่องเสียงขณะปิด) ส่งผลให้แรงดันภายในช่องทรวงอกเพิ่มขึ้นและการไหลของเลือดดำสู่หัวใจลดลง
4. การสูดดมเอไมล์ไนไตรต์หรือการกลืนไนโตรกลีเซอรีน - ภาวะขยายหลอดเลือด - มีเสียงหัวใจเต้นผิดปกติเพิ่มขึ้นเนื่องจากหลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดปอดตีบ

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]