การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล

ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วคือภาวะที่ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว ส่งผลให้มีการไหลจากห้องล่างซ้าย (LV) เข้าสู่ห้องบนซ้ายในระหว่างซิสโทล อาการของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว ได้แก่ ใจสั่น หายใจลำบาก และมีเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบโฮโลซิสโทลที่ปลายลิ้นหัวใจ การวินิจฉัยลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วทำได้โดยการตรวจร่างกายและการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเล็กน้อยและไม่มีอาการควรได้รับการติดตาม แต่ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือมีอาการเป็นข้อบ่งชี้ในการซ่อมแซมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัล

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุ การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล

สาเหตุทั่วไป ได้แก่ ลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดผิดปกติ ไข้รูมาติก และการขยายของวงแหวนลิ้นหัวใจไมทรัลที่เกิดจากการทำงานผิดปกติของระบบซิสโตลิกและการขยายตัวของห้องล่างซ้าย

ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วอาจเกิดขึ้นเฉียบพลันหรือเรื้อรัง สาเหตุของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลัน ได้แก่ การทำงานผิดปกติของกล้ามเนื้อปุ่มลิ้นหัวใจที่ขาดเลือดหรือการแตก เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ ไข้รูมาติกเฉียบพลัน การแตกหรือการหลุดออกของลิ้นหัวใจไมทรัลหรืออุปกรณ์ใต้ลิ้นหัวใจที่เกิดขึ้นเอง เกิดจากการบาดเจ็บหรือขาดเลือด การขยายตัวของห้องล่างซ้ายเฉียบพลันเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือภาวะขาดเลือด และความล้มเหลวทางกลไกของลิ้นหัวใจไมทรัลเทียม

สาเหตุทั่วไปของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรังนั้นคล้ายคลึงกับการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเฉียบพลัน และยังรวมถึงลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อน (MVP) การขยายตัวของวงแหวนไมทรัล และความผิดปกติของกล้ามเนื้อปุ่มลิ้นหัวใจที่ไม่ขาดเลือด (เช่น เนื่องมาจากการขยายตัวของห้องล่างซ้าย) สาเหตุที่พบได้น้อยของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรัง ได้แก่ ภาวะหัวใจห้องบนโป่งพอง ความผิดปกติของเยื่อบุหัวใจแต่กำเนิดที่มีลิ้นหัวใจด้านหน้าแหว่ง โรค SLE ภาวะต่อมใต้สมองโต และการสะสมแคลเซียมของลิ้นหัวใจไมทรัล (ส่วนใหญ่มักพบในผู้หญิงสูงอายุ)

ในทารกแรกเกิด สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล ได้แก่ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อปุ่มลิ้นหัวใจ เยื่อบุหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน ลิ้นหัวใจไมทรัลแยกจากกันโดยมีหรือไม่มีความผิดปกติของฐานเยื่อบุหัวใจ และลิ้นหัวใจไมทรัลเสื่อมแบบมีรูมาตอยด์ การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลอาจเกี่ยวข้องกับโรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลหากลิ้นหัวใจที่หนาขึ้นไม่สามารถปิดได้

การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเฉียบพลันอาจทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดเฉียบพลันและภาวะหัวใจล้มเหลวของห้องล่างทั้งสองห้องร่วมกับภาวะช็อกจากหัวใจ หยุดหายใจ หรือเสียชีวิตกะทันหันจากภาวะหัวใจหยุดเต้น ภาวะแทรกซ้อนของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรัง ได้แก่ การขยายตัวของห้องโถงซ้าย (LA) ทีละน้อย การขยายตัวและการหนาตัวของผนังหัวใจห้องล่างซ้ายซึ่งในช่วงแรกจะชดเชยการไหลของเลือดที่ไหลย้อนกลับ (รักษาปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจไว้) แต่ในที่สุดก็จะชดเชยไม่ได้ (ปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจลดลง) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF) ร่วมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล

การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเฉียบพลันทำให้เกิดอาการคล้ายกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันและภาวะช็อกจากหัวใจ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรังในระยะแรกมักไม่มีอาการ และอาการทางคลินิกจะค่อยๆ พัฒนาขึ้นเมื่อห้องโถงด้านซ้ายขยายใหญ่ขึ้น ความดันในปอดเพิ่มขึ้น และห้องล่างซ้ายปรับสภาพใหม่ อาการต่างๆ ได้แก่ หายใจถี่ อ่อนเพลีย (เนื่องจากหัวใจล้มเหลว) และใจสั่น (มักเกิดจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ในบางครั้งผู้ป่วยอาจเกิดภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบ (มีไข้ น้ำหนักลด เส้นเลือดอุดตัน)

อาการจะปรากฏเมื่อลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วในระดับปานกลางหรือรุนแรง การตรวจและคลำอาจพบการเต้นของชีพจรที่รุนแรงในบริเวณที่ยื่นออกมาของหัวใจและการเคลื่อนไหวที่ชัดเจนของบริเวณพาราสเติร์นอลด้านซ้ายเนื่องจากห้องโถงด้านซ้ายขยายใหญ่ การหดตัวของห้องล่างซ้ายที่เพิ่มขึ้น ขยายใหญ่ขึ้น และเลื่อนลงและไปทางซ้ายบ่งชี้ถึงการหนาตัวและการขยายตัวของห้องล่างซ้าย การยกตัวของเนื้อเยื่อหน้าอกแบบกระจายจะเกิดขึ้นพร้อมกับลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วอย่างรุนแรงเนื่องจากห้องโถงด้านซ้ายขยายใหญ่ ทำให้หัวใจเคลื่อนไปข้างหน้า ในรายที่รุนแรงอาจรู้สึกถึงเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะ (หรือเสียงหัวใจเต้นแรง)

เมื่อฟังเสียงหัวใจ เสียงหัวใจครั้งแรก (S1) อาจอ่อนลงหรือไม่มีเลยหากลิ้นหัวใจแข็ง (เช่น ในโรคตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลร่วมกับลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเนื่องจากโรคหัวใจรูมาติก) แต่โดยปกติแล้ว เสียงหัวใจครั้งที่สอง (S2) อาจแตกได้ เว้นแต่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในปอดอย่างรุนแรง เสียงหัวใจครั้งที่สาม (S3) ซึ่งความดังที่จุดสูงสุดนั้นแปรผันตามระดับของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว สะท้อนถึงการขยายตัวอย่างชัดเจนของห้องล่างซ้าย เสียงหัวใจครั้งที่สี่ (S4) เป็นลักษณะเฉพาะของการแตกของคอร์ดาเมื่อเร็วๆ นี้ เมื่อห้องล่างซ้ายไม่มีเวลาเพียงพอในการขยายตัว

อาการสำคัญของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลคือเสียงหัวใจเต้นแบบโฮโลซิสโตลิก (แพนซิสโตลิก) ซึ่งได้ยินได้ดีที่สุดที่บริเวณปลายหัวใจด้วยหูฟังและกะบังลม โดยผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ในการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลระดับปานกลาง เสียงหัวใจเต้นแบบซิสโตลิกจะมีเสียงสูงหรือเสียงพึมพำ แต่เมื่อการไหลเวียนของเลือดเพิ่มขึ้น เสียงจะค่อยๆ เปลี่ยนเป็นเสียงต่ำหรือเสียงกลาง เสียงหัวใจเต้นแบบเมอร์เมอร์เริ่มต้นที่ S1 ในสภาวะที่ทำให้ลิ้นหัวใจทำงานผิดปกติตลอดช่วงซิสโตล (เช่น ถูกทำลาย) แต่บ่อยครั้งจะเริ่มหลังจาก S (เช่น เมื่อห้องหัวใจขยายในช่วงซิสโตลทำให้ลิ้นหัวใจบิดเบี้ยว หรือเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือพังผืดทำให้พลวัตเปลี่ยนแปลงไป) หากเสียงหัวใจเต้นแบบเมอร์เมอร์เริ่มต้นหลังจาก S2 เสียงหัวใจจะยังเต้นต่อไปจนถึง S3 เสียงหัวใจเต้นแบบเมอร์เมอร์แผ่ไปทางด้านหน้าของรักแร้ซ้าย ความเข้มข้นอาจเท่าเดิมหรือเปลี่ยนแปลงได้ หากความเข้มข้นเปลี่ยนแปลง เสียงหัวใจเต้นแบบเมอร์เมอร์มีแนวโน้มที่จะเพิ่มปริมาณขึ้นเมื่อเข้าใกล้ S2 เสียงหัวใจไมทรัลไหลย้อนเพิ่มขึ้นเมื่อจับมือหรือนั่งยองๆ เนื่องจากความต้านทานของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น ทำให้มีการไหลย้อนเข้าไปในห้องโถงด้านซ้ายมากขึ้น เสียงหัวใจไมทรัลจะลดความรุนแรงลงเมื่อผู้ป่วยยืนหรือทำท่าวัลซัลวา เสียงหัวใจไมทรัลไหลย้อนช่วงกลางไดแอสตอลที่สั้นและคลุมเครือ เนื่องจากมีการไหลของเลือดในหัวใจไมทรัลไดแอสตอลมาก อาจตามมาทันทีหลังจาก S2 หรือดูเหมือนจะต่อเนื่องกัน

เสียงพึมพำของการไหลย้อนของลิ้นไมทรัลอาจสับสนกับการไหลย้อนของลิ้นไตรคัสปิด แต่ในกรณีหลัง เสียงพึมพำจะเพิ่มขึ้นเมื่อหายใจเข้า

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

การวินิจฉัย การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล

การวินิจฉัยเบื้องต้นจะทำทางคลินิกและยืนยันด้วยการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรม การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบดอปเปลอร์ใช้เพื่อตรวจหาการไหลย้อนกลับของเลือดและประเมินความรุนแรงของการไหลย้อนกลับ การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมแบบสองมิติใช้เพื่อระบุสาเหตุของการไหลย้อนกลับของเลือดไมทรัลและตรวจหาภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงปอด

หากสงสัยว่าเป็นเยื่อบุหัวใจอักเสบหรือลิ้นหัวใจอุดตัน การตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรมผ่านหลอดอาหาร (TEE) จะช่วยให้เห็นภาพของลิ้นหัวใจไมทรัลและห้องบนซ้ายได้ชัดเจนขึ้น นอกจากนี้ การตรวจ TEE ยังระบุด้วยว่าควรซ่อมแซมลิ้นหัวใจไมทรัลหรือไม่แทนที่จะเปลี่ยนลิ้นหัวใจ เนื่องจากสามารถยืนยันได้ว่าไม่มีพังผืดและการสะสมของแคลเซียมอย่างรุนแรง

ในระยะแรก มักจะทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจแสดงให้เห็นการขยายตัวของห้องบนซ้ายและการหนาตัวของห้องล่างซ้ายโดยมีหรือไม่มีภาวะขาดเลือด จังหวะไซนัสมักจะเกิดขึ้นหากลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลัน เนื่องจากไม่มีเวลาให้ห้องบนยืดและปรับโครงสร้างใหม่

การตรวจเอกซเรย์ทรวงอกในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลันอาจแสดงให้เห็นอาการบวมน้ำในปอด การเปลี่ยนแปลงในเงาของหัวใจจะไม่ถูกตรวจพบ เว้นแต่จะมีพยาธิสภาพเรื้อรังร่วมด้วย การตรวจเอกซเรย์ทรวงอกในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเรื้อรังอาจแสดงให้เห็นการขยายตัวของห้องบนและห้องล่างซ้าย การคั่งของเลือดในหลอดเลือดและอาการบวมน้ำในปอดอาจเกิดขึ้นได้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเช่นกัน การคั่งของเลือดในปอดจำกัดอยู่ที่กลีบบนขวาในผู้ป่วยประมาณ 10% การเปลี่ยนแปลงนี้อาจเกี่ยวข้องกับการขยายตัวของกลีบบนขวาและหลอดเลือดดำปอดส่วนกลางอันเนื่องมาจากการไหลย้อนของเลือดในหลอดเลือดดำเหล่านี้

การสวนหัวใจจะทำก่อนการผ่าตัด โดยหลักแล้วเพื่อตรวจหาโรคหลอดเลือดหัวใจ ตรวจพบคลื่นซิสโตลิกของห้องบนที่เด่นชัดโดยการวัดความดันที่อุดตันในหลอดเลือดแดงปอด (ความดันลิ่มเส้นเลือดฝอยในปอด) ในระหว่างที่ห้องล่างบีบตัว สามารถใช้การตรวจโพรงหัวใจเพื่อวัดการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลได้

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การรักษา การไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล

ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเฉียบพลันเป็นข้อบ่งชี้ในการซ่อมหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัลแบบฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉีกขาดอาจต้องสร้างหลอดเลือดหัวใจใหม่ อาจให้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์หรือไนโตรกลีเซอรีนก่อนการผ่าตัดเพื่อลดภาระหลังการผ่าตัด ซึ่งจะช่วยเพิ่มปริมาตรของจังหวะการเต้นของหัวใจ ลดปริมาตรของห้องล่างและการไหลย้อนของลิ้นหัวใจ

การรักษาแบบรุนแรงสำหรับการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรังคือการผ่าตัดตกแต่งหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจไมทรัล แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลเรื้อรังที่ไม่มีอาการหรือปานกลาง และไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงในปอดหรือภาวะ AF การติดตามเป็นระยะก็เพียงพอ

ยังไม่มีการกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด แต่การผ่าตัดก่อนการชดเชยการทำงานของหัวใจห้องล่าง (เส้นผ่านศูนย์กลางปลายไดแอสตอลจากการตรวจเอคโคคาร์ดิโอแกรม > 7 ซม. เส้นผ่านศูนย์กลางปลายซิสตอล > 4.5 ซม. เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจ < 60%) จะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์และลดโอกาสที่การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายจะเสื่อมลง หลังจากชดเชยการทำงานแล้ว การทำงานของหัวใจห้องล่างจะขึ้นอยู่กับการลดภาระของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัล และในผู้ป่วยประมาณ 50% ที่มีการชดเชยการทำงาน การเปลี่ยนลิ้นหัวใจจะทำให้เศษส่วนการบีบตัวของหัวใจลดลงอย่างเห็นได้ชัด ในผู้ป่วยที่มีการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลปานกลางและมีโรคหลอดเลือดหัวใจที่รุนแรง อัตราการเสียชีวิตระหว่างผ่าตัดคือ 1.5% จากการทำบายพาสหลอดเลือดหัวใจเพียงอย่างเดียว และ 25% จากการเปลี่ยนลิ้นหัวใจพร้อมกัน หากทำได้ในทางเทคนิค ควรซ่อมแซมลิ้นหัวใจแทนการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ อัตราการเสียชีวิตระหว่างและหลังผ่าตัดอยู่ที่ 2-4% (เทียบกับ 5-10% ในกรณีใส่ขาเทียม) และการพยากรณ์โรคในระยะยาวค่อนข้างดี (รอดชีวิต 80-94% ใน 5-10 ปี เทียบกับ 40-60% ในกรณีใส่ขาเทียม)

ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนทำหัตถการที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด สำหรับโรคกรดไหลย้อนชนิดรูมาติกซึ่งมีความรุนแรงปานกลาง แนะนำให้ใช้เพนิซิลลินอย่างต่อเนื่องจนถึงอายุประมาณ 30 ปี เพื่อป้องกันไม่ให้ไข้รูมาติกเฉียบพลันกลับมาเป็นซ้ำ ในประเทศตะวันตกส่วนใหญ่ ไข้รูมาติกพบได้น้อยมากหลังจากอายุ 30 ปี ทำให้ระยะเวลาในการป้องกันที่จำเป็นมีจำกัด เนื่องจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในระยะยาวอาจส่งผลให้เกิดการดื้อยาในสิ่งมีชีวิตที่ทำให้เกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบ ผู้ป่วยที่ได้รับเพนิซิลลินเรื้อรังอาจได้รับยาปฏิชีวนะชนิดอื่นเพื่อป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบ

ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดใช้เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะ AF แม้ว่าการไหลย้อนของลิ้นหัวใจไมทรัลอย่างรุนแรงมีแนวโน้มที่จะแยกลิ่มเลือดออกจากห้องบนและป้องกันการเกิดลิ่มเลือดได้ในระดับหนึ่ง แต่แพทย์โรคหัวใจส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย ความรุนแรงและระยะเวลาของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว และความรุนแรงและสาเหตุของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่ว เมื่อลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วรุนแรงขึ้น ผู้ป่วยประมาณ 10% จะมีอาการทางคลินิกของลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วทุกปีหลังจากนั้น ผู้ป่วยประมาณ 10% ที่มีลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเรื้อรังอันเนื่องมาจากลิ้นหัวใจไมทรัลหย่อนต้องได้รับการผ่าตัด

[ 25 ]