ความผิดปกติของลิ้นหัวใจไมทรัลร่วม

ใน ICD-10 ส่วนที่ 108 แนะนำให้ใช้คำว่า "รวมกัน" สำหรับการบาดเจ็บของลิ้นหัวใจหลายลิ้น และ "รวมกัน" สำหรับการรวมกันของการตีบและความล้มเหลวของลิ้นหัวใจหนึ่งลิ้น ในคลินิกของรัสเซีย รวมถึงภาควิชากายภาพบำบัดของคณะซึ่งตั้งชื่อตามนักวิชาการ AI Nesterov แห่งมหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐรัสเซีย คำศัพท์ที่นักวิชาการ AI Nesterov และแพทย์ชาวรัสเซียที่โดดเด่นคนอื่นๆ ใช้ยังคงใช้อยู่ โดยตามคำศัพท์ดังกล่าว การรวมกันของข้อบกพร่องสองประเภท (การตีบและความล้มเหลว) ของลิ้นหัวใจหนึ่งลิ้นจะถูกกำหนดโดยคำว่า "ข้อบกพร่องร่วมกัน" ของลิ้นหัวใจไมทรัลหรือลิ้นหัวใจเอออร์ติก

ในโรคไขข้ออักเสบของโรคลิ้นหัวใจไมทรัล มักพบว่าลิ้นหัวใจไมทรัลมีรอยโรคร่วมกับการยึดติดแบบ commissural และความผิดปกติแบบ "ปากปลา" ในกรณีนี้ อาจเกิดการตีบหรือการไหลย้อนของลิ้นหัวใจได้ดีกว่า ซึ่งอาจเกิดได้ในกรณีที่การตีบและการไหลย้อนของลิ้นหัวใจมีส่วนเท่าๆ กัน ควรกำหนดการรักษาโดยคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันที่อาจเกิดขึ้นและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร่วมกับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะของลิ้นหัวใจไมทรัล รวมถึงภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายมีปริมาตรเลือดเกินเรื้อรัง ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะของลิ้นหัวใจไมทรัล การให้ยาขับปัสสาวะและยาขยายหลอดเลือดพร้อมกันอาจได้ผล แต่ไม่สามารถคาดเดาผลทางเฮโมไดนามิกได้เสมอไป ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาที่ควบคุมจังหวะการเต้นของหัวใจในภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนั้นคล้ายคลึงกับข้อบ่งชี้ข้างต้นสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะของลิ้นหัวใจไมทรัลและภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การเลือกวิธีการรักษาด้วยการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับระดับของการไหลย้อนของลิ้นหัวใจและสภาพของลิ้นหัวใจและอุปกรณ์กึ่งลิ้นหัวใจ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การสังเกตทางคลินิกของโรคลิ้นหัวใจไมทรัลร่วม

ผู้ป่วย T. อายุ 44 ปี เข้ารับการรักษาที่แผนกกายภาพบำบัดของอาจารย์ AI Nesterov ตั้งแต่เดือนเมษายน 2547 เนื่องจากโรคหัวใจรูมาติก ปัจจุบันผู้ป่วยมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ใจสั่น และหายใจไม่ออกเมื่อออกแรงปานกลาง

จากประวัติพบว่าตั้งแต่เด็ก ผู้ป่วยมีอาการจำกัดในการออกกำลังกายเนื่องจากหายใจไม่ออก (ในเกมที่ต้องเคลื่อนไหวร่างกาย เขาถูกบังคับให้ "ยืนบนศัตรู") เขาจำไม่ได้ว่ามีอาการต่อมทอนซิลอักเสบ คออักเสบ ปวดข้อ/ข้ออักเสบ หรือปวดหัวใจบ่อยๆ หลังเลิกเรียน เขาจบการศึกษาจากโรงเรียนเทคนิคการก่อสร้าง เขารับราชการทหารในกองกำลังป้องกันภัยทางอากาศในตำแหน่งพนักงานขับรถและช่างเครื่อง เขาสังเกตเห็นว่าการเดินทัพแบบบังคับเป็นเรื่องยากมากในกองทัพ ตามคำบอกเล่าของผู้ป่วย หลังจากปลดประจำการ เขาป่วยเป็นต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน หลังจากปลดประจำการ เขาทำงานเป็นวิศวกร-ช่างเทคนิคในโรงงานอุตสาหกรรม เขาไม่ได้สังเกตเห็นข้อจำกัดในการออกกำลังกาย เนื่องจากภาระงานมักจะอยู่ในระดับปานกลาง เมื่ออายุ 38 ปี เป็นครั้งแรกระหว่างการเล่นฟุตบอลที่มีอาการหายใจไม่ออกอย่างรุนแรง ("หายใจไม่เพียงพอ") พร้อมกับหัวใจเต้นแรง เขาถูกบังคับให้หยุดเกม จนกระทั่งถึงเวลานั้น อาการดังกล่าวก็ไม่เกิดขึ้น ตั้งแต่ปี 2000 เป็นต้นมา ความเข้มข้นของการออกกำลังกายจึงเพิ่มขึ้นเนื่องจากกิจกรรมทางอาชีพของเขา (เขาเริ่มทำงานเป็นผู้จัดการฝ่ายจัดหาวัสดุก่อสร้าง บางครั้งเขาต้องขนถ่ายสินค้าเอง) ผู้ป่วยเริ่มสังเกตเห็นอาการหายใจลำบากเมื่อมีภาระมากขึ้น อ่อนแรง ประสิทธิภาพลดลง และในปี 2004 เขาเริ่มรับมือกับการขนถ่ายสินค้า "ด้วยความยากลำบาก" เนื่องจากอาการที่อธิบายไว้รุนแรง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไม่ได้ไปพบแพทย์และไม่ได้รับการรักษาใดๆ

เมื่อวันที่ 11/04/2004 ขณะขับรถออกนอกเมือง (ผู้ป่วยกำลังขับรถอยู่) เขาก็รู้สึกอ่อนแรงอย่างกะทันหัน ร่างกายครึ่งขวาชาไปหมด และการพูดก็แย่ลง (เขาเข้าใจคำพูดที่พูดกับเขา และสติสัมปชัญญะของเขายังคงแจ่มใสอยู่) ความไวของแขนขาทั้งสองข้างกลับคืนมาภายใน 3 ชั่วโมง แต่ผู้ป่วยไม่สามารถพูดได้ เมื่อวันที่ 12/04/2004 ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปที่โรงพยาบาล City Clinical Hospital #6 ด้วยรถพยาบาล โดยได้รับการวินิจฉัยว่า "ภาวะขาดเลือดชั่วคราวในแอ่งคอโรติดซ้าย เมื่อวันที่ 11/04/2004" ในระหว่างการตรวจที่โรงพยาบาล: ตามข้อสรุปของการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของสมอง - ภาวะไฮโดรซีฟาลัสภายนอกปานกลาง ตามข้อสรุปของการวินิจฉัยหลอดเลือดสมองด้วยอัลตราซาวนด์ - อาการเริ่มแรกของหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดแดงหลักของศีรษะ จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ - จังหวะไซนัส การตรวจเอกซเรย์หัวใจพบโรคลิ้นหัวใจไมทรัล (MVD) - การตีบและลิ้นหัวใจเอเทรียเวนตริคิวลาร์ซ้ายไม่เพียงพอ ผู้ป่วยถูกส่งตัวไปที่ศูนย์โรคข้อเมืองมอสโกว์เพื่อตรวจและตัดสินใจเกี่ยวกับวิธีการรักษาเพิ่มเติม ในระหว่างการตรวจและตรวจร่างกาย แพทย์โรคข้อพบว่าผู้ป่วยมีการตีบแคบของรูเปิดของลิ้นหัวใจไมทรัลเหลือ 1 ซม. ²ซึ่งสอดคล้องกับการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัลอย่างรุนแรง แนะนำให้ปรึกษากับศัลยแพทย์หัวใจ หลังจากนั้นผู้ป่วยจึงได้รับการผ่าตัดแก้ไขข้อบกพร่องดังกล่าว เมื่อวันที่ 16 พฤศจิกายน 2547 ได้มีการทำการผ่าตัดเปิดลิ้นหัวใจไมทรัลคอมมิสซูโรโทมีภายใต้การไหลเวียนโลหิตเทียมที่สถาบันวิจัยการผ่าตัดทรวงอกเซเชนอฟ รูเปิดของลิ้นหัวใจไมทรัลขยายเป็น 3 ซม. ²ในวันที่สอง ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกใจสั่นและตรวจพบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะโดยใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในช่วงหลังผ่าตัด ในวันที่ 3 ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดบริเวณหัวใจอย่างรุนแรง เพื่อบรรเทาอาการ ผู้ป่วยจึงจัดท่านั่งโดยก้มตัวไปข้างหน้า (อาจเกิดจากอาการเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบหลังผ่าตัด) อาการปวดจะบรรเทาลงด้วยยาแก้ปวดกลุ่มนาร์โคติก หลังจากออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยจะต้องรับประทานกรดอะซิติลซาลิไซลิก (thrombo ASS) 50 มก./วัน ร่วมกับดิจอกซิน 1/2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง 5 วันต่อสัปดาห์ นอกจากนี้ ยังกำหนดให้รับประทานยาป้องกันด้วยบิซิลลิน บิซิลลิน-5 ทุกๆ 4 สัปดาห์ ตลอดชีวิต หลังจากผ่าตัด ผู้ป่วยเริ่มรู้สึกแย่ลงอย่างเห็นได้ชัด มี "ความกลัวการออกแรง" แม้ว่าผู้ป่วยจะบอกว่าอาการหายใจไม่ออกขณะออกกำลังกายจะน้อยลง ปัจจุบัน ผู้ป่วยต้องรับประทานดิจอกซิน 1/2 เม็ดต่อวัน (พัก 2 วันต่อสัปดาห์) เมโทโพรลอล (อีจิล็อก) 100 มก. (1/2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ทุกวัน) กรดอะซิติลซาลิไซลิก 100 มก./วัน ทุกวัน

จากการตรวจร่างกาย: อาการของผู้ป่วยเป็นที่น่าพอใจ สูง 145 ซม. น้ำหนัก 88 กก. ผิวหนังซีด เยื่อเมือกที่มองเห็นได้มีสีปกติ ผิวหนังมีความเต่งตึง ไม่มีอาการบวมน้ำรอบนอก อุณหภูมิร่างกาย 36.6 องศาเซลเซียส ต่อมน้ำเหลืองไม่ได้โตขึ้น ในปอด หายใจเป็นถุงลมโป่งพองไปทั่วทุกส่วน ไม่ได้ยินเสียงหายใจมีเสียงหวีด เสียงเคาะปอดจะได้ยินชัดเจน อัตราการหายใจ 16 ครั้งต่อนาที ชีพจรส่วนปลายกำหนดโดยเส้นรักแร้ด้านหน้าแบบกระจาย ชีพจรส่วนหัวใจไม่กำหนด ขอบซ้ายของความทึบของหัวใจสัมพันธ์กำหนดโดยเส้นรักแร้ด้านหน้า ชีพจรส่วนขวายื่นออกมาจากขอบขวาของกระดูกอก 1 ซม. ชีพจรส่วนบน - ตามขอบบนของซี่โครงที่ 3 เส้นผ่านศูนย์กลางของความทึบของหัวใจสัมพันธ์คือ 21 ซม., ค่าสัมบูรณ์คือ 10 ซม., ความกว้างของมัดหลอดเลือดคือ 7.5 ซม. เสียงหัวใจจะอู้อี้, จังหวะไม่สม่ำเสมอ, เสียงที่ 1 เหนือจุดยอดจะแข็งแรงขึ้น, เสียงที่ 2 เน้นที่เหนือหลอดเลือดแดงปอด ได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบซิสโตลิกครอบคลุมทั้งซิสโตลโดยมีค่าสูงสุดเหนือจุดยอด การไล่ระดับ III พร้อมการนำสัญญาณไปยังหลอดเลือดแดงใหญ่, หลอดเลือดแดงปอด และตามขอบซ้ายทั้งหมดของกระดูกอก อัตราการเต้นของหัวใจคือ 104 ครั้งต่อนาที ชีพจรขาดดุลคือ 12 ความดันโลหิตคือ 122/80 มม. ปรอท ช่องท้องนิ่ม ไม่เจ็บปวด ขอบด้านขวาของตับอยู่ที่ขอบของซุ้มซี่โครง ส่วนด้านซ้ายอยู่ที่ 1/3 ของระยะห่างจากกระดูกอกส่วนอกถึงสะดือ ขอบของตับนิ่ม โค้งมน อาการกระทบกระแทกเป็นลบทั้งสองด้าน การทำงานของร่างกายอยู่ในภาวะปกติ

เพื่อประเมินความรุนแรงของข้อบกพร่อง การชดเชย และประเมินพลวัตของสภาพ ได้มีการดำเนินการตรวจสอบดังต่อไปนี้

ECG - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อัตราการเต้นของหัวใจ 102-111 ครั้งต่อนาที บล็อกแขนงขวาไม่สมบูรณ์

ภาพเอกซเรย์ทรวงอก: ปอดมีลักษณะโปร่งใส มีสัญญาณการคั่งของเลือดปานกลางในหลอดเลือดแดงปอด รากฟันไม่ขยายตัว เงาของหัวใจขยายตัวไปทางซ้าย ส่วนโค้งของหัวใจเรียบขึ้น โดยมีแนวโน้มที่โค้งที่ 2 และ 3 จะโป่งนูน

โฟโนคาร์ดิโอแกรม: แอมพลิจูดของเสียงแรกไม่คงที่ที่จุดสูงสุด เสียงที่สอง 2L > เสียงที่สอง 2R เสียงพึมพำซิสโตลิกแอมพลิจูดปานกลางตลอดช่วงซิสโตล ทางด้านซ้าย แอมพลิจูดของเสียงแรกไม่คงที่ เสียงพึมพำซิสโตลิกแอมพลิจูดปานกลางตลอดช่วงซิสโตล เสียงพึมพำไดแอสโตล

ผลการตรวจ EchoCG ตั้งแต่วันที่ 13.02.2006 และการตรวจเพิ่มเติมในไดนามิกตั้งแต่วันที่ 11.01.2007 เผยให้เห็นการหนาขึ้นเล็กน้อยและการเคลื่อนไหวแบบเฟสเดียวของลิ้นหัวใจไมทรัล เส้นผ่านศูนย์กลางของช่องเปิดคือ 3 ซม. การขยายตัวของห้องโถงด้านซ้ายเป็น 5 ซม. โดยมีตัวบ่งชี้ของห้องล่างซ้ายที่เกือบจะปกติ เช่นเดียวกับการเพิ่มขึ้นของห้องหัวใจด้านขวา ความดันซิสโตลิกในหลอดเลือดแดงปอดคือ 36 มม. ปรอท

เพื่อพิจารณาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือด ได้มีการศึกษาถึงการมีส่วนสนับสนุนของความผิดปกติของหลอดเลือดต่อความก้าวหน้าของความดันโลหิตสูงในปอด และภาวะหัวใจล้มเหลว การหยุดเลือด และการไหลของเลือด การศึกษาการหยุดเลือดไม่พบการเบี่ยงเบนที่สำคัญจากค่าปกติ เมื่อศึกษาดัชนีการไหลของเลือด พบว่าระดับฮีมาโตคริต ความหนืดของเลือดและพลาสมา ซึ่งเป็นเครื่องหมายทางอ้อมของความผิดปกติของหลอดเลือด ดัชนีโครงสร้างของเลือดและความยืดหยุ่นของเม็ดเลือดแดง ซึ่งสะท้อนถึงภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อ ก็เพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน

การวินิจฉัยทำได้โดยการร้องเรียนของผู้ป่วย ประวัติการรักษา ข้อมูลการตรวจสุขภาพ การศึกษาทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือ

การวินิจฉัยทางคลินิก: โรคหัวใจรูมาติก ลิ้นหัวใจไมทรัลบกพร่องร่วมกับการตีบแคบที่เด่นชัด การตีบแคบของลิ้นหัวใจไมทรัลเล็กน้อย ลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเล็กน้อย ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะถาวร เต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงในปอดระดับ I, FC II (ตาม WHO) ความดันโลหิตสูงในปอดระดับ I, FC II

จากการวิเคราะห์ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย ข้อมูลทางอาการสูญเสียความจำ โดยเฉพาะความทนทานต่อกิจกรรมทางกายที่จำกัดตั้งแต่วัยเรียนเนื่องจากอาการหายใจลำบาก อาจทำให้สันนิษฐานได้ว่าเป็นโรคลิ้นหัวใจไมทรัลตั้งแต่วัยเด็ก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาการผิดปกตินี้ไม่มีอาการเป็นเวลานาน ผู้ป่วยจึงไม่ได้ไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาการทางคลินิกของ MPS ในผู้ป่วยรายนี้มีลักษณะเฉพาะคืออาการขาดเลือดในสมองแบบเฉียบพลัน ร่วมกับอาการอัมพาตครึ่งซีกขวาและภาวะพูดไม่ได้ สาเหตุที่สันนิษฐานว่าเกิดภาวะขาดเลือดชั่วคราวอาจเป็นทั้งภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบฉับพลันในระยะสั้นและภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (ความหนืดของเลือดและพลาสมาเพิ่มขึ้น ฮีมาโทคริตเพิ่มขึ้น)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]