เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองคือภาวะที่มีเลือดออกกะทันหันในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมีเลือดออกเองคือหลอดเลือดโป่งพองแตก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมีลักษณะเป็นอาการปวดศีรษะเฉียบพลันฉับพลัน มักมีอาการหมดสติหรือหมดสติ มักพบอาการกระตุกของหลอดเลือดรอง (ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดในสมองเฉพาะจุด) เยื่อหุ้มสมองเกร็ง และภาวะน้ำในสมองคั่ง (ทำให้ปวดศีรษะและเซื่องซึมอย่างต่อเนื่อง) การวินิจฉัยโรคจะอาศัยผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์และการวิเคราะห์น้ำไขสันหลัง การดูแลทางการแพทย์ เช่น การผ่าตัดประสาทและการรักษาตามอาการ จะทำในศูนย์เฉพาะทาง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดขึ้นเมื่อเลือดรั่วจากหลอดเลือดโป่งพองที่แตกเข้าไปในช่องว่างระหว่างเยื่อหุ้มสมองและเยื่อหุ้มสมองชั้นใน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองคือการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะและสมอง แต่เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่เกิดจากการบาดเจ็บถือเป็นโรคทางระบบประสาทที่แยกจากกัน เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่เกิดขึ้นเอง (หลัก) ในประมาณ 85% ของกรณีเกิดจากการแตกของหลอดเลือดโป่งพองในกะโหลกศีรษะ โดยส่วนใหญ่มักเป็นถุงน้ำในสมองหรือหลอดเลือดคล้ายองุ่นตั้งแต่กำเนิด เลือดอาจหยุดไหลเองได้ หลอดเลือดโป่งพองสามารถแตกได้ในทุกวัย แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นระหว่างอายุ 40 ถึง 65 ปี สาเหตุที่พบได้น้อยกว่า ได้แก่ หลอดเลือดโป่งพองจากเชื้อรา ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ และโรคที่มีอาการเลือดออก

เลือดที่ไหลเข้าไปในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองทำให้เยื่อหุ้มสมองเกิดการระคายเคือง เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ และความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นเป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ การกระตุกของหลอดเลือดรองอาจนำไปสู่ภาวะสมองขาดเลือดเฉพาะที่ ผู้ป่วยประมาณ 25% มีอาการ TIA หรือโรคหลอดเลือดสมองตีบ อาการบวมน้ำในสมองที่เด่นชัดที่สุดและความเสี่ยงของการกระตุกของหลอดเลือดที่ทำให้เกิดบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตาย (สมองบวม) ตามมาจะสังเกตได้ระหว่าง 72 ชั่วโมงถึง 10 วันหลังจากมีเลือดออก มักเกิดภาวะ โพรงสมองน้ำ เฉียบพลันรอง บางครั้งหลอดเลือดโป่งพองอีกครั้งและเลือดออกซ้ำ โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในสัปดาห์แรกของโรค

รหัส ICD-10:

I60.0-I60.9 เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

จากทะเบียนโรคหลอดเลือดสมองในแต่ละประเทศ พบว่าอุบัติการณ์เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอยู่ที่ 14-20 รายต่อประชากร 100,000 รายต่อปี อัตราส่วนของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเมื่อเทียบกับโรคหลอดเลือดสมองประเภทอื่นไม่เกิน 5% เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจเกิดขึ้นได้ในทุกวัย แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในช่วงอายุ 40-60 ปี

[ 1 ]

อะไรที่ทำให้เกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง?

สาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70-80 ของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองทั้งหมด โรคที่ทำให้เกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองมีดังต่อไปนี้

• โรคหลอดเลือดหลักของระบบประสาทส่วนกลาง:
  • หลอดเลือดสมองโป่งพอง;
  • ความผิดปกติของหลอดเลือดในระบบประสาทส่วนกลาง (arteriovenous malformations, cavernomas, arteriovenous fistulas)
  • ความผิดปกติของระบบหลอดเลือดสมอง (โรคนิชิโมโตะ โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง)
• พยาธิวิทยาหลอดเลือดรองของระบบประสาทส่วนกลาง:
  • ความดันโลหิตสูง;
  • หลอดเลือดอักเสบ;
  • โรคทางเลือด;
  • การละเมิดระบบการแข็งตัวของเลือดเมื่อรับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด ยาคุมกำเนิด และยาอื่นๆ

เมื่อไม่สามารถระบุสาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองได้ จะใช้คำว่า "เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ไม่ทราบสาเหตุ" เลือดออกดังกล่าวคิดเป็นประมาณ 15%

อาการของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

อาการปวดศีรษะเฉียบพลันรุนแรงจะรุนแรงถึงขีดสุดภายในไม่กี่วินาที เมื่อหลอดเลือดโป่งพองหรือทันทีหลังจากนั้น มักจะหมดสติชั่วคราว บางครั้งเกิดขึ้นหลังจากผ่านไปไม่กี่ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีอาการกระสับกระส่ายมาก อาจเกิดอาการชักได้ บางครั้งอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ร่วมกับอาการที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจกลายเป็นอาการถาวรภายในไม่กี่นาทีหรือไม่กี่ชั่วโมง ในช่วงชั่วโมงแรกๆ ของโรค หากไม่มีอาการบวมน้ำรุนแรงและกลุ่มอาการต่อมทอนซิลในสมองน้อยเคลื่อนออก กล้ามเนื้อคอจะไม่แข็ง แต่ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก เมื่อเกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากสารเคมีและเยื่อหุ้มสมองอักเสบมากขึ้น จะมีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบปานกลางหรือรุนแรง อาเจียน ปฏิกิริยาตอบสนองฝ่าเท้าผิดปกติทั้งสองข้าง การเปลี่ยนแปลงของชีพจรและการหายใจ อาจมีไข้สูง ปวดศีรษะนาน และสับสนได้ 5-10 วัน โรคโพรงสมองน้ำในสมองส่วนที่สองอาจทำให้ปวดศีรษะ สับสน และการเคลื่อนไหวบกพร่อง ซึ่งจะคงอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์ การมีเลือดออกซ้ำๆ อาจทำให้มีอาการเดิมแย่ลงและมีอาการใหม่ๆ เพิ่มขึ้น

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันโดยไม่มีอาการบ่งชี้ใดๆ และมีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดศีรษะเฉียบพลันรุนแรงแบบ "ปวดตุบๆ" "มีของเหลวร้อนไหลเข้าที่ศีรษะ" คลื่นไส้ อาเจียน อาการหมดสติในระยะสั้นและอาการเยื่อหุ้มสมองพัฒนาอย่างรวดเร็วโดยไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่ เป็นเรื่องปกติ อาการหมดสติในระยะยาวบ่งชี้ถึงเลือดออกรุนแรง มักมีเลือดไหลเข้าไปในระบบโพรงสมอง และอาการเฉพาะที่ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วบ่งชี้ถึงเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองและเนื้อสมอง

อาการเยื่อหุ้มสมองและกลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองเป็นสัญญาณการวินิจฉัยที่แตกต่างกันหลักของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง อาการดังกล่าวอาจแสดงออกได้ในระดับที่แตกต่างกันและคงอยู่เป็นเวลาหลายวันจนถึง 3-4 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

ร่วมกับการพัฒนาของอาการทางระบบประสาท เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจมาพร้อมกับความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติในอวัยวะภายในต่างๆ

ส่วนใหญ่มักพบว่าความดันเลือดแดงเพิ่มขึ้นในช่วงที่มีเลือดออก ความดันเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นเป็นปฏิกิริยาต่อสถานการณ์ที่กดดัน ซึ่งในขณะเดียวกันก็มีลักษณะชดเชย เนื่องจากความดันเลือดในสมองจะคงอยู่แม้ในภาวะความดันเลือดในกะโหลกศีรษะสูงที่เกิดขึ้นในช่วงที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ความดันเลือดแดงที่สูงในช่วงที่มีเลือดออก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันเลือดแดงสูง อาจทำให้ตีความภาวะเฉียบพลันว่าเป็นวิกฤตความดันโลหิตสูงได้อย่างผิดพลาด

ในกรณีที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอย่างรุนแรง อาจทำให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและระบบทางเดินหายใจได้

ในระยะเฉียบพลันของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง มักพบอาการอุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้นจนมีไข้ รวมถึงภาวะเม็ดเลือดขาวสูง อาการเหล่านี้อาจถูกตีความผิดว่าเป็นสัญญาณของโรคติดเชื้อ

ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยในช่วงเวลาที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองและการดำเนินโรคในภายหลังนั้นขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดออกและสาเหตุของเลือดออกเป็นหลัก เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะรุนแรงที่สุดเมื่อหลอดเลือดสมองโป่งพองจนแตก

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การจำแนกประเภทของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะถูกจำแนกตามปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคและความชุก โดยอย่างหลังนั้นสามารถทำได้โดยอาศัยข้อมูลจาก CT หรือ MRI เท่านั้น ในกรณีนี้ จะพิจารณาทั้งความหนาแน่นของเลือดออกและการรวมกันกับองค์ประกอบอื่นๆ ของเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ได้แก่ เนื้อในและโพรงสมอง โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยนี้ เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแยกส่วน เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง-เนื้อใน เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง-โพรงสมอง และเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง-เนื้อในโพรงสมอง-โพรงสมอง จะถูกจำแนกตามปัจจัยนี้ ในทางปฏิบัติของโลก การจำแนกเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่เสนอโดย M. Fisher (1980) กลายเป็นที่แพร่หลาย โดยจำแนกความชุกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองโดยอาศัยผล CT

การจำแนกประเภทของเลือดออกตาม M. Fisher (1980)

การไล่ระดับ	เลือดบน CT
1	ไม่มีสัญญาณของเลือด
2	ลิ่มเลือดแบบกระจายหรือแนวตั้งที่มีความหนาน้อยกว่า 1 มม.
3	ก้อนเลือดหรือชั้นแนวตั้งที่มีความหนาเกิน 1 มม.
4	ลิ่มเลือดในสมองหรือในช่องสมองที่มีหรือไม่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองแบบแพร่กระจาย

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

การวินิจฉัยทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองต้องได้รับการยืนยันจากการศึกษาด้วยเครื่องมือ วิธีการที่เชื่อถือได้และเข้าถึงได้มากที่สุดในการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจนถึงปัจจุบันคือการเจาะน้ำไขสันหลัง น้ำไขสันหลังที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะมีสีเลือดเข้มข้น เลือดที่ผสมอยู่ในน้ำไขสันหลังจะค่อยๆ ลดลงและคงอยู่เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์นับจากเริ่มมีโรค ต่อมา น้ำไขสันหลังจะมีสีแซนโทโครมิก

ในผู้ป่วยที่หมดสติ การเจาะน้ำไขสันหลังควรทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งเนื่องจากมีความเสี่ยงที่สมองจะเคลื่อนได้

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับอาการเฉพาะและยืนยันด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์โดยเร็วที่สุดก่อนที่ความเสียหายจะกลับคืนสู่สภาพเดิมไม่ได้ ความไวของ CT ที่ไม่มีสารทึบแสงในการตรวจหาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองนั้นสูงกว่า 90% ผลลบเทียมนั้นทำได้เฉพาะกับเลือดที่หกออกมาในปริมาณเล็กน้อยเท่านั้น หากผลการตรวจ CT เป็นลบหรือไม่สามารถดำเนินการได้ในผู้ป่วยที่มีการวินิจฉัยทางคลินิกว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง แพทย์จะทำการเจาะน้ำไขสันหลัง อย่างไรก็ตาม การเจาะน้ำไขสันหลังมีข้อห้ามหากสงสัยว่ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น เนื่องจากความดันในน้ำไขสันหลังลดลงอย่างกะทันหันสามารถทำให้ผลของลิ่มเลือดอุดตันต่อหลอดเลือดโป่งพองที่แตกเป็นกลาง ส่งผลให้มีเลือดออกได้

ในกรณีของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง น้ำไขสันหลังจะรั่วเมื่อมีแรงดันเพิ่มขึ้น มีเม็ดเลือดแดงจำนวนมาก หรือมีสีแซนโทโครมิก เม็ดเลือดแดงอาจเข้าไปในน้ำไขสันหลังได้หลังจากการเจาะน้ำไขสันหลังที่เกิดจากการกระทบกระแทก ซึ่งจะเห็นได้จากความเข้มของสีที่ค่อยๆ ลดลงในแต่ละท่อที่ตามมาด้วยน้ำไขสันหลังที่ได้จากการเจาะน้ำไขสันหลังครั้งเดียว หกชั่วโมงหรือมากกว่านั้นหลังจากเลือดออก เม็ดเลือดแดงจะถูกทำลาย ส่งผลให้น้ำไขสันหลังมีสีแซนโทโครมิก และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของเครื่องเหวี่ยงน้ำไขสันหลังจะพบเม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะหยัก หากผลการตรวจไม่ชัดเจน ควรเจาะน้ำไขสันหลังซ้ำอีกครั้งใน 8 ถึง 12 ชั่วโมง โดยถือว่ามีเลือดออก หากได้รับการยืนยันว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง ควรตรวจหลอดเลือดสมองทันทีเพื่อประเมินหลอดเลือดแดงหลักทั้ง 4 หลอดเลือดในสมอง เนื่องจากหลอดเลือดโป่งพองได้หลายหลอดเลือด

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (การยกหรือกดของส่วน ST) ซึ่งเลียนแบบกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากการหมดสติของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เกิดจากระบบประสาทในรูปแบบอื่นๆ อาจรวมถึงการยืดช่วง QRS หรือ QT และการกลับด้านแบบสมมาตรของคลื่น T สูงสุดหรือลึก

การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนผ่านกะโหลกศีรษะ (Transcranial Dopplerography) ใช้เพื่อวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดหดตัว ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง การศึกษาครั้งนี้ช่วยให้เราสามารถระบุภาวะหลอดเลือดหดตัวในหลอดเลือดบริเวณฐานสมอง และระบุความชุกและความรุนแรงของภาวะดังกล่าวได้

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

ควรให้การรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองที่ศูนย์เฉพาะทางเมื่อทำได้ ผู้ป่วยจะได้รับการกำหนดให้นอนพักรักษาตัวบนเตียงอย่างเคร่งครัด และให้การรักษาตามอาการ เช่น อาการกระสับกระส่ายและปวดศีรษะ หากความดันโลหิตสูงจะต้องควบคุมได้ ให้รับประทานหรือฉีดของเหลวในปริมาณที่เพียงพอเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้ปกติ ปรับขนาดยา Nicardipine เช่นเดียวกับโรคหลอดเลือดสมองตีบ ควรหลีกเลี่ยงอาการท้องผูกเพื่อหลีกเลี่ยงการออกแรงและความเครียดทางร่างกาย การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาต้านเกล็ดเลือดมีข้อห้าม

เพื่อป้องกันการกระตุกของหลอดเลือดและป้องกันความเสียหายจากการขาดเลือด แพทย์จะจ่ายนิโมดิพีนทางปาก 60 มก. วันละ 6 ครั้งเป็นเวลา 21 วัน โดยรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่ต้องการ อาการทางคลินิกของโรคโพรงสมองน้ำในสมองเฉียบพลันเป็นข้อบ่งชี้การระบายน้ำในโพรงสมอง

การอุดหลอดเลือดโป่งพองจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกซ้ำ ดังนั้น หากมีหลอดเลือดโป่งพอง แนะนำให้ใช้การผ่าตัด วิธีการที่นิยมใช้คือการตัดหลอดเลือดโป่งพอง แต่ก็มีวิธีอื่นๆ ที่ใช้เช่นกัน เช่น การทำบายพาสการไหลเวียนเลือดในผู้ป่วยโรคโพรงสมองคั่งน้ำเฉียบพลันหรือมีเลือดคั่งที่สามารถระบายออกได้ หากผู้ป่วยยังมีสติ ศัลยแพทย์ระบบประสาทส่วนใหญ่มักเลือกทำการผ่าตัดในวันแรกเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกซ้ำ การหดเกร็งของหลอดเลือดหลังผ่าตัด ภาวะกล้ามเนื้อสมองตาย และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ หากพลาดการผ่าตัดในวันแรก แพทย์จะทำการผ่าตัดหลังจากนั้น 10 วัน ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงในการผ่าตัด แต่จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกซ้ำ ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยขึ้น ส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตโดยรวมสูงขึ้นในที่สุด การอุดหลอดเลือดโป่งพองด้วยขดลวดเป็นวิธีการรักษาทางเลือก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหลอดเลือดโป่งพองอยู่ในแอ่งหลอดเลือดสมองส่วนหน้าหรือแอ่งหลอดเลือดส่วนหลัง

การรักษาตัวในโรงพยาบาลเบื้องต้นของผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะดำเนินการอย่างเร่งด่วนในโรงพยาบาลระบบประสาท ในกรณีที่ตีความอาการไม่ถูกต้องหรือภาพทางคลินิกของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองไม่ชัดเจนหรือผิดปกติ ผู้ป่วยบางรายอาจถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลในแผนกการรักษา แผนกติดเชื้อ แผนกบาดเจ็บทางระบบประสาท แผนกพิษวิทยา และแผนกจิตเวชโดยผิดพลาด

ในโรงพยาบาลจำเป็นต้องทำการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (MRI) ของสมองเพื่อยืนยันเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองและกำหนดรูปแบบทางกายวิภาคของเลือดออก และหากเป็นไปได้ ควรทำการตรวจหลอดเลือดในสมองแบบไม่รุกรานครั้งเดียว (CT, MRI angiography) ในกรณีที่ไม่มีสัญญาณเลือดออกบนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (MRI) หรือไม่สามารถใช้เทคนิคเหล่านี้ได้ ควรเจาะน้ำไขสันหลัง

หลังจากยืนยันการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองด้วยเครื่องมือแล้ว จำเป็นต้องปรึกษาหารือกับศัลยแพทย์ระบบประสาทโดยด่วนเพื่อแก้ไขปัญหาต่อไปนี้:

• ความจำเป็นในการตรวจหลอดเลือดเพื่อหาแหล่งที่มาของเลือดออก
• ข้อบ่งชี้ในการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลศัลยกรรมประสาท

แนวทางการรักษาภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

กลยุทธ์การรักษาในผู้ป่วยที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะขึ้นอยู่กับผลการตรวจหลอดเลือด

เมื่อตรวจพบหลอดเลือดสมองโป่งพอง (ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดและอันตรายที่สุดของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง) หรือพยาธิสภาพของหลอดเลือดอื่นๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดประสาท การตัดสินใจเกี่ยวกับเวลาและวิธีการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับประเภทของพยาธิสภาพ สภาพทั่วไปของผู้ป่วย อายุ ความรุนแรงของความบกพร่องทางระบบประสาทที่มีอยู่ การเกิดเลือดออก ความรุนแรงของภาวะหลอดเลือดหดเกร็งที่เกิดขึ้นพร้อมกับเลือดออก อุปกรณ์ และประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาล

ในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด การรักษาด้วยยาจะดำเนินการ หน้าที่หลักคือทำให้สภาพของผู้ป่วยคงที่ รักษาภาวะธำรงดุลภายในร่างกาย ป้องกันการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองซ้ำ ป้องกันและรักษาอาการกระตุกของหลอดเลือดและภาวะสมองขาดเลือด และให้การบำบัดเฉพาะสำหรับโรคที่ทำให้เกิดเลือดออก

จำนวนการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการคนไข้

ข้อแนะนำ

• ระบบการป้องกัน
• ยกส่วนหัวเตียงขึ้น 30°
• การระงับปวดและง่วงซึมระหว่างการตื่นตัวและการจัดการอื่นๆ
• การดูแลรักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายปกติ
• การใส่ท่อกระเพาะในคนไข้ที่มีอาการมึนงงหรือโคม่าเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการสำลัก
• การใส่สายสวนปัสสาวะในคนไข้ที่อยู่ในอาการมึนงงหรือโคม่า
• การสั่งจ่ายยากันชักในกรณีชักแบบโรคลมบ้าหมูในขณะมีเลือดออก

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การทำให้การหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซเป็นปกติ

ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหมดสติ จะมีการสอดท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจเสริมในกรณีที่มีอาการทางคลินิกของภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว ได้แก่ ตัวเขียว หายใจเร็วเกิน 40 ครั้งต่อนาที โดยมีค่า paO2 _{น้อยกว่า 70 มม.} ปรอท ผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติ (มึนงง โคม่า) ควรสอดท่อช่วยหายใจและส่งต่อไปยังเครื่องช่วยหายใจเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดออกซิเจนและการสำลัก ระดับความดันโลหิตซิสโตลิกที่แนะนำคือ 120-150 มม.ปรอท สำหรับความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดง จะให้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานและฉีดเข้าเส้นเลือดดำ หากเกิดความดันโลหิตต่ำจากหลอดเลือดแดง จำเป็นต้องรักษาระดับของเลือดที่ไหลออกปกติหรือเลือดไหลออกปานกลาง (ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง 6-12 ซม. H2O) โดยทำได้โดยการให้สารละลายคอลลอยด์และคริสตัลลอยด์เข้าทางเส้นเลือดดำ

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การรักษาภาวะสมองบวมน้ำ

ในกรณีที่มีอาการทางคลินิกและการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของอาการบวมน้ำในสมองที่เพิ่มขึ้นซึ่งคุกคามการพัฒนาของกลุ่มอาการเคลื่อนตัวของสมอง ร่วมกับมาตรการข้างต้น แนะนำให้ใช้ยาขับปัสสาวะแบบออสโมซิส (แมนนิทอล 15%) ร่วมกับยาขับปัสสาวะ (ฟูโรเซไมด์) การรักษาควรทำภายใต้การควบคุมองค์ประกอบของอิเล็กโทรไลต์ในเลือด (อย่างน้อย 2 ครั้งต่อวัน) การรักษาอาการบวมน้ำในสมอง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ควรทำภายใต้สภาวะที่ควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะโดยใช้เซ็นเซอร์จากโพรงสมองหรือใต้เยื่อหุ้มสมอง

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

การป้องกันและบำบัดภาวะหลอดเลือดสมองตีบและภาวะสมองขาดเลือด

ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาภาวะหลอดเลือดหดตัวที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าว แนะนำให้ใช้ยาบล็อกช่องแคลเซียม (นิโมดิพีน) ในรูปแบบเม็ด 60 มก. ทุก 4 ชั่วโมง โดยรับประทาน ควรเริ่มการรักษาทันทีที่มีอาการหลอดเลือดหดตัวจากเครื่องมือหรืออาการทางคลินิก เนื่องจากยาจะไม่มีประสิทธิภาพหากอาการดังกล่าวเกิดขึ้นแล้ว ในการรักษาภาวะหลอดเลือดหดตัวและผลที่ตามมา การรักษาการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อสมองให้เพียงพอมีความสำคัญอย่างยิ่ง ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้วิธีที่เรียกว่า ZN-therapy (ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะเลือดไหลเวียนไม่ดี ภาวะเลือดจาง) หรือส่วนประกอบของ ZN-therapy ในกรณีที่เกิดภาวะหลอดเลือดหดตัวแบบมีอาการเฉพาะส่วน การให้บอลลูนขยายหลอดเลือดร่วมกับการให้ Papaverine ทางหลอดเลือดแดงจะทำให้เกิดผลดี

ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้สารต้านอนุมูลอิสระและสารปกป้องระบบประสาทเพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการขาดเลือดจากการตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองยังคงขัดแย้งกัน เนื่องจากยังไม่มีการพิสูจน์ผลทางคลินิกของยาในกลุ่มเหล่านี้

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย อัตราการเสียชีวิตจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองครั้งแรกอยู่ที่ประมาณ 35% และผู้ป่วยอีก 15% เสียชีวิตจากการแตกเป็นครั้งที่สองในสัปดาห์ต่อมา หลังจาก 6 เดือน โอกาสที่หลอดเลือดจะแตกเป็นครั้งที่สองอยู่ที่ประมาณ 3% ต่อปี โดยทั่วไป การพยากรณ์โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองค่อนข้างรุนแรง ดีขึ้นเล็กน้อยสำหรับ AVM และดีที่สุดในกรณีที่การตรวจหลอดเลือดสี่เส้นไม่พบพยาธิสภาพ อาจเป็นเพราะแหล่งเลือดออกมีขนาดเล็กและสามารถปิดได้เอง ผู้ป่วยที่รอดชีวิตมักมีความผิดปกติทางระบบประสาทที่เหลืออยู่ แม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสมในระยะเฉียบพลันแล้วก็ตาม

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]