ภาวะรกเกาะต่ำและภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์

ภาวะรกเสื่อม (Placental insufficiency, PI) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในรกและความผิดปกติของกลไกชดเชยและการปรับตัวที่ช่วยให้การเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์เป็นปกติ รวมถึงการปรับตัวของร่างกายผู้หญิงต่อการตั้งครรภ์ ภาวะรกเสื่อมเป็นผลจากปฏิกิริยาที่ซับซ้อนของทารกในครรภ์และรกต่อสภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ ของร่างกายแม่ และแสดงออกมาในรูปของความผิดปกติที่ซับซ้อนของการขนส่ง โภชนาการ ระบบต่อมไร้ท่อ และการทำงานของระบบเผาผลาญของรก ซึ่งเป็นสาเหตุของพยาธิวิทยาของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด อาการทางคลินิก ได้แก่ กลุ่มอาการการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์และ/หรือภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์

ภาวะรกเกาะต่ำเป็นปรากฏการณ์ทางพยาธิสรีรวิทยาที่ประกอบด้วยความผิดปกติที่ซับซ้อนของหน้าที่ด้านโภชนาการ ระบบต่อมไร้ท่อ และการเผาผลาญของรก ส่งผลให้รกไม่สามารถรักษาการแลกเปลี่ยนระหว่างแม่และทารกในครรภ์ได้อย่างเพียงพอและเพียงพอ กลุ่มอาการภาวะรกเกาะต่ำมีลักษณะหลายปัจจัย ปัจจุบันได้รับการยืนยันแล้วว่าปรากฏการณ์ทางพยาธิสรีรวิทยานี้มาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์เกือบทั้งหมด การแท้งบุตรโดยนิสัยมักมีความซับซ้อนจากภาวะรกเกาะต่ำ ตามข้อมูลในเอกสาร พบว่ามี 47.6-77.3% ของกรณี ในเวลาเดียวกัน มีพื้นหลังที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการตั้งครรภ์ ซึ่งเกิดจากความไม่เพียงพอของฮอร์โมน ความด้อยประสิทธิภาพทางการทำงานและโครงสร้างของเยื่อบุโพรงมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง ความผิดปกติของมดลูก ภูมิคุ้มกันตนเอง และความผิดปกติอื่น ๆ ของระบบสืบพันธุ์ ซึ่งมักนำไปสู่การเกิดไม่เพียงแต่ความล่าช้าในการพัฒนาของทารกในครรภ์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรงอีกด้วย

การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ (FGR) การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ในครรภ์ ตัวเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ และน้ำหนักแรกเกิดต่ำ เป็นคำศัพท์ที่ใช้เพื่ออธิบายทารกในครรภ์ที่ยังไม่เติบโตเต็มที่เนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรมหรือสิ่งแวดล้อม โดยทั่วไปเกณฑ์ตัดสินที่ยอมรับได้คือ < ร้อยละที่ 10 สำหรับอายุครรภ์

ระบาดวิทยา

ภาวะรกเกาะต่ำพบได้บ่อยเท่าๆ กันในพยาธิวิทยาทางสูติศาสตร์และนอกอวัยวะสืบพันธุ์ในหญิงตั้งครรภ์ โดยคิดเป็น 22.4–30.6% ดังนั้น ในกรณีของการแท้งบุตรที่คุกคาม ภาวะรกเกาะต่ำได้รับการวินิจฉัยในสตรีมากกว่า 85% ในกรณีของภาวะตั้งครรภ์ไม่พร้อม (gestosis) — 30.3% ในกรณีของความดันโลหิตสูง — 45% ในกรณีของโรคโลหิตจางและความไม่เข้ากันของไอโซซีโรโลยีของเลือดของแม่และทารกในครรภ์ — สูงถึง 32.2% ในกรณีของเนื้องอกมดลูก — 46% ในกรณีของโรคเบาหวาน — 55% ในกรณีของความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน — 24% ของสตรีมีครรภ์ อัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในกรณีรกเกาะต่ำสูงถึง 40% การเจ็บป่วยของทารกในครรภ์ — 738–802‰ ในเวลาเดียวกัน ส่วนแบ่งของความเสียหายจากการขาดออกซิเจนและขาดเลือดต่อระบบประสาทส่วนกลางคิดเป็น 49.9% ซึ่งสูงกว่าในกรณีของการตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนถึง 4.8 เท่า พบภาวะหายใจล้มเหลวและกลุ่มอาการสำลักในทารกแรกเกิด 11% และต้องมีการช่วยชีวิตใน 15.2% อุบัติการณ์ของ IUGR แตกต่างกันในประชากรตั้งแต่ 10 ถึง 23% ของทารกแรกเกิดที่ครบกำหนดในประเทศพัฒนาแล้วและกำลังพัฒนาตามลำดับ ความถี่ของ IUGR เพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ที่ลดลง การมีความผิดปกติแต่กำเนิด ภาวะขาดออกซิเจนในมดลูก ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดชั่วคราว ความผิดปกติของโครโมโซม การติดเชื้อในมดลูก ตลอดจนคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ (สูงถึง 60%) ทำให้ความเสี่ยงของการสูญเสียระหว่างคลอดเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้น อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดที่ครบกำหนดซึ่งมีน้ำหนัก 1,500–2,500 กรัม จะสูงกว่า 5–30 เท่า และในเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม จะสูงกว่าทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวปกติถึง 70–100 เท่า ภาวะรกเกาะต่ำเป็นสาเหตุที่อาจทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ครรภ์เป็นพิษ ภาวะทารกในครรภ์มีรกเกาะต่ำเกินไป และทารกคลอดตาย ซึ่งอาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ 10–15% [ 1 ], [ 2 ]

ร้อยละ 70 ของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวไม่เกินร้อยละ 10 ของอายุครรภ์จะมีขนาดเล็กเนื่องจากปัจจัยทางร่างกาย (เพศหญิง แม่เป็นคนกลุ่มชาติพันธุ์ใดกลุ่มหนึ่ง จำนวนการเกิด ลักษณะน้ำหนักและส่วนสูงของแม่) อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มเด็กเหล่านี้ อัตราการเสียชีวิตของทารกระหว่างคลอดไม่แตกต่างไปจากเด็กที่มีน้ำหนักตัวปกติในอายุครรภ์

ข้อจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ระดับปานกลางและรุนแรงกำหนดโดยน้ำหนักตัวตั้งแต่ 3 ถึง 10 เปอร์เซ็นไทล์ และ < 3 เปอร์เซ็นไทล์ ตามลำดับ

รูปแบบ

ภาวะรกไม่เจริญพันธุ์ที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปนั้นไม่มีการแบ่งประเภท เนื่องจากมีสาเหตุหลายประการ โดยภาวะรกไม่เจริญพันธุ์แบ่งออกเป็น 3 ประเภทตามหน่วยโครงสร้างที่เกิดกระบวนการทางพยาธิวิทยา ดังนี้

1. การไหลเวียนของเลือดซึ่งแสดงออกในโพรงมดลูกและรกและโพรงรกของทารกในครรภ์
2. เยื่อหุ้มรก ซึ่งมีลักษณะเด่นคือมีความสามารถในการลำเลียงสารเมตาบอไลต์ลดลง
3. เนื้อเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมของเซลล์ที่บกพร่องของ trophoblast และรก

ยังมีภาวะการทำงานของทารกในครรภ์ไม่เพียงพอในระยะแรก ซึ่งเกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และภาวะการทำงานของทารกในครรภ์ไม่เพียงพอในระยะต่อมา ซึ่งเกิดขึ้นในระยะต่อมา

• ภาวะรกเกาะต่ำในระยะเริ่มต้นเกิดขึ้นระหว่างการฝังตัว การสร้างตัวอ่อนในระยะเริ่มต้น และการสร้างรกภายใต้อิทธิพลของปัจจัยต่างๆ (พันธุกรรม ระบบต่อมไร้ท่อ การติดเชื้อ ฯลฯ) ที่ส่งผลต่อเซลล์สืบพันธุ์ของพ่อแม่ ไซโกต บลาสโตซิสต์ รกที่กำลังพัฒนา และระบบสืบพันธุ์เพศหญิงโดยรวม ลักษณะเด่นคือการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคในโครงสร้าง ตำแหน่งและการยึดเกาะของรก รวมถึงความผิดปกติของหลอดเลือดและความผิดปกติของการเจริญเติบโตของคอรีออน นอกจากนี้ ภาวะรกเกาะต่ำในรูปแบบนี้ ยังตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ความผิดปกติของโครโมโซม และการติดเชื้อในมดลูกได้บ่อยกว่าในประชากรทั่วไป
• ภาวะรกและทารกในครรภ์ไม่เพียงพอเกิดขึ้นจากอิทธิพลของปัจจัยภายนอกและพบได้ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์

ภาวะรกเกาะต่ำ (ขั้นต้นและขั้นที่สอง) มีลักษณะเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

• ภาวะรกเสื่อมเฉียบพลันเกิดขึ้นเนื่องจากเนื้อเยื่อรกตายจำนวนมากและรกหลุดออกจากตำแหน่งปกติก่อนกำหนดจนเกิดเลือดออกใต้รก ซึ่งอาจส่งผลให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้
• ภาวะรกเกาะต่ำเรื้อรังพบในหญิงตั้งครรภ์ทุกๆ 3 รายในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อพยาธิวิทยาในระยะก่อนคลอด ภาวะนี้เกิดขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ และคงอยู่เป็นเวลานาน เนื่องมาจากกลไกการปรับตัวเพื่อชดเชยบกพร่องร่วมกับความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต การเปลี่ยนแปลงของภาวะรกเกาะต่ำ และการอักเสบ/อาการกำเริบที่สัมพันธ์กับโรคของสตรีในระหว่างตั้งครรภ์

ปัจจุบัน การจำแนกรูปแบบที่มีการชดเชยต่ำ รูปแบบที่มีการชดเชยต่ำ และรูปแบบที่มีการชดเชยนั้นเหมาะสมกว่า การจำแนกประเภทนี้จะพิจารณาจากระดับของการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ การมีอยู่และความรุนแรงของสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังในครรภ์ของทารกในครรภ์ ระดับของความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในระบบแม่-รก-ทารกในครรภ์ ความรุนแรงของความผิดปกติของการทำงานของฮอร์โมนของรก และประสิทธิผลของการรักษา

กระบวนการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ประกอบด้วย 3 ระยะติดต่อกัน

• ระยะที่ 1 - ระยะการเจริญเติบโตของเซลล์เพิ่มขึ้น - ครอบคลุมระยะเวลา 16 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
• ระยะที่ 2 คือ ระยะที่มีการเพิ่มจำนวนและขยายขนาดเซลล์พร้อมกัน ซึ่งเป็นระยะที่มีการเพิ่มจำนวนและขนาดของเซลล์พร้อมกัน ใช้เวลาประมาณ 16-32 สัปดาห์
• ระยะที่ 3 คือ ระยะที่เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งกินเวลาตั้งแต่ 32 สัปดาห์จนถึงคลอด โดยมีลักษณะเฉพาะคือขนาดเซลล์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เมื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เชิงปริมาณ พบว่าทารกที่ตั้งครรภ์เดี่ยวมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 5 กรัมต่อวันในสัปดาห์ที่ 14–15 สัปดาห์ 10 กรัมต่อวันในสัปดาห์ที่ 20 และ 30–35 กรัมต่อวันในสัปดาห์ที่ 32–34 หลังจากนั้น อัตราการเพิ่มน้ำหนักจะลดลง

การจำแนกกลุ่มอาการการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ทำได้เฉพาะเมื่อทำการตรวจทารกในครรภ์ด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์แบบขยายเวลาในระหว่างการตรวจแบบไดนามิกของหญิงตั้งครรภ์ โดยแบ่งตามรูปแบบได้ดังนี้ สมมาตร - มีความล่าช้าเท่ากันในตัวบ่งชี้ทารกในครรภ์ทั้งหมด (20-30% ของผลการตรวจทั้งหมด); ไม่สมมาตร - ขนาดหน้าท้องของทารกในครรภ์ลดลงอย่างเห็นได้ชัด (70-80%) และแบบผสม - การลดลงของตัวบ่งชี้ทารกในครรภ์ทั้งหมดโดยขนาด (เส้นรอบวง) ของหน้าท้องของทารกในครรภ์ลดลงอย่างเห็นได้ชัด (5-10%)

ความรุนแรงในระยะก่อนคลอดจะแตกต่างกันดังนี้

• เกรด 1 - พารามิเตอร์ fetometric ช้ากว่าที่คาดไว้สำหรับอายุครรภ์ 1–2 สัปดาห์
• ระดับที่ 2 - ล่าช้า 2-4 สัปดาห์;
• เกรด 3 - ล่าช้ามากกว่า 4 สัปดาห์

การวินิจฉัย ภาวะรกเกาะต่ำและภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์

ในการวินิจฉัยภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ (FGR) จำเป็นต้องประมาณอายุครรภ์ให้แม่นยำ แม้ว่าค่านี้มักจะคำนวณจากรอบเดือนครั้งสุดท้าย แต่ถ้าทราบค่าที่แน่นอน ความน่าเชื่อถือของการประมาณนี้ก็ต่ำ เนื่องจากระยะเวลาตกไข่จะแตกต่างกัน การอัลตราซาวนด์ในไตรมาสแรกสามารถระบุอายุครรภ์ได้แม่นยำกว่า

ในประเทศที่พัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา รวมถึงกลุ่มชาติพันธุ์และเชื้อชาติทั้งหมด มีความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวมารดาโดยรวมและน้ำหนักแรกเกิดของทารกในครรภ์ การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ที่ไม่เพียงพอ (น้อยกว่า 4.3 กก.) ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์เป็นตัวบ่งชี้อิสระของน้ำหนักแรกเกิดต่ำ

การประเมินแบบอนุกรมของความสูงด้านล่างของฐาน

การวัดความสูงของก้นมดลูกแบบต่อเนื่องเป็นวิธีง่ายๆ ในการประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ โดยวัดจากก้นมดลูกไปยังซิมฟิซิสหัวหน่าวโดยใช้เทปไม่ยืด โดยให้ด้านเซนติเมตรอยู่ด้านล่าง

เครื่องหมายทางชีวเคมี

Coyle และ Brown รายงานว่า ระดับ เอสไตรออลในปัสสาวะ ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีทารกเล็กในปี 1963 การพัฒนาวิธีเรดิโออิมมูโนแอสเซย์ช่วยให้เปลี่ยนจากเอสไตรออลในปัสสาวะเป็นเอสไตรออลในเลือดได้ แต่น่าเสียดายที่อัตราการขับถ่ายปัสสาวะและความเข้มข้นของพลาสมาในแต่ละวันแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้การตีความทำได้ยากแล็กโทเจนในรก ของมนุษย์ (hPL) ถูกเสนอครั้งแรกในช่วงปลายทศวรรษ 1960 เพื่อใช้เป็นเครื่องหมายของการทำงานของรกการศึกษาการตั้งครรภ์ปกติและผิดปกตินำไปสู่แนวคิดเรื่องเขตอันตรายของทารกในครรภ์ ซึ่งความเข้มข้นของ hPL ในพลาสมาต่ำกว่า 4 μg/mL หลังจากตั้งครรภ์ได้ 30 สัปดาห์จะจัดอยู่ในกลุ่มที่ต่ำผิดปกติและบ่งชี้ถึงการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาจเกิดการเสียชีวิตของทารกในครรภ์จำนวนมากร่วมกับความเข้มข้นของ hPL ตามปกติ วิธีทดสอบนี้จึงไม่ได้รับความนิยม [2]

การตรวจทางชีวภาพด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การวัดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงของเส้นผ่านศูนย์กลางของไบพาไรเอทัล เส้นรอบวงศีรษะ เส้นรอบวงหน้าท้อง และความยาวของกระดูกต้นขา จะถูกบันทึกและเปรียบเทียบกับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 50 ของพารามิเตอร์ที่เกี่ยวข้องในแผนภูมิประชากรที่เตรียมไว้ การวัดที่ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ถือว่าน่าสงสัยอย่างยิ่งต่อ IGR และการวัดที่ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3 ถือเป็นหลักฐานที่ชัดเจนของ IGR การเพิ่มขึ้นของเส้นรอบวงหน้าท้องน้อยกว่า 1 ซม. ใน 14 วันยังบ่งชี้ถึง IGR อีกด้วย

ดัชนีวัด

น้ำหนักของทารกในครรภ์โดยประมาณ [3] น้อยกว่าร้อยละที่ 10 โดยอิงตามดัชนี Ponderal ได้มีการอธิบายถึง hPL สองประเภท:

FGR สมมาตร ทารกเหล่านี้มีดัชนีมวลกายปกติ ซึ่งน้ำหนักและความยาวจะถูกจำกัดในการเจริญเติบโต และทารกมีเส้นรอบวงศีรษะเล็ก แนะนำให้จำกัดการเจริญเติบโตในระยะแรก

FGR ที่ไม่สมมาตร เด็กเหล่านี้มีดัชนี Ponderal ต่ำ โดยที่น้ำหนักจะถูกจำกัดมากกว่าความยาว ในกรณีนี้ การเจริญเติบโตที่จำกัดจะเริ่มช้า

น้ำคร่ำจะถูกแยกออกจากปัสสาวะของทารกในครรภ์และทางเดินหายใจ ในการตรวจ IUGR การแยกเลือดจากการไหลเวียนของเลือดในช่องท้องส่งผลให้เลือดไหลเวียนในไตลดลง อัตราการกรองของไตลดลง และปริมาณของเหลวจึงลดลง ดัชนีน้ำคร่ำจะวัดโดยการเพิ่มความลึกในแนวตั้งของน้ำคร่ำที่อยู่นอกสายสะดือในแต่ละส่วนของมดลูก ความลึกรวม 5 ซม. ขึ้นไปถือว่าปกติ ในทำนองเดียวกัน น้ำคร่ำในแนวตั้งช่องเดียวที่มีขนาดมากกว่า 2 ซม. ถือว่าปกติ

สัญญาณอีกอย่างของ IGR คือการมีตะกอนแคลเซียมในรก ซึ่งบ่งบอกถึงการเสื่อมสภาพของรก การตรวจพบรกเกรด 3 ก่อน 36 สัปดาห์เป็นหลักฐานยืนยัน IGR [3]

บทบาทของดอปเปลอร์ ดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดงมดลูก

หลอดเลือดแดงของมดลูกเป็นแหล่งจ่ายเลือดส่วนใหญ่ให้กับมดลูก ในระหว่างตั้งครรภ์ การไหลเวียนของเลือดในมดลูกจะเพิ่มขึ้น 10 ถึง 12 เท่าเนื่องจากการบุกรุกของ trophoblastic ในหลอดเลือดแดงเกลียวของ myometrial และ decidual และปริมาณเลือดของมารดาเพิ่มขึ้น 50% คลื่น Doppler ของหลอดเลือดแดงของมดลูกมีลักษณะเฉพาะและเปลี่ยนแปลงไปตามความก้าวหน้าของการตั้งครรภ์ ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ การไหลเวียนของเลือดในมดลูกจะมีลักษณะต้านทานสูงและไหลเวียนต่ำ ทำให้เกิดคลื่นที่มีความเร็วปลายไดแอสตอลคงที่และไหลเวียนของเลือดไปข้างหน้าอย่างต่อเนื่องตลอดระยะไดแอสตอล เมื่อการบุกรุกของ trophoblastic และการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงเกลียวดำเนินต่อไป การไหลเวียนของเลือดในรกจะเพิ่มขึ้น และการไหลเวียนของเลือดในมดลูกและรกจะกลายเป็นระบบไหลเวียนสูง ต้านทานต่ำ ทำให้เกิดคลื่นที่มีการไหลเวียนปลายไดแอสตอลสูง

เมื่อการบุกรุกของ trophoblastic ตามปกติและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงเกลียวถูกขัดขวาง ความต้านทานต่อการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงมดลูกจะเพิ่มขึ้นและการไหลเวียนของเลือดไปยังรกจะลดลง กระบวนการทางพยาธิวิทยาเหล่านี้เป็นลักษณะสำคัญที่มักเกิดขึ้นกับการเกิดครรภ์เป็นพิษและ IUGR

การศึกษาเชิงคาดการณ์โดย Zimmermann et al. [ 3 ] ประเมินประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดอปเปลอร์ของหลอดเลือดแดงมดลูกที่ดำเนินการระหว่างสัปดาห์ที่ 21 ถึง 24 ในการคาดการณ์การพัฒนาของครรภ์เป็นพิษและภาวะครรภ์เป็นพิษภายหลัง พวกเขาระบุผู้หญิง 175 รายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ และผู้หญิงตั้งครรภ์ 172 รายที่มีความเสี่ยงต่ำ รอยหยักที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องหรือภาวะ RI ที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงมดลูกหรือภาวะ RI ที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดงมดลูกและรกถูกกำหนดให้เป็นลักษณะคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดอปเปลอร์ [ 4 ]

จากข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำให้ใช้การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์หลอดเลือดแดงมดลูกเป็นวิธีการคัดกรองทั่วไปสำหรับการตั้งครรภ์ทุกกรณี เมื่อทำการตรวจในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง วิธีนี้มีประโยชน์ในการระบุการตั้งครรภ์ที่อาจต้องประเมินความดันโลหิตบ่อยขึ้น

หลอดเลือดแดงสะดือ (UH) เป็นหลอดเลือดแรกที่ได้รับการศึกษาด้วยวิธีดอปเปลอร์ เมื่ออายุครรภ์ได้ประมาณ 15 สัปดาห์ จะสามารถตรวจพบการไหลของเลือดในช่วงไดแอสตอลใน UH ได้ เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น ความเร็วปลายไดแอสตอลจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากความต้านทานของรกลดลง ซึ่งสะท้อนให้เห็นได้จากการลดลงของ S/D หรือ PI เมื่อหลอดเลือดของรกผ่านกระบวนการคล้ายหลอดเลือดแดงแข็ง ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดและเนื้อตายในบริเวณนั้น หลอดเลือดแดงสะดือจะแสดงค่าอิมพีแดนซ์ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งในช่วงแรกจะลดการไหลของเลือดไปข้างหน้าในช่วงไดแอสตอล และในที่สุดก็จะย้อนกลับในภายหลัง ผลการศึกษานี้เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์ เมื่อตรวจพบการไหลของเลือดในช่วงไดแอสตอลที่เปลี่ยนแปลงไป ควรพิจารณาใช้สเตียรอยด์สำหรับปอดที่โตก่อนกำหนดและการคลอด

หลอดเลือดสมองส่วนกลาง (MCA) เป็นหลอดเลือดอีกชนิดหนึ่งที่มีลักษณะเฉพาะคืออัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ ซึ่งพบว่าได้รับผลกระทบจาก IUGR เช่นกัน โดยทั่วไป MCA จะแสดงการไหลของเลือดไดแอสตอลที่มีแอมพลิจูดต่ำ ซึ่งจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ ซึ่งเป็นเครื่องหมายของภาวะหลอดเลือดสมองขยายใหญ่ โดยส่วนใหญ่มักเป็นขั้นตอนต่อมาของกระบวนการขาดออกซิเจน และมักเกิดขึ้นหลังจากมีการเปลี่ยนแปลงในหลอดเลือดแดงมดลูก[ 5 ]

Dhand และคณะ [5] เปรียบเทียบดัชนี MCA Doppler กับดัชนี Doppler ของหลอดเลือดแดงสะดือในการศึกษาเชิงคาดการณ์กับสตรี 121 ราย โดย 71 รายเป็นสตรีที่มีความเสี่ยงสูงที่มีภาวะ IUGR และสตรี 50 รายมีทารกในครรภ์ที่แข็งแรง ค่าทำนายของ PI Doppler สำหรับการตรวจหาผลลัพธ์ที่ผิดปกติของทารกในครรภ์คือ 94% ใน MCA เทียบกับ 83% ในหลอดเลือดแดงสะดือ ความไวคือ 71% สำหรับ MCA เทียบกับ 44% สำหรับหลอดเลือดแดงสะดือ ดังนั้นผู้เขียนจึงสรุปได้ว่าดัชนี MCA Doppler เป็นตัวทำนายผลลัพธ์ของทารกในครรภ์ที่ดีกว่าใน IUGR เมื่อเทียบกับหลอดเลือดแดงสะดือในแง่ของความไวและค่าทำนาย

ลำดับเหตุการณ์ผิดปกติที่บอกเป็นนัยถึงผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อทารกในครรภ์เริ่มด้วยการขาดการไหลเวียนของเลือดแบบ MV end-diastolic ผลการตรวจในภายหลัง ได้แก่ การเต้นของ MCA Doppler ที่ผิดปกติ (โดยที่ IP ลดลง) และการไหลเวียนของเลือดใน ductus venosus ที่ผิดปกติ (ไม่มีหรือไหลย้อนกลับระหว่างการหดตัวของหัวใจห้องบน) และการไหลย้อนกลับใน AF การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องอย่างมีนัยสำคัญกับการเสียชีวิตของทารกในครรภ์

การจัดการทารกในครรภ์ที่มีค่าดอปเปลอร์ผิดปกติขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ ในทารกในครรภ์ที่โตเต็มวัย การตั้งครรภ์ต่อไปจะมีประโยชน์เพียงเล็กน้อย และระยะเวลาในการฟื้นฟูร่างกายมักจะสั้นกว่าในทารกในครรภ์เหล่านี้ ดังนั้นจึงขอแนะนำให้ทำการคลอด การเหนี่ยวนำการคลอดอาจเหมาะสมสำหรับผู้ที่มีการติดตามการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่เชื่อถือได้ การติดตามอย่างระมัดระวังมีความจำเป็นสำหรับทารกในครรภ์ที่ยังไม่โตเต็มวัย

หากไม่พบการไหลเวียนเลือดในช่วงท้ายไดแอสโตลในภาวะ AF ควรวัดโปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ (BDP) และดัชนี Doppler สัปดาห์ละสองครั้ง และแนะนำให้นับจำนวนการดิ้นของทารกในครรภ์ทุกวัน ในกรณีที่มีการไหลเวียนเลือดแบบ AF ย้อนกลับหรือภาวะ MCA cephalization ควรเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลโดยให้ออกซิเจนบำบัดอย่างต่อเนื่อง นอนพักบนเตียง ตรวจวัด BDP ทุกวัน และตรวจ Doppler ทุกวัน ควรให้สเตียรอยด์เพื่อให้ปอดของทารกในครรภ์เจริญเติบโตเต็มที่ [ 6 ]

รูปแบบ DW ที่เต้นเป็นจังหวะบ่งบอกถึงภาวะเลือดเป็นกรดในทารกในครรภ์และบ่งชี้ถึงการคลอด ทารกในครรภ์ที่มีการไหลของเลือดแบบปลายไดแอสตอลย้อนกลับในช่วง AF และ/หรือรูปแบบ DW ที่เต้นเป็นจังหวะจะมีเลือดสำรองน้อยและมักจะไม่รอดชีวิตขณะคลอด

3-D power Doppler มีความไวเป็นพิเศษในการตรวจจับการไหลด้วยความเร็วต่ำ ซึ่งจากนั้นจะมองเห็นได้เพื่อให้เห็นภาพโครงสร้างหลอดเลือดขนาดเล็กที่มีรายละเอียด เนื่องจากสามารถมองเห็นวิลลัสของลำต้นในระดับตติยภูมิได้ จึงมีศักยภาพในการตรวจพบรกผิดปกติได้เร็วขึ้น เพื่อระบุการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษหรือภาวะรกเกาะต่ำผิดปกติ หรือเพื่อประเมินภาวะรกลอกตัวหรือการเกาะตัวผิดปกติที่คาดว่าจะเกิดขึ้น [6]

การถ่ายภาพด้วย MRI ของรกในผู้ป่วยที่เจริญเติบโตช้าในครรภ์

ปัจจุบัน MRI ของทารกในครรภ์ได้รับการยอมรับว่าเป็นส่วนเสริมของอัลตราซาวนด์ในการวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์ Damodaran และคณะ [ 7 ] ศึกษา MRI ของรกในทารกในครรภ์ที่มีการเจริญเติบโตจำกัด ผู้เขียนพบว่าทารกในครรภ์ที่มีการเจริญเติบโตจำกัดจะมีปริมาตรของรกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญซึ่งได้รับผลกระทบจากพยาธิวิทยา รกยังหนาขึ้นและเป็นทรงกลม โดยมีอัตราส่วนความหนาของรกต่อปริมาตรเพิ่มขึ้น แม้ว่าปริมาตรของรกจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น แต่ยังคงลดลงในทารกในครรภ์ที่มีการเจริญเติบโตจำกัด ผู้เขียนสรุปว่าการถ่ายภาพ MRI ของรกบ่งชี้ถึงความรุนแรงของโรคพื้นฐานในการเจริญเติบโตจำกัดของทารกในครรภ์

อ่านเพิ่มเติม: ภาวะรกเกาะต่ำ - การวินิจฉัย

การรักษา ภาวะรกเกาะต่ำและภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์

การพักผ่อนบนเตียงในโรงพยาบาลหรือที่บ้านได้รับการแนะนำอย่างกว้างขวาง ซึ่งช่วยให้สามารถติดตามอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการพักผ่อนบนเตียงจะต้องสมดุลกับความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือด Gulmezoglu และ Hofmeyr ประเมินบทบาทของการพักผ่อนบนเตียงในการจำกัดการเติบโตของทารกในครรภ์ ผู้เขียนเปรียบเทียบการพักผ่อนบนเตียงกับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกในสตรีที่มีการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์จำกัด พบว่ามีน้ำหนักของทารกในครรภ์และน้ำหนักแรกเกิดที่แตกต่างกันในทั้งสองกลุ่ม แต่ความแตกต่างนั้นไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ [ 8 ]

อาหารเสริมสำหรับคุณแม่

การเสริมอาหารให้มารดาโดยรับประทานแคลอรีในปริมาณที่สมดุลแทนการเสริมโปรตีนเฉพาะนั้นมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์แตกต่างกัน ผลกระทบมีน้อย แม้ว่าจะมีหลักฐานว่าน้ำหนักของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น 100–300 กรัม Ramakrishnan และคณะ [ 9 ] ได้ทำการทดลองแบบสุ่มสองทางควบคุมด้วยยาหลอกเกี่ยวกับผลของการเสริมกรดโดโคซาเฮกซาอีโนอิกระหว่างตั้งครรภ์ต่ออายุครรภ์และขนาดทารกแรกเกิด

ผู้บริจาคไนตริกออกไซด์

แอล-อาร์จินีนช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังมดลูกและรกโดยเอาชนะภาวะขาดเลือดของรกด้วยการเพิ่มไนตริกออกไซด์ ส่งผลให้หลอดเลือดในมดลูกขยายตัว Neri et al. [ 10 ] ประเมินผลของการให้แอล-อาร์จินีน (ARG) ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของไนตริกออกไซด์ ต่อการไหลเวียนเลือดไปยังมดลูกและรกในไตรมาสที่ 3 โดยให้ ARG 30 กรัมแก่สตรี 3 กลุ่มๆ ละ 9 คน เป็นเวลา 30 นาที หนึ่งกลุ่มทำหน้าที่เป็นกลุ่มควบคุม ส่วนอีกสองกลุ่มที่เหลือมี IUGR โดยกลุ่มหนึ่งมีความต้านทานการไหลเวียนของโลหิตไปยังมดลูกและรกเพิ่มขึ้น และอีกกลุ่มหนึ่งไม่มีความต้านทานเพิ่มขึ้น ผู้เขียนไม่พบการเปลี่ยนแปลงทางเฮโมไดนามิกในระบบไหลเวียนโลหิตไปยังมดลูกและรก พบว่า ARG เพิ่มระดับไนไตรต์/ไนเตรตในซีรั่มและฮอร์โมนการเจริญเติบโตในซีรั่มอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ผู้เขียนยังรายงานว่าความต้านทานลดลงอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่มี IUGR เนื่องมาจากความต้านทานที่เพิ่มขึ้น พวกเขาสรุปว่าการให้ ARG ในปริมาณน้อยส่งผลต่อการไหลเวียนของมดลูกและรกในผู้หญิงที่มีภาวะ IUGR เนื่องจากมีความต้านทานเพิ่มขึ้น ผลกระทบนี้มีความเฉพาะเจาะจงและดูเหมือนว่าจะเกิดจากการปลดปล่อยไนตริกออกไซด์ Rytlewski และคณะ [ 11 ] ศึกษาผลของการให้ ARG ทางปากขนาดต่ำต่อโปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ การไหลเวียนของมดลูกและรก และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิดในครรภ์เป็นพิษ การทดลองทางคลินิกนี้เป็นแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกแบบปิดตาสองชั้น การบำบัดทางปากด้วย ARG 3 กรัมต่อวันหรือยาหลอกเป็นยาเสริมร่วมกับการบำบัดมาตรฐาน ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยแอล-อาร์จินีนเร่งการเพิ่มน้ำหนักของทารกในครรภ์และปรับปรุงโปรไฟล์ทางชีวฟิสิกส์ ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 3 ของการบำบัด ค่าการเต้นของหลอดเลือดแดงสะดือลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม ARG ทารกในกลุ่มนี้แสดงคะแนนอัปการ์ที่สูงขึ้น ผู้เขียนสรุปได้ว่าการรักษาเสริมด้วย ARG ทางปากดูเหมือนว่าจะมีแนวโน้มในการปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด และในการยืดเวลาการตั้งครรภ์ที่เกิดจากภาวะครรภ์เป็นพิษ

แอสไพรินขนาดต่ำ

การใช้แอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกันและรักษาครรภ์เป็นพิษและภาวะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้าลงได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง Leitich และคณะ [ 12 ] ได้ทำการวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังของแอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกัน IUGR การใช้แอสไพรินแสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของ IUGR และการลดลงของอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่ไม่สำคัญ การวิเคราะห์กลุ่มย่อยแสดงให้เห็นว่าแอสไพรินมีประสิทธิผลในขนาดที่ต่ำกว่า 50 ถึง 80 มก./วัน แต่ผลการป้องกันจะมากขึ้นในขนาดที่สูงขึ้น 100 ถึง 150 มก./วัน และในผู้หญิงที่เข้าร่วมการศึกษาก่อน 17 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ผู้เขียนสรุปว่าไม่ควรกำหนดแอสไพรินขนาดต่ำให้กับหญิงตั้งครรภ์เป็นประจำ

ข้อบ่งชี้ในการใช้แอสไพรินขนาดต่ำอาจรวมถึงความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีอยู่ก่อน ครรภ์เป็นพิษซ้ำ และความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติที่เกี่ยวข้อง เช่น โรคแพ้ภูมิตัวเองแบบระบบ เช่น โรคลูปัสเอริทีมาโทซัส ผลการทดสอบแอนติบอดีต่อคาร์ดิโอลิพินเป็นบวก และการมีสารกันเลือดแข็งจากโรคลูปัส การทดลอง FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) หลายศูนย์ดำเนินการโดย FOGSI เพื่อประเมินประสิทธิภาพของแอสไพรินขนาดต่ำในการป้องกันและรักษาครรภ์เป็นพิษและ IUGR อุบัติการณ์ของ IUGR และครรภ์เป็นพิษลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับแอสไพรินขนาดต่ำเพื่อการป้องกันก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ การทดลองร่วมกันที่ใหญ่ที่สุดครั้งหนึ่งคือ CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy การทดลองนี้แนะนำให้ใช้แอสไพรินขนาดต่ำในสตรีที่มีแนวโน้มเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในระยะเริ่มต้นโดยเฉพาะในระยะรุนแรงจนถึงขั้นต้องคลอดก่อนกำหนด

เฮปาริน

เฮปารินช่วยป้องกันการแท้งบุตรโดยยับยั้งการทำงานของคอมพลีเมนต์ในโทรโฟบลาสต์ นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดด้วย เฮปารินแบบไม่แยกส่วนหรือเฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำสามารถใช้ได้ ปัญหาหลักในการบำบัดด้วยเฮปารินในระหว่างตั้งครรภ์คือภาวะกระดูกพรุนเนื่องจากการใช้เฮปารินในระหว่างตั้งครรภ์เป็นระยะยาว และการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรยังทำให้กระดูกสูญเสียแร่ธาตุได้แบบกลับคืนสู่สภาพปกติ การรับประทานแคลเซียมและวิตามินดี 3 ให้เพียงพอและออกกำลังกายอย่างพอเหมาะเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อป้องกันการยุบตัวของกระดูกสันหลัง ความหนาแน่นของกระดูกจะดีขึ้นหลังจากหยุดใช้เฮปาริน

เฮปารินที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ (LMWH) มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าเฮปารินทั่วไปและมักใช้กันอย่างปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์ LMWH ยับยั้งแฟกเตอร์ Xa และมีผลในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด ในขณะที่เฮปารินยังมีผลในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยมีผลกับแอนติทรอมบิน IIIและแฟกเตอร์ IIa ดังนั้น เลือดออกจึงเกิดขึ้นได้น้อยโดยมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยใน PT และ APTT สามารถให้เฮปารินได้วันละครั้งและลดความเสี่ยงของภาวะเกล็ดเลือดต่ำและภาวะกระดูกพรุน ทั้งเฮปารินและ LMWH ไม่ผ่านรกและไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนในทารกในครรภ์ จะให้ยาอีโนซาพาริน 40 มก./วัน ใต้ผิวหนัง หรือ ดัลเทปาริน 5,000 ยูนิต/วัน ตั้งแต่เวลาที่ยืนยันการตั้งครรภ์จนถึงการคลอด

ซิลเดนาฟิลซิเตรต

ซิลเดนาฟิลซิเตรต ซึ่งเป็นสารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเทอเรสโดยเฉพาะ ถูกใช้เพิ่มมากขึ้นในการรักษาความดันโลหิตสูงในปอดระหว่างตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ซิลเดนาฟิลยังถือเป็นตัวเลือกที่มีศักยภาพในการรักษาภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด Maharaj et al. [ 13 ] ศึกษาผลกระทบและกลไกการออกฤทธิ์ของซิลเดนาฟิลซิเตรตในหลอดเลือดแดงคอริโอนิกของมนุษย์ ex vivo

การศึกษาทางเภสัชวิทยาชุดหนึ่งได้กำหนดผลของซิลเดนาฟิลซิเตรตต่อวงแหวนหลอดเลือดแดงโคริโอนิกเพลตที่หดตัวก่อนกำหนด ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าตรวจพบฟอสโฟไดเอสเทอเรส-5 mRNA และโปรตีนในหลอดเลือดแดงโคริโอนิกเพลตของมนุษย์ ซิลเดนาฟิลทำให้หลอดเลือดขยายตัวตามขนาดยา ผู้เขียนสรุปได้ว่าซิลเดนาฟิลซิเตรตทำให้การไหลเวียนของเลือดในรกและทารกในครรภ์ขยายตัวผ่านกลไกที่ขึ้นอยู่กับ cGMP ซึ่งเกี่ยวข้องกับความไวต่อไนตรัสออกไซด์ที่เพิ่มขึ้น ฟอน ดาเดลเซนและคณะ [ 14 ] ศึกษาบทบาทของการบำบัดด้วยซิลเดนาฟิลซิเตรตในภาวะจำกัดการเจริญเติบโตของมดลูกในระยะเริ่มต้นอย่างรุนแรง ผู้หญิงจะได้รับซิลเดนาฟิลซิเตรต 25 มก. สามครั้งต่อวันจนกว่าจะคลอดหากการตั้งครรภ์ของพวกเธอมีภาวะแทรกซ้อนจาก IUGR ในระยะเริ่มต้น (AC < 5th centile) และอายุครรภ์ < 25 สัปดาห์ หรือน้ำหนักของทารกในครรภ์ < 600 กรัม ผู้เขียนพบว่าการเติบโตของซิลเดนาฟิลสัมพันธ์กับการเติบโตของ AC ที่เพิ่มขึ้น (อัตราส่วนอัตราต่อรอง 12.9) จำเป็นต้องมีข้อมูลจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพื่อพิจารณาว่าซิลเดนาฟิลปรับปรุงผลลัพธ์ในระยะก่อนคลอดในผู้ป่วยที่เกิด IUGR เร็วหรือไม่

การติดตามการเจริญเติบโต - การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์

การนับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์

การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ที่ลดลงเป็นสาเหตุของความกังวลและความวิตกกังวล การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์เป็นไปตามจังหวะชีวภาพและแสดงถึงความเป็นอยู่ที่ดีของทารกในครรภ์ [15] การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ที่ลดลงถือเป็นเครื่องหมายของภาวะภายในมดลูกที่ไม่เหมาะสม ทารกในครรภ์ตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังโดยการอนุรักษ์พลังงาน และการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ที่ลดลงตามมาเป็นกลไกการปรับตัวเพื่อลดการใช้ออกซิเจน

การตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์

การตรวจติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์จะแสดงรูปแบบการเปลี่ยนแปลงที่สัมพันธ์กับความเสื่อมของทารกในครรภ์ รูปแบบปกติคือไม่มีการเร่งอัตราการเต้นของหัวใจ ความแปรปรวนลดลง และการชะลอตัวลงโดยธรรมชาติ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บของทารกในครรภ์และอายุครรภ์ของทารกในครรภ์ เป็นเรื่องผิดปกติที่จะมีรูปแบบการเร่งอัตราการเต้นของหัวใจในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ แม้ว่าทารกในครรภ์จะไม่มีความเสี่ยงก็ตาม

การตรวจติดตาม HR เป็นตัวบ่งชี้ที่ละเอียดอ่อนในภาวะขาดออกซิเจนและกรดเกินของทารกในครรภ์ แต่ขาดความจำเพาะและมีผลบวกปลอมจำนวนมาก

โปรไฟล์ชีวฟิสิกส์

โปรไฟล์ชีวฟิสิกส์เป็นการผสมผสานระหว่างการตรวจอัลตราซาวนด์ของพฤติกรรมของทารกในครรภ์ (การหายใจของทารกในครรภ์ การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ น้ำเสียงของทารกในครรภ์ และปริมาณน้ำคร่ำ) และการตรวจอัตราการเต้นของหัวใจ และเป็นการทดสอบที่ละเอียดอ่อนเพื่อตรวจจับการหมดลงของสำรองของทารกในครรภ์

การคลอดทารกที่มีภาวะการเจริญเติบโตช้า

กลยุทธ์การจัดการที่ดีที่สุดคือหลีกเลี่ยงการคลอดทารกคลอดก่อนกำหนดที่ชดเชยภาวะรกทำงานผิดปกติได้เพียงพอ และแนะนำให้คลอดเมื่อตรวจพบสัญญาณเริ่มต้นของภาวะกรดในเลือด การเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้บ่งชี้ว่าทารกในครรภ์เริ่มมีภาวะกรดในเลือด

• การตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์: ไม่มีการเร่ง ไม่มีหรือมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย
• การตรวจโดปเปลอโรกราฟีของหลอดเลือดแดงสะดือ: ไม่มีการไหลเวียนเลือดไดแอสโตลี
• โปรไฟล์ชีวฟิสิกส์ 6
• Ductus venosus: การไหลเวียนของเลือดโดยตรงลดลงหรือไม่มีเลยในระหว่างการหดตัวของหัวใจห้องบน

ทารกในครรภ์ที่ครบกำหนดจะมีความสามารถในการทนต่อภาวะขาดออกซิเจนสูงจากการคลอดบุตร ความสามารถในการทนต่อภาวะขาดออกซิเจนจะลดลงอย่างมากในกรณีที่ทารกเจริญเติบโตได้จำกัด เนื่องจากพลังงานสำรองในตับและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังลดลงอย่างรุนแรง เมื่อทารกมีภาวะขาดออกซิเจน พลังงานสำรองจะหมดลงอย่างรวดเร็ว และทารกจะต้องเปลี่ยนมาใช้การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจนเพื่อผลิตพลังงาน น่าเสียดายที่การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจนจะผลิตไอออนไฮโดรเจนจำนวนมาก และเกิดกรดเมตาบอลิกขึ้น ดังนั้น ภาวะขาดออกซิเจนระหว่างคลอดจึงเป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ที่เจริญเติบโตได้จำกัด ดังนั้น หากอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ที่สะดือแสดงให้เห็นว่าไม่มีการไหลเวียนของเลือดในช่วงไดแอสตอลหรือกลับทิศทาง ก็ควรผ่าตัดคลอด ในผู้ป่วยที่มีความต้านทานหลอดเลือดแดงสะดือเพิ่มขึ้น อาจทำการคลอดทางช่องคลอดได้ภายใต้การสังเกตอย่างใกล้ชิด แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนมาก ควรผ่าตัดคลอด

ในระหว่างการคลอดบุตร ควรติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด และควรผ่าตัดคลอดเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่บ่งชี้ถึงความผิดปกติของทารกในครรภ์ ในระยะที่สองของการคลอดบุตรต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ในกรณีส่วนใหญ่ ควรหลีกเลี่ยงการเบ่งคลอดในระยะที่สอง และให้ทารกเคลื่อนตัวลงมาภายใต้อิทธิพลของการหดตัวของมดลูกเท่านั้น ไม่แนะนำให้ยืดระยะที่สองออกไปเกิน 2 ชั่วโมงสำหรับสตรีที่ไม่เคยคลอดบุตร และ 1 ชั่วโมงสำหรับสตรีที่คลอดบุตรหลายครั้ง[16]

การตรวจติดตามภายในครรภ์

การฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์

การตรวจติดตามภายในครรภ์มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อตรวจหาภาวะขาดออกซิเจนในทารกในครรภ์ เพื่อป้องกันการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือความผิดปกติทางพัฒนาการทางระบบประสาทในอนาคต หัวใจเต้นช้า หัวใจเต้นเร็ว และชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ เป็นสัญญาณของภาวะขาดออกซิเจน

การตรวจติดตามทารกในครรภ์ด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์

การบีบตัวของมดลูกจะทำให้เลือดไหลเวียนไปยังมดลูกและรกน้อยลงและ/หรือกดทับสายสะดือ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและปริมาณน้ำคร่ำ เลือดไหลเวียนน้อยลงอาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ที่ประสบภาวะขาดออกซิเจน สัญญาณของความแปรปรวนของพารามิเตอร์พื้นฐานที่ลดลง การชะลอตัวลง และการไม่เร่งตัว บ่งชี้ว่าทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน

การตรวจวัดออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์

การวัดออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์ดูเหมือนจะเป็นเครื่องมือใหม่ที่มีแนวโน้มดีสำหรับการติดตามทารกในครรภ์ระหว่างคลอด ไม่เพียงแต่จะแม่นยำและรวดเร็วในการวัดออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์เท่านั้น แต่ยังช่วยให้สามารถประเมินออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์และการไหลเวียนของเลือดไปยังเนื้อเยื่อรอบนอกได้โดยตรง (แทนที่จะเป็นการประเมินทางอ้อมเช่นเดียวกับการตรวจวัดอัตราการเต้นของหัวใจ) อีกด้วย การวัดออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์จะวัดเศษส่วนของแสงที่ไม่ได้ถูกดูดซับหลังจากผ่านหลอดเลือดที่เต้นเป็นจังหวะ เซ็นเซอร์จะวางอยู่บนพื้นผิวผิวหนัง เช่น ศีรษะหรือใบหน้าของทารกในครรภ์ การวางเซ็นเซอร์จะง่ายเมื่อปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 ซม.[17]

ค่า pH ของเลือดหนังศีรษะ

ในปี 1962 บริษัท Saling ได้นำการเก็บตัวอย่างเลือดจากหนังศีรษะของทารกในครรภ์มาใช้ในระหว่างการคลอดบุตร วิธีนี้มีประโยชน์ในการตรวจหาภาวะกรดเกินในทารกในครรภ์เมื่อตีความร่องรอยของ CTG ที่ผิดปกติได้ยาก การสะสมของ CO2 เนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซของรกลดลง ทำให้ค่า pH ลดลงเนื่องจากภาวะกรดเกินในทางเดินหายใจ ภาวะพร่องออกซิเจนที่เพิ่มขึ้นนำไปสู่การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ส่งผลให้มีการผลิตไอออนของแลคเตตและไฮโดรเจน (H+) ค่า pH ต่ำถูกใช้เป็นพารามิเตอร์ที่ดีที่สุดตัวหนึ่งในการตรวจหาภาวะขาดออกซิเจนระหว่างคลอด แม้ว่าวิธีนี้จะใช้ได้ผลในศูนย์หลายแห่งในต่างประเทศ แต่มีเพียงไม่กี่แห่งที่ใช้วิธีนี้ในอินเดีย

อ่านเพิ่มเติม: ภาวะรกเกาะต่ำ - การรักษา

การป้องกัน

• การรักษาโรคภายนอกอวัยวะเพศก่อนการตั้งครรภ์;
• การแก้ไขความผิดปกติของระบบเผาผลาญและความดันโลหิตตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์
• การรักษาการรับประทานอาหารและกิจวัตรประจำวันให้เหมาะสมสำหรับสตรีมีครรภ์
• ตามข้อบ่งชี้ ให้กำหนดยาต้านเกล็ดเลือด (กรดอะซิทิลซาลิไซลิก ขนาด 100 มก./วัน, ดิไพริดาโมล 75 มก./วัน และเพนทอกซิฟิลลีน 300 มก./วัน) และยาต้านการแข็งตัวของเลือด (นาโดรพารินแคลเซียม, ดัลเทปารินโซเดียม)
• ตามข้อบ่งชี้ให้ใช้สารอนุพันธ์เฮโมเดอเรทีฟที่สูญเสียโปรตีนจากเลือดลูกโคนม (Actovegin) 200 มก. 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 21–30 วัน
• การใช้เจสทาเจน (ไดโดรเจสเตอโรน, โปรเจสเตอโรนไมโครไออน) ในสตรีมีครรภ์ที่มีการแท้งบุตรจากช่วงแรกของการตั้งครรภ์เป็นนิสัย
• การสั่งจ่ายวิตามินรวมหลายชนิด

พยากรณ์

การวินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำและ IUGR อย่างทันท่วงที การจัดการที่ถูกต้องและมีประสิทธิภาพของหญิงตั้งครรภ์จะช่วยยืดอายุครรภ์ได้จนถึงกำหนดคลอดของทารกในครรภ์ที่มีชีวิตพร้อมผลลัพธ์ที่ดีต่อทารกในครรภ์ การเลือกกำหนดคลอดควรพิจารณาจากชุดการทดสอบวินิจฉัย ในกรณีที่คลอดก่อนกำหนด จำเป็นต้องคำนึงถึงเงื่อนไขสำหรับการดูแลผู้ป่วยหนักและการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด

เด็กที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำมีความเสี่ยงสูงต่อความผิดปกติทางพัฒนาการทางร่างกายและจิตใจ รวมถึงความเจ็บป่วยทางกายที่เพิ่มขึ้น อาการที่พบได้บ่อยที่สุดในทารกแรกเกิด ได้แก่:

• ความผิดปกติของการปรับตัวของระบบหัวใจและปอดที่มีภาวะขาดออกซิเจนในช่วงรอบคลอด การสำลักขี้เทา หรือภาวะความดันโลหิตสูงในปอดเรื้อรัง
• ในกรณีที่มีภาวะ IUGR ร่วมกับภาวะคลอดก่อนกำหนด - มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตของทารกแรกเกิด ภาวะลำไส้เน่า ภาวะหายใจลำบาก เลือดออกในช่องหัวใจ
• ความผิดปกติของการควบคุมอุณหภูมิเนื่องจากการสูญเสียความร้อนที่เพิ่มขึ้น (เนื่องจากชั้นไขมันใต้ผิวหนังลดลง) หรือการผลิตความร้อนลดลง (การลดลงของคาเทโคลามีนและการส่งสารอาหารลดลง)
• ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (ร้อยละ 19.1 ของทารกแรกเกิด)
• ภาวะเม็ดเลือดแดงมากเกินและการแข็งตัวของเลือดมากเกิน (วินิจฉัยได้ 9.5% ของผู้ป่วย IUGR ระยะที่ 1 และ 41.5% ของผู้ป่วยระยะที่ 3)
• การตอบสนองภูมิคุ้มกันลดลง (ตรวจพบภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำในทารกแรกเกิดที่มี IUGR ระยะที่ III ร้อยละ 50 และตรวจพบการติดเชื้อในโรงพยาบาลร้อยละ 55)

ความผิดปกติทางพัฒนาการทางร่างกาย

ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำจะมีพัฒนาการทางร่างกายที่แตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรงของภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ในกรณีที่มีภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ปานกลาง จะพบอัตราการเจริญเติบโตสูงในช่วง 6–12 เดือนหลังคลอด ซึ่งในระหว่างนั้นเด็กจะมีอัตราส่วนน้ำหนักต่อส่วนสูงปกติ อย่างไรก็ตาม ตามข้อมูลบางส่วน ทารกแรกเกิดจะมีน้ำหนักตัวปกติภายใน 6 เดือนหลังคลอด แต่ยังคงมีการขาดดุลการเจริญเติบโตที่ 0.75 ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานในช่วง 47 เดือนแรกของชีวิตเมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติ ในกรณีที่มีภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์รุนแรง น้ำหนักและส่วนสูงจะต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ไม่เพียงแต่ในวัยเด็กเท่านั้น แต่ยังรวมถึงในวัยรุ่นด้วย ดังนั้น ความสูงเฉลี่ยเมื่ออายุ 17 ปีสำหรับภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์รุนแรงคือ 169 ซม. สำหรับเด็กผู้ชายและ 159 ซม. สำหรับเด็กผู้หญิง เทียบกับ 175 ซม. และ 163 ซม. สำหรับน้ำหนักแรกเกิดปกติตามลำดับ

ความผิดปกติทางพัฒนาการทางประสาทและจิตใจ

นักวิจัยหลายคนสังเกตเห็นว่า IQ ลดลงและมีปัญหาด้านการเรียนรู้อย่างมีนัยสำคัญในภาวะ IUGR ที่รุนแรง (น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่าร้อยละที่ 3) โดยเฉพาะในการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด ดังนั้น เมื่ออายุถึง 5 ปี เด็กจะมีความผิดปกติของสมองเล็กน้อย ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว สมองพิการ และความสามารถทางปัญญาต่ำบ่อยกว่าเด็กที่มีน้ำหนักแรกเกิดปกติถึง 2.4 เท่า เด็กอายุ 9 ปีร้อยละ 16 ต้องได้รับการศึกษาแก้ไข วัยรุ่นร้อยละ 32 ที่มีภาวะ IUGR รุนแรงมีปัญหาด้านการเรียนรู้ที่สำคัญซึ่งทำให้พวกเขาไม่สามารถเรียนหลักสูตรมัธยมศึกษาตอนปลายได้ครบถ้วน ในการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการโดย LM McCowan (2002) พบว่าทารกแรกเกิดร้อยละ 44 ที่มีภาวะ IUGR ที่เกิดจากความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์มีดัชนีพัฒนาการทางจิตใจต่ำ ความผิดปกติของการพัฒนาทางจิตพลศาสตร์มักพบในทารกแรกเกิดที่ไม่ได้กินนมแม่อย่างน้อย 3 เดือนแรกของชีวิต ทารกแรกเกิดที่ต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานาน และทารกแรกเกิดที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

ผู้ใหญ่ที่เกิดมาพร้อมกับน้ำหนักแรกเกิดต่ำมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง อุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน และไขมันในเลือดสูง ดังนั้นในผู้ชาย อัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจจึงอยู่ที่ 119‰ โดยมีน้ำหนักแรกเกิด 2,495 กรัม เทียบกับ 74‰ โดยมีน้ำหนักแรกเกิด 3,856 กรัม การศึกษาในสัตว์แสดงให้เห็นว่าการหยุดชะงักของหน้าที่โภชนาการของรกนำไปสู่การปรับตัวทางโครงสร้างและการทำงานที่ช่วยให้ทารกแรกเกิดรอดชีวิตได้ ในเวลาต่อมา ความเครียดจากการปรับตัวที่เกิดขึ้นจะนำไปสู่การพัฒนาของโรคดังกล่าวข้างต้น

แหล่งที่มา

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. ดัชนีความเครียดออกซิเดชันในการตั้งครรภ์ที่มีการเจริญเติบโตจำกัดของทารกในครรภ์ Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. การคาดการณ์ทางชีวเคมีของทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำและการเจริญเติบโตจำกัด ใน: Tambyraja และ Mongelli, บรรณาธิการ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาในมุมมอง ไฮเดอราบาด: Orient Longman Private Limited; 2003
3. Otiv S, Coyaji K. ข้อจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ใน: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, บรรณาธิการ การตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง ฉบับที่ 5 นิวเดลี: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J และคณะ การประเมินการไหลเวียนของเลือดในมดลูกและรกด้วยคลื่นเสียงโดปเปลอร์ในไตรมาสที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะครรภ์เป็นพิษและ/หรือการเจริญเติบโตช้าในครรภ์: การเปรียบเทียบระหว่างพารามิเตอร์คลื่นเสียงโดปเปลอร์ที่แตกต่างกัน Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441–449 doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. ดัชนี Doppler ของหลอดเลือดสมองส่วนกลางเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ของทารกในครรภ์ที่ดีกว่าใน IUGR J Obstet Gynecol India 2011;61:166–171 doi:10.1007/s13224-011-0018-7
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC และคณะ อัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ในสูติศาสตร์: ความก้าวหน้าในปัจจุบัน ใน: Studd J, บรรณาธิการ ความก้าวหน้าในสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ฉบับที่ 17 นิวเดลี: Elsevier; 2007
7. Damodaram M, เรื่อง L, Eixarch E, และคณะ MRI รกในการจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ รก. 2010;31(6):491–498. ดอย: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเนื่องจากสงสัยว่าทารกจะเจริญเติบโตผิดปกติ Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9 Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. ผลของอาหารเสริมกรดโดโคซาเฮกซาอีโนอิกระหว่างตั้งครรภ์ต่ออายุครรภ์และขนาดแรกเกิด: การทดลองแบบสุ่ม สองทางบลายด์ ควบคุมด้วยยาหลอกในเม็กซิโก Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC และคณะ ผลของแอล-อาร์จินีนต่อการไหลเวียนของเลือดในมดลูกและรกในทารกในครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R และคณะ ผลของแอล-อาร์จินีนทางปากต่อสภาพของทารกในครรภ์และผลลัพธ์ของทารกแรกเกิดในภาวะครรภ์เป็นพิษ: รายงานเบื้องต้น Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 99(2):146–152
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P และคณะ การวิเคราะห์ข้อมูลรวมของแอสไพรินขนาดต่ำเพื่อป้องกันการชะลอการเจริญเติบโตของมดลูก Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T และคณะ ผลและกลไกการออกฤทธิ์ของซิลเดนาฟิลซิเตรตในหลอดเลือดแดงคอริโอนิกของมนุษย์ Reprod Biol Endocrinol 2009;7:34 doi:10.1186/1477-7827-7-34
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA และคณะ การบำบัดด้วยซิลเดนาฟิลซิเตรตสำหรับภาวะการเจริญเติบโตของมดลูกช้าและรุนแรง BJOG 2011;118(5):624–628 doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x
14. Jassawalla MJ. การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ที่ลดลง: การตีความและการกระทำ J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5
15. Daftary SN, Bhide AG. การจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ใน: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, บรรณาธิการ. คู่มือปฏิบัติสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดที่มีความเสี่ยงสูง—มุมมองของชาวเอเชียใต้ Noida: Elsevier; 2008
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. การวัดออกซิเจนในเลือดของทารกในครรภ์ ใน: Arulkumaran S, Jenkins HML, บรรณาธิการ. ภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์. ไฮเดอราบาด: Orient Longman Limited; 2000.
17. สูติศาสตร์: คู่มือระดับชาติ / บก. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - ฉบับที่ 2, แก้ไข และเพิ่มเติม - มอสโก: GEOTAR-Media, 2022