ภาวะถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอก

โรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอก (ปอดอักเสบจากความไวเกิน) เป็นโรคที่เกิดจากภูมิแพ้แบบกระจายของถุงลมและเนื้อเยื่อระหว่างปอด ซึ่งเกิดขึ้นจากอิทธิพลของการสูดดมแอนติเจนของฝุ่นอินทรีย์และอนินทรีย์อย่างเข้มข้นและเป็นเวลานาน การวินิจฉัยทำได้โดยการวิเคราะห์ข้อมูลประวัติ การตรวจร่างกาย ผลการศึกษาทางรังสีวิทยา การล้างหลอดลมและถุงลม และการตรวจชิ้นเนื้อทางจุลพยาธิวิทยา กำหนดให้รักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะสั้น จากนั้นต้องหยุดสัมผัสกับแอนติเจน

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุ ภาวะถุงลมอักเสบจากการแพ้จากภายนอก

มีการระบุแอนติเจนมากกว่า 300 ชนิดที่ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบจากความไวเกิน แม้ว่าแอนติเจน 8 ชนิดในจำนวนนี้คิดเป็นประมาณ 75% ของผู้ป่วยทั้งหมด แอนติเจนมักจำแนกตามชนิดและอาชีพ โดยปอดของเกษตรกรซึ่งเกิดจากการสูดดมฝุ่นหญ้าที่มีแอคติโนไมซีตที่ชอบความร้อนเข้าไปเป็นตัวอย่างคลาสสิก โรคปอดอักเสบจากความไวเกินมีความคล้ายคลึงกันอย่างมากกับโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังในเกษตรกร ซึ่งโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังพบได้บ่อยกว่ามาก ไม่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่ และสัมพันธ์กับการขับแอคติโนไมซีตที่ชอบความร้อนออกมา อาการทางคลินิกของโรคและผลการวินิจฉัยมีความคล้ายคลึงกับโรคปอดอักเสบจากความไวเกิน

โรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกอาจเป็นปฏิกิริยาไวเกินชนิดที่ 4 ซึ่งการสัมผัสแอนติเจนซ้ำๆ ในบุคคลที่มีแนวโน้มทางพันธุกรรมจะทำให้เกิดถุงลมอักเสบจากนิวโทรฟิลและโมโนนิวเคลียร์เฉียบพลันพร้อมกับการแทรกซึมของลิมโฟไซต์แบบแทรกซึมเป็นช่วงๆ และปฏิกิริยาเนื้อเยื่อเป็นก้อน เมื่อสัมผัสเป็นเวลานาน จะเกิดพังผืดและหลอดลมอุดตัน

พรีซิพิทินที่ไหลเวียน (แอนติบอดีต่อแอนติเจน) ดูเหมือนจะไม่ได้มีบทบาทหลักในการเกิดโรค และประวัติโรคภูมิแพ้ (หอบหืดหรือภูมิแพ้ตามฤดูกาล) ก็ไม่ใช่ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค การสูบบุหรี่อาจช่วยชะลอหรือป้องกันการเกิดโรคได้ โดยอาจลดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของปอดต่อแอนติเจนที่สูดดมเข้าไป อย่างไรก็ตาม การสูบบุหรี่อาจทำให้โรคที่มีอยู่แล้วรุนแรงขึ้น

โรคปอดอักเสบจากภูมิแพ้ (โรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอก) ต้องแยกความแตกต่างจากภาวะทางคลินิกที่คล้ายกันซึ่งมีพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน ตัวอย่างเช่น กลุ่มอาการพิษฝุ่นอินทรีย์ (โรคพิษจากเชื้อราในปอด ไข้เมล็ดพืช) เป็นกลุ่มอาการไข้ หนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และหายใจลำบากที่ไม่จำเป็นต้องมีการทำให้ไวต่อสารพิษมาก่อน และเชื่อว่าเกิดจากการสูดดมสารพิษจากเชื้อราหรือสารปนเปื้อนฝุ่นอินทรีย์อื่นๆ โรคไซโลสแตกเกอร์สามารถนำไปสู่ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) และหลอดลมฝอยอักเสบหรือหลอดลมอักเสบ แต่เกิดจากการสูดดมไนโตรเจนออกไซด์ที่เป็นพิษซึ่งปล่อยออกมาจากข้าวโพดที่เพิ่งหมักหรืออัลฟัลฟาที่หมักแล้ว โรคหอบหืดจากการทำงานทำให้เกิดอาการหายใจลำบากในบุคคลที่เคยไวต่อแอนติเจนที่สูดดมเข้าไป แต่มีอาการอื่น ๆ เช่น การอุดตันทางเดินหายใจ การติดเชื้ออีโอซิโนฟิล และความแตกต่างของแอนติเจนกระตุ้น ทำให้สามารถแยกความแตกต่างจากโรคปอดอักเสบจากความไวเกินได้

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

อาการ ภาวะถุงลมอักเสบจากการแพ้จากภายนอก

โรคปอดอักเสบจากภูมิแพ้ (ถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้ที่มาจากภายนอก) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการที่ร่างกายไวต่อสิ่งกระตุ้นและเกิดภาวะไวต่อสิ่งกระตุ้นจากภายนอก (มักเป็นแบบเฉพาะที่) มากเกินไป โดยมีอาการแสดงคือ ไอ หายใจถี่ และรู้สึกไม่สบาย

อาการของโรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกจะขึ้นอยู่กับว่าอาการเริ่มเป็นแบบเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง ผู้ป่วยที่สัมผัสอากาศหนาวเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มีอาการเฉพาะของโรค และในกรณีส่วนใหญ่ อาการนี้จะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือนหลังจากสัมผัสอากาศหนาวและเกิดอาการแพ้

โรคนี้มักเริ่มในผู้ที่เคยมีอาการแพ้มาก่อนและสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้อย่างรุนแรงและเฉียบพลัน โดยจะมีอาการไข้ หนาวสั่น ไอ แน่นหน้าอก และหายใจลำบาก โดยอาการจะแสดงภายใน 4 ถึง 8 ชั่วโมงหลังจากสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ และอาเจียนร่วมด้วย การตรวจร่างกายพบว่าหายใจเร็ว มีเสียงหายใจเข้าแบบกระจายเป็นฟองอากาศเล็กถึงปานกลาง และในเกือบทุกกรณี จะไม่มีเสียงหายใจดัง

โรคเรื้อรังนี้เกิดขึ้นในบุคคลที่สัมผัสกับแอนติเจนระดับต่ำเป็นประจำ (เช่น เจ้าของนก) และมีอาการหายใจลำบากเมื่อออกแรง ไอมีเสมหะ อ่อนเพลีย และน้ำหนักลด ซึ่งจะค่อยๆ แย่ลงในเวลาหลายเดือนถึงหลายปี การตรวจร่างกายไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ปลายนิ้วหนาขึ้นเป็นสิ่งที่พบได้ยากและไม่มีไข้ ในกรณีที่รุนแรง พังผืดในปอดจะทำให้เกิดอาการหัวใจห้องล่างขวาล้มเหลวและ/หรือระบบหายใจล้มเหลว

โรคแบบกึ่งเฉียบพลันนั้นอยู่ระหว่างแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง โดยมีอาการแสดงคือ ไอ หายใจถี่ อ่อนเพลีย และเบื่ออาหาร ซึ่งอาการจะแสดงออกภายในเวลาไม่กี่วันถึงหลายสัปดาห์ หรือมีอาการเรื้อรังกำเริบมากขึ้น

[ 6 ], [ 7 ]

รูปแบบ

มีทั้งแบบเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรัง โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีการอักเสบเฉียบพลันของเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่าง และมีการเกิดเนื้อเยื่ออักเสบเป็นก้อนและพังผืดเมื่อสัมผัสเป็นเวลานาน

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

การวินิจฉัย ภาวะถุงลมอักเสบจากการแพ้จากภายนอก

การวินิจฉัยโรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกนั้นอาศัยการวิเคราะห์ข้อมูลประวัติ การตรวจร่างกาย ผลการศึกษาทางรังสีวิทยา การทดสอบการทำงานของปอด การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของของเหลวล้างหลอดลมและเนื้อเยื่อชิ้นเนื้อ การวินิจฉัยแยกโรคประกอบด้วยโรคปอดที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม โรคซาร์คอยด์ โรคหลอดลมอักเสบอุดกั้น โรคปอดที่เกิดจากโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และโรค IBLARB อื่นๆ

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคถุงลมอักเสบจากการแพ้จากภายนอก

การสัมผัสแอนติเจนที่ทราบ:

• ประวัติการสัมผัส
• การยืนยันการมีอยู่ของแอนติเจนในสิ่งแวดล้อมโดยการทดสอบที่เหมาะสม
• การมีความเข้มข้นของ IgG เฉพาะที่ตกตะกอนในซีรั่มเพิ่มมากขึ้น

ผลการตรวจร่างกาย เอกซเรย์ และทดสอบการทำงานของปอด:

• อาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะ (โดยเฉพาะหลังจากตรวจพบแอนติเจน)
• การเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะบนภาพเอกซเรย์ทรวงอกหรือ HRCT
• การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของการทำงานของปอด

ภาวะลิมโฟไซต์สูงในของเหลวล้างหลอดลมและถุงลม:

• อัตราส่วน CD4+/CDB+ < 1
• ผลบวกของปฏิกิริยาการเปลี่ยนแปลงเซลล์ลิมโฟไซต์

การเกิดซ้ำของอาการทางคลินิกและการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของปอดในระหว่างการทดสอบกระตุ้นด้วยแอนติเจนที่ตรวจพบ:

• ในสภาวะแวดล้อม
• ตอบสนองต่อการควบคุมแอนติเจนที่สกัดออกมา

การเปลี่ยนแปลงทางเนื้อเยื่อวิทยา:

• เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดไม่ก่อโรค
• การแทรกซึมของเซลล์โมโนนิวเคลียร์

สิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่งในประวัติทางการแพทย์ ได้แก่ อาการปอดอักเสบซ้ำๆ ที่ผิดปกติซึ่งพัฒนาขึ้นในช่วงเวลาที่เท่ากันโดยประมาณ การเกิดอาการของโรคหลังจากเปลี่ยนงานหรือย้ายไปอยู่สถานที่อาศัยใหม่ การสัมผัสอ่างอาบน้ำร้อน ซาวน่า สระว่ายน้ำ หรือแหล่งน้ำนิ่งอื่นๆ ที่บ้านหรือที่อื่นๆ เป็นเวลานาน การมีนกเป็นสัตว์เลี้ยง รวมถึงการกำเริบและอาการหายไปพร้อมกับการเกิดและกำจัดเงื่อนไขบางอย่างตามลำดับ

การตรวจร่างกายมักไม่ใช่การวินิจฉัยโรค แม้ว่าเสียงปอดผิดปกติและนิ้วที่กดทับอาจปรากฏให้เห็นก็ตาม
การศึกษาภาพทางภาพมักสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติและลักษณะทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะ การเอกซเรย์ทรวงอกไม่ไวต่อการวินิจฉัยหรือจำเพาะเจาะจง และมักเป็นปกติสำหรับโรคในระยะเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน อาจเห็นเครื่องหมายหรือความทึบแสงเฉพาะจุดที่เพิ่มขึ้นเมื่อมีอาการทางคลินิก ในระยะเรื้อรังของโรค มีแนวโน้มที่จะเห็นเครื่องหมายหรือความทึบแสงเฉพาะจุดที่เพิ่มขึ้นในปอดส่วนบน พร้อมกับปริมาตรปอดที่ลดลงและลักษณะเป็นรังผึ้งคล้ายกับที่พบในโรคพังผืดในปอดแบบไม่ทราบสาเหตุ ความผิดปกติพบได้บ่อยกว่ามากใน CT ความละเอียดสูง (HRCT) ซึ่งถือเป็นมาตรฐานในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของเนื้อปอดในโรคปอดอักเสบจากความไวเกิน ผลการเอกซเรย์ทรวงอกที่พบบ่อยที่สุดคือการมีไมโครโนดูลในเซนทริลโอบูลาร์จำนวนมากซึ่งกำหนดขอบเขตไม่ชัดเจน ก้อนเนื้อขนาดเล็กเหล่านี้อาจพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรัง และในบริบททางคลินิกที่เหมาะสม อาจบ่งชี้ถึงโรคปอดอักเสบจากความไวเกินได้อย่างชัดเจน ในบางครั้ง ความทึบแสงของกระจกพื้นเป็นอาการที่พบได้บ่อยหรือพบได้เพียงอาการเดียว ความทึบแสงเหล่านี้มักเกิดขึ้นแบบกระจาย แต่บางครั้งอาจพบได้เฉพาะบริเวณรอบนอกของกลีบปอดรอง บริเวณโฟกัสที่มีความเข้มเพิ่มขึ้น ซึ่งคล้ายกับที่พบในผู้ป่วยโรคหลอดลมฝอยอักเสบแบบอุดกั้น อาจเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยบางราย (เช่น ความหนาแน่นของเนื้อเยื่อเกินแบบโมเสกพร้อมอากาศที่กักเก็บในการตรวจด้วยคอมพิวเตอร์ช่วยหายใจขณะหายใจออก) โรคปอดอักเสบจากความไวเกินเรื้อรังมีลักษณะของพังผืดในปอด (เช่น ปริมาตรของกลีบปอดลดลง ความทึบแสงเป็นเส้นตรง รอยโรคในปอดเพิ่มขึ้น หรือเป็นรังผึ้ง) ผู้ป่วยบางรายที่ไม่สูบบุหรี่และมีโรคปอดอักเสบจากความไวเกินเรื้อรังมีหลักฐานของโรคถุงลมโป่งพองที่กลีบปอดส่วนบน ต่อมน้ำเหลืองในช่องอกโตพบได้น้อยและช่วยแยกโรคปอดอักเสบจากความไวเกินจากโรคซาร์คอยโดซิส

ควรทำการทดสอบการทำงานของปอดในทุกกรณีที่สงสัยว่าเป็นปอดอักเสบจากภาวะไวเกิน ภาวะถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกอาจทำให้เกิดการอุดตัน การจำกัด หรือการเปลี่ยนแปลงแบบผสม ระยะสุดท้ายของโรคมักมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงที่จำกัด (ปริมาตรปอดลดลง) ความสามารถในการแพร่กระจายของคาร์บอนมอนอกไซด์ (DI_CO) ลดลง และภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ การอุดตันทางเดินหายใจเป็นสิ่งที่ไม่ปกติในโรคเฉียบพลัน แต่สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยเรื้อรัง

ผลการตรวจการล้างหลอดลมและถุงลมมักไม่เฉพาะเจาะจงต่อการวินิจฉัย แต่ส่วนใหญ่มักเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจวินิจฉัยในกรณีที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจเรื้อรังและการทำงานของปอดผิดปกติ การมีลิมโฟไซต์ในของเหลวล้างหลอดลม (>60%) โดยมีอัตราส่วน CD4+/CD8+ น้อยกว่า 1.0 เป็นลักษณะเฉพาะของโรค ในทางตรงกันข้าม ลิมโฟไซต์ที่มี CD4+ เป็นหลัก (อัตราส่วน >1.0) เป็นลักษณะเฉพาะของโรคซาร์คอยด์มากกว่า การเปลี่ยนแปลงอื่นๆ อาจรวมถึงการมีมาสต์เซลล์ในปริมาณมากกว่า 1% ของจำนวนเซลล์ทั้งหมด (หลังจากโรคเฉียบพลัน) และการเพิ่มขึ้นของนิวโทรฟิลและอีโอซิโนฟิล

การตรวจชิ้นเนื้อปอดจะดำเนินการเมื่อการศึกษาแบบไม่รุกรานไม่สามารถให้ข้อมูลได้เพียงพอ การตรวจชิ้นเนื้อผ่านหลอดลมระหว่างการส่องกล้องหลอดลมจะเพียงพอเมื่อสามารถเก็บตัวอย่างจากบริเวณต่างๆ ของรอยโรคได้หลายตัวอย่าง จากนั้นจึงทำการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา การเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบอาจแตกต่างกันไป แต่รวมถึงถุงลมอักเสบจากลิมโฟไซต์ เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดไม่ติดเชื้อ และเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิดมีเนื้อเยื่อผิดปกติ อาจตรวจพบพังผืดระหว่างเนื้อเยื่อได้ แต่โดยปกติแล้วจะไม่รุนแรงและไม่มีการเปลี่ยนแปลงใดๆ บนภาพรังสี

การทดสอบเพิ่มเติมจะระบุไว้เมื่อต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยหรือเพื่อระบุสาเหตุอื่นของ IBLAR พรีซิพิทินที่หมุนเวียน (แอนติบอดีที่ทำให้เกิดการตกตะกอนเฉพาะต่อแอนติเจนที่สงสัย) อาจมีประโยชน์แต่ไม่ไวหรือจำเพาะเจาะจง ดังนั้นจึงไม่มีคุณค่าในการวินิจฉัย การระบุแอนติเจนที่ทำให้เกิดการตกตะกอนเฉพาะอาจต้องมีการตรวจทางชีววิทยาและ/หรือจุลชีววิทยาโดยละเอียดโดยนักอนามัยอุตสาหกรรม แต่โดยปกติแล้วจะได้รับคำแนะนำจากแหล่งที่ทราบของแอนติเจนที่ก่อให้เกิดโรค (เช่น เชื้อ Bacillus subtilis ในการผลิตผงซักฟอก) การทดสอบผิวหนังไม่มีคุณค่าและไม่มีภาวะอีโอซิโนฟิเลีย การทดสอบที่มีคุณค่าในการวินิจฉัยโรคอื่นๆ ได้แก่ การทดสอบทางซีรั่มและจุลชีววิทยา (ในโรคออร์นิโทซิสและปอดบวมชนิดอื่นๆ) และการทดสอบแอนติบอดีต่อตนเอง (ในโรคระบบและหลอดเลือด) จำนวนอีโอซิโนฟิลที่เพิ่มขึ้นอาจบ่งชี้ถึงโรคปอดอักเสบจากอีโอซิโนฟิลเรื้อรัง และการเพิ่มขึ้นของต่อมน้ำเหลืองในรากปอดและต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดลมเป็นลักษณะเฉพาะของโรคซาร์คอยด์มากกว่า

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การรักษา ภาวะถุงลมอักเสบจากการแพ้จากภายนอก

การรักษาถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกคือการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ ซึ่งมักเป็นเพรดนิโซโลน (60 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 1 ถึง 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงค่อยๆ ลดขนาดลงเหลือ 20 มก. วันละครั้งเป็นเวลา 2 ถึง 4 สัปดาห์ถัดมา จากนั้นจึงลดขนาดลงทีละ 2.5 มก. ต่อสัปดาห์จนกว่าจะหยุดใช้ยาโดยสิ้นเชิง) การรักษานี้สามารถหยุดอาการเริ่มแรกของโรคได้ แต่มีแนวโน้มว่าจะไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์ในระยะยาว

องค์ประกอบที่สำคัญที่สุดของการรักษาในระยะยาวคือการหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับแอนติเจน อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและการทำงานอย่างสมบูรณ์นั้นเกิดขึ้นได้ยากในสนาม โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเกษตรกรและคนงานอื่นๆ ในกรณีนี้ จะใช้มาตรการควบคุมฝุ่น (เช่น การทำให้ปุ๋ยหมักเปียกก่อนการจัดการ) ตัวกรองอากาศ และหน้ากากอนามัย สามารถใช้สารฆ่าเชื้อราเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของจุลินทรีย์ที่สร้างแอนติเจน (เช่น ในหญ้าแห้งหรือหัวบีต) แต่ยังไม่มีการกำหนดความปลอดภัยในระยะยาวของแนวทางนี้ การทำความสะอาดระบบระบายอากาศเพื่อเพิ่มความชื้นอย่างทั่วถึง การเอาพรมที่ชื้นออก และการรักษาความชื้นให้อยู่ในระดับต่ำก็มีประสิทธิผลในบางกรณีเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ควรแนะนำผู้ป่วยว่ามาตรการเหล่านี้อาจไม่มีประสิทธิภาพหากยังคงสัมผัสกับแอนติเจนต่อไป

พยากรณ์

การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาสามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้อย่างสมบูรณ์หากตรวจพบโรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกในระยะเริ่มต้นและกำจัดแอนติเจนออกไป โรคเฉียบพลันจะหายได้เองเมื่อกำจัดแอนติเจนออกไป อาการของโรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกมักจะลดลงภายในไม่กี่ชั่วโมง โรคเรื้อรังมีแนวโน้มการรักษาที่ไม่ดีนัก เนื่องจากการเกิดพังผืดจะทำให้โรคถุงลมอักเสบจากภูมิแพ้จากภายนอกไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ แม้ว่าจะคงที่เมื่อหยุดสัมผัสกับสารก่ออันตรายแล้วก็ตาม

[ 18 ]