มะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell lymphoplasmacytic ของ Waldenström

เกี่ยวกับหมวดหมู่ของโรค lymphoproliferative (immunoproliferative) ที่เป็นมะเร็ง, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoplasmacytic หรือ macroglobulinemia ของ Waldenströmเป็นเนื้องอกในเซลล์ของ B-lymphocytes ขนาดเล็ก - B-cells ที่ให้ฟังก์ชั่นการป้องกันของระบบน้ำเหลืองและภูมิคุ้มกันของร่างกาย การวินิจฉัยควรทำหลังจากไม่รวมมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบีเซลล์ขนาดเล็กอื่นๆ ทั้งหมดแล้วเท่านั้น macroglobulinemia ของ Waldenström อธิบายในปี 1944 โดย Jan G. Waldenstrom ผู้รายงานอาการผิดปกติของเลือดออกจากต่อมน้ำเหลือง, โรคโลหิตจาง, อัตราการตกตะกอนที่เพิ่มขึ้น, hyperviscosity และ hypergammaglobulinemia ในผู้ป่วยสองราย [1], [2]

ระบาดวิทยา

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้เป็นมะเร็งที่หายากและไม่รุนแรงทางโลหิตวิทยา และสถิติทางคลินิกประเมินอุบัติการณ์ของโรคในกลุ่มนี้ที่ประมาณ 2% นอกจากนี้ยังมีผู้ป่วยชายเกือบสองเท่าของผู้ป่วยหญิง

ตามรายงานบางฉบับ ความถี่ของกรณีประจำปีของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoplasmacytic ในยุโรปคือหนึ่งต่อ 102,000 คนและในสหรัฐอเมริกา - หนึ่งต่อ 260,000 [3] 

สาเหตุ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลือง

จนถึงปัจจุบัน สาเหตุของมะเร็งส่วนใหญ่ยังไม่ทราบ แต่การวิจัยพื้นฐานทางพันธุกรรมของมะเร็งบางชนิดยังคงดำเนินต่อไป นักวิจัยได้ ศึกษาสาเหตุของโรคร้ายใน  เซลล์พลาสมารวมถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลือง B-cell lymphoplasmacytic -  macroglobulinemia  ของ Waldenström นักวิจัยพบความเชื่อมโยงระหว่างการเพิ่มจำนวนทางพยาธิวิทยา (การแบ่งเซลล์) ของ B - lymphocytes  ในระยะสุดท้ายของความแตกต่างด้วยการมีอยู่ของโมเลกุลบางอย่าง ความผิดปกติของยีนที่เปลี่ยนแปลงการทำงานของเซลล์ขั้นพื้นฐาน 

ในผู้ป่วยที่มี macroglobulinemia ของ Waldenström การเปลี่ยนแปลงในยีนบางตัวถูกเปิดเผย - การกลายพันธุ์ของโซมาติก กล่าวคือ ส่งผลกระทบต่อเนื้อเยื่อเท่านั้นที่มีความเสียหายต่อยีนของประชากรโคลนที่แยกจากกันและสร้างความแตกต่างของจีโนมของพวกเขา ซึ่งนำไปสู่ความผิดปกติของวัฏจักรและโครงสร้างที่ ระดับเซลล์

อย่างแรกเลย สิ่งเหล่านี้คือการกลายพันธุ์ทางร่างกายของยีน MYD88 (L265P) และ CXCR4 ซึ่งเข้ารหัสโปรตีน cytosolic ที่มีความสำคัญต่อการตอบสนองภูมิคุ้มกันโดยธรรมชาติและแบบปรับตัวได้: ในฐานะที่เป็นอะแดปเตอร์ จะส่งสัญญาณของตัวกลางที่ทำให้เกิดการอักเสบ IL-1 (interleukin-1) และเซลล์คล้ายโทรล ตัวรับที่กระตุ้นการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน อันเป็นผลมาจากการกลายพันธุ์ของโซมาติก ความผิดปกติของสายโซ่พอลิเปปไทด์ของโมเลกุลโปรตีนที่กำหนด พื้นฐานของโครงสร้างของมันจึงเกิดขึ้น [4]

ปัจจัยเสี่ยง

นอกเหนือจากปัจจัยเสี่ยงทั่วไป (การได้รับรังสีในระดับสูง สารเคมีก่อมะเร็ง ฯลฯ) ตัวทำนายของแนวโน้มที่จะพัฒนามาโครโกลบูลินเมียของ Waldenström เพิ่มขึ้นในฐานะโรคต่อมน้ำเหลืองชนิดต่ำ ได้แก่:

• อายุ (มากกว่า 65 ปี);
• การปรากฏตัวของญาติด้วยการวินิจฉัยนี้เช่นเดียวกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด B-cell non-Hodgkin หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาว lymphocytic เรื้อรัง
• โรค  ตับอักเสบซี เรื้อรัง ;
• ประวัติของ monoclonal gammopathy ที่ไม่เป็นพิษเป็นภัย โรคโลหิตวิทยาไม่ทราบสาเหตุ สาระสำคัญคือการผลิตแกมมาโกลบูลินชนิด M ที่เปลี่ยนแปลงอย่างผิดปกติโดยลิมโฟซัยติกพลาสโมไซต์
• โรคแพ้ภูมิตัวเอง โดยเฉพาะ  กลุ่มอาการ โจเกรน

กลไกการเกิดโรค

เมื่อสัมผัสกับแอนติเจนหรือการกระตุ้นจาก T-lymphocytes ส่วนหนึ่งของ B-lymphocytes จะกลายเป็นเซลล์พลาสมา - lymphocytic plasmocytes ซึ่งหลังจากการเปลี่ยนแปลงบางอย่างเริ่มผลิตโปรตีนทรงกลมป้องกันนั่นคือแกมมาโกลบูลิน (อิมมูโนโกลบูลินหรือแอนติบอดี)

การเกิดโรคของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลือง/Waldenström macroglobulinemia อยู่ในการเพิ่มจำนวนของเซลล์ B ซึ่งเกินระดับปกติของโคลนของเซลล์ลิมโฟซิติกพลาสมาและส่วนเกินในเลือดของอิมมูโนโกลบูลิน M (IgM) ที่ผลิตขึ้น หรือที่เรียกว่าโมโนโคลนัลอิมมูโนโกลบูลินหรือ M -โปรตีน. เป็นแอนติบอดีที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงที่สำคัญซึ่งผลิตขึ้นเมื่อการโจมตีครั้งแรกโดยแอนติเจนของแบคทีเรียหรือไวรัสจำเพาะ [5]

อาการของโรคนี้เกือบทั้งหมดสัมพันธ์กับอาการของกิจกรรมของโปรตีน M ซึ่งสามารถขัดขวางคุณสมบัติการไหลของเลือด เพิ่มความหนืดของมัน ชุบน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อ myeloid ของไขกระดูกสะสมในเนื้อเยื่อน้ำเหลืองส่วนปลาย (ด้วยการก่อตัวของเนื้องอกที่เติบโตช้าที่สามารถกดดันอวัยวะรอบ ๆ เส้นใยประสาทหรือหลอดเลือด)

แม้ว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟซิติกเรื้อรัง, มาโครโกลบูลินเมียมของวัลเดนสตรอมหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองลิมโฟพลาสมาซีติกและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง  หลายชนิด ของวัลเดนสตรอม  เป็นโรคที่แยกจากกัน

อาการ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลือง

สัญญาณแรกของโรคนั้นไม่เฉพาะเจาะจงและอาจแสดงออกโดยความอ่อนแอและความเหนื่อยล้า (เนื่องจากการพัฒนาของโรคโลหิตจาง normochromic), น้ำหนักลด, หายใจถี่, เหงื่อออกตอนกลางคืน, และไข้ระดับต่ำกำเริบ

นอกจากนี้ในระยะเริ่มต้นของโรคมีการละเมิดความไวของมือและเท้าเส้นประสาทส่วนปลายเกิดขึ้น (ชาหรือรู้สึกเสียวซ่าที่เท้าและขา) เลือดออกโฟกัสเล็ก ๆ ของเส้นเลือดฝอย (จ้ำ) ปรากฏขึ้น เช่นเดียวกับลมพิษเย็น (เนื่องจากการก่อตัวและการรวมตัวของโปรตีน cryoglobulin ผิดปกติในซีรัม)

อาการที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ hyperviscosity ได้แก่ ปวดศีรษะและเวียนศีรษะ จอประสาทตาถูกทำลายและมองเห็นไม่ชัด หูอื้อและสูญเสียการได้ยิน ชัก ปวดกล้ามเนื้อ ความดันโลหิตสูง เลือดกำเดาไหลโดยธรรมชาติ และเหงือกมีเลือดออก ในผู้หญิงอาจมีเลือดออกในโพรงมดลูก

ยังสังเกต: การเพิ่มขึ้นของต่อมน้ำเหลือง (lymphadenopathy); การขยายตัวของม้าม (ม้ามโต); ภาวะหัวใจล้มเหลวด้วย cardialgia และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ แม้ว่าการแทรกซึมของอวัยวะภายในจะเกิดขึ้นได้ยาก แต่กระเพาะอาหารและลำไส้อาจได้รับผลกระทบ ส่งผลให้เกิดอาการท้องร่วง (มักมีอุจจาระเป็นไขมัน) [6], [7]

รูปแบบ

การจำแนกประเภทของเนื้องอกในเนื้อเยื่อเม็ดเลือดและต่อมน้ำเหลืองขององค์การอนามัยโลกปี 2017 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยสี่ประการสำหรับ Waldenström macroglobulinemia ได้แก่:

• การปรากฏตัวของ monoclonal IgM gammopathy
• การแทรกซึมของไขกระดูกด้วยลิมโฟไซต์ขนาดเล็กซึ่งแสดงความแตกต่างของพลาสมาไซตอยด์หรือพลาสมาเซลล์
• การแทรกซึมของไขกระดูกด้วยโครงสร้าง intertrabecular
• อิมมูโนฟีโนไทป์ที่สนับสนุน macroglobulinemia ของ Waldenström ซึ่งรวมถึง IgM+ ผิว, CD19+, CD20+, CD22+, CD25+, CD27+, FMC7+, ตัวแปร CD5, CD10-, CD23-, CD103- และ CD108-

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลืองจะพัฒนาภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาในรูปแบบของ:

• ภูมิคุ้มกันลดลง
• ความไม่เพียงพอของไขกระดูกที่มีการละเมิดการทำงานของเม็ดเลือดและการพัฒนาของโรคโลหิตจาง
• การขาดองค์ประกอบเลือดที่เกิดขึ้นเช่นเม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว, เกล็ดเลือด;
• ความเสียหายต่อโครงสร้างของระบบทางเดินอาหารที่มีอาการท้องร่วงเรื้อรังและการดูดซึมของลำไส้บกพร่อง (malabsorption syndrome);
• การอักเสบของผนังหลอดเลือด (vasculitis ภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อน);
• ความเปราะบางของกระดูกเพิ่มขึ้น (โรคกระดูกพรุน);
• ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน
• โรคอะไมลอยโดซิส  ทุติยภูมิ  ของอวัยวะภายใน
• ความก้าวหน้าไปสู่การสร้างเม็ดเลือดแดงในรูปของ multiple myeloma;
• เปลี่ยนเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง - มะเร็งต่อมน้ำเหลืองบีเซลล์ขนาดใหญ่กระจาย

การวินิจฉัย มะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลือง

การวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoplasmacytic/ macroglobulinemia ของ Waldenström มักเป็นเรื่องยากเนื่องจากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา immunophenotypic หรือโครโมโซมที่เฉพาะเจาะจง การขาดสารอาหารนี้ทำให้เกิดความแตกต่างของโรคนี้จากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบีเซลล์ขนาดเล็กอื่นๆ โดยพิจารณาจากการยกเว้น [8], 

นอกเหนือจากการประเมินอาการที่มีอยู่แล้ว สำหรับการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง lymphoplasmacytic การตรวจเลือดทั่วไปและทางชีวเคมี จำเป็นต้องมี coagulogram,  immunoelectrophoresis ของโปรตีนในเลือด ด้วยการกำหนดระดับของ  immunoglobulin M ในเลือด; การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป [9]

จำเป็นต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกซึ่งจะทำการเจาะ

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือดำเนินการ: อัลตราซาวนด์ของต่อมน้ำเหลืองและม้าม, เอ็กซ์เรย์ของกระดูก, CT ของหน้าอกและช่องท้อง, ophthalmoscopy

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง Lymphoplasmacytic ถือเป็นการวินิจฉัยแยกโรค ดังนั้นการวินิจฉัยแยกโรคจึงดำเนินการกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง lymphocytic บีเซลล์, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองหลายชนิด, มะเร็งต่อมน้ำเหลืองฟอลลิคูลาร์, ชนิดย่อยต่างๆ ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน, พลาสมาไซโทมา, พลาสมาไซโทซิส, โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Angiofollicular lymphoid hyperplasia) ฯลฯ

การรักษา มะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลือง

ควรระลึกไว้เสมอว่า macroglobulinemia หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของ Waldenström อาจไม่แสดงอาการเป็นเวลาหลายปี และได้รับการวินิจฉัยว่ามีระดับ M-protein ในเลือดเพิ่มขึ้น

หากไม่มีอาการใด ๆ การตรวจสอบเชิงรุกจะดำเนินการกับการตรวจและการทดสอบเป็นประจำ

ขึ้นอยู่กับอาการที่มีอยู่และผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ การตัดสินใจเริ่มการรักษา ซึ่งขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย (เช่น อายุ การลุกลามของโรค ฯลฯ)

ตามโปรโตคอล การรักษาเบื้องต้นของผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองประเภทนี้มักจะเป็นการผสมผสานระหว่างการฉายรังสีและเคมีบำบัดด้วยการแนะนำของ cytostatics เช่น  Cyclophosphamide , Doxorubicin, Vincristine เช่นเดียวกับ corticosteroids - Metprednisolone หรือ Dexamethasone (Dexasone).

ประสิทธิภาพของยาเคมีบำบัดของกลุ่มโมโนโคลนอลแอนติบอดี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง  Rituximab ได้รับการพิสูจน์ แล้ว [10]

ในกรณีของโรคทั่วไป Rituximab ใช้ร่วมกับ antitumor nucleoside analogues (Pentostatin, Cladribine) ในโรคที่ลุกลามอย่างช้าๆ ที่มีโมโนโคลนอลอิมมูโนโกลบูลิน M ในระดับต่ำ นอกเหนือจาก Rituximab แล้ว cytostatic Chlorambucil (Leukeran) ยังถูกนำมาใช้ [11]

เพื่อลดความหนืดของเลือดและรักษาระดับขององค์ประกอบที่เกิดขึ้นให้  คงที่จึงใช้ hemapheresis ในการ รักษา

ด้วยระดับแอนติบอดีในเลือดต่ำอย่างยิ่ง - เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ - การบำบัดทดแทนอิมมูโนโกลบูลินจะดำเนินการ

ตามที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาแม้ว่าการรักษาจะนำไปสู่การบรรเทาอาการของโรคได้ แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการกำเริบของโรค หากเกิดขึ้นเร็วกว่า 24 เดือน สามารถใช้ยาต้านมะเร็งเช่น Ibrutinib (ในรูปแบบแท็บเล็ต) ได้ ด้วยการกำเริบในภายหลังการรักษาจะดำเนินการตามรูปแบบเดิม [12].  [13].. [14]

การป้องกัน

ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาการพยากรณ์โรคของผลลัพธ์ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลืองตามระบบพยากรณ์โรคระหว่างประเทศสำหรับการประเมินพารามิเตอร์หลัก: อายุของผู้ป่วยและระดับซีรัมของฮีโมโกลบิน เกล็ดเลือด เบต้า-2-ไมโครโกลบูลิน และโมโนโคลนัลอิมมูโนโกลบูลิน [15], [16]

อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้อยู่ที่ประมาณห้าปี แต่เกือบ 40% ของผู้ป่วยมีชีวิตอยู่สิบปีหรือมากกว่านั้น