ริทูซิแมบ

Rituximab คือแอนติบอดีโมโนโคลนัลไคเมอริกต่อแอนติเจน CD20 ของเซลล์ B (rituximab, mabthera) Rituximab ถูกใช้ตั้งแต่ปี 1997 เพื่อรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin ของเซลล์ B รวมถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่นที่ดื้อต่อการบำบัดแบบมาตรฐาน

เซลล์บีลิมโฟไซต์เป็นเซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันที่มีส่วนร่วมในการพัฒนาและรักษาภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว เซลล์เหล่านี้ก่อตัวขึ้นจากเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูกตลอดชีวิตของบุคคล เซลล์บีลิมโฟไซต์แสดงตัวรับในเยื่อหุ้มเซลล์ รวมถึงตัวรับที่ตอบสนองต่อตัวเอง และมีส่วนร่วมในการรักษาภูมิคุ้มกันให้ทนต่อแอนติเจนของตัวเอง (ออโตแอนติเจน) ข้อบกพร่องในภูมิคุ้มกันของเซลล์บี ซึ่งแสดงออกมาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการทำลายคลังของเซลล์บีที่ตอบสนองต่อตัวเอง นำไปสู่การสังเคราะห์ออโตแอนติบอดี อย่างไรก็ตาม ความสำคัญของเซลล์บีในการพัฒนาโรคภูมิคุ้มกันตนเองไม่ได้จำกัดอยู่แค่การสังเคราะห์ออโตแอนติบอดีเท่านั้น ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าเซลล์บี (เช่นเดียวกับเซลล์ที) มีส่วนร่วมในการควบคุมการตอบสนองของภูมิคุ้มกันทั้งตามปกติและในระหว่างการพัฒนาของกระบวนการอักเสบของภูมิคุ้มกัน ดังนั้น เซลล์บีจึงอาจเป็น "เป้าหมาย" ของการรักษาที่มีแนวโน้มดีสำหรับโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคไขข้ออักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองอื่นๆ

การเลือกโมเลกุล CD20 เป็นเป้าหมายสำหรับแอนติบอดีโมโนโคลนัลนั้นสัมพันธ์กับลักษณะเฉพาะของการแบ่งตัวของเซลล์บี ในกระบวนการทำให้เซลล์ต้นกำเนิดเติบโตเป็นเซลล์พลาสมา เซลล์บีลิมโฟไซต์จะผ่านขั้นตอนต่างๆ ที่เกิดขึ้นต่อเนื่องกันหลายขั้นตอน โดยแต่ละขั้นตอนของการแบ่งตัวของเซลล์บีจะมีลักษณะเฉพาะโดยการมีโมเลกุลเยื่อหุ้มเซลล์บางชนิด การแสดงออกของ CD20 จะสังเกตได้บนเยื่อหุ้มเซลล์ของบีลิมโฟไซต์ "ในระยะเริ่มต้น" และเซลล์ที่โตเต็มที่ (แต่ไม่ใช่เซลล์ต้นกำเนิด) เซลล์พรีบี "ในระยะเริ่มต้น" เซลล์เดนไดรต์ และเซลล์พลาสมา ดังนั้น การลดจำนวนลงของโมเลกุลเหล่านี้จะไม่ "ยกเลิก" การสร้างใหม่ของกลุ่มเซลล์บีลิมโฟไซต์ และไม่ส่งผลต่อการสังเคราะห์แอนติบอดีโดยเซลล์พลาสมา นอกจากนี้ CD20 จะไม่ถูกปล่อยออกมาจากเยื่อหุ้มเซลล์บีลิมโฟไซต์ และไม่มีอยู่ในรูปแบบที่ไหลเวียน (ละลายได้) ซึ่งอาจรบกวนปฏิกิริยาระหว่างแอนติบอดีต่อ CD20 กับเซลล์บีได้ เชื่อกันว่าความสามารถของริทูซิแมบในการกำจัดเซลล์ B เกิดขึ้นได้จากกลไกหลายประการ รวมทั้งความเป็นพิษต่อเซลล์ที่ขึ้นอยู่กับส่วนประกอบและแอนติบอดี รวมถึงการเหนี่ยวนำให้เกิดอะพอพโทซิส

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ข้อบ่งใช้และขนาดยา

• ตอบสนองไม่เพียงพอต่อสารยับยั้ง TNF-a
• การไม่ทนต่อสารยับยั้ง TNF-α
• ตอบสนองต่อ DMARDs ไม่เพียงพอ

การใช้ยา: การให้ยาทางเส้นเลือด 2 ครั้ง ครั้งละ 1,000 มก. (วันที่ 1 และ 15) การใช้ยาในขนาด 500 มก. ยังมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา DMARD แบบมาตรฐาน เพื่อลดความรุนแรงของปฏิกิริยาจากการให้ยาทางเส้นเลือด ขอแนะนำให้รับประทานยาล่วงหน้าก่อนการให้ริทูซิแมบ (ให้เมทิลเพรดนิโซโลน 100 มก. เข้าทางเส้นเลือดดำ และถ้าจำเป็น ให้ยาแก้แพ้และพาราเซตามอล) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ขอแนะนำให้จ่ายเมโทเทร็กเซตพร้อมกัน หากจำเป็น ให้ทำซ้ำการรักษาอีกครั้งหลังจาก 24 สัปดาห์

ตามที่เอ็ดเวิร์ดส์ ผู้มีประสบการณ์อันยาวนานในการใช้ริทูซิแมบในระยะยาว ระบุว่า ข้อบ่งชี้สำหรับการใช้ยาซ้ำหลายครั้งจนถึงขณะนี้ ได้แก่ อาการกำเริบที่ชัดเจน หรือความเข้มข้นของ CRP ที่เพิ่มขึ้น 50% ของระดับเริ่มต้น (รวมถึงค่าไทเตอร์ RF ของ IgM) รวมถึงความรุนแรงของอาการข้อแข็งในตอนเช้าและอาการปวดข้อที่เพิ่มมากขึ้น

ข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดด้วยริทูซิแมบซ้ำหลายครั้ง:

• กิจกรรมที่เหลือ: DAS 28 มากกว่า 3.2;
• การเกิดโรคซ้ำเมื่อมีกิจกรรมต่ำ เพิ่ม DAS 28 เป็น 3.2

กลไกการออกฤทธิ์ของริทูซิแมบ

ในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ การให้ริทูซิแมบจะส่งผลให้ปริมาณเซลล์บี (CD19) ในกระแสเลือดลดลงเกือบหมด (มากกว่า 97%) ภายในเวลาไม่กี่วัน ผลกระทบนี้คงอยู่ต่อไปในผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน ร่วมกับการลดลงของจำนวนเซลล์บีในเยื่อหุ้มข้อ พบว่าการแทรกซึมของเยื่อหุ้มข้อโดยเซลล์ที (CD3) และโมโนไซต์/ไฟโบรบลาสต์ (CD68) ลดลงด้วย อย่างไรก็ตาม ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างจำนวนเซลล์บีและประสิทธิผลของการบำบัดด้วยริทูซิแมบ เซลล์บีที่ดื้อต่อริทูซิแมบร้อยละ 80 เป็นเซลล์บีที่มี CD27 เป็นบวก ซึ่งเป็นเรื่องปกติของเซลล์บีที่มีความจำ การสร้างลิมโฟไซต์บี CD27 ขึ้นใหม่จะช้า และจำนวนเซลล์เหล่านี้จะไม่ลดลงถึงร้อยละ 50 ของระดับเริ่มต้นนานกว่า 2 ปีหลังจากให้ยา การรักษาด้วยริทูซิแมบซ้ำหลายครั้งส่งผลให้จำนวนเซลล์บี CD27 ลดลงอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากความเข้มข้นของออโตแอนติบอดีที่ "ก่อโรค" (RF, เปปไทด์ซิตรูลลิเนตแบบวงแหวน (ต่อต้าน-CCP) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จึงสันนิษฐานว่าริทูซิแมบกำจัดเซลล์ B ที่เกิดปฏิกิริยาต่อตนเองซึ่งมีส่วนเกี่ยวข้องในการพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ประสิทธิภาพของริทูซิแมบในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในการทำงานของโมโนไซต์/แมโครฟาจ: การลดลงของการสังเคราะห์ TNF-α และการเพิ่มขึ้นของการผลิต IL-10 ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ ประสิทธิภาพของริทูซิแมบในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์สัมพันธ์กับการลดลงของความเข้มข้นของเครื่องหมายทางชีวภาพที่สะท้อนถึงความรุนแรงของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อตนเองและการอักเสบ (ไทเตอร์ของ RF และต่อต้าน-CCP, IL-6, CRP, โปรตีนอะไมลอยด์ในซีรั่ม A, โปรตีนที่จับแคลเซียม S100 A8/9) และการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของเครื่องหมายการเผาผลาญของกระดูก (โพรเปปไทด์ปลาย N ของโปรคอลลาเจนชนิด 1 และออสเตโอแคลซิน)

ในพยาธิสภาพของโรค SLE การละเมิดกลไกการยับยั้งการตอบสนองภูมิคุ้มกันตนเองมีความสำคัญเป็นพิเศษ เมื่อพิจารณาจากภูมิหลังของการรักษาด้วยริทูซิแมบ พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงในจำนวนเซลล์ควบคุม T ของ CD4/CD25 และการทำงานของเซลล์ระงับที่สามารถยับยั้งการแพร่กระจายของเซลล์ลิมโฟไซต์ที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันตนเอง จำนวนเซลล์ควบคุม T ของ CD4/CD25 เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และการทำงานของเซลล์ระงับเพิ่มขึ้นในวันที่ 30 และ 90 หลังจากการรักษาด้วยริทูซิแมบ ด้วยการบำบัดด้วยริทูซิแมบที่ไม่ได้ผล จำนวนเซลล์ควบคุม T ของ CD4/CD25 เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และการทำงานของเซลล์ยังคงไม่เปลี่ยนแปลง พบการเพิ่มขึ้นของระดับ BoxR3 (เครื่องหมายเฉพาะของเซลล์ควบคุม T) ในผู้ป่วยที่หายจากโรคหลังจากการรักษาด้วยริทูซิแมบ การเกิดการหายจากโรคมาพร้อมกับการลดลงของการทำงานของ T-helper และ ANF titers ความสำเร็จในการบรรเทาอาการไตอักเสบจากโรคลูปัสบางส่วนเกิดขึ้นจากการยับยั้งการแสดงออกของ CD40L ในเซลล์ T-lymphocytes CD4 การแสดงออกของ CD699 และ HLA-DR ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายต่อระบบประสาทส่วนกลาง พบความสัมพันธ์ระหว่างการเริ่มต้นผลทางคลินิกของริทูซิแมบกับการยับยั้งการแสดงออกของ CD40 และ CD80 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นเซลล์ T ร่วมกัน เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยริทูซิแมบ พบว่าระดับแอนติบอดี (ต่อนิวคลีโอโซมและต่อ DNA) ซึ่งเกี่ยวข้องกับการก่อโรคทางภูมิคุ้มกันของโรค SLE ลดลง

เภสัชจลนศาสตร์

พารามิเตอร์เภสัชจลนศาสตร์ของริทูซิแมบ (Cmax, AUC, T1/2, Tmax, การกวาดล้าง, ปริมาตรการกระจายในสภาวะคงที่) โดยไม่ขึ้นอยู่กับว่ายาจะได้รับการบริหารเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับไซโคลฟอสเฟไมด์หรือเมโทเทร็กเซต

ในผู้ชาย ปริมาณการกระจายตัวจะมีมากกว่าผู้หญิง และยาจะถูกกำจัดออกได้เร็วกว่า

พบว่าการใช้ริทูซิแมบ 1,000 มก. x 2 สามารถลดจำนวนเซลล์ B (CD191) ลงอย่างรวดเร็วและเกือบหมดสิ้น ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ จำนวนเซลล์ B เริ่มฟื้นตัว 6 เดือนหลังการรักษาด้วยริทูซิแมบ มีเพียงผู้ป่วยส่วนน้อยเท่านั้นที่จำนวนเซลล์ B รอบนอกลดลงอย่างต่อเนื่อง (2 ปีหลังการรักษาครั้งเดียว จำนวนเซลล์ B ยังคงต่ำอยู่) ไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับการลดจำนวนเซลล์ B กับประสิทธิผลของการรักษาหรือการกำเริบของโรค

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และริทูซิแมบ

ผลการศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของริทูซิแมบทำหน้าที่เป็นพื้นฐานสำหรับการขึ้นทะเบียนยาสำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ในสหรัฐอเมริกา ยุโรปตะวันตก และรัสเซีย

ได้รับการยืนยันแล้วว่าริทูซิแมบมีประสิทธิผลในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์รุนแรงที่ดื้อต่อยา DMARD และสารยับยั้ง TNF-α ทั้งในรูปแบบการรักษาเดี่ยวและร่วมกับเมโทเทร็กเซต ประสิทธิผลของการรักษาเดี่ยวจะต่ำกว่าประสิทธิผลของการรักษาแบบผสมเล็กน้อย เมื่อกำหนดให้ริทูซิแมบ จะเห็นการปรับปรุงทางคลินิกอย่างรวดเร็ว (ภายใน 3 สัปดาห์แรกหลังการบำบัด) โดยจะถึงจุดสูงสุดภายใน 16 สัปดาห์และคงอยู่นาน 6-12 เดือน

ตามข้อมูลทางรังสีวิทยา การบำบัดแบบผสมผสานระหว่างริทูซิแมบและเมโทเทร็กเซตสามารถระงับความก้าวหน้าของการทำลายข้อต่อในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยา DMARD มาตรฐานและยาที่ยับยั้ง TNF-α ได้ไม่เพียงพอ (ตามเกณฑ์ของ American College of Rheumatology และ European League Against Rheumatism) การชะลอการทำลายข้อต่อไม่ได้ขึ้นอยู่กับผลทางคลินิก

ข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างประสิทธิผลของริทูซิแมบและผลการตรวจทางซีโรโพซิทีฟต่อ RF และยาต้าน CCP นั้นขัดแย้งกัน การศึกษาบางกรณีแสดงให้เห็นว่าริทูซิแมบมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ทั้งแบบมีซีโรโพซิทีฟและแบบมีซีโรโพซิทีฟ ในขณะที่การศึกษากรณีอื่นๆ พบว่าผลการรักษาส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยที่ซีโรโพซิทีฟ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจทางซีโรโพซิทีฟและ/หรือยาต้าน CCP ที่ได้รับริทูซิแมบ ประสิทธิผลของการรักษา (ตอบสนองดีหรือปานกลางตามเกณฑ์ของ European League Against Rheumatism) จะสูงกว่าในกลุ่มยาหลอก

ประสิทธิภาพของการใช้ริทูซิแมบซ้ำในผู้ป่วยที่ "ตอบสนอง" หรือ "ไม่ตอบสนอง" ต่อรอบแรกของการบำบัด รวมถึง "ตัวทำนาย" ของการตอบสนองต่อยา จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม เมื่อตัดสินใจใช้การบำบัดซ้ำ (โดยเฉลี่ยหลังจาก 6 เดือน) จำเป็นต้องเน้นที่พลวัตของอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของโรค ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ริทูซิแมบในระยะยาว (มากกว่า 5 ปี) บ่งชี้ว่าการใช้ซ้ำ (5 ครั้งขึ้นไป) มีประสิทธิภาพสูงในผู้ป่วย 80%

ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้าน TNF-α ที่ไม่มีประสิทธิภาพ ริทูซิแมบจะยับยั้งการอักเสบของข้อได้ดีกว่า (ลด DAS28) เมื่อเทียบกับการเปลี่ยนยาต้าน TNF ตัวหนึ่งด้วยอีกตัวหนึ่ง (p=0.01) ประสิทธิภาพของริทูซิแมบในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จะสูงกว่าในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาต้าน TNF ตัวใดตัวหนึ่งได้ไม่ดี เมื่อเทียบกับยาต้าน TNF หลายตัว ดังนั้นจึงควรให้ริทูซิแมบเร็วขึ้น

ไม่มีการศึกษาที่ตรวจสอบประสิทธิผลของการรักษาด้วยริทูซิแมบซ้ำในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาชุดแรกหรือตอบสนองต่อการรักษาไม่เพียงพอ ไม่แนะนำให้จ่ายยาต้าน TNF-α หากการรักษาด้วยริทูซิแมบไม่ได้ผล เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อระดับเซลล์ B ในเลือดส่วนปลายลดลง

ข้อห้ามใช้

• อาการแพ้ต่อยาหรือโปรตีนของหนู
• การติดเชื้อรุนแรงเฉียบพลัน
• ภาวะหัวใจล้มเหลว (IV FC NYHA)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ผลข้างเคียง

การรักษาด้วยริทูซิแมบเป็นที่ยอมรับได้ดีและไม่ค่อยเกิดผลข้างเคียงที่ต้องหยุดการรักษา

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือปฏิกิริยาจากการให้ยาทางเส้นเลือด (30-35% หลังจากการให้ยาทางเส้นเลือดครั้งแรกเมื่อใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาก่อนการรักษา) ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนนี้จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ปั๊มฉีดและการให้ยาซ้ำ ความรุนแรงของปฏิกิริยาจากการให้ยาทางเส้นเลือดนั้นปานกลาง มีเพียงบางครั้งที่จำเป็นต้องมีการแทรกแซงการรักษาเพิ่มเติม (การจ่ายยาแก้แพ้ ยาขยายหลอดลม ยาแก้แพ้กลุ่มกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์) ปฏิกิริยาที่รุนแรงจะเกิดขึ้นได้น้อยมากและโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องหยุดการรักษา เนื่องจากริทูซิแมบเป็นแอนติบอดีไคเมอริก การให้ยาทางเส้นเลือดจึงนำไปสู่การสังเคราะห์แอนติบอดีไคเมอริก (ประมาณ 10%) การผลิตแอนติบอดีไคเมอริกอาจเพิ่มความเสี่ยงของปฏิกิริยาภูมิแพ้และลดประสิทธิภาพของการกำจัดกลุ่มเซลล์บี

ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ได้รับริทูซิแมบสูงกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอกเล็กน้อย ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส (รวมถึงวัณโรค) การกลับมาติดเชื้อซ้ำ หรือการเกิดมะเร็ง

การวิเคราะห์ผลการใช้ rituximab ในระยะยาว (ซ้ำสูงสุด 7 ครั้ง) แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยที่สูงของการบำบัดด้วยยานี้

พบว่าอุบัติการณ์โดยรวมของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และปฏิกิริยาจากการให้ยาลดลง แม้ว่าอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นบ้างเล็กน้อย (ซึ่งสัมพันธ์ในระดับหนึ่งกับการลดลงของความเข้มข้นของอิมมูโนโกลบูลิน IgG และ IgM) แต่อุบัติการณ์ของการติดเชื้อร้ายแรงไม่ได้เพิ่มขึ้น

ความปลอดภัยของริทูซิแมบในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบีและซียังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ริทูซิแมบได้รับการใช้อย่างประสบความสำเร็จในผู้ป่วยที่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบซี ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ได้รับการป้องกันโรคด้วยยาต้านไวรัส และผู้ป่วยตับอักเสบบีที่ได้รับลามิวูดิน อย่างไรก็ตาม มีรายงานผู้ป่วยตับอักเสบบีที่ได้รับริทูซิแมบมีอาการรุนแรง ไม่พบความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง การฉีดวัคซีนจะมีประสิทธิภาพน้อยลงในผู้ป่วยที่ได้รับริทูซิแมบ ดังนั้นจึงควรฉีดวัคซีนก่อนที่จะสั่งจ่ายริทูซิแมบ

การประเมินประสิทธิผลการรักษา

ประสิทธิผลของการรักษาจะประเมินโดยใช้เกณฑ์มาตรฐาน (ดัชนี DAS) การรักษาจะถือว่ามีประสิทธิผลเมื่อค่า DAS 28 ลดลงมากกว่า 1.2 จากค่าเริ่มต้น และค่า DAS 28 มีค่าต่ำกว่า 3.2

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

โรคซิสเต็มิก ลูปัส เอริทีมาโทซัส

จนถึงปัจจุบัน ริทูซิแมบถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยโรค SLE มากกว่า 200 ราย (ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการของโรครุนแรง (ครึ่งหนึ่งเป็นโรคไตอักเสบจากโรคลูปัส) และดื้อต่อการรักษาแบบมาตรฐาน ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งได้รับริทูซิแมบตามโปรโตคอลที่พัฒนาขึ้นสำหรับการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง (ให้ยาทางเส้นเลือด 4 ครั้ง และให้ยา 375 มก./ตร.ม. เป็นเวลา 1 สัปดาห์⁾ผู้ป่วย 30% ได้รับริทูซิแมบร่วมกับไซโคลฟอสเฟไมด์ ระยะเวลาสังเกตอาการอยู่ระหว่าง 3 ถึง 46 เดือน (โดยเฉลี่ย 12 เดือน) ผู้ป่วยมากกว่า 80% ที่ได้รับริทูซิแมบพบว่ากิจกรรมของโรคลดลงอย่างมีนัยสำคัญ จากการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ หนึ่งปีหลังจากการรักษาด้วยริทูซิแมบ พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในไตส่วนโกลเมอรูลัสในเชิงบวก ร่วมกับการระงับการทำงานของไตอักเสบจากโรคลูปัส พบว่ามีพลวัตเชิงบวกของอาการนอกไตของโรค SLE (รอยโรคที่ผิวหนังและระบบประสาทส่วนกลาง โรคข้ออักเสบ เกล็ดเลือดต่ำ โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก) Rituximab ถูกใช้เพื่อบ่งชี้ถึงความมีชีวิตชีวาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่ระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง (หมดสติ ชัก สับสน อะแท็กเซีย โรคประสาทรับความรู้สึก) และผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตของเม็ดเลือดต่ำ (โลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ) ในทุกกรณี การให้ Rituximab นำไปสู่การปรับปรุงอย่างรวดเร็ว ซึ่งเกิดขึ้นภายในไม่กี่วันนับจากเริ่มการรักษา พบว่าพลวัตเชิงบวกเพิ่มขึ้นจนกลายเป็นการปรับปรุงที่คงที่เป็นเวลา 6-7 เดือน

ผู้ป่วยทุกรายสามารถลดขนาดยาเพรดนิโซโลนได้อย่างมีนัยสำคัญในช่วงเวลาดังกล่าว Rituximab ยังมีประสิทธิผลในการรักษาโรค APS ขั้นรุนแรงอีกด้วย

ทั้งหมดนี้บ่งชี้ถึงแนวโน้มการใช้ริทูซิแมบในการพัฒนาภาวะวิกฤตของโรค SLE ที่เป็นภัยคุกคามต่อชีวิตของผู้ป่วย

การรักษาด้วยริทูซิแมบซ้ำหลายรอบ (ผู้ป่วย 7 ราย - รวมทั้งหมด 18 รอบ ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับเฉลี่ย 3 รอบ) มีประสิทธิผลอย่างมากในการคงภาวะสงบของโรคได้นาน 6 ถึง 12 เดือน

โรคกล้ามเนื้ออักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ

การรักษาโรคกล้ามเนื้ออักเสบและกล้ามเนื้ออักเสบแบบผิวหนังส่วนใหญ่นั้นอาศัยประสบการณ์และมักประกอบด้วยการใช้ยา GC ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกัน สำหรับผู้ป่วยจำนวนมาก การบำบัดนี้ไม่ได้ผลเพียงพอ ดังนั้นการใช้ริทูซิแมบใน IMM จึงมีความน่าสนใจอย่างไม่ต้องสงสัย การศึกษาประสิทธิผลของริทูซิแมบได้ดำเนินการในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออักเสบแบบผิวหนังจำนวน 7 ราย (ผู้ป่วย 6 รายดื้อต่อยาที่กดภูมิคุ้มกันหลายชนิด) ผู้ป่วยได้รับการฉีดริทูซิแมบ 1 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 1 เดือนโดยไม่ได้รับการรักษาด้วยยานี้เพิ่มเติม มีการสังเกตอาการเป็นเวลา 1 ปี ผลลัพธ์คือผู้ป่วยทุกรายมีพัฒนาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ผลสูงสุดเกิดขึ้น 12 สัปดาห์หลังจากการฉีดครั้งแรก และมีความสัมพันธ์กับการลดลงของเซลล์ B CD20 ในเวลาต่อมา ผู้ป่วย 4 รายมีอาการกำเริบของโรค (ก่อนสิ้นสุดการสังเกตอาการ 52 สัปดาห์) ซึ่งสอดคล้องกับการเพิ่มขึ้นของจำนวนเซลล์ B CD20 ในเลือด พบว่าอาการแสดงของโรค เช่น ผื่นผิวหนัง ผมร่วง และความสามารถในการหายใจเพิ่มขึ้นลดลง ยานี้ได้รับการยอมรับอย่างดี ผู้เขียนรายอื่นใช้ริทูซิแมบ (ฉีดเข้าเส้นเลือด 2 ครั้ง ครั้งละ 1,000 มก. 2 ครั้ง ห่างกัน 14 วัน) ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออักเสบที่ดื้อยา 3 ราย ในระหว่างการรักษา พบว่าค่า CPK กลับมาเป็นปกติ (โดยเฉลี่ยหลังจาก 4.6 เดือน) และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น จากผลของการบำบัด ทำให้สามารถลดขนาดยาของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และเมโทเทร็กเซตได้ จากการสังเกตทางคลินิก พบว่าริทูซิแมบใช้ได้ผลกับผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการแอนติซินเทเตสและพังผืดในปอดแบบแทรกระหว่างเซลล์ ระหว่างการรักษาด้วยริทูซิแมบ (375 มก./ตร.ม. ^ฉีด 4 ครั้งต่อเดือน) พบว่าความสามารถในการแพร่กระจายของปอดดีขึ้น (4 เดือนหลังจากเริ่มการรักษา) ซึ่งทำให้สามารถลดขนาดยาของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้

ภาวะหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย

ปัจจุบันมีการศึกษานำร่องเชิงคาดการณ์ล่วงหน้า 3 รายการ (รวมผู้ป่วย 28 ราย) และการสังเกตย้อนหลัง 4 รายการ (ผู้ป่วย 35 ราย) ซึ่งบ่งชี้ถึงประสิทธิภาพของริทูซิแมบในภาวะหลอดเลือดอักเสบแบบระบบที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อไซโตพลาสซึมของนิวโทรฟิล (ANCA) ประสิทธิภาพของริทูซิแมบนั้นสูงและถึง 90% ผู้ป่วย 83% สามารถหายจากโรคได้อย่างสมบูรณ์ โดยสามารถคงอาการไว้ได้แม้จะไม่ได้รับการบำบัดหรือรับประทานกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณเล็กน้อย ผู้ป่วย 14 รายมีอาการกำเริบ (หลังจาก 9-21 เดือน) และหยุดการรักษาได้สำเร็จด้วยการใช้ริทูซิแมบซ้ำหลายครั้ง การรักษาด้วยริทูซิแมบดำเนินการทั้งในระหว่างการรักษาด้วยยาฆ่าเซลล์และในรูปแบบยาเดี่ยว (ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณเล็กน้อย) ควรเน้นย้ำว่าข้อจำกัดที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ริทูซิแมบเป็นยาเดี่ยวคือการเกิดการตอบสนองทางคลินิกอย่างสมบูรณ์ 3 เดือนหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น ซึ่งถือเป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสียหายของอวัยวะภายในที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว

โรคโจเกรน

ผลเบื้องต้นของการศึกษาการใช้ริทูซิแมบในอาการแสดงระยะเริ่มต้นของโรค Sjögren's syndrome และโรค Sjögren's syndrome ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) (ผู้ป่วยทั้งหมด 37 ราย) บ่งชี้ว่ายาตัวนี้มีประสิทธิภาพสูงในการต่อต้านอาการแสดงทั่วร่างกายของโรค นอกจากนี้ ยังพบว่าอาการแห้งลดลงและการทำงานของต่อมน้ำลายดีขึ้น ข้อมูลเหล่านี้ทำให้เราสามารถกำหนดข้อบ่งชี้สำหรับการใช้ริทูซิแมบในโรค Sjögren's syndrome ได้ ซึ่งได้แก่ โรคข้ออักเสบ โรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ โรคไตอักเสบ โรคหลอดเลือดอักเสบจากการแข็งตัวของเลือด โรคเยื่อบุตาอักเสบที่ดื้อยา โรคไซโตเพเนียรุนแรง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดเซลล์บี ควรสังเกตว่าในผู้ป่วยโรค Sjögren's syndrome ความถี่ของปฏิกิริยาการให้ยาทางเส้นเลือด (ที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์แอนติบอดีต่อไคเมอริก) จะสูงกว่าในโรคอื่นๆ ในกรณีของโรค Sjögren ควรใช้ rituximab ไม่ใช่เป็นยาเดี่ยว แต่ใช้ร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาที่กดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น

ดังนั้น ริทูซิแมบจึงเป็นยาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยในระดับหนึ่งสำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และโรคไขข้ออักเสบรูมาตอยด์ร้ายแรงอื่นๆ การนำมาใช้ในทางคลินิกถือเป็นความสำเร็จครั้งสำคัญในศาสตร์ด้านรูมาตอยด์ในช่วงต้นศตวรรษที่ 21 ได้อย่างถูกต้อง ปัจจุบัน ตำแหน่งของริทูซิแมบในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เพิ่งเริ่มมีการศึกษา ในอนาคตอันใกล้ จำเป็นต้องปรับกลยุทธ์การรักษาให้เหมาะสมที่สุด (เพื่อกำหนดขนาดยาขั้นต่ำที่มีประสิทธิผล เวลาที่เหมาะสมในการรักษาซ้ำ ความเป็นไปได้ของการบำบัดแบบผสมผสานกับยา DMARD และสารชีวภาพอื่นๆ) เพื่อกำหนด "ตัวทำนาย" ของประสิทธิผลและความต้านทานต่อการบำบัด (รวมถึงประสิทธิผลรอง) ความเป็นไปได้ในการใช้ริทูซิแมบในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ระยะเริ่มต้น และในฐานะยาชีวภาพตัวแรก ไม่มีคำตอบที่สมบูรณ์สำหรับคำถามเกี่ยวกับความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียง (ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ มะเร็ง ฯลฯ) เมื่อเทียบกับการหมดลงของเซลล์บีในระยะยาว เกี่ยวกับกลยุทธ์การฉีดวัคซีนที่เหมาะสม เกี่ยวกับการใช้ริทูซิแมบร่วมกับสารชีวภาพอื่นๆ อย่างปลอดภัย เกี่ยวกับความเป็นไปได้ในการใช้ริทูซิแมบในสตรีระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร รวมถึงในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็ง