หลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารอยู่บริเวณหลอดอาหารส่วนปลายหรือกระเพาะอาหารส่วนต้น และเกิดจากความดันที่เพิ่มขึ้นในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับแข็ง หลอดเลือดขอดอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการมีเลือดออกมากโดยไม่มีอาการมาก่อน การวินิจฉัยทำได้โดยการส่องกล้อง และการรักษาหลักๆ คือการเย็บแผลด้วยกล้องและให้ยาออกทรีไทด์ทางเส้นเลือด บางครั้งอาจจำเป็นต้องทำการเชื่อมต่อระหว่างพอร์ทัลซิสเต็มิก (Portocaval) ในตับผ่านคอ

สาเหตุของหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

อาการหลักของโรคหลอดเลือดในหลอดอาหารมักจะเป็นอาการเลือดออกในหลอดอาหาร เลือดออกเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้เมื่อหลอดอาหารและหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่อยู่ใกล้เคียงได้รับบาดเจ็บ เช่น เมื่อมีสิ่งแปลกปลอมขนาดใหญ่ที่มีขอบคมและคมอยู่ในหลอดอาหาร เมื่อเนื้องอกในหลอดอาหารเติบโตเป็นหลอดเลือดขนาดใหญ่ของช่องกลางทรวงอกและทะลุเข้าไปในหลอดเลือดแดงใหญ่ที่เคลื่อนลงสู่ด้านล่าง เป็นต้น มักพบเลือดออกจากหลอดเลือดของหลอดอาหารเองเมื่อผนังของหลอดอาหารได้รับความเสียหายจากกล้องตรวจหลอดอาหารที่แข็ง สิ่งแปลกปลอมมีคม การกัดเซาะหลอดเลือดจากกระบวนการเกิดแผลหรือเนื้องอกที่สลายตัว เส้นเลือดขอดแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลังของหลอดอาหาร เส้นเลือดขอดที่เกิดภายหลังของหลอดอาหารพบได้บ่อยกว่าที่เกิดแต่กำเนิดมาก และบางครั้งอาจใหญ่โตมาก เลือดที่ออกมากจากหลอดเลือดดำถุงเหล่านี้อาจเกิดขึ้นได้ทั้งแบบเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติและอาจเกิดขึ้นได้แม้จะผ่านการส่องกล้องตรวจหลอดอาหารด้วยความระมัดระวังมากก็ตาม

สาเหตุของหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารส่วนล่างคือ การคั่งของเลือดในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัลของตับ ซึ่งมักเกิดร่วมกับตับแข็งและลิ่มเลือดอุดตันในพอร์ทาอี ในส่วนบน หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารมักเกิดร่วมกับคอพอกชนิดมะเร็ง นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องสังเกตเนื้องอกหลอดเลือดในหลอดอาหารและการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดในโรค Rendu-Osler ด้วย

เลือดออกอาจเกิดขึ้นเองได้เมื่อออกแรง ยกของหนัก ความดันโลหิตสูง โรคทางเดินอาหารทั่วไป และอาการไข้ อาจเกิดซ้ำได้โดยไม่มีอาการใดๆ แม้ว่าจะ "แข็งแรงดี" และหากเลือดออกมาก อาจถึงขั้นเสียชีวิตได้ สัญญาณเตือนของเลือดออกดังกล่าวอาจได้แก่ เจ็บคอเล็กน้อย รสเค็มเปรี้ยวแปลกๆ ในปาก และอาเจียนเป็นสีแดงขึ้นอย่างกะทันหัน หรือบางครั้งอาจอาเจียนเป็นเลือดคล้ายกากกาแฟ หากเสียเลือดมาก อาจมีอาการวิตกกังวล อ่อนแรง ตาพร่ามัว มองเห็นแสงจ้า เวียนศีรษะ และมีอาการอื่นๆ ของการเสียเลือดมากขึ้น

หลอดเลือดขอดในหลอดอาหารเป็นเรื่องปกติเมื่อเทียบกับสาเหตุอื่นของการมีเลือดออกในหลอดอาหาร โดยเฉพาะในผู้ที่เป็นโรคตับแข็ง

โรคตับแข็งเป็นโรคเรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะคือโครงสร้างตับถูกทำลายเนื่องจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพันขยายตัวและเนื้อเยื่อตับสร้างใหม่ผิดปกติ โดยแสดงอาการของการทำงานของตับหลายอย่างล้มเหลวและความดันเลือดในพอร์ทัลสูง สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคตับแข็งในผู้ใหญ่คือโรคพิษสุราเรื้อรังและไวรัสตับอักเสบ โดยเฉพาะไวรัสตับอักเสบบี การเกิดโรคตับแข็งอาจเกิดจากการใช้ยาบางชนิด (เมโทเทร็กเซต ไอโซไนอาซิด เป็นต้น) การสัมผัสกับสารพิษต่อตับหลายชนิด โดยพบได้น้อยในโรคทางพันธุกรรมบางชนิด เช่น กาแล็กโตซีเมีย ภาวะพร่องเบต้า 1-แอนติทริปซิน โรคตับและสมองเสื่อม โรคฮีโมโครมาโทซิส เป็นต้น โรคตับแข็งที่เกิดจากเลือดคั่งในตับ (โรคตับแข็ง) พบได้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง โรคหลอดเลือดดำในตับ และหลอดเลือดดำในส่วนล่าง ตับแข็งในเด็กสามารถสังเกตได้ตั้งแต่ช่วงแรกเกิดเนื่องจากตับถูกทำลายในช่วงก่อนคลอด (ตับอักเสบในครรภ์) สาเหตุอาจเกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่แม่เป็น (ตับอักเสบ ไซโตเมกะโลไวรัส หัดเยอรมัน การติดเชื้อเริม) ซึ่งไวรัสจะแพร่สู่ทารกในครรภ์ผ่านรก

สาเหตุและการเกิดโรคของเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารนั้นพิจารณาจากการเชื่อมโยงทางกายวิภาคระหว่างเส้นเลือดของหลอดอาหารกับระบบเส้นเลือดของเส้นเลือดพอร์ทัลและเส้นเลือดของม้าม ตลอดจนอวัยวะอื่น ๆ ของช่องท้อง ซึ่งทำให้เกิดโรคที่นำไปสู่การอุดตันของเครือข่ายเส้นเลือดและการเกิดเส้นเลือดข้าง เส้นเลือดโป่งพอง และเส้นเลือดขอดของหลอดอาหาร การพัฒนาของการก่อตัวทางพยาธิวิทยาเหล่านี้ในบริเวณหลอดเลือดดำหลอดอาหารสามารถเกิดขึ้นได้จากการกดทับของหลอดเลือดดำพอร์ทัลในโรคต่างๆ เช่น เนื้องอก เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต หลอดเลือดดำพอร์ทัลอุดตัน เนื้องอกหลอดเลือด ม้ามโต ฯลฯ ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในระบบหลอดเลือดดำของม้ามสามารถเกิดขึ้นได้จากโรคต่างๆ เช่น กลุ่มอาการ Banti (อาการที่ซับซ้อนของม้ามโตที่เกิดจากม้ามโตรอง - โรคโลหิตจาง เกล็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดขาวต่ำ ม้ามโตคั่ง ตับแข็งพอร์ทัลพร้อมกับอาการของความดันพอร์ทัลสูง มักพบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 35 ปี โรคนี้ตามแนวคิดสมัยใหม่มีลักษณะเป็นหลายสาเหตุ กลุ่มอาการนี้สามารถเกิดขึ้นได้จากการมึนเมาและการติดเชื้อต่างๆ โดยเฉพาะมาลาเรีย ซิฟิลิส โรคบรูเซลโลซิส โรคไลชมาเนีย ฯลฯ) ตับแข็งแบบลีบเนก โรคลิมโฟไซต์เรื้อรัง โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น สาเหตุอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร ได้แก่ โรคบางชนิดของกระเพาะอาหารและตับอ่อน รวมถึงความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตในหลอดเลือดดำใหญ่ด้านบน อายุไม่ใช่ปัจจัยสำคัญในการเกิดหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร กระบวนการทั้งหมดขึ้นอยู่กับสภาวะที่เกิดขึ้นซึ่งขัดขวางการไหลเวียนของเลือดตามปกติในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล

[ 1 ], [ 2 ]

อาการของหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

อาการของโรคหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารและอาการทางคลินิกจะพิจารณาจากสาเหตุของโรคทางเดินอาหาร นี้ โดยส่วนใหญ่แล้ว การพัฒนาของโรคจะมีลักษณะเป็นการพัฒนาที่ก้าวหน้า โดยส่วนใหญ่แล้ว ระยะเริ่มต้นของโรคจะไม่มีอาการใดๆ จนกว่าจะมีเลือดออกจากหลอดอาหาร เลือดออกอาจมีตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงมากจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ การเสียเลือดเรื้อรังแม้เพียงเล็กน้อยจะนำไปสู่ภาวะโลหิตจางจากสีซีด ร่างกายอ่อนแอโดยทั่วไป มีอาการไม่สบายตัว หายใจถี่ ซีด และผอมแห้ง มักพบเมเลนา

การพัฒนาของโรคอาจดำเนินไปอย่างช้าๆ หรือพัฒนาอย่างรวดเร็วมาก เมื่อเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารพัฒนาช้า ผู้ป่วยจะไม่รู้ตัวเป็นเวลานานว่าโรคร้ายแรงกำลังพัฒนา ในบางกรณี เมื่อกระบวนการขอดในหลอดอาหารพัฒนาอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยจะรู้สึกอึดอัดในหน้าอกไม่กี่วันก่อนที่จะมีเลือดออก บางครั้งความรู้สึกหนักและอึดอัดในหน้าอกอาจเป็นสัญญาณเตือนถึงการมีเลือดออกจนเสียชีวิตได้ ข้อมูลของนักวิจัยต่างประเทศบางคนระบุว่าการมีเลือดออกในเส้นเลือดขอดในหลอดอาหารมีโทษทางกฎหมายสูง โดยเฉลี่ยแล้วผู้ป่วย 5 รายเสียชีวิต 4 ราย ดังนั้นการวินิจฉัยโรคนี้ในระยะเริ่มแรกจึงมีความสำคัญ

การวินิจฉัยหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

การวินิจฉัยหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารทำได้โดยใช้การส่องกล้องหลอดอาหาร ซึ่งจะระบุสาเหตุของเลือดออก การมีหรือไม่มีปัจจัยภายนอกหลอดอาหาร กำหนดระดับการขยายตัวของหลอดเลือดดำและสภาพของผนังหลอดเลือด และทำนายการแตกของหลอดเลือดโป่งพองอื่นๆ ในกรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง มักจะระบุสาเหตุได้ยากเนื่องจากไม่สามารถส่องกล้องหลอดอาหารได้อย่างมีประสิทธิภาพ สาเหตุอื่นๆ มากมายอาจเกี่ยวข้องกับกระดูกไฮออยด์ ซึ่งข้อมูลเกี่ยวกับโรคหลอดอาหารจะระบุไว้ในหัวข้อต่อไปนี้ ข้อมูลบางอย่างเกี่ยวกับลักษณะของหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารสามารถหาได้จากการตรวจเอกซเรย์หลอดอาหารด้วยสารทึบแสง

เนื่องจากหลอดเลือดขอดมักเกี่ยวข้องกับโรคตับที่รุนแรง การประเมินภาวะการแข็งตัวของเลือดที่อาจเกิดขึ้นจึงมีความสำคัญการทดสอบในห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์พร้อมนับเกล็ดเลือดเวลาโปรทรอมบินเวลาทรอมโบพลาสตินบางส่วนที่กระตุ้นและการทดสอบการทำงานของตับ ผู้ป่วยที่มีเลือดออกควรมีหมู่เลือด ปัจจัย Rh และการจับคู่ข้ามของเม็ดเลือดแดงอัดแน่น 6 หน่วย

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

การรักษาหลอดเลือดขอดในหลอดอาหาร

การรักษาหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารมีจุดมุ่งหมายเพื่อชดเชยภาวะเลือดน้อยและภาวะช็อกจากเลือดออก ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (เช่น INR สูง) จำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือดเข้าทางหลอดเลือดดำเป็นพลาสมาแช่แข็งสด 1-2 ยูนิตและวิตามินเค 2.5-10 มก. เข้ากล้ามเนื้อ (หรือเข้าทางหลอดเลือดดำในกรณีที่มีเลือดออกรุนแรง)

เนื่องจากหลอดเลือดขอดที่หลอดอาหารได้รับการวินิจฉัยในเบื้องต้นด้วยการส่องกล้อง การรักษาเบื้องต้นจึงเกี่ยวข้องกับการห้ามเลือดด้วยกล้อง การเย็บเส้นเลือดด้วยกล้องเป็นวิธีที่ดีกว่าการฉีดสเกลโรเทอราพี ในขณะเดียวกัน ควรให้อ็อกเทรโอไทด์ (อนุพันธ์สังเคราะห์ของโซมาโทสแตติน) ทางเส้นเลือด อ็อกเทรโอไทด์ช่วยเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดในอวัยวะภายในโดยยับยั้งการปล่อยฮอร์โมนขยายหลอดเลือดในอวัยวะภายใน (เช่น กลูคากอนและเปปไทด์ในลำไส้ที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด) ขนาดยาปกติคือ 50 มก. ทางเส้นเลือดดำ ตามด้วยการให้ยาทางเส้นเลือด 50 มก./ชั่วโมง อ็อกเทรโอไทด์เป็นที่นิยมมากกว่ายาอื่น เช่น วาสเพรสซินและเทอร์ลิเพรสซิน เนื่องจากยานี้มีผลข้างเคียงน้อยกว่า

หากเลือดยังคงออกหรือออกซ้ำแม้จะได้รับการรักษาแล้ว วิธีฉุกเฉินในการแยกเลือดจากระบบพอร์ทัลไปยัง vena cava inferior จะช่วยลดความดันของพอร์ทัลและลดเลือดออกได้ การแยกเลือดจากระบบพอร์ทัลไปยังระบบพอร์ทัลในตับผ่านคอ (TIPS) เป็นการแทรกแซงฉุกเฉินที่เลือกใช้: วิธีนี้เป็นขั้นตอนทางหลอดเลือดแบบสอดเข้าใต้ผิวหนังที่รุกรานภายใต้การควบคุมทางรังสีวิทยา ซึ่งลวดโลหะนำทางจาก vena cava จะแทรกผ่านเนื้อตับเข้าสู่กระแสเลือดของพอร์ทัล จากนั้นจึงขยายการเชื่อมต่อที่เกิดขึ้นด้วยสายสวนบอลลูนและใส่สเตนต์โลหะเพื่อสร้างทางแยกระหว่างกระแสเลือดของพอร์ทัลและหลอดเลือดดำของตับ ขนาดของสเตนต์มีความสำคัญอย่างยิ่ง: หากสเตนต์กว้างเกินไป อาจเกิดโรคสมองเสื่อมจากตับเนื่องจากมีเลือดจากพอร์ทัลมากเกินไปที่ระบายออกจากตับเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย ในทางกลับกัน สเตนต์ขนาดเล็กมักจะอุดตัน การผ่าตัดเชื่อมช่องทางระหว่างพอร์ทอคาวัลกับคาวัล เช่น การต่อหลอดเลือดม้ามและไตส่วนปลาย มีกลไกที่คล้ายคลึงกัน แต่มีความเสี่ยงมากกว่าและมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่า

ในกรณีที่มีเลือดออกมาก จะใช้หัววัดแบบยางพองลมเพื่อหยุดเลือดโดยการกดหลอดเลือดที่เลือดออก เช่น หัววัด Sengstaken-Blakemore ปัจจุบันมีหัววัดแบบลูกฟูกสำหรับอุดหลอดเลือดเพื่อจุดประสงค์นี้ ซึ่งใช้เพื่อหยุดเลือดจากเส้นเลือดขอดของหลอดอาหารและแผลในกระเพาะอาหารที่มีเลือดออก

สามารถล้างหลอดอาหารด้วยน้ำร้อน (40-45°C) โดยใช้หัววัดที่สอดไว้ใต้จุดแยกส่วน ซึ่งบางครั้งอาจช่วยหยุดเลือดออกได้ การมีเลือดออกซ้ำต้องใช้มาตรการเดียวกันทั้งหมดสำหรับเลือดออกเป็นเวลานาน (การให้สารละลายแคลเซียมคลอไรด์ 10% 10-20 มล. ทางเส้นเลือดดำ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ - วิคาโซล) ห้ามใช้ยาที่ทำให้ความดันโลหิตสูงจนกว่าเลือดจะหยุดไหลโดยสมบูรณ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงที่อาจทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น

ในกรณีที่เสียเลือดมาก จะมีการให้เลือด พลาสมา ของเหลวทดแทนเลือด พิทูอิทริน ก้อนเกล็ดเลือด ฯลฯ เข้าทางเส้นเลือด

ในกรณีที่มีเลือดออกซ้ำๆ อาจต้องมีการแทรกแซงหลอดเลือดของระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัลของตับ หากหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้รับความเสียหาย ผู้ป่วยจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

พยากรณ์

ในผู้ป่วยประมาณ 80% เลือดที่ออกเนื่องจากหลอดเลือดขอดจะหยุดไหลเอง อย่างไรก็ตาม หลอดเลือดขอดที่หลอดอาหารมีอัตราการเสียชีวิตสูง โดยมักสูงกว่า 50% อัตราการเสียชีวิตขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคตับ ที่เป็นพื้นฐาน มากกว่าความรุนแรงของเลือดออก เลือดออกมักทำให้เสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีการทำงานของเซลล์ตับบกพร่องอย่างรุนแรง (เช่น ตับแข็งขั้นรุนแรง) ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับดีมักจะฟื้นตัว

ในผู้ป่วยที่รอดชีวิตโดยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกจากหลอดเลือดขอด เลือดออกซ้ำมักจะเกิดขึ้นใน 50-75% ของกรณีภายใน 1-2 ปีข้างหน้า การรักษาหลอดเลือดขอดในหลอดอาหารด้วยกล้องและยาอย่างต่อเนื่องจะช่วยลดความเสี่ยงนี้ได้อย่างมาก แต่โดยรวมแล้ว ผลกระทบต่อการรอดชีวิตในระยะยาวยังคงต่ำมาก โดยส่วนใหญ่เกิดจากโรคตับที่เป็นพื้นฐาน

[ 6 ]