Cryoglobulinemia ผสมและความเสียหายของไต

cryoglobulinemia ผสม - ชนิดพิเศษ vasculitis ระบบของหลอดเลือดขนาดเล็กที่โดดเด่นด้วยการสะสมใน cryoglobulins ผนังหลอดเลือดและส่วนใหญ่มักจะประจักษ์เป็นโรคผิวหนังจ้ำและ glomeruli ไต.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

สาเหตุ cryoglobulinemia ผสม

ในปัจจุบันคำว่า "cryoglobulinemia ที่จำเป็น" ควรได้รับการพิจารณาว่ามีเงื่อนไขเนื่องจากสาเหตุของภาวะ cryoglobulinemia แบบผสมนั้นได้รับการระบุไว้อย่างชัดเจนนั่นคือการติดเชื้อไวรัส ในกรณีส่วนใหญ่ cryoglobulinemia เกี่ยวข้องกับ HCV และบทบาทของไวรัสอื่น ๆ (Epstein-Barr, hepatitis A and B) มีความสำคัญน้อยกว่า ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HCV อุบัติการณ์ของ cryoglobulinemia เปลี่ยนแปลงจาก 34 เป็น 54% การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในเม็ดเลือดแดงในเลือดพบได้ใน 63-76% ของผู้ป่วยและในการแช่เย็น - ใน 75-99% ของผู้ป่วย

ไวรัสตับอักเสบซีเชื่อว่าจะกระตุ้นให้เกิดการแพร่กระจายของโคลนโดยเฉพาะอย่างยิ่งของ B-lymphocytes การผลิตโพลี (IgM) หรือโมโนโคลนอล (ที่ IgMic) ปัจจัยไขข้ออักเสบ หลังในเลือดมีผลผูกพันหรือในแหล่งกำเนิดกับ IgG (กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี IgG แสดงให้เห็นถึงคุณสมบัติของแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซี) นำไปสู่การก่อตัวของ cryoglobulins ที่สองประเภทของพยานซึ่งอยู่ในกำแพงของเรือขนาดเล็กรวมทั้งเส้นเลือดฝอยของ glomeruli พร้อมด้วยการบริโภคของส่วนประกอบสมบูรณ์ทำให้เกิดหลอดเลือดความเสียหาย ผนังและการอักเสบ

มันก็พบว่าปัจจัยโมโนโคลนอลไขข้อ cryoglobulins ผสม IgMic มีความสามารถในการเชื่อมโยงกับ fibronectin ไตเมทริกซ์ mesangial ซึ่งจะอธิบาย nefritogennost สูง cryoglobulins ชนิด II ความเสียหายของไตเกิดขึ้นในทั้งสองแบบของ cryoglobulinemia ผสม แต่ในประเภท II - 3 ครั้งบ่อย

ในทางตรงกันข้ามประเภทที่สามนั้นอาการไตที่ไม่เฉพาะเจาะจงกับชนิด II โมโนโคลนอล IgMic พัฒนา glomerulonephritis กับลักษณะทางสัณฐานวิทยาเฉพาะที่อนุญาตให้มีการพิจารณาว่ามันเป็น glomerulonephritis ศูนย์รวมที่แยกต่างหาก - cryoglobulinaemic

[7], [8], [9], [10], [11]

กลไกการเกิดโรค

Cryoglobulinaemic morphologically ศูนย์รวม glomerulonephritis mesangiocapillary เป็น glomerulonephritis เกี่ยวข้องเกือบเฉพาะกับชนิด II cryoglobulinemia ผสมและมีคุณสมบัติที่แตกต่างจากทั้งสองสาเหตุประเภท mesangiocapillary glomerulonephritis ฉันและในการแพร่กระจายโรคไตอักเสบลูปัส proliferative ซึ่งรวมถึง:

• การแทรกซึมของเม็ดเลือดขาวขนาดใหญ่โดย leukocytes ส่วนใหญ่เป็น monocytes / macrophages ซึ่งทำให้เกิด endocapillary proliferation ที่เด่นชัด
• การปรากฏตัวของสิ่งที่เรียกว่า "intraluminal" thrombi ในเส้นเลือดฝอยไต - สัณฐาน eosinophilic PAS บวกเงินฝากของขนาดต่างๆที่อยู่ติดกับพื้นผิวด้านในของผนังหลอดเลือดฝอยและลูเมนมักจะอุดตันอย่างสมบูรณ์ของเส้นเลือดฝอย Immunofluorescence พบว่าการปรากฏตัวของ cryoglobulins เหมือนกับการหมุนเวียนในองค์ประกอบของการฝากเงินภายในเซลล์เหล่านี้ กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแสดงให้เห็นว่าโครงสร้างของเส้นใยหรือเนื้อเยื่อเหล่านี้มีความคล้ายคลึงกับของ cryoprecipitate ที่ได้รับจากผู้ป่วยรายเดียวกันในหลอดทดลอง
• รูปทรงสองชั้นของเมมเบรนชั้นเยื่อหุ้มสมองที่เกิดจากการแทรกแซง monocytes / macrophages ระหว่างเมมเบรนชั้นเยื่อหุ้มสมองและเซลล์เยื่อบุผนังไส้เดือนฝอยหรือวัสดุเมมเบรนที่สร้างขึ้นใหม่ เมมเบรนชั้นใต้ดิน Dvukonturnost ไตที่ glomerulonephritis cryoglobulinemic เด่นชัดมากขึ้นกว่าที่ glomerulonephritis mesangiocapillary ที่มันปรากฏขึ้นเป็นผลมาจาก interposition ของเซลล์ mesangial เกี่ยวกับ 30% ของผู้ป่วยมีอาการของไตหลอดเลือดหลอดเลือดแดง cryoglobulinaemic ของขนาดเล็กและขนาดกลางที่โดดเด่นด้วย fibrinoid เนื้อร้ายและ monocyte การแทรกซึมของผนังหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมองไตเป็นไปได้ในกรณีที่ไม่มีแผลที่เกี่ยวกับตาและมักมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของ purpura หรือ vasculitis ของหลอดเลือดแดง mesenteric

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

อาการ cryoglobulinemia ผสม

อาการของ cryoglobulinemia ผสมประกอบด้วยการพัฒนาของ vasculitis cryoglobulinemic ซึ่งเกิดขึ้นใน 50-67% ของผู้ป่วยโดยเฉลี่ยหลังจาก 15 ปีของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ภาวะ vasculitis ในกระแสเลือด  มักจะพัฒนาในสตรีโดยส่วนมากแล้วจะมีอายุ 40-50 ปี อาการของโรค vasculitis cryoglobulinemic แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญใน polymorphism ตั้งข้อสังเกตบ่อยที่สุดจ้ำเห็นได้ชัดบนผิวของขาที่บางครั้งก็มีแผลปวดข้อ, โรค Raynaud ของ polyneuropathy อุปกรณ์ต่อพ่วง มีลักษณะอาการปวดท้อง (ซึ่งในบางกรณีจะนำไปสู่การผ่าตัด), hepatosplenomegaly ไม่ค่อยพบเห็นทั่วไปคือกลุ่มอาการของ Sjogren, lymphadenopathy

ความเสียหายของไตใน cryoglobulinemia ผสม

Glomerulonephritis  เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในคนไข้ที่มีภาวะเลือดคั่งในเลือดต่ำ (cryoglobulinemia) ในผู้ป่วย 35-50% อาการของ cryoglobulinemia ผสมและความเสียหายของไตมักจะปรากฏขึ้นหลังจากที่ไม่กี่เดือนหรือปีหลังจากที่สัญญาณแรกของการเกิดโรค (จ้ำปวดข้อ) แต่ในผู้ป่วยบาง glomerulonephritis รวมกับอาการ extrarenal ใน kriglobulinemii เปิด ในบางกรณีการพัฒนาของไตข้างหน้าของอาการอื่น ๆ ของ cryoglobulinemia ผสม (หน้ากากเกี่ยวกับโรคไตอักเสบ) กระบวนการไตปรากฏดาวน์ซินโดร ostronefriticheskim ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยไต - 20% มากกว่า 50% มีอาการของโรคทางเดินปัสสาวะในระดับปานกลางที่ประจักษ์โดยโปรตีนและเซลล์เม็ดเลือดแดง น้อยกว่า 5% ของผู้ป่วยที่มีไตเริ่มแรกของอย่างรวดเร็วได้มาในระหว่างการเปิดตัวหรือขาดเลือดไตวายเฉียบพลัน ในผู้ป่วยที่มีไต cryoglobulinaemic ตั้งข้อสังเกตก่อนหน้านี้และในหลายกรณีของหลอดเลือดรุนแรงความดันโลหิตสูงภาวะแทรกซ้อนที่ (กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคหลอดเลือดสมอง) สามารถทำให้เกิดการตายของผู้ป่วย

ลักษณะของโรคไตอักเสบใน cryoglobulinemia ผสมเป็นตัวแปร เกือบหนึ่งในสามของผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มอาการเฉียบพลันจะมีการถอนไตในระยะเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ในกรณีส่วนใหญ่โรคไตอักเสบที่มีเสถียรภาพจะสังเกตเห็นได้จากภาวะปัสสาวะและการทำงานของไตที่น้อยที่สุด ใน 20% ของผู้ป่วยที่มีความผันผวนได้มา glomerulonephritis แน่นอนด้วยอาการกำเริบบ่อย ostronefriticheskogo ดาวน์ซินโดรประจวบมักจะมีจุด vasculitis และอาการกำเริบของโรค extrarenal ความก้าวหน้าของ cryoglobulinemic glomerulonephritis กับพัฒนาการของความล้มเหลวของไตเทอร์มินัลเป็นเรื่องที่หาได้ยาก (10% ของผู้ป่วย) ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เป็นที่เชื่อกันว่าความรุนแรงของความเสียหายของไตใน vasculitis cryoglobulinemic มักจะไม่สัมพันธ์กับระดับของ cryoglobulinemia แต่ในการศึกษา NA Mukhina, L.V. Kozlovskaya มีอัตราการเกิดโรคไตอักเสบและโรคไตที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็วโดยมีระดับ cryoglobulin type II สูง (มากกว่า 1 มก. / มล.)

รูปแบบ

Cryoglobulins เป็น immunoglobulins ในซีรั่มที่มีคุณสมบัติในการตกตะกอนเย็นแบบย้อนกลับ แยกออกเป็น 3 ประเภทคือ cryoglobulins

• Class I cryoglobulins ได้แก่ immunoglobulins monoclonal ของชั้น IgM ส่วนใหญ่; cryoglobulin ชนิดนี้ที่ตรวจพบโดยมี multiple myeloma หรือ Waldenstrom disease ไม่ค่อยทำให้เกิดความเสียหายต่อไต
• Cryoglobulins II และ III ชนิดผสมเช่นที่พวกเขาประกอบด้วยอย่างน้อยสองแอนติบอดีซึ่งหนึ่งในนั้น (โพลี IgG) ทำหน้าที่เป็นแอนติเจนและอื่น ๆ ที่เป็นแอนติบอดี - เกี่ยวข้อง globulin ภูมิคุ้มกัน (anti-IgG) โดยทั่วไประดับ IgM ซึ่งมีปัจจัยเกี่ยวกับรูมาตอยด์ องค์ประกอบของชนิดที่สองกับ cryoglobulins รวมถึงโมโนโคลนอล IgM (ที่มีส่วนใหญ่เป็นประเภทหนึ่งของห่วงโซ่แสง - k) เมื่อประเภท III - โพลี (ที่มี k และแสง X โซ่)

Cryoglobulinemia แบบผสม II และ III สามารถพัฒนาได้ด้วยโรคติดเชื้อและภูมิต้านตนเองหลากหลายชนิดและในกรณีนี้เรียกว่า cryoglobulinemia แบบผสมรอง จนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ ประมาณ 30% ของผู้ป่วยที่ไม่ได้มีการจัดการเพื่อสร้างการติดต่อกับ cryoglobulinemia พยาธิสภาพอื่น ๆ ที่นำไปสู่การเกิดขึ้นของคำว่า "cryoglobulinemia Essential." cryoglobulinaemia ระเหยได้อธิบายไว้ในปี 1966 เอ็มเมลท์ดีในฐานะที่เป็นกลุ่มอาการของโรครวมทั้งความอ่อนแอทั่วไปจ้ำ arthralgias (เมลท์สาม) ร่วมกับ cryoglobulinemia ชนิด II

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

การวินิจฉัย cryoglobulinemia ผสม

การวินิจฉัยในห้องปฏิบัติการของ cryoglobulinemia ผสม

การวินิจฉัย cryoglobulinemia ผสมประกอบด้วยการตรวจหา cryoglobulins ในซีรั่มในเลือด (cryocrit level มากกว่า 1%) ปัจจัยเกี่ยวกับรูมาตอยด์ของ IgM มักพบได้ในระดับสูง สำหรับ vasculitis cryoglobulinemic โดดเด่นด้วยการลดลงของกิจกรรม hemolytic สมบูรณ์รวม CH50, C4 และ Clq ส่วนประกอบกับการลด C3 ปกติซึ่งเป็นเรื่องปกติสำหรับ nekrioglobulinemicheskogo glomerulonephritis mesangiocapillary

ค่าการตรวจวินิจฉัยที่ดีคือการตรวจหาซีรั่มเลือดของเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบซี: HCV-antibodies และ HCV-RNA

[27], [28], [29]

การรักษา cryoglobulinemia ผสม

สำหรับการรักษาโรคไตที่ใช้งาน cryoglobulinemic (ostronefritichesky และ / หรือไต sindroms พัฒนาอย่างรวดเร็วของไตวาย) ควรจะได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน (corticosteroids พิษและยาเสพติดรวมกัน) plasmapheresis (krioaferez)

• การรักษา glucocorticoids cryoglobulinemia ผสมเริ่มต้นด้วยการบริหารทางหลอดเลือดดำของปริมาณยูเอชที (1 กรัม methylprednisolone) เป็นเวลา 3 วันตามด้วยการถ่ายโอนไปรับ prednisolone ในช่องปากที่ 1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว / กก. ต่อวันเป็นเวลา 4 สัปดาห์หลังจากที่ยาก็ค่อย ๆ ลดลงไปบำรุงรักษา ซึ่งเก็บรักษาไว้เป็นเวลาหลายเดือน cyclophosphamide เป็นยาในขนาด 2 มิลลิกรัม / กิโลกรัมของน้ำหนักตัวต่อวันเป็นเวลาอย่างน้อย 4 เดือนหรือในรูปแบบของการรักษาด้วยชีพจรของ 800-1000 มิลลิกรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำในช่วง 3-4 สัปดาห์ที่ผ่านมาก่อนที่จะป้อง ostronefriticheskogo หรือไตอาการ ยา cyclophosphamide ขึ้นอยู่กับสภาพการทำงานของไต: เมื่อเนื้อหาของ creatinine ในเลือดมากกว่า 450 ไมโคร / ลิตรที่จะช่วยลดลง 50%
• พลาสมาดำเนิน krioaferez หรือ 3 ครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลา 2 ถึง 3 สัปดาห์เพียงร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันที่ใช้งานที่หลีกเลี่ยงการพัฒนาของโรคของ "เด้ง" ไปได้หลังจากการสิ้นสุดของขั้นตอนเนื่องจากการเพิ่มขึ้น cryocrit

วิธีการรักษาในปัจจุบัน vasculitis cryoglobulinemic รวมทั้ง glomerulonephritis เปลี่ยนแปลงช่วยระบุความสัมพันธ์ระหว่าง cryoglobulinemia และการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เป็นที่เชื่อกันว่าผสม cryoglobulinemia บำบัด etiotropic กำกับที่การกำจัดของเชื้อไวรัสจะมีผลใน cryoglobulinemia การหายตัวไปและอาการทางคลินิกที่เกิดจากหลอดเลือด เพื่อวัตถุประสงค์นี้ขอแนะนำให้กำหนดการเตรียม interferon เป็นรูปแบบเดียวหรือร่วมกับ ribavirin ควรใช้เวลานาน (12 เดือน) ในการรักษาด้วยการเตรียม interferon ในขนาด 5 ล้าน IU รายวันร่วมกับ ribavirin (1000-1200 มก. / วัน)

การศึกษาหลายแห่งในประสิทธิภาพของยาต้านไวรัสกับ vasculitis cryoglobulinemic เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีมันก็แสดงให้เห็นว่าพวกเขาปรับปรุงการไหลของกระบวนการผิวที่นำไปสู่การกำจัดของเครื่องหมายไวรัสตับอักเสบซีที่ช่วยลดระดับของ cryocrit และปรับปรุง SN-50 แต่ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อกิจกรรม glomerulonephritis และไม่ได้ป้องกัน ความคืบหน้า

นอกจากนี้ผลในเชิงบวกยังอยู่ในระยะสั้น การสิ้นสุดของการรักษาทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำของ viremia และมีอุบัติการณ์การกำเริบของโรค vasculitis สูงขึ้นใน 3-6 เดือนถัดไป ในการเชื่อมต่อกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสนี้จะดำเนินการโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีที่เกี่ยวข้อง cryoglobulinemic โรคไตอักเสบอาการของโรคทางเดินปัสสาวะมีความผิดปกติของไตอย่างรุนแรงโดยไม่ต้องหรือมีอาการเริ่มต้นของโรคไตวาย ผู้ป่วยที่มีการใช้งานที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซี ostronefriticheskim cryoglobulinaemic โรคไตอักเสบประจักษ์หรือกลุ่มอาการของโรคไตและการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วไตวายที่จะแสดง glucocorticoids และยาเสพติดพิษร่วมกับ plasmapheresis

พยากรณ์

มีเกณฑ์การพยากรณ์โรค 2 กลุ่มสำหรับ cryoglobulinemic glomerulonephritis ที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีทั้งทางคลินิกและลักษณะทางสัณฐานวิทยา

• ปัจจัยทางคลินิกที่ไม่เอื้ออำนวยการพยากรณ์โรค cryoglobulinemia ผสมรวมถึงอายุกว่า 50 ปีเพศชายรวมกันของไวรัสตับอักเสบบีและการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี, การจำลองแบบมีโรคตับแข็งไวรัสจ้ำผิวหนังกำเริบความดันโลหิตสูง, ความเข้มข้นของ creatinine ในเลือดมากกว่า 130 pmol / L ที่เริ่มมีอาการของโรค hypocompletenemia ระดับของ cryocrit มากกว่า 10%
• กับการพยากรณ์โรคไม่ดี cryoglobulinemia ผสมที่เกี่ยวข้องลักษณะทางสัณฐานของโรคไตอักเสบเช่นเลือดอุดตัน intracapillary ความรุนแรงของการแทรกซึมของ monocyte glomeruli และ vasculitis เฉียบพลันหลอดเลือด intrarenal

[30], [31]