โรคตับอักเสบอี

ไวรัสตับอักเสบอีเป็นโรคไวรัสเฉียบพลันที่มีกลไกการแพร่เชื้อผ่านทางอุจจาระและช่องปาก ซึ่งมีลักษณะเป็นวงจรและเกิดภาวะสมองเสื่อมเฉียบพลันได้บ่อยครั้งในหญิงตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษปี 1950 มีการแนะนำว่ามีไวรัสตับอักเสบอย่างน้อย 2 ชนิดที่มีกลไกการแพร่เชื้อจากอุจจาระสู่ช่องปากในระหว่างการวิเคราะห์การระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อทางน้ำ หลังจากค้นพบไวรัสตับอักเสบเอและความเป็นไปได้ในการพิสูจน์โรคนี้ เป็นที่ชัดเจนว่าในช่วงที่มีการระบาดของโรค ร่วมกับไวรัสตับอักเสบเอ โรคตับอักเสบหมู่ชนิดอื่นที่แพร่เชื้อจากอุจจาระสู่ช่องปากก็เกิดขึ้นเช่นกัน ได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิจัยจำนวนมากที่ดำเนินการในอินเดีย เนปาล และประเทศในเอเชียกลาง มีการให้ความสนใจกับข้อเท็จจริงที่ว่าไวรัสตับอักเสบเอส่งผลกระทบต่อเด็กเป็นหลัก โดยเฉพาะเด็กก่อนวัยเรียน และอุบัติการณ์ของไวรัสตับอักเสบชนิดอื่นที่แพร่เชื้อจากอุจจาระสู่ช่องปากส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ใหญ่และเด็กโต การศึกษาในลิงทำให้สามารถระบุได้ว่าไวรัสตับอักเสบชนิดใหม่นี้เป็นอิสระจากโรคได้อย่างไร นักวิจัยชาวรัสเซียซึ่งนำโดยศาสตราจารย์ MS Balayan มีส่วนสนับสนุนอย่างมากในการค้นพบและศึกษาไวรัสตับอักเสบอี โรคนี้เรียกว่าไวรัสตับอักเสบ “ไม่ใช่เอ ไม่ใช่บี” โดยมีกลไกการติดเชื้อทางอุจจาระและช่องปาก ตามคำแนะนำของ WHO จัดเป็นโรคตับอักเสบอี

รหัส ICD-10

B17.2.

ระบาดวิทยาของโรคตับอักเสบอี

แหล่งที่มาของการติดเชื้อคือผู้ป่วยที่เป็นโรคในรูปแบบปกติหรือไม่ปกติ (แบบไม่มีอาการหรือแฝง) ยังไม่มีการบันทึกการแพร่เชื้อเรื้อรัง ไวรัสจะถูกตรวจพบในเลือดของผู้ป่วย 2 สัปดาห์หลังจากการติดเชื้อ และในอุจจาระ 1 สัปดาห์ก่อนเริ่มเป็นโรคและในช่วงสัปดาห์แรกของโรค ไวรัสในเลือดจะคงอยู่ประมาณ 2 สัปดาห์ ไวรัสในเลือดยังถูกแยกได้จากสัตว์และนก ซึ่งอาจเป็นแหล่งกักเก็บไวรัสในเลือดของมนุษย์ มีหลักฐานการแพร่เชื้อในเลือดระหว่างการถ่ายเลือดจากผู้บริจาคที่มีโรคในรูปแบบที่ไม่มีอาการและไวรัสในเลือด

กลไกการแพร่เชื้อหลักคือการติดเชื้อทางปากและอุจจาระ การระบาดทางน้ำที่เกี่ยวข้องกับน้ำดื่มที่ปนเปื้อนอุจจาระได้รับการอธิบายไว้แล้ว ฤดูกาลถูกสังเกตซึ่งตรงกับช่วงที่มีอุบัติการณ์ไวรัสตับอักเสบเอเพิ่มขึ้น ในประเทศของเรา ฤดูกาลของไวรัสตับอักเสบอีจะตกอยู่ในช่วงฤดูใบไม้ร่วง-ฤดูหนาว ในเนปาล ซึ่งเป็นช่วงที่มีฝนในฤดูมรสุม

โรคนี้มักเกิดขึ้นกับผู้ใหญ่ และผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 15 ถึง 35 ปี ดังนั้น ในระหว่างการระบาดของโรคตับอักเสบอีในเอเชียกลาง ผู้ป่วย 50.9% มีอายุระหว่าง 15 ถึง 29 ปี และมีเพียง 28.6% เท่านั้นที่เป็นเด็ก ไม่สามารถตัดทิ้งไปได้ว่าอุบัติการณ์ของโรคตับอักเสบชนิดนี้ในวัยเด็กต่ำ เนื่องมาจากโรคนี้ไม่แสดงอาการในเด็กเป็นหลัก

โรคตับอักเสบอีเกิดขึ้นบ่อยครั้งเมื่อมีภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบเอสูง

โรคตับอักเสบอีพบได้ในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้เป็นหลัก ได้แก่ อินเดีย เนปาล ปากีสถาน และเอเชียกลาง โรคนี้มีลักษณะเป็นโรคระบาดซึ่งประชากรจำนวนมากมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการระบาดวิทยา ลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบชนิดนี้คือมักพบรูปแบบรุนแรงและร้ายแรงในหญิงตั้งครรภ์ ในประเทศ CIS ไวรัสตับอักเสบชนิดนี้ยังพบได้ในยุโรปและทรานส์คอเคเซียด้วย ซึ่งพิสูจน์ได้จากการตรวจพบแอนติบอดีเฉพาะใน y-globulins ที่ผลิตขึ้นเป็นลำดับจากภูมิภาคเหล่านี้ ในขณะเดียวกัน แอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบอียังไม่พบใน y-globulins ที่ผลิตในไซบีเรียและตะวันออกไกล

การติดเชื้อมีลักษณะตามฤดูกาล โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นในช่วงเริ่มต้นหรือสิ้นสุดฤดูฝนในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ส่วนในประเทศเอเชียกลางอุบัติการณ์สูงสุดจะเกิดขึ้นในฤดูใบไม้ร่วง อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ ในภูมิภาคที่มีการระบาดของโรคจะบันทึกทุก 7-8 ปี มีรายงานกรณีไวรัสตับอักเสบอีซ้ำหลายครั้ง ซึ่งอาจเกิดจากความหลากหลายของแอนติเจนของไวรัส ไวรัสตับอักเสบอีสามารถถ่ายทอดสู่ทารกในครรภ์จากแม่ได้ในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ในยุโรปและอเมริกาเหนือ อุบัติการณ์ไวรัสตับอักเสบอีเกิดขึ้นโดยไม่สม่ำเสมอและบันทึกในบุคคลที่กลับมาจากภูมิภาคที่มีการระบาดของโรค ควรสังเกตว่าผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง (ไวรัส โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง) ผู้บริจาค ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย และผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต มักตรวจพบแอนติบอดี IgG ของไวรัสตับอักเสบอีบ่อยครั้ง ซึ่งยืนยันสมมติฐานเกี่ยวกับความเสี่ยงของการถ่ายทอดไวรัสทางหลอดเลือดจากผู้บริจาค

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อะไรทำให้เกิดโรคตับอักเสบอี?

ไวรัสตับอักเสบอี (HEV)มีลักษณะเป็นทรงกลม มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 32 นาโนเมตร และมีคุณสมบัติคล้ายคลึงกับคาลิซิไวรัส (วงศ์คาลิซิไวรัส) จีโนมของไวรัสเป็นอาร์เอ็นเอสายเดี่ยว ไวรัสจะถูกทำลายอย่างรวดเร็วด้วยสารฆ่าเชื้อที่มีคลอรีน ไวรัสมีความเสถียรในสิ่งแวดล้อมน้อยกว่า HAV

พยาธิสภาพของโรคตับอักเสบอี

ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคตับอักเสบอีอย่างเพียงพอ เชื่อกันว่าไวรัสตับอักเสบอีเข้าสู่ร่างกายมนุษย์ผ่านน้ำหรืออาหารที่ปนเปื้อน จากลำไส้ผ่านหลอดเลือดดำพอร์ทัล ไวรัสตับอักเสบอีเข้าสู่ตับและถูกดูดซับบนเยื่อหุ้มเซลล์ของตับ แทรกซึมเข้าไปในไซโทพลาซึมซึ่งจะแบ่งตัว ไวรัสตับอักเสบอีไม่มีผลทำให้เกิดโรค หลายคนเชื่อว่าความเสียหายของตับในไวรัสตับอักเสบอีเกิดจากภูมิคุ้มกัน หลังจากออกจากเซลล์ตับที่ติดเชื้อแล้ว ไวรัสตับอักเสบอีจะเข้าสู่กระแสเลือดและน้ำดี จากนั้นไวรัสจะถูกขับออกจากลำไส้พร้อมกับอุจจาระ เมื่อสร้างแบบจำลองไวรัสตับอักเสบอีในสัตว์ (ลิง หมู) จะได้รับข้อมูลที่ชี้ให้เห็นว่าไวรัสตับอักเสบอีสามารถแบ่งตัวในต่อมน้ำเหลืองในลำไส้ได้

โรคไวรัสตับอักเสบอีมีลักษณะอาการรุนแรงในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่สาเหตุของอาการนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สาเหตุของอาการรุนแรงของโรคคือเซลล์ตับตายจำนวนมาก การพัฒนาของโรคลิ่มเลือดอุดตันเนื่องจากการขาดปัจจัยการหยุดเลือดในพลาสมาอย่างรวดเร็ว รวมถึงภาวะเม็ดเลือดแดงแตกซึ่งนำไปสู่ภาวะตับวายเฉียบพลัน ในกรณีเหล่านี้ อาการบวมน้ำในสมองและกลุ่มอาการ DIC อาจทำให้เสียชีวิตได้

พยาธิสรีรวิทยา

ภาพทางพยาธิวิทยาของโรคตับอักเสบอีไม่แตกต่างจากไวรัสตับอักเสบชนิดอื่น ตรวจพบเนื้อตายเฉพาะจุดที่มีการแทรกซึมของเซลล์คัพเฟอร์และเม็ดเลือดขาวในเวลาพลบค่ำ ภาวะคั่งน้ำดีในไซโทพลาสซึมและในก้อนเนื้อตับ และในรูปแบบที่รุนแรง ตรวจพบเนื้อตายรวมกันพร้อมการถูกทำลายอย่างสมบูรณ์ของโครงสร้างของเนื้อเยื่อตับ

อาการของโรคตับอักเสบอี

โรคตับอักเสบอีมีระยะฟักตัว 15-40 วัน โดยเฉลี่ยประมาณ 1 เดือน

โรคนี้แบ่งเป็นชนิดดีซ่านและชนิดไม่มีดีซ่าน (อัตราส่วน 1:9)

โรคตับอักเสบอีมีลักษณะเฉพาะคืออาการเป็นวัฏจักรเฉียบพลัน โดยส่วนใหญ่อาการจะเบา (60% ของผู้ป่วยทั้งหมด) อาการของโรคจะแตกต่างกันระหว่างอาการเฉียบพลันและอาการค่อยเป็นค่อยไป ระยะก่อนเป็นดีซ่านมักจะสั้นและกินเวลา 2-5 วัน โดยมีอาการแสดงของโรคอาหารไม่ย่อยเป็นส่วนใหญ่อาการของโรคตับอักเสบอี เช่น ไข้ชั่วครู่ (โดยปกติจะมีไข้ต่ำกว่าปกติ) จะเกิดขึ้นในผู้ป่วย 10-20% ผู้ป่วยประมาณ 20% จะเริ่มมีอาการปัสสาวะเปลี่ยนสีและมีอาการตัวเหลือง ระยะดีซ่านอาจกินเวลาตั้งแต่หลายวันจนถึงหนึ่งเดือน (โดยเฉลี่ย 2 สัปดาห์) และอาจมีอาการน้ำดีคั่งค้างพร้อมกับอาการตัวเหลืองและคันผิวหนังเป็นเวลานาน

ในผู้ป่วย 1% ที่มีไวรัสตับอักเสบอีในรูปแบบดีซ่าน จะเกิดไวรัสตับอักเสบที่รุนแรงขึ้น ไวรัสตับอักเสบอีจะมีอาการรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะในไตรมาสที่ 3) เช่นเดียวกับในสตรีที่กำลังคลอดบุตรในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการบ่งชี้ของอาการดังกล่าวแม้ในช่วงก่อนดีซ่านของโรคอาจได้แก่ อาการมึนเมา ไข้ อาการอาหารไม่ย่อย อาการปวดในไฮโปคอนเดรียมด้านขวา หลังจากเกิดอาการตัวเหลือง อาการของโรคตับสมองจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนถึงขั้นโคม่า ในกรณีนี้ จะสังเกตเห็นการแตกของเม็ดเลือดแดงอย่างรุนแรง ฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ปัสสาวะน้อย รวมถึงอาการเลือดออกรุนแรง ซึ่งเกิดจากการลดลงของกิจกรรม (มากถึง 2-7% ของค่าปกติ) ของปัจจัยการหยุดเลือดที่รวมอยู่ในกลุ่มโปรทรอมบิน (II, VII, X) เมื่อเกิดภาวะเลือดออก จะทำให้มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร มดลูก และส่วนอื่นๆ เป็นจำนวนมาก ซึ่งมักทำให้เสียชีวิตได้ ในกรณีส่วนใหญ่ การตั้งครรภ์จะจบลงด้วยการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ การแท้งบุตร คลอดก่อนกำหนด ในผู้ที่เกิดมามีชีวิต ทุกๆ 2 คนจะเสียชีวิตภายในหนึ่งเดือน ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรค ไวรัสตับอักเสบอีในหญิงตั้งครรภ์จะรุนแรงถึง 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่มากกว่า 50% โดยเฉพาะในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์

การวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบอี

ในการวินิจฉัยโรค จำเป็นต้องคำนึงถึงข้อมูลทางระบาดวิทยาและอาการทางคลินิกในช่วงก่อนเป็นไข้และไข้ตัวร้อน

การมีไวรัสตับอักเสบอีอาจบ่งชี้ได้จาก:

• สมมติฐานเกี่ยวกับการแพร่กระจายโรคทางน้ำ:
• ไปเยี่ยมชมประเทศที่มีโรคไวรัสตับอักเสบอีระบาด;
• อาการทางคลินิกคล้ายกับไวรัสตับอักเสบเอ
• การตรวจพบอาการรุนแรงที่มีอาการของโรคตับ โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ระยะหลังคลอดระยะแรก หรือในมารดาที่ให้นมบุตร

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบอีต้องตรวจพบ anti-HEV IgM ในซีรั่มเลือด ซึ่งจะปรากฏในเลือด 3-4 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ และจะหายไปเองหลังจากนั้นไม่กี่เดือน

ผลการศึกษาทางซีรัมวิทยาเพื่อหาเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบเอ บี และซี มีความสำคัญอย่างยิ่ง หากไม่มีแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบเอ (anti-HAV IgM) เครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg anti-HBcore IgM) ไวรัสตับอักเสบซี (anti-HCV) ในซีรั่มของเลือด และไม่มีประวัติการได้รับเชื้อทางหลอดเลือด (ภายใน 6 เดือนก่อนเกิดโรค) สมมติฐานที่ว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอีจึงสมเหตุสมผล

การวินิจฉัยสาเหตุของโรคนี้ที่แม่นยำที่สุดนั้นอาศัยการตรวจหาอนุภาคไวรัสโดยใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนภูมิคุ้มกันในตัวอย่างอุจจาระ โดยสามารถตรวจพบอนุภาคไวรัสในอุจจาระได้ตั้งแต่สัปดาห์สุดท้ายของระยะฟักตัวไปจนถึงวันที่ 12 นับตั้งแต่เริ่มมีอาการทางคลินิกของโรค อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยทางซีรัมวิทยาของโรคตับอักเสบอีสามารถทำได้โดยตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะ (anti-HEV และ IgG) ในซีรั่มเลือดโดยใช้วิธี ELISA หากจำเป็น ให้ใช้การตรวจหา HEV RNA ในซีรั่มเลือดโดยใช้ PCR

การค้นพบเครื่องหมายต่างๆ ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอีได้ขยายขีดความสามารถในการวินิจฉัยโรคสมัยใหม่ โดยขึ้นอยู่กับการตรวจพบเครื่องหมายบางชนิดในซีรั่มเลือด เราจึงสามารถตัดสินได้ว่ามีหรือเคยมีไวรัสตับอักเสบอีหรือไม่

เครื่องหมายเฉพาะของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอีและการตีความผลการตรวจพบ (Mikhailov MI et al., 2007)

เครื่องหมายการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอี	การแปลผลการตรวจวิเคราะห์เครื่องหมายไวรัสตับอักเสบอี
IgM ต่อต้าน HEV	โรคตับอักเสบเฉียบพลันอี
IgG anti-HEV (แอนติบอดีทั้งหมดต่อ HEV)	โรคตับอักเสบอีที่เคยเป็นโรคมาก่อน การป้องกันโรคตับอักเสบอี
IgA ต่อต้าน HEV	ประวัติการเป็นโรคตับอักเสบอี
แอนติเจน HEV	การจำลองไวรัส
อาร์เอ็นเอเอชอีวี	การจำลองไวรัส

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยแยกโรคไวรัสตับอักเสบอี

การวินิจฉัยแยกโรคตับอักเสบอีจะดำเนินการระหว่างไวรัสตับอักเสบอีและไวรัสตับอักเสบชนิดอื่น รวมถึงตับไขมันเฉียบพลัน (ในหญิงตั้งครรภ์) ซึ่งแตกต่างจากตับไขมันเฉียบพลัน ไวรัสตับอักเสบอีมีลักษณะเฉพาะคือมีการทำงานของ ALT และ AST เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (มากกว่า 20 บรรทัดฐาน) ในตับไขมันเฉียบพลัน กิจกรรมของเอนไซม์ทรานซามิเนสเกือบจะปกติ จะสังเกตเห็นระดับโปรตีนรวมต่ำพร้อมผลการทดสอบ IgM ต่อต้าน HEV เป็นลบ

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบอี

ไม่มีการรักษาโรคตับอักเสบอีแบบเอทิโอโทรปิก

ในไวรัสตับอักเสบอี จะใช้มาตรการการรักษาแบบผสมผสานเช่นเดียวกับไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันชนิดอื่นที่มีความรุนแรงเล็กน้อยและปานกลาง ในกรณีที่โรคมีอาการรุนแรง การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบอีจะดำเนินการในหอผู้ป่วยหนักโดยใช้ทุกวิธีการและการป้องกันที่มุ่งเป้าไปที่การป้องกันและรักษาโรคสมองเสื่อมจากตับ กลุ่มอาการเลือดออกในสมอง รวมถึงการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ สารยับยั้งโปรตีเอส การบำบัดด้วยออกซิเจน การบำบัดด้วยการล้างพิษ การแช่เย็น และวิธีล้างพิษนอกร่างกาย

ผู้ป่วยจะได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลเมื่อพารามิเตอร์ทางคลินิกและชีวเคมีกลับมาเป็นปกติ จากนั้นจึงไปสังเกตอาการที่คลินิกอีก 1-3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาล

ป้องกันโรคตับอักเสบอีได้อย่างไร?

การป้องกันโรคตับอักเสบอีโดยเฉพาะ

วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบอีอยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก ในสตรีมีครรภ์ที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรค ควรใช้อิมมูโนโกลบูลินเฉพาะเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกัน

การป้องกันโรคตับอักเสบอีแบบไม่จำเพาะ

มาตรการปรับปรุงแหล่งน้ำประปาให้กับประชาชน การดำเนินการตามมาตรการสุขอนามัยเพื่อลดการเกิดโรคไวรัสตับอักเสบเอ ก็มีประสิทธิภาพต่อโรคไวรัสตับอักเสบอีเช่นกัน โรคไวรัสตับอักเสบอีสามารถป้องกันได้โดยการดำเนินการให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชนเพื่ออธิบายถึงอันตรายจากการใช้น้ำจากแหล่งน้ำเปิด (คลอง คูชลประทาน แม่น้ำ) เพื่อดื่ม การล้างผักโดยไม่ใช้ความร้อน เป็นต้น