โรคตับอักเสบ ดี

โรคตับอักเสบดี (hepatitis delta, hepatitis B with delta agent) คือโรคตับอักเสบจากไวรัสที่มีกลไกการแพร่เชื้อจากไวรัสที่บกพร่อง ซึ่งการแพร่เชื้อจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมี HBsAg อยู่ในร่างกาย โรคนี้มีลักษณะอาการรุนแรงและมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

โรคตับอักเสบดีเป็นไวรัสตับอักเสบบีชนิดหนึ่ง (HBV) และเรียกว่าการติดเชื้อเดลต้า ไวรัส D ถูกแยกความแตกต่างเป็นส่วนประกอบแยกกันครั้งแรกในปี 1977 ระหว่างการระบาดของไวรัส HBV (ไวรัส B) ที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อนในประเทศทางตอนใต้ของยุโรป ไวรัส D ถือว่ามีข้อบกพร่อง เนื่องจากไม่สามารถขยายพันธุ์ได้ด้วยตัวเอง จำเป็นต้องมีไวรัส HBV จึงจะแพร่กระจายได้ การติดเชื้อเดลต้า (HDV) ต้านทานต่อปัจจัยภายนอก แต่สามารถรักษาได้ในสภาพแวดล้อมที่เป็นด่างหรือเป็นกรด โรคนี้รุนแรงมาก เนื่องจากพัฒนาขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่แล้ว

ปัจจุบันโรคตับอักเสบ D ถูกระบุได้ 2 รูปแบบ:

1. เป็นการติดเชื้อร่วม (co-infection) ที่เกิดขึ้นพร้อมกันกับการติดเชื้อไวรัส B
2. เป็นการติดเชื้อซ้ำที่เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อไวรัส B (แอนติเจน HBsAg) เป็นชั้นๆ

ไวรัส HDV มีจีโนม RNA ของตัวเอง แพร่กระจายได้เฉพาะทางเลือดเท่านั้น และสามารถส่งผลต่อผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B อยู่แล้วเท่านั้น อาการแทรกซ้อนทางพยาธิวิทยาดังกล่าวมักลงเอยด้วยภาวะเซลล์ตับตายและตับแข็ง

รหัส ICD-10

• 816.0. โรคไวรัสตับอักเสบ บี เฉียบพลันที่มีเดลต้าเอเจนต์ (การติดเชื้อร่วม) และอาการโคม่าที่ตับ
• 816.1. โรคไวรัสตับอักเสบ บี เฉียบพลันที่มีเดลต้าเอเจนต์ (การติดเชื้อร่วม) โดยไม่เกิดอาการโคม่าที่ตับ
• B17.0 การติดเชื้อเดลต้าเฉียบพลัน (ซุปเปอร์) ของพาหะไวรัสตับอักเสบบี

ระบาดวิทยาของโรคตับอักเสบดี

HDV ถูกกำหนดให้เป็นไวรัสที่ไม่สมบูรณ์และบกพร่อง - ดาวเทียม ไวรัสที่มีเพียง RNA เท่านั้นต้องการเปลือกนอกเพื่อจำลอง นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงใช้ไวรัสตับอักเสบ B ซึ่งมี DNA ของตัวเอง ในแง่หนึ่ง สิ่งนี้ก่อให้เกิดคุณสมบัติก่อโรคของการติดเชื้อเดลต้าในตับ ในอีกแง่หนึ่ง มันช่วยให้ไวรัสแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ตับได้อย่างรวดเร็ว แม้ว่าจะระบุจีโนไทป์ของไวรัสตับอักเสบเดลต้า - HDVได้ค่อนข้างเร็ว แต่หนึ่งในนั้นได้รับการศึกษาอย่างดีแล้ว จีโนไทป์ I ส่งผลกระทบต่อผู้อยู่อาศัยในสหรัฐอเมริกาและประเทศในยุโรป จีโนไทป์ที่เหลือยังไม่ได้รับการจำแนกประเภท

ระบาดวิทยาของโรคตับอักเสบ D (HDV) มีลักษณะเฉพาะคือเส้นทางการแพร่กระจายหลักคือ การติดเชื้อเทียม ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการฉีดยาหรือการจัดการทางการแพทย์ นอกจากนี้ยังมีเส้นทางการติดเชื้อตามธรรมชาติ ซึ่งคล้ายกับการแพร่กระจายของโรคตับอักเสบ B โรคตับอักเสบ D ไม่สามารถกระตุ้นให้เกิดโรคตับอักเสบได้เองโดยที่ไวรัส HBV ไม่สามารถแพร่พันธุ์เองได้ ดังนั้นการรวมกันของ HDV และไวรัสตับอักเสบ B มักจะจบลงด้วยโรคตับแข็ง (ร้อยละ 70 ของผู้ติดเชื้อ)

สถิติระบุว่าปัจจุบันมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอย่างน้อย 350 ล้านคนในทุกประเทศทั่วโลก โดยประมาณ 5 ล้านคนติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดเดลต้า (HDV) เปอร์เซ็นต์การติดเชื้อสูงสุดพบในผู้ที่ติดสารเคมี (ติดยา) นอกจากนี้ ยังได้รับการพิสูจน์ทางคลินิกแล้วว่าไวรัสตับอักเสบดีในผู้ที่ติดเชื้อ HIV จะกลับมาทำงานอีกครั้งได้อย่างรวดเร็ว

ระบาดวิทยาของโรคตับอักเสบดีมีลักษณะเฉพาะคือเป็นโรคประจำถิ่นในประชากรของประเทศทางตอนใต้ของยุโรป รัฐทางตอนเหนือบางแห่งของอเมริกา และประเทศในอเมริกาใต้ ซึ่งส่วนใหญ่มักตรวจพบการติดเชื้อร่วม อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อซ้ำมักพบได้บ่อยที่สุดเมื่อฉีดเข้าร่างกาย ผู้ที่เป็นโรคฮีโมฟิเลียและโรคที่ต้องรับการบำบัดด้วยการถ่ายเลือดก็มีความเสี่ยงเช่นกัน ในกลุ่มรักร่วมเพศที่มีจีโนไทป์ HBsAg ไวรัสตับอักเสบเดลต้าพบได้น้อย

โรคตับอักเสบดี - ระบาดวิทยา

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

สาเหตุของโรคตับอักเสบดี

สาเหตุของโรคตับอักเสบดีคือการติดเชื้อไวรัสเดลต้า (HDV) ในคน ซึ่งไม่ใช่เชื้อก่อโรคชนิดอิสระ จีโนไทป์ของไวรัสตับอักเสบดีไม่สามารถแบ่งตัวได้หากไม่มีไวรัสตับอักเสบบีอยู่ในร่างกาย เนื่องจากไวรัสตับอักเสบบีประกอบด้วยอาร์เอ็นเอสายเดี่ยวและแอนติเจนเดลต้า การแบ่งตัวในเซลล์ตับทำได้เฉพาะในกรณีที่มีไวรัสตับอักเสบบีที่มีดีเอ็นเอเท่านั้น

มีสองทางเลือกในการโต้ตอบกันระหว่างไวรัสทั้งสองชนิดนี้:

การแทรกซึมเข้าสู่ร่างกายพร้อมกันหรือการติดเชื้อร่วม

การแบ่งชั้นของไวรัสตับอักเสบดีบนเยื่อหุ้ม DNA ของไวรัสตับอักเสบบี หรือการติดเชื้อซ้ำ

หากสาเหตุของโรคตับอักเสบดีเป็นตัวเลือกแรก โรคนี้ถือว่ารุนแรงมาก แต่การแพทย์สมัยใหม่พยายามที่จะควบคุมโรคนี้ด้วยการบำบัดด้วยยาอย่างเข้มข้น

ทางเลือกที่สองนั้นไม่เอื้ออำนวยมากกว่า: โรคตับอักเสบจะพัฒนาอย่างรวดเร็ว เกิดขึ้นในรูปแบบเฉียบพลัน และมักจบลงด้วยตับแข็งหรือมะเร็ง

สาเหตุของโรคตับอักเสบดีเกิดจากการที่บุคคลนั้นถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงเนื่องจากโรคทางพยาธิวิทยาหรือรูปแบบการใช้ชีวิต กลุ่มหลักที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดี ได้แก่:

• ผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย
• ผู้ป่วยที่ต้องการการปลูกถ่ายอวัยวะ
• ผู้ที่ติดสารเคมี (ติดยาเสพติด)
• ความสัมพันธ์แบบรักร่วมเพศ
• เด็กที่มีแม่ติดเชื้อ (การถ่ายทอดทางแนวตั้ง)
• ผู้ป่วยที่ต้องฟอกไต
• บุคลากรทางการแพทย์ซึ่งตามวิชาชีพต้องสัมผัสกับวัสดุเลือด

โรคตับอักเสบดี - สาเหตุและพยาธิสภาพ

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

อาการของโรคตับอักเสบดี

ระยะฟักตัวของไวรัส HDV อาจกินเวลาตั้งแต่ 3 สัปดาห์ไปจนถึงหลายเดือน และอาการของโรคตับอักเสบ D ขึ้นอยู่กับระยะเวลาของระยะฟักตัว มีระยะแสดงอาการทางคลินิก 2 ระยะ ได้แก่ ระยะก่อนเป็นหวัดและระยะดีซ่าน ซึ่งอาการต่างจากสัญญาณของโรคตับอักเสบ B เพียงเล็กน้อย

• รูปแบบเฉียบพลันของโรค
• ระยะก่อนเป็นหวัด ซึ่งในกรณีการติดเชื้อซ้ำ (layering) นั้นจะสั้นกว่าในกรณีการติดเชื้อร่วมแบบรวมกัน (ไม่เกิน 7 วัน) ได้แก่

1. อาการลดน้อยลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป มีอาการเหนื่อยล้า ง่วงซึม
2. อาการอยากอาหารลดลง น้ำหนักลด
3. ภาวะไข้เป็นระยะๆ
4. อาการคลื่นไส้เรื้อรัง
5. อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าไข้
6. ปวดเมื่อยตามข้อ

• ระยะตัวเหลือง:

1. สีผิวและส่วนของตาขาวมีสีเหลืองอ่อน (หญ้าฝรั่น)
2. อุจจาระมีสีอ่อน (ภาวะสูญเสียสี)
3. ปัสสาวะสีเข้ม (สีเบียร์เข้ม)
4. ผื่นลมพิษ
5. มีอาการปวดชัดเจนบริเวณด้านขวา บริเวณไฮโปคอนเดรียม
6. เมื่อตรวจดูพบว่าตับและม้ามมีขนาดใหญ่ขึ้น
7. อาการที่บ่งบอกถึงความเป็นพิษของร่างกาย
8. อาการเวียนศีรษะ
9. อาการคลื่นไส้อาเจียน
10. การติดเชื้อซ้ำจะมีลักษณะคือมีอุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว

โรคตับอักเสบ D เฉียบพลันมักไม่หายขาด แม้จะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม แต่ก็อาจกลายเป็นโรคเรื้อรังได้

อาการของโรคตับอักเสบ D แบบเรื้อรัง:

• ผิวเริ่มเหลืองอย่างค่อยเป็นค่อยไป
• เลือดออก คือ เลือดออกใต้ผิวหนังที่มองเห็นด้วยกล้องจุลทรรศน์ (เครื่องหมายดอกจัน)
• ตับโต,ม้ามโต.
• เลือดกำเดาไหล
• อาการเหงือกอักเสบเพิ่มมากขึ้น มีเลือดออก
• เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดทำให้เกิดรอยฟกช้ำ
• ภาวะมีไข้ตลอดเวลา โดยมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 37.5 ถึง 39 องศา โดยไม่มีอาการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจเฉียบพลันหรือโรคทางเดินหายใจเฉียบพลัน
• อาการบวมน้ำ
• อาการปวดเรื้อรังเรื้อรังในภาวะใต้ชายโครงด้านขวา

โรคตับอักเสบดี - อาการ

การวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบดี

วิธีการวินิจฉัยหลักในการกำหนด HDV คือการตรวจเลือดทางซีรั่ม การวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบ D เฉียบพลันจะเผยให้เห็นอิมมูโนโกลบูลินเฉพาะ - แอนติเจน HDV-IgM รวมถึงแอนติเจน HD พร้อมกับเครื่องหมายที่คาดว่าจะเป็นไวรัสตับอักเสบ B เมื่อทำซ้ำ ผลจะแสดงให้เห็นว่าระดับไทเตอร์ IgG เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซีรั่มแสดงระดับอะมิโนทรานสเฟอเรส (ALT, AST) ที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (แบบสองเฟส)

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิด D จะต้องตรวจหาการมีอยู่ของอิมมูโนโกลบูลินเฉพาะที่ต่อต้าน HDV-IgM วิธีปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR) จะยืนยันการจำลองตัวเองของไวรัสเมื่อกำหนดพารามิเตอร์เชิงปริมาณและเชิงคุณภาพของ RNA ของการติดเชื้อเดลต้า

นอกจากนี้ ตามข้อบ่งชี้ สามารถทำการศึกษาวัสดุทางชีวภาพของตับได้ - การตรวจชิ้นเนื้อ ซึ่งทำให้สามารถระบุ RNA ของไวรัสและแอนติเจนในเซลล์ - เซลล์ตับได้ การวินิจฉัยโรคตับอักเสบดีมีความจำเป็นเพื่อแยกความแตกต่างระหว่างจีโนไทป์และชนิดของไวรัสอย่างชัดเจน เนื่องจากตัวเลือกการรักษาขึ้นอยู่กับสิ่งนี้

โรคตับอักเสบดี - การวินิจฉัย

[ 15 ], [ 16 ]

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบดี

การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบดี มีอยู่ 3 แนวทาง คือ

1. การรักษาด้วยยาต้านไวรัส (อัลฟาอินเตอร์เฟอรอน)
2. การรักษาตามอาการ (ยาปกป้องตับ, เอนไซม์, วิตามิน)
3. การบำบัดด้วยอาหาร (อาหารข้อ 5 ตาม Pevzner)

วิธีการหลักในการรักษา HDV คือการบำบัดด้วย IFN หรือการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอน นอกจากนี้ การรักษาโรคตับอักเสบ D ยังเกี่ยวข้องกับการล้างพิษขั้นพื้นฐานและการบำบัดด้วยการปกป้องตับ ซึ่งเหมือนกับวิธีการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B

การรักษาโรคตับอักเสบ D ด้วยอินเตอร์เฟอรอน (alpha-interferon) คือการใช้ยาในปริมาณค่อนข้างมาก - มากถึง 10,000,000 IU ต่อวัน การให้ยาจะดำเนินการทุก ๆ สองวัน (สามครั้งต่อสัปดาห์) เป็นเวลานาน - อย่างน้อยหนึ่งปี วิธีนี้ช่วยลดอาการได้ แต่การทนต่อการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อร่วมกันนั้นแย่กว่ามากเมื่อเทียบกับการมีไวรัส HBV แยกกัน

โดยทั่วไปการรักษาจะดำเนินการแบบผู้ป่วยนอก การรักษาในโรงพยาบาลจำเป็นเฉพาะสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อ หรือในกรณีที่ขาดน้ำอย่างเร่งด่วน จะต้องทำการล้างพิษโดยใช้วิธีการให้สารน้ำทางเส้นเลือดเท่านั้น

โรคตับอักเสบดี - การรักษา

การป้องกันโรคตับอักเสบดี

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบดีสามารถป้องกันได้โดยการใช้มาตรการป้องกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในมนุษย์เท่านั้น เนื่องจากไวรัสตับอักเสบบีไม่สามารถแพร่พันธุ์ได้ด้วยตัวเอง ไวรัสตับอักเสบบีต้องการ DNA ของไวรัสตับอักเสบบี ปัจจุบัน การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีถือเป็นการรับประกันว่าร่างกายมนุษย์จะสร้างภูมิคุ้มกันที่แข็งแกร่งต่อไวรัสตับอักเสบบีและไวรัสตับอักเสบดีได้

นอกจากนี้ การป้องกันไวรัสตับอักเสบดียังเป็นมาตรการต่างๆ ที่มุ่งเน้นในการแจ้งให้ประชาชนทราบถึงอันตรายของการติดเชื้อ กฎเกณฑ์สำหรับความปลอดเชื้อของเครื่องมือทางการแพทย์ อุปกรณ์ การตรวจสอบความปลอดเชื้อของเลือดผู้บริจาค การเตรียมสารชีวภาพ วัสดุชีวภาพของผู้บริจาค การสัมผัสทางเพศที่ปลอดภัยเป็นมาตรการหลักที่ช่วยลดความถี่ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบได้ในทางหลักการ นอกจากนี้ ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่แล้วควรเข้ารับการตรวจสุขภาพเป็นประจำ และต้องรับผิดชอบต่อสุขภาพของตนเองเท่านั้น แต่ยังต้องเข้าใจด้วยว่าตนเองเป็นแหล่งแพร่เชื้อให้กับผู้อื่น การป้องกันไวรัสตับอักเสบดียังหมายถึงการป้องกันการติดเชื้อจากการฉีดยาเมื่อใช้ยาเสพติด แต่ปัญหานี้เป็นปัญหาทั่วโลก จึงต้องมีคำอธิบายแยกต่างหาก

การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบดี

วิธีหลักในการป้องกันการติดเชื้อ HDV คือการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ D

ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสเดลต้าโดยเฉพาะ ซึ่งอธิบายได้จากความน่าเชื่อถือของวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีในระดับสูง วัคซีนนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วทั้งทางสถิติและทางคลินิกทั่วโลก โดยผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีจะมีภูมิคุ้มกันและแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบบีที่แข็งแกร่ง นอกจากนี้ แม้จะฉีดวัคซีนล่าช้าและมีไวรัสอยู่ในร่างกายแล้ว โรคนี้ในผู้ป่วยก็ยังเกิดขึ้นได้ง่ายกว่ามากและมีแนวโน้มการรักษาที่ดี

97% ของผู้ที่เคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนี้อย่างทันท่วงทีจะไม่ติดเชื้อไวรัสเดลต้า ดังนั้น การฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบดีจึงถือเป็นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบีเป็นประจำ โดยครั้งแรกจะต้องฉีดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด จนกว่าจะมีวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบดีเกิดขึ้น วิธีเดียวที่จะหลีกเลี่ยงการติดเชื้อไวรัสเดลต้าได้คือการฉีดวัคซีนตั้งแต่เนิ่นๆ และปฏิบัติตามมาตรการป้องกันอย่างเคร่งครัด

การพยากรณ์โรคตับอักเสบดี

การพยากรณ์โรคไวรัสตับอักเสบดีนั้นไม่ดีโดยเฉพาะกับผู้ที่ติดสารเสพติด ผู้ติดยาฉีดไม่เพียงแต่เป็นกลุ่มเสี่ยงแรกเท่านั้น แต่ยังเป็นกลุ่มที่มีเปอร์เซ็นต์การเสียชีวิตสูงสุดอีกด้วย ซึ่งตามสถิติของ WHO อยู่ที่ประมาณ 65% อัตราการเสียชีวิตเกิดจากภาวะตับวายและกระบวนการเน่าเปื่อยที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะเนื้อตายจำนวนมากของเซลล์ตับที่เกิดจากการติดเชื้อร่วม (co-infection) นั้นยากที่จะหยุดยั้งได้ นอกจากนี้ การพยากรณ์โรคไวรัสตับอักเสบดีที่แย่ยังเกิดจากข้อเท็จจริงที่ว่าคลินิก HDV มักแสดงอาการในช่วงปลายของระยะหลังโดยมีภูมิหลังเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่กินเวลานานหลายปี ไวรัสเดลต้าเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาอย่างรวดเร็วของการกำเริบของโรค เมื่อกระบวนการเน่าเปื่อยส่งผลต่อตับในเวลาเพียงไม่กี่วัน

การพยากรณ์โรคยังขึ้นอยู่กับการดำเนินของโรคด้วย:

1. รูปแบบเรื้อรังและแฝง ในรูปแบบนี้ ตับอักเสบสามารถเกิดขึ้นได้นานกว่า 10 ปี ส่งผลให้ร่างกายสูญเสียความสามารถในการสำรองและป้องกันไปทีละน้อย
2. รูปแบบการลุกลามอย่างรวดเร็ว โรคนี้จะเกิดขึ้นภายใน 1-2 ปี
3. โรคจะลุกลามเป็นช่วง ๆ ตั้งแต่ 5 ถึง 10 ปี

โรคตับอักเสบดีเรื้อรังเกือบทั้งหมดจะจบลงด้วยอาการตับแข็ง

กระบวนการมะเร็งตับในผู้ป่วยโรคตับอักเสบดีพบได้น้อยมาก เป็นที่ชัดเจนว่าการดำเนินไปของโรคในระหว่างการติดเชื้อซ้ำหรือการติดเชื้อร่วมไม่ได้ให้โอกาสและเวลาในการพัฒนาของมะเร็งตับ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตก่อนที่กระบวนการจะลุกลามไปสู่ระยะมะเร็ง

การพยากรณ์โรคมีแนวโน้มดีที่สุดสำหรับผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีนล่าช้า เพราะจะช่วยลดความรุนแรงของอาการและเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะหายจากโรคได้อย่างมีนัยสำคัญ