ความดันโลหิตสูงจากไต - ภาพรวมข้อมูล

ความดันโลหิตสูงจากไต (nephrogenic hypertension) หรือ ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดไต (renovascular hypertension) คือภาวะทางพยาธิวิทยาที่มีลักษณะคือความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ในจำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจำนวนมาก หนึ่งในสามมีภาวะดังกล่าวแบบที่ก่อให้เกิดโรคต่อไต กล่าวคือ เกิดจากโรคของไตและหลอดเลือด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

ความดันโลหิตสูงจากไตเป็นหนึ่งในความดันโลหิตสูงรองหรือที่มีอาการหลักและเกิดขึ้นในผู้ป่วย 5-16% ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ความสามารถในการทำงานลดลงหรือสูญเสียไปและผู้ป่วยเสียชีวิต

ภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 1-7%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

สาเหตุ ความดันโลหิตสูงจากไต

สาเหตุของความดันโลหิตสูงจากไตได้แก่ โรคที่เกิดภายหลังและแต่กำเนิดหรือภาวะทางพยาธิวิทยา

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

สาเหตุแต่กำเนิดของความดันโลหิตสูงจากไต

• โรคเส้นใยกล้ามเนื้อผิดปกติของหลอดเลือดแดงไต (สาเหตุแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด), รูรั่วของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่ไต, การสะสมแคลเซียม, หลอดเลือดโป่งพอง, การอุดตันหรือการอุดตันของหลอดเลือดแดงไต, การพัฒนาของหลอดเลือดแดงไตไม่สมบูรณ์, ความผิดปกติของการพัฒนาของหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดงไต (หลอดเลือดแดงไตอุดตันและการพัฒนาของหลอดเลือดแดงไต), การตีบ, การอุดตันของหลอดเลือดดำ, การบาดเจ็บของหลอดเลือดไต, ไตที่มีรูปร่างเกือกม้า, ไตเสื่อมและเคลื่อนไหวผิดปกติ
• ความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ และท่อไต

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

สาเหตุที่เกิดขึ้นของความดันโลหิตสูงจากไต

หลอดเลือดแดงของไตแข็งตัว (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความดันโลหิตสูงจากไต), ไตเสื่อม, หลอดเลือดแดงของไตอุดตันหรือกิ่งก้านขนาดใหญ่, หลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบแบบไม่จำเพาะ (โรคไม่มีชีพจร, โรค Takayasu) ที่มีความเสียหายของหลอดเลือดแดงไต, หลอดเลือดแดงรอบไตอักเสบเป็นปุ่ม, หลอดเลือดแดงไตโป่งพอง, หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอุดตัน (มักเกิดจากการบาดเจ็บ), การกดทับของหลอดเลือดแดงไตจากภายนอก (เนื้องอก, ซีสต์ไต, พังผืด, เลือดออก)

ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดใน 99% ของผู้ป่วยเกิดจากโรค 2 โรค ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดงไตแข็ง (60-70%) และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (30-40%) สาเหตุอื่นๆ พบได้น้อยมากและพบรวมกันไม่เกิน 1% ของผู้ป่วยทั้งหมด

ภาวะลิ่มเลือดและการอุดตันของหลอดเลือดแดงไต มักทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตสูง ในที่สุด ภาวะความดันโลหิตสูงของหลอดเลือดแดงไตอาจเกิดขึ้นได้จากการกดทับหลอดเลือดแดงไตหลักด้วยเนื้องอก ซีสต์ พังผืด เลือดคั่งที่เป็นระเบียบ ฯลฯ

ความดันโลหิตสูงจากเนื้อไตอาจเกิดขึ้นได้ในบริบทของโรคไตอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง โรคไตอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเรื้อรัง โรคไตอุดตัน โรคไตที่มีถุงน้ำจำนวนมาก ซีสต์ไตแบบเดี่ยว รวมถึงโรคไตเรื้อรัง โรคไตจากเบาหวาน ไตบวมน้ำ ไตทำงานผิดปกติแต่กำเนิด การบาดเจ็บของไต เนื้องอกที่หลั่งเรนิน ภาวะที่ได้รับยา renopriv การคั่งของโซเดียมขั้นต้น (กลุ่มอาการ Liddle และ Gordon) โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทั่วร่างกาย (โรคแพ้ภูมิตัวเอง โรคผิวหนังแข็งทั่วร่างกาย) และวัณโรคไต พบความดันโลหิตสูงจากไตน้อยมาก (ประมาณ 20%) ในโรคไตที่มีรอยโรคที่ท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอด (อะไมโลโดซิสของไต เนื้อเยื่อระหว่างหลอดที่เกิดจากยา โรคท่อไตอักเสบ)

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

กลไกการเกิดโรค

ในช่วงปลายศตวรรษที่ 19 Tigerstedt และ Bergman (พ.ศ. 2441) ได้ทดลองกับสารสกัดจากเปลือกไต และค้นพบเรนิน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่มีบทบาทสำคัญในการศึกษาภาวะความดันโลหิตสูง

การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าการตีบแคบของหลอดเลือดแดงไตซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดเลือดของเนื้อไต จะทำให้มีการผลิตเรนินเพิ่มขึ้นในอุปกรณ์ juxtaglomerular (JGA) ของไต การสร้างเรนินเป็นกระบวนการที่ซับซ้อน ขั้นตอนแรกในกระบวนการนี้คือการสังเคราะห์พรีโพรเรนิน ซึ่งเป็นโปรตีนที่ประกอบด้วยเปปไทด์สัญญาณและโครงสร้างโปรเรนิน เปปไทด์สัญญาณจะถูกแยกออกในเอนโดพลาสมิกเรติคูลัม และโปรเรนินที่ถูกไกลโคซิเลตจะผ่านอุปกรณ์กอลจิ ซึ่งจะถูกแปลงเป็นเรนินที่ทำงานอยู่ โมเลกุลของเรนินจะสร้างเม็ดเล็กซึ่งจะถูกผลักเข้าไปในช่องว่างระหว่างเซลล์ การสังเคราะห์เรนินโดยเซลล์ JGA ขึ้นอยู่กับโทนของหลอดเลือดแดงที่รับเข้ามาหรือความดันภายในผนัง การหลั่งเรนินจะถูกควบคุมโดยการควบคุมความดันของไต การตีบของหลอดเลือดแดงไต ส่งผลให้ความดันในหลอดเลือดที่อยู่ปลายลดลง และลดโทนของหลอดเลือดแดงที่รับเข้ามา ส่งผลให้ตัวรับความดันของ macula densa ซึ่งเป็นโครงสร้างรูปท่อที่สัมพันธ์ใกล้ชิดกับหลอดเลือดดำจูกูลาร์ ถูกกระตุ้น ส่งผลให้มีการสังเคราะห์เรนินมากขึ้น

ปัจจัยหลายประการมีอิทธิพลต่อการสังเคราะห์เรนินโดย JGA ของไต การกระตุ้นกิจกรรมของระบบประสาทซิมพาเทติกทำให้มีการผลิตเรนินเพิ่มขึ้นโดยไม่ขึ้นกับการไหลเวียนของเลือดในไตและการกรองของไต ผลกระทบนี้เกิดจากการทำงานของตัวรับเบตา-อะดรีเนอร์จิก นอกจากนี้ ยังมีตัวรับอัลฟา-อะดรีเนอร์จิกที่ยับยั้งในไต การตอบสนองต่อการกระตุ้นตัวรับทั้งสองประเภทขึ้นอยู่กับผลรวมของการเปลี่ยนแปลงของความดันการไหลเวียนของเลือด การไหลเวียนของเลือดในไต และการกรองของไต ซึ่งทั้งหมดนี้สามารถเปลี่ยนแปลงได้ภายใต้อิทธิพลของกิจกรรมของระบบประสาทซิมพาเทติก การรับโซเดียมเข้าไปจะยับยั้งและการสูญเสียสำรองจะกระตุ้นการแสดงออกของยีนเรนินและการหลั่งเรนิน การลดความดันการไหลเวียนของเลือดจะกระตุ้นและการเพิ่มขึ้นของความดันการไหลเวียนของเลือดจะยับยั้งการหลั่งเรนิน ในเวลาเดียวกัน ปัจจัยอื่นๆ มากมายมีอิทธิพลต่อการหลั่งเรนิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งแองจิโอเทนซิน II ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ออกฤทธิ์ของการเผาผลาญเรนิน ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีฤทธิ์ต่อความดันโลหิตสูง แองจิโอเทนซิน II ยับยั้งการหลั่งเรนินโดยกลไกการป้อนกลับ

ปัจจุบันเป็นที่ทราบกันว่าเรนินที่สังเคราะห์ในไตภายใต้อิทธิพลของเอนไซม์แองจิโอเทนซิโนเจนของตับ จะรวมตัวกับอัลฟา-1-โกลบูลินในเลือด ทำให้เกิดเปปไทด์แองจิโอเทนซิน ซึ่งมีฤทธิ์กดหลอดเลือด แองจิโอเทนซินมีอยู่ 2 รูปแบบ ได้แก่ แองจิโอเทนซิน I ที่ไม่ทำงาน และแองจิโอเทนซิน II ซึ่งมีฤทธิ์กดหลอดเลือดอย่างทรงพลัง รูปแบบแรกจะเปลี่ยนเป็นรูปแบบที่สองภายใต้อิทธิพลของเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซิน (ACE) ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มเมทัลโลโปรตีเอสที่มีสังกะสีเป็นองค์ประกอบ ACE ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับเยื่อหุ้มเซลล์ โดยมีอยู่ 2 รูปแบบ ได้แก่ เยื่อบุผนังหลอดเลือดและอัณฑะ ACE แพร่หลายในเนื้อเยื่อส่วนใหญ่ของร่างกาย ซึ่งแตกต่างจากเรนิน ACE ไม่มีความจำเพาะและสามารถส่งผลต่อสารตั้งต้นได้หลายชนิด สารตั้งต้นชนิดหนึ่งคือแบรดีไคนิน ซึ่งเป็นสารที่มีคุณสมบัติกดหลอดเลือดและเกี่ยวข้องกับระบบคาลลิเครนเนไคนิน การลดลงของกิจกรรมของ ACE ส่งผลให้การผลิตแองจิโอเทนซิน II ลดลงและพร้อมกันนั้นก็เพิ่มความไวของหลอดเลือดต่อแบรดีไคนิน ส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง

แองจิโอเทนซิน II มีผลทางตรงต่อความดันโลหิตสูง โดยมีผลต่อโทนของหลอดเลือดแดง และกระตุ้นการหลั่งของอัลโดสเตอโรน ผลของความดันโลหิตสูงของอัลโดสเตอโรนเกี่ยวข้องกับผลต่อการดูดซึมโซเดียม ส่งผลให้ปริมาตรของของเหลวนอกเซลล์และพลาสมาเพิ่มขึ้น ปริมาณโซเดียมในผนังหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หลอดเลือดแดงบวม โทนเพิ่มขึ้น และไวต่อผลของสารเพิ่มความดันมากขึ้น ปฏิกิริยาระหว่างเรนิน แองจิโอเทนซิน และอัลโดสเตอโรน ซึ่งมีลักษณะทั้งการตอบรับเชิงบวกและเชิงลบ เรียกว่าระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน

มีการพิสูจน์แล้วว่าเนื้อเยื่อของไตสามารถผลิตสารที่มีคุณสมบัติกดประสาทโดยตรงหรือโดยอ้อมได้ การกระทำกดประสาทของระบบแคลลิเครอิน-ไคนินและการกระทำขยายหลอดเลือดของพรอสตาไซคลิน ซึ่งกระตุ้นการหลั่งเรนินพร้อมกันนั้น มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดระหว่างสารที่กดประสาทและสารที่กดประสาทที่ผลิตโดยไต

ดังนั้น พยาธิสภาพของความดันโลหิตสูงจากไตจึงมีความซับซ้อนมากและเกี่ยวข้องกับปัจจัยหลักหลายประการ ได้แก่ การกักเก็บโซเดียมและน้ำ การทำงานผิดปกติของฮอร์โมนความดันและฮอร์โมนกด (การทำงานของฮอร์โมนความดันไตและที่ไม่ใช่ไตเพิ่มขึ้น และการทำงานของฮอร์โมนกดไตไม่เพียงพอ) การกระตุ้นการหลั่งวาสเพรสซิน การยับยั้งการปล่อยของปัจจัยขับนาตริยูเรติก การสร้างอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น การขาดเลือดไปเลี้ยงไต และความผิดปกติของยีน

การทำงานของไตอาจจะปกติ แต่ส่วนมากจะเสื่อมลงอย่างช้าๆ และค่อยเป็นค่อยไป จนถึงร้อยละ 85-90 เมื่อเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

อาการ ความดันโลหิตสูงจากไต

อาการของความดันโลหิตสูงจากไตเกิดจากการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไตบกพร่องอันเนื่องมาจากโรคหรือภาวะทางพยาธิวิทยาที่ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงไตได้จำกัด ในกรณีนี้ ไตอาจเป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงและเป็นอวัยวะเป้าหมายของภาวะทางพยาธิวิทยานี้ในเวลาเดียวกัน ส่งผลให้ภาวะและอาการของความดันโลหิตสูงจากไตรุนแรงขึ้น สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความดันโลหิตสูงจากไตคือการตีบแคบของหลอดเลือดแดงไตหลัก ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดในไตที่เกิดจากภาวะไตพรอพโทซิสมักมีลักษณะเป็นภาวะยืนตรงและเกิดจากหลอดเลือดแดงไตบิดงอหรือตึง

หากสงสัยว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงจากไต (nephrogenic arterial hypertension) อัลกอริทึมการวินิจฉัยจะซับซ้อนและประกอบด้วยหลายขั้นตอน ซึ่งสิ้นสุดด้วยการชี้แจงสาเหตุ (vasorenal หรือ parenchymatous) การกำหนดความสำคัญในการทำงานของรอยโรคที่ตรวจพบในหลอดเลือดแดงไตในภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด เนื่องจากสิ่งนี้ส่งผลต่อการเลือกวิธีการรักษาโดยพื้นฐาน สำหรับแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ ขั้นตอนนี้แทบจะสรุปได้ว่าเป็นการยืนยันหรือแยกสาเหตุของความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด ในกรณีที่โรคมีลักษณะเป็นหลอดเลือด ผู้ป่วยจะอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ (ศัลยแพทย์หลอดเลือด) ร่วมกับนักบำบัด (แพทย์โรคหัวใจ) ซึ่งในระหว่างนั้น จะตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการรักษาโรคด้วยการผ่าตัดเพื่อลดหรือทำให้ความดันโลหิตคงที่ ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลของภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด หรือหากสภาพของผู้ป่วยไม่เอื้อต่อการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุนแรงสำหรับภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด ผู้ป่วยจะถูกโอนไปอยู่ภายใต้การดูแลและการรักษาของนักบำบัด (แพทย์โรคหัวใจ)

ขั้นแรกเกี่ยวข้องกับการตรวจร่างกายทั่วไปอย่างละเอียด ซึ่งรวมถึงการศึกษาอาการและประวัติของผู้ป่วยโดยเฉพาะ การวัดความดันโลหิตที่แขนและขา การฟังเสียงหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ น่าเสียดายที่ประวัติและแนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงไม่มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัย ข้อมูลจากประวัติและอาการบางอย่างบ่งชี้ว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงเท่านั้น

ผลการตรวจร่างกายมีประโยชน์เบื้องต้นในการตรวจหาความดันโลหิตสูงจากไตมากกว่าประวัติ แต่การไม่มีผลการตรวจที่ชัดเจนดังกล่าวไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงจากไต การตรวจพบรอยฟกช้ำในหลอดเลือดหรืออาการแสดงอื่นๆ ของโรคหลอดเลือดทั่วร่างกายบ่งชี้ว่ามีความดันโลหิตสูงจากไต แต่ไม่ได้บ่งชี้การวินิจฉัย อาการทั่วไปของความดันโลหิตสูงจากไต ได้แก่ ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างกะทันหันและรวดเร็ว ความดันโลหิตสูงดื้อต่อการรักษาแบบผสมผสานที่รุนแรง หรือสูญเสียการควบคุมความดันโลหิตโดย "ไม่ทราบสาเหตุ" การตีบของหลอดเลือดแดงไตพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย โดยเฉพาะหลอดเลือดแดงแข็ง นอกจากนี้ การเคาะอาจเผยให้เห็นการโตของห้องล่างซ้ายอย่างเห็นได้ชัดเนื่องจากความดันโลหิตสูงรุนแรงเป็นเวลานาน

ภาวะความดันโลหิตสูงไม่จำเป็นต้องมี แต่เป็นลักษณะเฉพาะของอาการเมื่อผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงมากในขณะที่มีอัตราการเต้นหัวใจปกติ หรือแม้แต่หัวใจเต้นช้า

จะทำการตรวจเลือดทางคลินิกและทางชีวเคมี (การตรวจเลือดนี้เกี่ยวข้องกับการกำหนดปริมาณยูเรีย ครีเอตินิน และอิเล็กโทรไลต์ในเลือด) การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป การวิเคราะห์ปัสสาวะซิมนิตสกี้ การทดสอบคาคอฟสกี้-แอดดิส และการวิเคราะห์ปัสสาวะทางแบคทีเรีย การตรวจจอประสาทตาเป็นสิ่งที่จำเป็น การทดสอบด้วยแคปโตพริลขนาดเดียวจะดำเนินการ

วิธีการทางเครื่องมือที่ใช้ในระยะนี้ ได้แก่ การอัลตราซาวนด์ของไต การตรวจไตด้วยไอ-ฮิปปูแรนแบบไดนามิก ในระยะที่สอง จะทำการตรวจหลอดเลือดเพื่อตรวจหารอยโรคของหลอดเลือดแดงไต (การตรวจหลอดเลือดแดงไตแบบดั้งเดิม การตรวจหลอดเลือดแดงไตแบบเลือกเฉพาะ หรือการตรวจหลอดเลือดด้วยการลบหลอดเลือดด้วยนิ้ว)

ระยะที่ 3 เพื่อชี้แจงลักษณะของภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง กำหนดความสำคัญในการทำงานของรอยโรคในหลอดเลือดแดงไต และปรับกลยุทธ์ระหว่างผ่าตัดให้เหมาะสม จะมีการตรวจวัดการไหลเวียนของเลือดในส่วนกลาง การศึกษาทางภูมิคุ้มกันวิทยาด้วยรังสีวิทยาของระดับเรนินในเลือดที่ได้จากหลอดเลือดดำไตและหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนล่าง รวมไปถึงการทดสอบเภสัชรังสีวิทยาด้วยแคปโตพริล

รูปแบบ

ภาวะความดันโลหิตสูงจากไตแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบ คือ ภาวะความดันโลหิตสูงแบบหลอดเลือด และภาวะความดันโลหิตสูงแบบเนื้อไต

ภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดเป็นภาวะความดันโลหิตสูงที่มีอาการ ซึ่งเกิดจากภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงเนื้อไตจากความเสียหายของหลอดเลือดแดงไตหลัก ภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดมักเรียกกันทั่วไปว่าภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงผิดปกติของหลอดเลือดแดงไตและภาวะหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ ภาวะความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ภาวะที่เกิดแต่กำเนิดและภาวะที่เกิดภายหลัง

โรคไตแบบแพร่กระจายเกือบทั้งหมด ซึ่งความดันโลหิตสูงมีความเกี่ยวข้องกับความเสียหายของไตและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กภายในอวัยวะนั้น อาจเกิดขึ้นร่วมกับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงไตแบบเนื้อไตได้

[ 31 ], [ 32 ]

การวินิจฉัย ความดันโลหิตสูงจากไต

การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงจากไตมีระยะต่าง ๆ ดังต่อไปนี้:

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

การกำหนดระดับเรนินในเลือดส่วนปลาย

ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าการลดการบริโภคโซเดียมและการขับถ่ายทำให้ระดับเรนินสูงขึ้น ในมนุษย์ ระดับเรนินในพลาสมาจะผันผวนอย่างรวดเร็วในระหว่างวัน ดังนั้นการวัดเพียงครั้งเดียวจึงไม่ได้ให้ข้อมูลใดๆ นอกจากนี้ ยาลดความดันโลหิตเกือบทั้งหมดมีผลอย่างมากต่อระดับเรนินในเลือด ดังนั้นจึงต้องหยุดใช้ยาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการศึกษา ซึ่งเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรุนแรง

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

การทดสอบแคปโตพริลแบบใช้ครั้งเดียว

หลังจากมีการสร้างสารยับยั้งแองจิโอเทนซิน II ทดลองตัวแรก และสารยับยั้งแองจิโอเทนซิน II และ ACE ตัวอื่นๆ ขึ้น การศึกษาวิจัยแสดงให้เห็นว่าภายใต้อิทธิพลของสารยับยั้งแองจิโอเทนซิน II ในภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไต การหลั่งเรนินของไตที่ขาดเลือดจะเพิ่มขึ้น ผลบวกของการทดสอบแคปโตพริลเพียงครั้งเดียวบ่งชี้ว่าความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงขึ้นอยู่กับเรนิน แต่ไม่สามารถวินิจฉัยความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดได้ ดังนั้นการใช้การทดสอบแคปโตพริลเพียงครั้งเดียวเพื่อคัดกรองความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดจึงไม่เพียงพอ

[ 40 ], [ 41 ]

การนับเม็ดเลือดสมบูรณ์

ในบางกรณี อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกได้ เนื่องจากไตที่ได้รับผลกระทบผลิตอีริโทรโปอีตินมากเกินไป

ในกรณีนี้ สังเกตเห็นการกระตุ้นแยกส่วนของเซลล์เม็ดเลือดแดงของไขกระดูก: การมีเม็ดเลือดแดงจำนวนมากเกินไป มีระดับฮีโมโกลบินที่สูงเกินไป แต่สอดคล้องกับภาวะเม็ดเลือดแดงสูงเกินไป แม้ว่าเม็ดเลือดแดงหรือเรติคิวโลไซต์แต่ละเซลล์จะปกติทุกประการก็ตาม

การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป

อาจมีโปรตีนในปัสสาวะเล็กน้อย (มากถึง 1 กรัมต่อวัน) เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ และพบได้น้อยคือ เม็ดเลือดขาวในปัสสาวะเล็กน้อย

การตรวจเลือดทางชีวเคมี หากไม่มีภาวะไตวายเรื้อรังที่รุนแรง อาจตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลง และในผู้ป่วยที่มีโรคร่วม อาจตรวจไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคเหล่านี้ (ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงแข็งทั่วร่างกาย - ระดับไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำและต่ำมาก คอเลสเตอรอล ฯลฯ สูง)

การทดสอบ Reberg - สำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรังและรุนแรงไม่ว่าจะมีสาเหตุใดๆ ก็ตาม รวมทั้งต้องสงสัยว่าเป็นโรคไต เพื่อตรวจหาภาวะไตวายเรื้อรัง

การขับถ่ายโปรตีนในแต่ละวันจะถูกศึกษาเมื่อจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคที่มีรอยโรคที่ไตเป็นหลัก

การตรวจวัดระดับอัลโดสเตอโรนในเลือดส่วนปลายจะดำเนินการเพื่อแยกหรือยืนยันภาวะอัลโดสเตอโรนสูงเกินที่เกิดขึ้นตามมาพร้อมกันกับการศึกษาระดับเรนิน

การตรวจติดตามความดันโลหิตและคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบโฮลเตอร์มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคในกรณีที่มีความซับซ้อนและคลุมเครือ

วิธีการทางเครื่องมือสำหรับการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงจากไต

งานวิจัยเชิงเครื่องมือมีจุดมุ่งหมายเพื่อค้นหาความเสียหายของหลอดเลือดในไตและพิสูจน์ลักษณะไม่สมมาตรของโรคไต หากความเสียหายของไตเป็นแบบสมมาตร แสดงว่ามักบ่งชี้ถึงภาวะความดันโลหิตสูงในเนื้อไตเนื่องจากโรคไตต่างๆ และโรคไตแข็งแบบสมมาตรหลัก

วิธีการวิจัยเหล่านี้มุ่งเป้าไปที่การศึกษาโครงสร้างของไต โดยเฉพาะการสร้างหลอดเลือด และช่วยให้เราสามารถประเมินการทำงานของไตได้ การศึกษาด้านโครงสร้างและการทำงาน ได้แก่ การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ วิธีการวิจัยอัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพด้วย CT และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของระบบทางเดินปัสสาวะ

การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบสำรวจและการถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบขับถ่ายมีคุณลักษณะการใช้งานหลายประการ การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบขับถ่ายมักทำในระหว่างการศึกษาการตรวจหลอดเลือดเพื่อประเมินสถานะโครงสร้างและการทำงานของไต เมื่อพิจารณาจากภาวะไตวายเรื้อรังเสื่อมถอยอย่างชัดเจน การแนะนำ RCA ถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากอาจเกิดพิษต่อไต (เสี่ยงต่อการกำเริบเฉียบพลันของภาวะไตวายเรื้อรัง) นอกจากนี้ การศึกษาโดยใช้ข้อมูลพื้นฐานดังกล่าวก็ไม่มีข้อมูลเพียงพอ

จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงการทำการตรวจเอกซเรย์ทางทางเดินปัสสาวะในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงเกินไป และควรทำเมื่อความดันโลหิตลดลงอย่างน้อยชั่วคราวด้วยยาออกฤทธิ์สั้นใดๆ (เช่น โคลนิดีน) เท่านั้น

ภาพแรกจะถูกถ่ายทันทีหลังจากใส่คอนทราสต์ ส่วนภาพที่สองจะถ่ายหลังจากผ่านไป 3-5 นาที จากนั้นจะตัดสินใจตามผลลัพธ์ที่ได้ในภาพแรก

ลักษณะเด่น ได้แก่ การให้ความคมชัดของไตในด้านที่ได้รับผลกระทบล่าช้า ความไม่สมมาตรของไต การปล่อยสารทึบแสงในด้านที่ได้รับผลกระทบล่าช้าในภาพเอ็กซ์เรย์ระยะเริ่มต้น ภาพเนฟแกรมเร็วและต่อเนื่อง สารทึบแสงมีความเข้มข้นสูงในภาพยูโรแกรมระยะหลังของด้านที่ได้รับผลกระทบ และในไตแข็งอย่างรุนแรง อาจไม่ต้องใช้สารทึบแสงกับไตที่ได้รับผลกระทบเลย

การตรวจอัลตราซาวนด์ของไตและหลอดเลือดแดงของไต

การตรวจขนาดไตด้วยอัลตราซาวนด์ไม่ละเอียดเพียงพอ ถึงแม้ว่าหลอดเลือดแดงไตจะตีบอย่างรุนแรง แต่ขนาดไตก็ยังคงปกติ นอกจากนี้ การตรวจขนาดไตด้วยอัลตราซาวนด์ยังขึ้นอยู่กับวิธีการที่ใช้เป็นอย่างมาก ดังนั้น การเปรียบเทียบขนาดไตจึงไร้ประโยชน์ในการคัดกรองภาวะหลอดเลือดแดงไตตีบในภาวะความดันโลหิตสูงจากไต

การตรวจอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์และการสแกนแบบดูเพล็กซ์ (ซึ่งเป็นการตรวจอัลตราซาวนด์ร่วมกับการสแกนแบบดอปเปลอร์) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากกว่าในการประเมินหลอดเลือดแดงของไต การตีบของหลอดเลือดแดงส่งผลต่อลักษณะของการไหลเวียนเลือดภายในหลอดเลือด โดยเพิ่มความเร็วในบริเวณที่ได้รับผลกระทบและสร้างความปั่นป่วนในบริเวณที่มีการขยายหลังตีบ เนื่องจากการตรวจอัลตราซาวนด์แบบดูเพล็กซ์ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือด จึงมีความสำคัญมากกว่าในการตรวจจับความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดแดงของไตมากกว่าการตรวจจับการตีบของหลอดเลือดแดงของไต

ดังนั้น การใช้คลื่นอัลตราซาวนด์และอัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์สามารถเผยให้เห็นสัญญาณของการไหลเวียนเลือดบกพร่องในหลอดเลือดแดงไตที่ได้รับผลกระทบ สัญญาณของไตแข็งที่ด้านที่ได้รับผลกระทบ และการหนาตัวชดเชยที่อาจเกิดขึ้นของไตข้างตรงข้ามได้

การถ่ายภาพอัลตราซาวนด์ภายในหลอดเลือดของหลอดเลือดแดงไตเป็นวิธีมาตรฐานในการศึกษาลักษณะทางกายวิภาคของหลอดเลือดแดงไตในคลินิก ในกรณีส่วนใหญ่ วิธีนี้ช่วยให้ตรวจพบความดันโลหิตสูงและวินิจฉัยแยกโรคได้ระหว่างสาเหตุหลัก 2 ประการ คือ หลอดเลือดแดงแข็งและโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากวิธีการนี้มีลักษณะรุกราน จึงไม่เหมาะสำหรับการตรวจคัดกรอง

การตรวจด้วยรังสีไอโซโทปของไต

วิธีการวินิจฉัยด้วยไอโซโทปรังสีของความดันโลหิตสูงจากไตจะกำหนดหน้าที่การหลั่งของหลอดไตส่วนต้น การไหลเวียนของปัสสาวะส่วนบน รวมถึงลักษณะทางกายวิภาค การทำงาน และโครงสร้างของไต เพื่อจุดประสงค์นี้ เนฟรอสซินติกราฟีแบบไดนามิกจึงใช้ร่วมกับยาซึ่งการขนส่งยาจะดำเนินการโดยการหลั่งในหลอดไตส่วนต้นเป็นหลัก - 131 I-hippuran

การตรวจด้วยเรโนกราฟีหรือการตรวจด้วยเนฟรอสซินติกราฟีแบบไดนามิกสามารถเผยให้เห็นความไม่สมมาตรของเส้นโค้งเรโนกราฟีหรือภาพไตได้ อย่างไรก็ตาม เป็นไปได้มากทีเดียวที่การลดลงของเส้นผ่านศูนย์กลางของหลอดเลือดแดงไตจะได้รับการชดเชยอย่างสมบูรณ์ด้วยการเพิ่มขึ้นของความดันโลหิต ในกรณีนี้ อาจไม่มีความไม่สมมาตรที่สำคัญ ดังนั้นคุณจึงไม่สามารถดำเนินการได้หากไม่มีการทดสอบแคปโตพริล ในการทำเช่นนี้ ความดันโลหิตของผู้ป่วยจะลดลงด้วยแคปโตพริล (โดยปกติครั้งละ 25-50 มก.) จากนั้นจึงทำการตรวจไอโซโทปซ้ำ ความไม่สมมาตรของเส้นโค้งหรือภาพควรปรากฏขึ้นหรือเพิ่มขึ้น (การกรองที่ด้านที่ได้รับผลกระทบลดลงมากกว่า 10% ของระดับเริ่มต้นถือว่าสำคัญ) ขั้นตอนนี้พิสูจน์ข้อเท็จจริงสองประการ:

• ความดันโลหิตสูงเป็นภาวะหลอดเลือดเนื่องจากการกรองที่ด้านที่ได้รับผลกระทบลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการตอบสนองต่อการลดลงของความดันโลหิตทั่วร่างกาย
• ความดันโลหิตสูงเกิดจากค่าเรนินสูง ซึ่งเป็นภาวะปกติของโรคดังกล่าว และจะช่วยในการกำหนดแผนการรักษาต่อไป

อย่างไรก็ตาม ความดันโลหิตสูงจากไตไม่ได้หมายความว่ามีเรนินสูงเสมอไป แต่บางครั้งก็เกิดขึ้นเมื่อมีระดับเรนินปกติ

เนื่องจากงานหลักของวิธีการวิจัยไอโซโทปคือการยืนยันหรือหักล้างความสมมาตรของโรคไต จึงไม่มีประโยชน์และไม่เหมาะสมทางเศรษฐกิจที่จะทำการวิจัยในกรณีของไตเพียงข้างเดียว เมื่อคำถามทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการทำงานของไตได้รับการแก้ไขด้วยการทดสอบทางห้องปฏิบัติการทางโรคไตแล้ว

การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (CT) ช่วยให้สามารถประเมินสภาพของหลอดเลือดในช่องท้อง โดยเฉพาะหลอดเลือดแดงใหญ่และกิ่งก้านของหลอดเลือด และตรวจหาโรคหลอดเลือดของไตได้ การให้ RCA ทางเส้นเลือดในปริมาณน้อยจะช่วยให้มองเห็นผนังหลอดเลือดได้ ข้อมูล CT สัมพันธ์กันได้ดีกับผลการตรวจหลอดเลือด การตรวจหลอดเลือดด้วยคอมพิวเตอร์ที่น่าเชื่อถือที่สุดในการระบุสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงคือ MSCT ซึ่งปัจจุบันแทบจะมาแทนที่การตรวจหลอดเลือดแดงไต ซึ่งทำขึ้นเพื่อจุดประสงค์เดียวกัน ในบางกรณี MRI อาจเป็นทางเลือกแทนการตรวจหลอดเลือดได้

การตรวจหลอดเลือดในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงไต

วิธีการที่เชื่อถือได้มากที่สุดในการตรวจหลอดเลือดไตเพื่อวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงคือการตรวจเอกซเรย์ด้วยสารทึบแสง การตรวจหลอดเลือดจะระบุลักษณะ ขอบเขต และตำแหน่งของความเสียหายต่อหลอดเลือดไต

การตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดของมนุษย์ด้วยการใช้สารทึบแสงนั้นทำโดย Sicard และ Forestier เป็นครั้งแรกในปี 1923 ในช่วงปลายทศวรรษปี 1920 และต้นทศวรรษปี 1930 การถ่ายภาพหลอดเลือดแดงใหญ่ซึ่งได้รับความช่วยเหลือจากงานของ Dos Santos และคณะ ค่อยๆ ถูกนำมาใช้ในทางคลินิก แต่ไม่ได้ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยโรคของระบบหลอดเลือดแดง ทัศนคติที่ระมัดระวังต่อการถ่ายภาพหลอดเลือดแดงใหญ่ในเวลานั้นอธิบายได้จากความเป็นพิษสูงของสารทึบแสงที่ใช้และปฏิกิริยาที่รุนแรงต่อการใช้สารดังกล่าว รวมถึงความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเจาะหลอดเลือดแดงใหญ่และหลอดเลือดแดง นอกจากนี้ การวินิจฉัยโรคต่างๆ ของระบบหลอดเลือดแดง รวมถึงโรคของระบบหลอดเลือดแดงของไต ถือเป็นเรื่องที่น่าสนใจในเชิงวิชาการเท่านั้นในเวลานั้น เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงต้องเข้ารับการผ่าตัดไตออก

ขั้นตอนใหม่ในการพัฒนาการตรวจหลอดเลือดย้อนกลับไปถึงช่วงครึ่งหลังของทศวรรษปี 1930 ซึ่งเกิดจากการสังเคราะห์ RCA ที่มีพิษค่อนข้างต่ำและการผ่าตัดหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรกในช่วงปลายทศวรรษปี 1940 ถึงต้นทศวรรษปี 1950 การตรวจหลอดเลือดแดงใหญ่ได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ ในฐานะวิธีการที่ให้ข้อมูลที่มีประโยชน์สูงในการวินิจฉัยโรคของระบบหลอดเลือดแดง ไต ช่องหลังช่องท้อง หัวใจและสมอง ในปี 1953 SJ Seldinger รายงานเกี่ยวกับเทคนิคการสวนหลอดเลือดแดงใหญ่ผ่านผิวหนังที่เขาพัฒนาขึ้น เทคนิคนี้ใช้ตัวนำพิเศษแทนที่เข็มในหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วยสายสวนโพลีเอทิลีน NA Lopatkin นักวิจัยชาวรัสเซียคนแรกทำการตรวจหลอดเลือดไตในปี 1955

การสร้างหน่วยเอกซ์เรย์ที่มีประสิทธิภาพสำหรับการตรวจหลอดเลือดด้วยการขยายสัญญาณอิเล็กตรอน-ออปติกและระบบสังเกตการณ์ทางโทรทัศน์ รวมถึงการใช้ RCA อินทรีย์ไตรไอโอไดด์ มีบทบาทสำคัญในวิวัฒนาการของวิธีการตรวจหลอดเลือดด้วยรังสีเอกซ์ ความก้าวหน้าทางอิเล็กทรอนิกส์และเทคโนโลยีคอมพิวเตอร์ในช่วงปลายทศวรรษ 1970 นำไปสู่การสร้างวิธีการตรวจหลอดเลือดด้วยรังสีเอกซ์แบบใหม่โดยพื้นฐาน ซึ่งก็คือการตรวจหลอดเลือดด้วยการลบภาพแบบดิจิทัล

การปรับปรุงวิธีการต่อไปเป็นไปได้เนื่องจากการผสมผสานระหว่างเทคโนโลยีเอกซเรย์และคอมพิวเตอร์อิเล็กทรอนิกส์โดยใช้หลักการของการเพิ่มภาพของหลอดเลือดและการลบ (การลบ) ภาพของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูกในเวลาเดียวกัน สาระสำคัญของวิธีการนี้คือการประมวลผลภาพเอกซเรย์ด้วยคอมพิวเตอร์จะระงับพื้นหลัง กล่าวคือ กำจัดภาพของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูกและเพิ่มความคมชัดของหลอดเลือดในเวลาเดียวกัน วิธีนี้ทำให้มองเห็นหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้ดี อย่างไรก็ตาม แพทย์ควรจำไว้ว่าอาจมีข้อผิดพลาดทางเทคนิคในการระบุรูปแบบความเสียหายบางรูปแบบของหลอดเลือดแดงไต และหากมีข้อโต้แย้งที่น่าสนใจอื่นๆ ที่สนับสนุนการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด ก็ควรทำการวิจัยต่อไป

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

ข้อบ่งชี้ในการตรวจหลอดเลือด:

• ความดันโลหิตสูงที่มีเสถียรภาพสูงหรือเป็นมะเร็งที่ดื้อต่อการบำบัดความดันโลหิตสูงแบบผสม
• ความดันโลหิตสูงจากโรคอื่นๆ;
• โรคไตเนื้อไต (glomerulonephritis แบบกระจายหรือ pyelonephritis เรื้อรัง)
• เนื้องอกของต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมน
• การตีบของหลอดเลือดใหญ่โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก
• โรคหลอดเลือดแดงทั่วไป (หลอดเลือดแดงแข็ง, โรคไฟโบรมัสคูลาร์ดิสพลาเซีย, โรคเยื่อหุ้มหลอดเลือดอักเสบ, โรคหลอดเลือดแดงใหญ่และสาขาของหลอดเลือดแดงใหญ่อักเสบ);
• โรคที่เกิดจากการเกิดลิ่มเลือดและการอุดตันในหลอดเลือดแดง
• การทำงานของการหลั่งของไตลดลงตามข้อมูลการถ่ายภาพไตแบบไดนามิก

การพบสัญญาณของการตีบของหลอดเลือดแดงไตซึ่งตรวจพบในระยะของการตรวจครั้งก่อน ถือเป็นเกณฑ์เพิ่มเติมสำหรับความเหมาะสมของการตรวจหลอดเลือด การตรวจหลอดเลือดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่อาจต้องได้รับการสร้างหลอดเลือดไตใหม่ และช่วยให้สามารถระบุรูปร่าง ปริมาตร และตำแหน่งของรอยโรคในหลอดเลือดไตได้ ในกรณีนี้ ในระหว่างการศึกษา อาจมีการเก็บเลือดจากไตแต่ละข้างแยกกันเพื่อกำหนดระดับเรนินในภายหลัง ซึ่งจะเพิ่มความน่าเชื่อถือของการวิเคราะห์

การไม่มีข้อร้องเรียนใดๆ ในผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่มีความคงที่สูงและดื้อต่อการรักษาที่ซับซ้อน นอกจากจะไม่ทำให้เกิดคำถามถึงความเหมาะสมของการตรวจหลอดเลือดแดงไตแล้ว ในทางตรงกันข้าม ยังทำหน้าที่เป็นเหตุผลเพิ่มเติมที่สนับสนุนการนำการตรวจดังกล่าวไปใช้ด้วย

ข้อห้ามในการตรวจหลอดเลือดไตมีเพียงเล็กน้อยและส่วนใหญ่ไม่ใช่ข้อห้ามโดยเด็ดขาด ดังนั้น หากผู้ป่วยแพ้สารไอโอดีน อาจใช้สารทึบแสงที่ไม่ใช่ไอโอดีนได้ ผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย หากมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในการตรวจหลอดเลือด ให้ทำการตรวจหลอดเลือดด้วยการลบนิ้วหลอดเลือดแดงแทนการตรวจหลอดเลือดแบบเดิม ผู้ป่วยที่มีโรคที่มักมีเลือดออกมากจะต้องรับการบำบัดด้วยการหยุดเลือดเฉพาะในระหว่างการเตรียมตัวตรวจ นอกจากนี้ ไม่ควรตรวจหลอดเลือดด้วยการตรวจหลอดเลือดในขณะที่มีความดันโลหิตสูง เนื่องจากความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดคั่งที่บริเวณที่หลอดเลือดแดงต้นขาถูกเจาะจะเพิ่มขึ้นหลายเท่า

ข้อห้ามใช้โดยสิ้นเชิง ได้แก่ ภาวะไตวายเรื้อรังเสื่อมลง (อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้) ไตวายระยะสุดท้าย และภาวะทั่วไปที่รุนแรงมากของผู้ป่วย

ภาวะแทรกซ้อนจากการตรวจหลอดเลือด มีทั้งภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อยและรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อย เช่น เลือดออกเล็กน้อยบริเวณหลอดเลือดแดงที่ถูกเจาะ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นในระยะสั้น หนาวสั่น หลอดเลือดแดงกระตุกในระยะสั้น เป็นต้น ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ส่วนใหญ่มักเกิดจากการทำงานของสารประกอบไอโอดีนที่ใช้เป็น RCA เมื่อนำ RCA ที่มีพิษน้อยลงมาใช้ในทางคลินิก ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ก็ลดลงอย่างมาก

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากการตรวจหลอดเลือด:

• โรคหลอดเลือดสมองหรือหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน:
• ภาวะไตวายเฉียบพลัน;
• ความดันโลหิตสูงรุนแรง
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปริมาณมาก
• ความเสียหายต่อชั้นอินติมาของหลอดเลือดแดง ส่งผลให้ผนังหลอดเลือดแตกออก
• ภาวะผนังหลอดเลือดแดงทะลุ มีเลือดออก มีเลือดคั่งเป็นจังหวะ และมีหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเชื่อมต่อกัน
• การถอดสายสวนหรือลวดนำทาง

ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอาจทำให้คนไข้เสียชีวิตได้

ข้อเสียทั่วไปของวิธีการตรวจผู้ป่วยที่อธิบายไว้คือข้อมูลทางอ้อมเกี่ยวกับความเสียหายของหลอดเลือดแดงไตในภาวะความดันโลหิตสูง วิธีการเดียวที่จะระบุการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของไตในช่วงชีวิตได้คือการศึกษาสัณฐานวิทยาของชิ้นเนื้อไต อย่างไรก็ตาม การตรวจชิ้นเนื้อไตไม่ปลอดภัยเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกภายใน นอกจากนี้ ในบางกรณี การตรวจชิ้นเนื้อไตอาจมีข้อห้ามทางการแพทย์

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่ามีภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต และหากไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไต ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจ การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตนั้นมีข้อบ่งชี้โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดแดงไตทั้งสองข้าง โรคหลอดเลือดแดงไตของไตข้างเดียวหรือไตข้างเดียวที่ทำงานได้ และไตวายเรื้อรัง ผู้ป่วยทุกรายควรปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อตรวจสภาพของจอประสาทตาและระบุสัญญาณของมะเร็งความดันโลหิตสูงจากจักษุวิทยา ในขั้นตอนของการกำหนดวิธีการรักษา แนะนำให้ปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะหรือศัลยแพทย์หลอดเลือดและวิสัญญีแพทย์

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดจะต้องถูกแยกความแตกต่างจากความดันโลหิตสูงเรื้อรังที่มีอาการอื่น ๆ และมักจะแยกจากความดันโลหิตสูงน้อยกว่า

ความดันโลหิตสูงจากเนื้อเยื่อไต การทำการศึกษาด้วยไอโซโทปรังสีเพื่อยืนยันความสมมาตรของความเสียหายของไต ช่วยให้แยกแยะความดันโลหิตสูงจากเนื้อเยื่อไตได้อย่างเด็ดขาด จากนั้นจึงตรวจสอบหรือปฏิเสธความเสียหายของหลอดเลือดไตด้วยอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ ขั้นตอนสุดท้ายของการวินิจฉัยแยกโรคคือการศึกษาไอโซโทปด้วยแคปโตพริลและการตรวจหลอดเลือด

ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงแบบปฐมภูมิ โดยทั่วไปแล้ว อาการของผู้ป่วยเหล่านี้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับความดันโลหิตสูง แต่ขึ้นอยู่กับระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และความรุนแรงของอาการไม่ได้ขึ้นอยู่กับระดับความเสียหายของต่อมหมวกไต อาการมักเป็นกล้ามเนื้ออ่อนแรง และมักไม่คงที่และบางครั้งอาจรุนแรงมาก อาจมีอาการบวมน้ำ และยาขับปัสสาวะ (ลูปและไทอาไซด์) จะทำให้อาการแย่ลง การเลือกรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำทำได้ยาก อาจเกิดความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ (โดยมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจตามมา) และปัสสาวะบ่อยเป็นผลจากโรคไตจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การตรวจพบระดับเรนินที่สูงขึ้นในขณะหยุดการรักษา ทำให้สามารถแยกแยะภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงแบบปฐมภูมิได้อย่างชัดเจน

กลุ่มอาการคุชชิงและโรคต่างๆ โรคเหล่านี้มีลักษณะเฉพาะ คือ ผิวหนังผิดปกติ มีรอยโรคที่กระดูก และเบาหวานจากสเตียรอยด์ อาจมีอาการโซเดียมคั่งและเรนินต่ำ การวินิจฉัยยืนยันได้โดยการตรวจพบระดับคอร์ติโคสเตียรอยด์ในเลือดที่สูงเกินไป

เนื้องอกไตที่ผลิตเรนิน สาเหตุของความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยเหล่านี้เหมือนกับในรูปแบบวาโซรีนอล แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในหลอดเลือดแดงไตหลัก

เนื้องอกฟีโอโครโมไซโตมาและเนื้องอกชนิดอื่นที่ผลิตคาเทโคลามีน ในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี โรคนี้จะแสดงอาการด้วยภาวะวิกฤตคาเทโคลามีนแบบทั่วไป โดยมีอาการที่เกี่ยวข้องและไม่มีสัญญาณของความเสียหายของไต ภาวะวิกฤตนี้สามารถหยุดได้ด้วยการให้ฟีนโตลามีนซึ่งเป็นยาบล็อกเกอร์อัลฟาทางเส้นเลือด แต่เนื่องจากผู้ป่วยประเภทนี้มีน้อยและมีการใช้ฟีนโตลามีนในวงจำกัดมาก จึงมักใช้โซเดียมไนโตรปรัสไซด์ การวินิจฉัยฟีโอโครโมไซโตมาไม่ควรอาศัยข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาใดๆ

ในครึ่งหนึ่งของกรณีที่เหลือ ความดันโลหิตสูงค่อนข้างไม่เสถียร โดยมีส่วนประกอบของพืชบางชนิด ภาพทางคลินิกของโรคที่แปรปรวนอย่างมากทำให้ต้องตรวจผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ควรวิเคราะห์การขับถ่ายผลิตภัณฑ์เมตาบอลิซึมของคาเทโคลามีนในปัสสาวะ ซึ่งสามารถทำได้ระหว่างการรักษา

การตีบแคบของหลอดเลือดแดงใหญ่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นวัยรุ่น แม้จะมีความดันโลหิตสูง แต่มีสุขภาพดีและมีความแข็งแรงทางกายที่ยอดเยี่ยมอย่างน่าสงสัย แต่กล้ามเนื้อแขนขาส่วนบนที่พัฒนาดีและกล้ามเนื้อขาไม่แข็งแรง (โดยเฉพาะที่น่อง) ความดันโลหิตสูงตรวจพบได้เฉพาะในหลอดเลือดแดงของแขนขาส่วนบนเท่านั้น นอกจากนี้ ยังได้ยินเสียงหัวใจเต้นผิดปกติแบบซิสโตลิก ซึ่งวัดได้จากการตรวจฟังเสียงหัวใจและหลอดเลือดใหญ่เป็นประจำ ระหว่างสะบักด้วย

ความดันโลหิตสูงเป็นโรคที่เริ่มอย่างช้าๆ ในวัยหนุ่มสาวและโดยทั่วไปจะดำเนินไปอย่างไม่เป็นอันตราย ความดันโลหิตสูงขึ้นอยู่กับความเครียดทางร่างกายและอารมณ์ การดื่มน้ำเป็นสิ่งที่เห็นได้ชัด และภาวะวิกฤตความดันโลหิตสูงเป็นลักษณะเฉพาะ การตรวจพบความไม่สมดุลของไตนั้นขัดแย้งกับความดันโลหิตสูงที่รุนแรงที่สุดได้อย่างชัดเจน

ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ ผู้ป่วยเหล่านี้มีลักษณะภายนอกที่ตรงกันข้ามกับผู้ป่วยความดันโลหิตสูงโดยสิ้นเชิง ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงไม่ว่าจะมีอายุเท่าใดก็ดูไม่เหมือนคนป่วยหนัก ผู้ป่วยมีสุขภาพแข็งแรงดี บางครั้งก็มีอาการยับยั้งชั่งใจเล็กน้อย และอาจมีความบกพร่องทางความจำเนื่องจากโรคสมองเสื่อมจากความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง (โดยปกติจะเป็นผู้หญิงอายุน้อย) มักมีความรู้สึกไม่สบายทางร่างกายหรือจิตใจอย่างรุนแรง การกระทำ การตัดสินใจ และคำพูดของผู้ป่วยรวดเร็วเกินไปและไม่เกิดประโยชน์ และยากต่อการสร้างความคิด ในระหว่างการตรวจร่างกาย ความดันโลหิตสูงไม่ใช่สิ่งที่ดึงดูดความสนใจ แต่เป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วอย่างรุนแรงซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ แม้จะอยู่ในสภาวะพักผ่อน และมีแนวโน้มที่จะเต้นผิดจังหวะ (ในกรณีที่รุนแรง อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะตลอดเวลา) การเต้นของหัวใจผิดจังหวะเป็นสิ่งที่ไม่ปกติสำหรับความดันโลหิตสูง และมักเกิดภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต การวินิจฉัยภาวะไทรอยด์เป็นพิษขั้นต้นจะได้รับการยืนยันจากการตรวจพบระดับไทรอกซินที่สูงและระดับฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ที่ต่ำมาก

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มักมีอาการเม็ดเลือดแดงแตก ผิวจะแดง แต่ไม่มีอาการบวมน้ำ มักมีความดันโลหิตสูง ซึ่งผู้ป่วยจะทนได้แย่กว่าคนอายุเท่ากันที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง อาการปวดตามตำแหน่งต่างๆ (ที่มือ เท้า ศีรษะ หัวใจ บางครั้งปวดกระดูกและม้าม) อาการคันผิวหนัง ซึ่งทำให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับในเวลากลางคืน การตรวจเลือดทั่วไปจะพบการทำงานของไขกระดูกทั้งสามส่วนมากเกินไป ซึ่งจะไม่เกิดขึ้นกับภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่มีอาการ ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดจะขัดแย้งกับอาการปวดกระดูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อถูกกระแทก (ซึ่งเป็นสัญญาณของการเจริญเติบโตของไขกระดูก) ม้ามโต และปวดในกระดูก การตรวจพบการเปลี่ยนแปลงในการตรวจไอโซโทปของไตไม่จำเป็นต้องปฏิเสธการวินิจฉัยภาวะเม็ดเลือดแดงแตก เนื่องจากการทำงานของเชื้อเกล็ดเลือดที่ไม่เพียงพอและภาวะเกล็ดเลือดสูงที่เกิดขึ้นตามมา โรคนี้จึงอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดใดๆ รวมทั้งหลอดเลือดของไตได้

การรักษา ความดันโลหิตสูงจากไต

การรักษาความดันโลหิตสูงจากไตประกอบด้วยการปรับปรุงความเป็นอยู่, การควบคุมความดันโลหิตที่เหมาะสม, การชะลอความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรัง, การยืดอายุขัย รวมถึงการไม่ฟอกไต

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจากไต

การได้รับการวินิจฉัยใหม่ว่าเป็นความดันโลหิตสูงจากไตหรือการสงสัยว่าเป็นโรคดังกล่าวถือเป็นข้อบ่งชี้ให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อชี้แจงถึงสาเหตุของโรค

ในการดูแลผู้ป่วยนอก การเตรียมการก่อนผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดความดันโลหิตสูงที่เกิดจากหลอดเลือดเป็นไปได้ รวมไปถึงการจัดการผู้ป่วยที่ตรวจพบโรคในรูปแบบเนื้อ หรือเนื่องจากอาการรุนแรง การรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับความดันโลหิตสูงที่เกิดจากหลอดเลือดมีข้อห้าม

การรักษาความดันโลหิตสูงจากไตแบบไม่ใช้ยา

บทบาทของการรักษาแบบไม่ใช้ยามีน้อยมาก ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงจากไตมักมีข้อจำกัดในการใช้เกลือแกงและดื่มน้ำ แม้ว่าผลของคำแนะนำเหล่านี้จะยังไม่ชัดเจนก็ตาม มีความจำเป็นอย่างยิ่งในการป้องกันภาวะเลือดเกิน ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากการดื่มน้ำและเกลือมากเกินไป

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงไตมักต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการเชิงรุก เนื่องจากการผ่าตัดไม่ได้มุ่งเป้าไปที่การกำจัดกลุ่มอาการความดันโลหิตสูงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการรักษาการทำงานของไตด้วย อายุขัยของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการผ่าตัดจะยาวนานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ผ่าตัดด้วยเหตุผลบางประการอย่างมาก ในช่วงเตรียมการผ่าตัด หากการผ่าตัดไม่ได้ผลเพียงพอหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจะต้องรับการรักษาด้วยยา

กลยุทธ์ของแพทย์ในการรักษาด้วยยาสำหรับภาวะความดันโลหิตสูง

การรักษาด้วยการผ่าตัดในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงไม่ได้ทำให้ความดันเลือดลดลงหรือกลับสู่ภาวะปกติเสมอไป ยิ่งไปกว่านั้น ในผู้ป่วยจำนวนมากที่มีภาวะตีบของหลอดเลือดแดงไต โดยเฉพาะจากหลอดเลือดแดงแข็ง ความดันเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นมักเกิดจากความดันโลหิตสูง ดังนั้นการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายของความดันโลหิตสูงจึงมักต้องอาศัยผลการรักษาด้วยการผ่าตัด

ยิ่งความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงแข็งหรือโรคไฟโบรมัสซูรีดิสเพลเซียมากเท่าไร โอกาสที่โรคนี้จะลุกลามไปยังหลอดเลือดแดงไตก็จะยิ่งมากขึ้นเท่านั้น การรักษาด้วยการผ่าตัดจะให้ผลดีในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีโรคไฟโบรมัสซูรีดิสเพลเซียของหลอดเลือดแดงไต การผ่าตัดหลอดเลือดแดงไตจะมีประสิทธิภาพน้อยลงในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงแข็งเนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและเป็นโรคความดันโลหิตสูง

รูปแบบที่เป็นไปได้ของการดำเนินโรคที่กำหนดทางเลือกของวิธีการรักษา:

• ภาวะความดันโลหิตสูงที่แท้จริง ซึ่งการตีบของหลอดเลือดแดงไตเป็นสาเหตุเดียวของภาวะความดันโลหิตสูง
• ความดันโลหิตสูงซึ่งโรคหลอดเลือดแดงไตที่เกิดจากหลอดเลือดแดงไตแข็งตัวหรือโรคเส้นใยกล้ามเนื้อไม่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคความดันโลหิตสูง
• ความดันโลหิตสูง ซึ่งความดันโลหิตสูงหลอดเลือดเป็น “ภาวะทับซ้อน”

เป้าหมายของการรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยดังกล่าวคือการควบคุมความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ดำเนินมาตรการเพื่อลดความเสียหายต่ออวัยวะเป้าหมาย และพยายามหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ของยาที่ใช้ ยาลดความดันโลหิตสมัยใหม่ช่วยให้คุณควบคุมความดันโลหิตของผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงและในช่วงเตรียมการผ่าตัดได้

ข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยยาสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากไต (nephrogenic arterial vascular genesis) ได้แก่:

• วัยชรา,
• โรคหลอดเลือดแดงแข็งตัวรุนแรง;
• สัญญาณการตรวจหลอดเลือดที่น่าสงสัยของการตีบของหลอดเลือดแดงไตที่มีนัยสำคัญทางเฮโมไดนามิก
• มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด;
• ความเป็นไปไม่ได้ของการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจากความยากลำบากทางเทคนิค;
• การปฏิเสธของผู้ป่วยต่อวิธีการรักษาแบบรุกราน

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคความดันโลหิตสูงจากไต

การบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิตสำหรับความดันโลหิตสูงจากไตควรดำเนินการอย่างเข้มข้นมากขึ้น โดยควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับเป้าหมายอย่างเคร่งครัด แม้ว่าจะทำได้ไม่สำเร็จก็ตาม อย่างไรก็ตาม การรักษาไม่ควรทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะในความดันโลหิตสูงจากไต ไม่ว่าจะใช้ยาชนิดใดหรือใช้ร่วมกันก็ตาม เนื่องจากจะทำให้ค่า SCF ของด้านที่ได้รับผลกระทบลดลง

โดยทั่วไปในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงจากไต และโดยเฉพาะภาวะเนื้อไต จะมีการใช้ยาหลายกลุ่มร่วมกัน ได้แก่ ยาบล็อกเบตา ยาต้านแคลเซียม ยาต้าน ACE ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วซึ่งไม่ใช่ลักษณะเฉพาะของภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด จะมีการกำหนดให้ใช้ยากลุ่มเบตาบล็อกเกอร์ ได้แก่ เนบิโวลอล เบตาโซลอล บิโซโพรลอล ลาเบทาลอล โพรพราโนลอล พินโดลอล อะทีโนลอล ซึ่งต้องได้รับการควบคุมอย่างเข้มงวดในผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง

สำหรับผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นช้าหรืออัตราการเต้นของหัวใจปกติ ไม่แนะนำให้ใช้ยาบล็อกเบตา และยาต้านแคลเซียมเป็นยาลำดับแรก ได้แก่ แอมโลดิพีน เฟโลดิพีน (รูปแบบขยาย) เฟโลดิพีน เวอราพามิล ดิลไทอาเซม และนิเฟดิพีนรูปแบบออกฤทธิ์ขยาย

ยาต้านเอนไซม์ ACE มักมีบทบาทเป็นยาในกลุ่มที่สอง และบางครั้งอาจมีบทบาทเป็นยาในกลุ่มแรกด้วย ได้แก่ ทรานโดลาพริล รามิพริล เพอรินโดพริล โฟซิโนพริล อาจใช้เอนาลาพริลได้ แต่ขนาดยามักจะใกล้เคียงกับขนาดสูงสุด

ในกรณีของภาวะความดันโลหิตสูงซึ่งในกรณีส่วนใหญ่มักมีเรนินสูง การใช้สารยับยั้ง ACE มีลักษณะเฉพาะของตัวเอง ไม่ควรลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็ว เพราะอาจส่งผลให้เกิดการกรองของไตที่ได้รับผลกระทบลดลงอย่างชัดเจน รวมถึงการลดลงของโทนของหลอดเลือดแดงขาออก ซึ่งจะทำให้การกรองของไตลดลงเนื่องจากการลดระดับความดันในการกรอง ดังนั้น เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลันหรือการกำเริบของภาวะไตวายเรื้อรัง จึงไม่ควรใช้สารยับยั้ง ACE ในกรณีของโรคหลอดเลือดแดงไตสองข้างหรือในกรณีของโรคของหลอดเลือดแดงไตข้างเดียว

เมื่อทำการทดสอบทางเภสัชวิทยา ความแข็งแกร่งของพันธะกับเอนไซม์ไม่สำคัญ จำเป็นต้องใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้นที่สุดและมีผลอย่างรวดเร็ว ในบรรดาสารยับยั้ง ACE นั้น Captopril มีคุณสมบัติเหล่านี้

ยาที่ออกฤทธิ์ที่ศูนย์กลางหัวใจเป็นยาสำรองที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจากไต แต่บางครั้งเนื่องจากลักษณะเฉพาะของการออกฤทธิ์ ยาเหล่านี้จึงกลายเป็นยาที่เลือกใช้ คุณสมบัติหลักของยาเหล่านี้มีความสำคัญ นั่นคือ ความเป็นไปได้ในการใช้ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงโดยไม่เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วร่วมด้วย ยาเหล่านี้ยังไม่ลดการไหลเวียนของเลือดในไตเมื่อความดันโลหิตทั่วร่างกายลดลง และช่วยเพิ่มประสิทธิภาพยาลดความดันโลหิตตัวอื่น โคลนิดีนไม่เหมาะสำหรับการใช้ต่อเนื่อง เนื่องจากมีอาการถอนยาและทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว แต่เป็นยาที่เลือกใช้เมื่อจำเป็นต้องลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วและปลอดภัย

ริลเมนิดีนซึ่งเป็นยากระตุ้นตัวรับอิมิดาโซลีนที่มีอยู่ในตลาด มีข้อได้เปรียบบางประการคือมีอายุครึ่งชีวิตที่ยาวนานกว่า

หากตรวจพบภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนซึมรอง ควรใช้สไปโรโนแลกโตน

ยาขับปัสสาวะสำหรับภาวะความดันโลหิตสูงเป็นยาสำรองชนิดลึก

เนื่องจากสาเหตุของภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดไม่ได้เกิดจากการกักเก็บของเหลว และการกำหนดให้ใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อขับปัสสาวะนั้นไม่สมเหตุสมผลนัก นอกจากนี้ ผลของยาขับปัสสาวะที่ลดความดันโลหิตเนื่องจากการขับโซเดียมออกมากเกินไปนั้นยังไม่ชัดเจนในผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือด เนื่องจากการขับโซเดียมออกมากเกินไปโดยไตที่มีสุขภาพดีจะทำให้มีการหลั่งเรนินเพิ่มขึ้น

ยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II มีผลคล้ายกับยาต้าน ACE มาก แต่กลไกการออกฤทธิ์จะแตกต่างกันซึ่งกำหนดข้อบ่งชี้ในการใช้ ในเรื่องนี้ หากผลของยาต้าน ACE ไม่เพียงพอ จำเป็นต้องจ่ายยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II ได้แก่ เทลมิซาร์แทน แคนเดซาร์แทน อิร์เบซาร์แทน วัลซาร์แทน ข้อบ่งชี้ที่สองในการจ่ายยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II จะพิจารณาจากแนวโน้มของยาต้าน ACE ที่จะทำให้เกิดอาการไอ ในสถานการณ์เหล่านี้ ขอแนะนำให้เปลี่ยนยาต้าน ACE เป็นยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน II เนื่องจากยาในกลุ่มนี้ทั้งหมดเมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม ACE inhibitor จะมีผลต่อโทนของหลอดเลือดแดงที่ส่งเลือดน้อยกว่า จึงลดการไล่ระดับความดันในการกรองได้น้อยลง จึงสามารถกำหนดให้ใช้สำหรับโรคในหลอดเลือดแดงไตสองข้าง และสำหรับโรคของหลอดเลือดแดงไตข้างเดียวภายใต้การควบคุมระดับครีเอตินินและโพแทสเซียมในเลือดได้

โดยปกติแล้วจะไม่กำหนดให้ใช้ยาอัลฟาบล็อกเกอร์สำหรับภาวะความดันโลหิตสูงจากไต แต่สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจากไตอันเนื่องมาจากหลอดเลือดแดงแข็งและเนื้องอกที่ต่อมลูกหมากร่วมด้วย อาจได้รับการกำหนดให้ใช้ยาอัลฟาบล็อกเกอร์ออกฤทธิ์ยาวนานร่วมกับการรักษาหลักด้วย

ในกรณีรุนแรง อาจกำหนดให้ใช้ไฮดราลาซีน ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ไนเตรต (ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลาย) และยาบล็อกปมประสาท ไนเตรตและยาบล็อกปมประสาทใช้ได้เฉพาะในโรงพยาบาลเพื่อลดความดันโลหิตเท่านั้น

จำเป็นต้องคำนึงว่าเมื่อพิจารณาใช้ยา จะพิจารณาเฉพาะข้อเท็จจริงของความดันโลหิตสูงจากไตเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ในภาวะไตวายเรื้อรังหรือภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ รูปแบบการรักษาจะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ

ประสิทธิภาพของยาบล็อกเกอร์ตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิกและโดยเฉพาะอย่างยิ่งสารยับยั้ง ACE อธิบายได้จากการกระทำเฉพาะกับระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคความดันโลหิตสูงจากไต การบล็อกตัวรับเบต้า-อะดรีเนอร์จิก ซึ่งยับยั้งการปล่อยเรนิน ยับยั้งการสังเคราะห์แองจิโอเทนซิน I และแองจิโอเทนซิน II ซึ่งเป็นสารหลักที่ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดอย่างสม่ำเสมอ นอกจากนี้ ยาบล็อกเกอร์เบตายังช่วยลดความดันโลหิต ลดการทำงานของหัวใจ กดระบบประสาทส่วนกลาง ลดความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย และเพิ่มเกณฑ์ความไวของตัวรับความดันต่อผลของคาเทโคลามีนและความเครียด ในการรักษาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงของความดันโลหิตสูงจากไต ยาบล็อกช่องแคลเซียมแบบช้าค่อนข้างมีประสิทธิภาพ ยาเหล่านี้มีผลโดยตรงต่อการขยายหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ข้อดีของยากลุ่มนี้ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงคือ มีผลดีต่อสถานะการทำงานของไตมากกว่ายาในกลุ่ม ACE inhibitor

ภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงของการรักษาด้วยยาสำหรับความดันโลหิตสูง

ในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง มีความผิดปกติทางการทำงานและทางร่างกายที่ไม่พึงประสงค์หลายประการ เช่น ภาวะโพแทสเซียมต่ำและโพแทสเซียมสูง ไตวายเฉียบพลัน การไหลเวียนของเลือดในไตลดลง ภาวะบวมน้ำในปอดเฉียบพลัน และการหดตัวของไตจากการขาดเลือดด้านข้างที่มีการตีบของหลอดเลือดแดงไต

ผู้สูงอายุ เบาหวาน และภาวะไตวาย มักมาพร้อมกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ซึ่งอาจถึงขั้นอันตรายได้เมื่อรักษาด้วยยาบล็อกช่องแคลเซียมและยาต้าน ACE ภาวะไตวายเฉียบพลันมักพบเมื่อรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงไตตีบทั้งสองข้างหรือไตข้างเดียวตีบอย่างรุนแรงจากยาต้าน ACE ภาวะปอดบวมน้ำมักพบในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงไตตีบข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับความดันโลหิตสูง

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดจะลดเหลือเพียงการแก้ไขรอยโรคหลอดเลือดที่เป็นต้นเหตุ มีสองวิธีในการแก้ไขปัญหานี้:

• วิธีการต่างๆ ในการขยายหลอดเลือดที่ตีบโดยใช้เครื่องมือที่ติดตั้งไว้ที่ปลายของสายสวนที่ใส่เข้าไป (บอลลูน หัวฉีดไฮดรอลิก ท่อนำคลื่นเลเซอร์ ฯลฯ)
• การผ่าตัดหลายประเภทบนหลอดเลือดไตแบบเปิด ซึ่งทำที่ตำแหน่งเดิมหรือทำนอกร่างกาย

ตัวเลือกแรกที่สามารถใช้ได้ไม่เพียงแต่กับศัลยแพทย์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจหลอดเลือดด้วย เรียกว่าการขยายหลอดเลือดด้วยรังสีเอกซ์ หรือการขยายหลอดเลือดผ่านผิวหนัง

คำว่า "การขยายหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์" นั้นสอดคล้องกับเนื้อหาของการผ่าตัดมากกว่า ซึ่งรวมถึงไม่เพียงแต่การขยายหลอดเลือดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการผ่าตัดขยายหลอดเลือดไตด้วยเอกซเรย์ประเภทอื่นๆ ด้วย เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดไตแบบผ่านหลอด การผ่าตัดด้วยกลไก การผ่าตัดด้วยเลเซอร์ หรือการผ่าตัดด้วยไฮดรอลิก การอุดตันหลอดเลือดแดงที่รับความรู้สึกของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอุดตันด้วยเอกซเรย์หรือหลอดเลือดอุดตันเองก็จัดอยู่ในสาขาการรักษาทางศัลยกรรมความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดด้วยเช่นกัน

การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนเอกซเรย์

การขยายหลอดเลือดไตด้วยรังสีเอกซ์ในโรคตีบนั้นได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย A. Grntzig et al. (1978) ต่อมา CJ Tegtmeyer และ TA Sos ได้ปรับปรุงเทคนิคของขั้นตอนนี้ให้เรียบง่ายขึ้น สาระสำคัญของวิธีการนี้คือการสอดสายสวนที่มีช่องเปิดสองช่องเข้าไปในหลอดเลือดแดง โดยที่ปลายด้านปลายจะมีบอลลูนยืดหยุ่นได้แต่ยืดยากที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางที่กำหนดติดอยู่ จากนั้นจึงสอดบอลลูนผ่านหลอดเลือดแดงเข้าไปในบริเวณตีบ หลังจากนั้นจึงสูบของเหลวเข้าไปภายใต้แรงดันสูง ในกรณีนี้ บอลลูนจะถูกยืดตรงหลายครั้งจนได้เส้นผ่านศูนย์กลางที่กำหนด จากนั้นหลอดเลือดแดงจะขยายตัว ทำให้คราบจุลินทรีย์หรือสิ่งแปลกปลอมอื่นๆ ที่ทำให้หลอดเลือดแดงแคบลง

ความล้มเหลวทางเทคนิค ได้แก่ การตีบซ้ำทันทีหลังจากขยายหลอดเลือดแดงไตสำเร็จ ซึ่งอาจเกิดจากการมีแผ่นเนื้อเยื่อที่ทำหน้าที่เป็นลิ้นหัวใจ หรือเศษซากที่เป็นไขมันอุดตันในหลอดเลือดแดงไตจากคราบพลัคที่อยู่ภายในหลอดเลือดแดงใหญ่ใกล้กับต้นตอของหลอดเลือดแดงไต

หากไม่สามารถทำการขยายหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์ได้เนื่องจากมีปัญหาทางเทคนิค แพทย์อาจใช้การรักษาด้วยยา การใส่สเตนต์ การทำบายพาสหลอดเลือดแดงไต การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อไตออกโดยใช้พลังงานเลเซอร์ บางครั้งการผ่าตัดเอาไตออกหรือการอุดหลอดเลือดแดงอาจทำได้หากไตอีกข้างทำงานได้ดี

ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงจากการขยายหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์:

• การเจาะหลอดเลือดแดงไตด้วยลวดนำทางหรือสายสวนซึ่งทำให้เกิดเลือดออกแทรกซ้อน:
• การแยกตัวจากกัน
• การเกิดเลือดออกภายในผนังหรือหลังเยื่อบุช่องท้อง
• ภาวะหลอดเลือดแดงอุดตัน;
• ไมโครเอ็มโบลิซึมของส่วนปลายของหลอดเลือดไตจากเศษซากที่เกิดจากคราบพลัคที่เสียหาย
• ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็วเนื่องจากการยับยั้งการผลิตเรนินร่วมกับการหยุดการบำบัดความดันโลหิตก่อนการผ่าตัด:
• อาการกำเริบของโรคไตวายเรื้อรัง

การทำบอลลูนขยายหลอดเลือดผ่านผิวหนังมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหนาผิดปกติร้อยละ 90 และในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงแข็งร้อยละ 35

การอุดหลอดเลือดแดงไตแบบแบ่งส่วนแบบเลือกเฉพาะในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำของไต

หากไม่มีการรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพสำหรับความดันโลหิตสูง จำเป็นต้องหันไปใช้การผ่าตัด ซึ่งก่อนหน้านี้จำกัดอยู่แค่การตัดไตหรือการผ่าตัดไตออก ความก้าวหน้าในด้านการผ่าตัดหลอดเลือดด้วยรังสีเอกซ์ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีการหยุดเลือดด้วยหลอดเลือด ทำให้สามารถลดการไหลเวียนของเลือดในบริเวณนั้นได้ด้วยความช่วยเหลือของการอุดตันหลอดเลือด จึงช่วยบรรเทาอาการเลือดออกในปัสสาวะและความดันโลหิตสูงของผู้ป่วยได้

การอุดหลอดเลือดด้วยเอ็กซเรย์แบบเอนต์เกน-เอ็นโดวาเลสของหลอดเลือดไซนัสฟิสทูล่าถูกดำเนินการครั้งแรกในปี 1931 โดย Jahren ในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา ความสนใจในวิธีการอุดหลอดเลือดด้วยเอ็กซเรย์แบบเอนต์เกน-เอ็นโดวาเลสเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการพัฒนาอุปกรณ์และเครื่องมือตรวจหลอดเลือด การสร้างวัสดุและอุปกรณ์อุดหลอดเลือดชนิดใหม่ วิธีเดียวในการวินิจฉัยหลอดเลือดไซนัสฟิสทูล่าในไตคือการตรวจหลอดเลือดโดยใช้เทคนิคเลือกและเทคนิคเลือกแบบซุปเปอร์เซ็กซิทีฟ

ข้อบ่งชี้สำหรับการอุดตันหลอดเลือดแดงที่รับเข้ามาโดยการเอกซเรย์ ได้แก่ หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำที่มีเลือดในปัสสาวะร่วมด้วย ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง ซึ่งเกิดจาก:

• การบาดเจ็บไตจากอุบัติเหตุ;
• ความผิดปกติทางหลอดเลือดแต่กำเนิด
• ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา: การตรวจชิ้นเนื้อไตผ่านผิวหนัง หรือการผ่าตัดไตผ่านผิวหนังโดยการส่องกล้อง

ข้อห้ามในการขยายหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์ คือ ผู้ป่วยที่มีภาวะรุนแรงมาก หรือไม่สามารถทนต่อการขยายหลอดเลือดด้วยเอกซเรย์ได้

การผ่าตัดแบบเปิดเพื่อรักษาความดันโลหิตสูงจากไต

ข้อบ่งชี้หลักในการรักษาความดันโลหิตสูงด้วยการผ่าตัดคือความดันโลหิตสูง

การทำงานของไตมักถูกพิจารณาในแง่ของความเสี่ยงในการแทรกแซง เนื่องจากการทำงานของไตทั้งหมดในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูงจากไตนั้นอยู่ในเกณฑ์ปกติทางสรีรวิทยา การทำงานของไตทั้งหมดที่บกพร่องมักพบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดไตทั้งสองข้าง รวมถึงในกรณีที่หลอดเลือดแดงตีบหรืออุดตันอย่างรุนแรง และการทำงานของไตข้างตรงข้ามบกพร่อง

การผ่าตัดสร้างหลอดเลือดไตใหม่ครั้งแรกที่ประสบความสำเร็จในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงเกิดขึ้นเมื่อปี ค.ศ. 1950 การผ่าตัดสร้างหลอดเลือดไตใหม่โดยตรง (การผ่าตัดหลอดเลือดแดงไตผ่านหลอดเลือดแดงใหญ่ การผ่าตัดเอาหลอดเลือดแดงไตออกพร้อมปลูกถ่ายกลับเข้าไปในหลอดเลือดแดงใหญ่หรือต่อหลอดเลือดแดงปลายต่อปลาย ต่อหลอดเลือดแดงม้ามและม้าม และการผ่าตัดโดยใช้การปลูกถ่าย) เริ่มแพร่หลายมากขึ้น

การต่อหลอดเลือดแดงใหญ่บริเวณใต้ไตจะทำโดยใช้การตัดเส้นเลือดแดงใหญ่หรือข้อเทียมสังเคราะห์ การต่อหลอดเลือดแดงใหญ่บริเวณใต้ไตจะทำระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่บริเวณใต้ไตและหลอดเลือดแดงไตที่อยู่บริเวณตีบแคบ วิธีการนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่สามารถใช้กับผู้ป่วยที่มีคราบไขมันในหลอดเลือดแดงได้เช่นกัน

การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดงจะทำโดยการตัดหลอดเลือดแดง เพื่อป้องกันไม่ให้หลอดเลือดแดงตีบ มักจะใช้แผ่นปิดหลอดเลือดดำปิดบริเวณที่หลอดเลือดเปิด

ในกรณีหลอดเลือดแดงใหญ่แข็งตัวอย่างรุนแรง ศัลยแพทย์จะใช้เทคนิคการผ่าตัดแบบอื่น เช่น การสร้างหลอดเลือดต่อระหว่างม้ามและไตในระหว่างการผ่าตัดหลอดเลือดของไตซ้าย บางครั้งแพทย์อาจถูกบังคับให้ปลูกถ่ายไตด้วยตนเอง

วิธีการหนึ่งในการแก้ไขภาวะความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดคือการผ่าตัดไตออก การผ่าตัดสามารถบรรเทาอาการความดันโลหิตสูงได้ในผู้ป่วย 50% และลดขนาดยาลดความดันโลหิตที่ใช้ในผู้ป่วย 40% ที่เหลือได้ การมีอายุยืนยาวขึ้น การควบคุมความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงได้อย่างมีประสิทธิภาพ การปกป้องการทำงานของไตเป็นปัจจัยที่สนับสนุนการบำบัดผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดไตอย่างเข้มข้น

การจัดการเพิ่มเติมในความดันโลหิตสูงจากไต

ไม่ว่าจะทำการผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม การจัดการผู้ป่วยเพิ่มเติมจะจำกัดอยู่เพียงการรักษาระดับความดันโลหิตเท่านั้น

หากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดสร้างหลอดเลือดไตใหม่ กรดอะซิติลซาลิไซลิกจะรวมอยู่ในแผนการรักษาเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดไต ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารมักจะป้องกันได้ด้วยการกำหนดขนาดยาพิเศษ เช่น เม็ดฟู่ เม็ดบัฟเฟอร์ เป็นต้น

Ticlopidine และ clopidogrel ซึ่งเป็นยาบล็อกตัวรับ ADP ของเกล็ดเลือด มีฤทธิ์ต้านการรวมตัวของเกล็ดเลือดได้ชัดเจนกว่า clopidogrel มีข้อดีคือออกฤทธิ์ตามขนาดยาและไม่สามารถย้อนกลับได้ มีโอกาสใช้เป็นยาเดี่ยวได้ (เนื่องจากมีการออกฤทธิ์เพิ่มเติมกับ thrombin และคอลลาเจน) และออกฤทธิ์ได้เร็ว ควรใช้ ticlopidine ร่วมกับกรดอะซิทิลซาลิไซลิก เนื่องจากออกฤทธิ์รวมหลอดเลือดได้ภายใน 7 วัน น่าเสียดายที่การใช้ยาต้านการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่มีประสิทธิภาพสูงอย่างแพร่หลายในปัจจุบันมีข้อจำกัดเนื่องจากมีราคาแพง

ข้อมูลสำหรับผู้ป่วย

จำเป็นต้องสอนให้ผู้ป่วยควบคุมระดับความดันโลหิตด้วยตนเอง เป็นการดีหากผู้ป่วยใช้ยาอย่างมีสติ ไม่ใช่ใช้ยาเอง ในสถานการณ์เช่นนี้ ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาเล็กน้อยได้ด้วยตนเอง

พยากรณ์

อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับว่าสามารถแก้ไขความดันโลหิตได้ดีเพียงใด การผ่าตัดเพื่อขจัดสาเหตุของความดันโลหิตสูงช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด การผ่าตัดฟื้นฟูความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดมีผลลดความดันโลหิตประมาณ 99% แต่มีเพียง 35% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่สามารถหยุดใช้ยาลดความดันโลหิตได้อย่างสมบูรณ์ ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด 20% แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกอย่างมีนัยสำคัญของดัชนีการทำงานของไตที่ได้รับผลกระทบ

โอกาสที่สถานการณ์จะดีขึ้นอย่างรุนแรงด้วยการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมนั้นเป็นไปไม่ได้ แต่การบำบัดด้วยยาลดความดันโลหิตแบบเต็มรูปแบบด้วยยาสมัยใหม่ทำให้ความดันโลหิตลดลงในผู้ป่วย 95% (โดยไม่คำนึงถึงระดับของการแก้ไข ความทนทานของผล ค่าใช้จ่ายในการรักษา ฯลฯ) ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาซึ่งมีภาพทางคลินิกโดยละเอียดของความดันโลหิตสูงจากมะเร็ง อัตราการรอดชีวิตต่อปีจะไม่เกิน 20%

[ 50 ]