ภาวะคอคอดแคบไม่เพียงพอ

ภาวะปากมดลูกไม่แข็งแรงคือภาวะที่ปากมดลูกไม่สามารถรองรับทารกในครรภ์ได้ในกรณีที่ไม่มีการบีบตัวของมดลูกหรือการคลอดบุตร (ปากมดลูกเปิดโดยไม่เจ็บปวด) เนื่องมาจากข้อบกพร่องทางการทำงานหรือโครงสร้าง ภาวะปากมดลูกโตเร็วกว่ากำหนดมาก ภาวะปากมดลูกไม่แข็งแรงมักไม่ใช่ภาวะทางคลินิกที่แยกจากกันและกำหนดไว้อย่างชัดเจน แต่เป็นเพียงส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการของการคลอดก่อนกำหนดโดยธรรมชาติที่ใหญ่กว่าและซับซ้อนกว่า [ 1 ]

อัตราการเกิดภาวะปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำอยู่ที่ 13–20% อาการที่บ่งบอกถึงภาวะปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอ ได้แก่ ปากมดลูกสั้นลงโดยไม่มีอาการเจ็บปวดและปากมดลูกเปิดออกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ร่วมกับถุงน้ำคร่ำหย่อนและ/หรือน้ำคร่ำแตก ซึ่งอาจนำไปสู่การแท้งบุตร หรือคลอดทารกก่อนกำหนดในไตรมาสที่ 3

สาเหตุทางกายวิภาคของการแท้งบุตรเป็นนิสัยยังรวมถึงภาวะคอหอยอุดตันและปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอ ซึ่งถือเป็นปัจจัยก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดในการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง [ 2 ]

• ประวัติการบาดเจ็บที่ปากมดลูก (post-traumatic cervical insufficiency):
  • ความเสียหายต่อปากมดลูกในระหว่างการคลอดบุตร (การแตกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดซ่อมแซม; การคลอดบุตรโดยใช้วิธีผ่าตัดผ่านทางช่องคลอดธรรมชาติ เช่น การใช้คีมคีบสูติกรรม การคลอดทารกตัวใหญ่ ทารกอยู่ในท่าก้นก่อน การผ่าตัดทำลายทารก เป็นต้น);
  • วิธีการรุกรานในการรักษาพยาธิวิทยาของปากมดลูก (การตัดปากมดลูก, การตัดปากมดลูก);
  • การทำแท้งเทียม การยุติการตั้งครรภ์ในระยะท้าย
• ความผิดปกติแต่กำเนิดในการพัฒนาการของมดลูก (congenital isthmic-cervical insufficiency)
• ความผิดปกติของการทำงาน (ภาวะคอคอดคอทำงานไม่เพียงพอ) - ภาวะแอนโดรเจนเกินขนาด, เนื้อเยื่อเกี่ยวพันเจริญผิดปกติ, ระดับรีแล็กซินในซีรั่มเลือดสูงขึ้น (สังเกตได้ในครรภ์แฝด, การกระตุ้นการตกไข่ด้วยฮอร์โมนโกนาโดโทรปิน)
• ความเครียดที่เพิ่มขึ้นบนปากมดลูกในระหว่างตั้งครรภ์ - การตั้งครรภ์แฝด, น้ำคร่ำมากเกินปกติ, ทารกในครรภ์ตัวใหญ่
• ภาวะสูญเสียความจำจากการแท้งบุตรอย่างรวดเร็วในช่วงไตรมาสที่สองหรือคลอดก่อนกำหนด วิธีการประเมินสภาพปากมดลูกนอกการตั้งครรภ์โดยทั่วไปไม่ได้ให้ข้อมูลที่ครบถ้วนเกี่ยวกับความน่าจะเป็นของการเกิดภาวะคอตีบ-คอเอียงในระหว่างการตั้งครรภ์ การประเมินดังกล่าวทำได้เฉพาะในกรณีที่มีภาวะคอตีบ-คอเอียงหลังการบาดเจ็บร่วมกับมีการละเมิดโครงสร้างทางกายวิภาคของปากมดลูกอย่างร้ายแรง ในสถานการณ์นี้ จะทำการตรวจ HSG ในวันที่ 18-20 ของรอบเดือนเพื่อตรวจสภาพของปากมดลูกภายใน หากปากมดลูกเปิดมากกว่า 6-8 มม. ถือว่าเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่พึงประสงค์

คำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมของการทำศัลยกรรมตกแต่งปากมดลูกจะต้องตัดสินใจร่วมกับศัลยแพทย์สูตินรีเวชโดยคำนึงถึงประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย (จำนวนการยุติการตั้งครรภ์ในระยะท้าย ประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยวิธีอื่นๆ รวมถึงการเย็บปากมดลูกในระหว่างตั้งครรภ์) สภาพของปากมดลูก และความเป็นไปได้ของการแก้ไขด้วยการผ่าตัดในแต่ละกรณี การทำศัลยกรรมตกแต่งปากมดลูกนอกการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักจะทำตามแนวทางของ Yeltsov-Strelkov การทำศัลยกรรมตกแต่งนอกการตั้งครรภ์ไม่ได้ตัดความเป็นไปได้ของการแก้ไขด้วยการผ่าตัดปากมดลูกในระหว่างการตั้งครรภ์ เมื่อทำศัลยกรรมตกแต่งนอกการตั้งครรภ์ การคลอดบุตรทำได้โดยการผ่าตัดคลอดเท่านั้น เนื่องจากมีความเสี่ยงที่ปากมดลูกจะแตกเมื่อย้ายไปยังส่วนล่างของมดลูก

การเตรียมตัวสำหรับการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่แท้งบุตรเป็นประจำและภาวะคอตีบ-คอตีบ ควรเริ่มจากการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรังและการทำให้จุลินทรีย์ในช่องคลอดกลับมาเป็นปกติ เนื่องจากการทำงานของปากมดลูกบกพร่อง โพรงมดลูกจึงติดเชื้อจุลินทรีย์ฉวยโอกาสและ/หรือจุลินทรีย์อื่นๆ (การติดเชื้อคลามัยเดีย ยูเรียพลาสมา ไมโคพลาสมา) แพทย์จะเลือกยาต้านแบคทีเรียแต่ละชนิด จากนั้นจึงประเมินประสิทธิผลของการรักษาโดยพิจารณาจากผลการตรวจทางแบคทีเรีย พีซีอาร์ และการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของตกขาว

อาการของภาวะปากมดลูกไม่ปกติมีดังนี้

• ความรู้สึกกดดัน, อึดอัด, เจ็บแปลบๆ ในช่องคลอด;
• ความรู้สึกไม่สบายบริเวณท้องน้อยและหลังส่วนล่าง;
• ตกขาวมีเลือดปนออกมาทางช่องคลอด อาจมีตกขาวเป็นเลือดปนออกมาเล็กน้อย

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าภาวะคอคอดแคบและทำงานไม่เพียงพออาจไม่มีอาการใดๆ

ในเอกสารต่างประเทศมีการบรรยายถึงอาการอัลตราซาวนด์ของภาวะคอเอียงข้างเดียวและคอไม่สนิท ซึ่งได้มาจากการตรวจด้วยเซนเซอร์ทางช่องคลอด รวมถึงการทดสอบการรับน้ำหนัก (การทดสอบโดยกดบริเวณก้นมดลูก การทดสอบการไอ การทดสอบตำแหน่งเมื่อผู้ป่วยยืนขึ้น)

การวัดความยาวของปากมดลูกโดยใช้ข้อมูลอัลตราซาวนด์ช่วยให้เราระบุกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดคลอดก่อนกำหนดได้

เมื่ออายุครรภ์ได้ 20 สัปดาห์ ความยาวของปากมดลูกจะเปลี่ยนแปลงได้มาก และไม่สามารถใช้เป็นเกณฑ์ในการเกิดการคลอดก่อนกำหนดในอนาคตได้ อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนของสภาพปากมดลูกในผู้ป่วยแต่ละราย (ปากมดลูกสั้นลง ปากมดลูกเปิดออก) บ่งชี้ถึงภาวะคอหอยพอก-คอตีบ

เมื่ออายุครรภ์ 24–28 สัปดาห์ ความยาวของปากมดลูกโดยเฉลี่ยจะอยู่ที่ 45–35 มม. เมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ขึ้นไปจะอยู่ที่ 35–30 มม. การที่ปากมดลูกสั้นลงเหลือ 25 มม. หรือน้อยกว่านั้นเมื่ออายุครรภ์ 20–30 สัปดาห์เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด

• ข้อมูลประวัติการสูญเสียความจำ (อาการปวดเล็กน้อยจากการแท้งบุตรในระยะท้าย) หรือการคลอดก่อนกำหนดอย่างรวดเร็ว โดยการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปในอายุครรภ์ที่เร็วขึ้น
• การที่ถุงน้ำคร่ำเคลื่อนเข้าไปในช่องปากมดลูกอันเป็นผลจากการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
• ข้อมูลอัลตราซาวนด์ - ปากมดลูกสั้นลงน้อยกว่า 25–20 มม. และปากมดลูกภายในหรือช่องปากมดลูกขยายตัว
• การอ่อนตัวและสั้นลงของส่วนปากมดลูกในช่องคลอดเมื่อตรวจด้วยเครื่องส่องช่องคลอดและระหว่างการตรวจช่องคลอด [ 3 ] การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการเย็บปากมดลูกในสตรีที่มีภาวะคอเอียง-คอเอียงช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนดในระยะแรกและระยะก่อนกำหนดได้จนถึงอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ ในเวลาเดียวกัน ยังพบว่าผู้ป่วยดังกล่าวต้องใช้ยาละลายลิ่มเลือด การเข้ารักษาในโรงพยาบาล และการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะ ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยที่ได้รับการกำหนดให้นอนพักรักษาตัวบนเตียงเท่านั้น [ 4 ]

• ภาวะรกหลุดลอกก่อนกำหนด
• ภาวะการเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์
• การ ตั้งครรภ์แฝด
• ครรภ์เป็นพิษ
• การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเวลาอันควร
• การคลอดก่อนกำหนด.

สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (ผู้ที่แท้งบุตรเป็นประจำในไตรมาสที่ 2) ควรตรวจติดตามปากมดลูกตั้งแต่สัปดาห์ที่ 12 ของการตั้งครรภ์ หากสงสัยว่าปากมดลูกทำงานผิดปกติหลังได้รับบาดเจ็บ ควรตรวจติดตามตั้งแต่สัปดาห์ที่ 16 หากสงสัยว่าปากมดลูกทำงานผิดปกติ ควรเว้นระยะห่างอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุกสัปดาห์หากจำเป็น การตรวจติดตามรวมถึงการตรวจปากมดลูกด้วยเครื่องมือส่องช่องคลอด การตรวจภายในช่องคลอด และหากจำเป็น ควรตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อดูความยาวของปากมดลูกและสภาพของปากมดลูกภายใน [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

การแก้ไขทางศัลยกรรมในระหว่างตั้งครรภ์ในกรณีที่มีภาวะคอคอดแคบร่วมกับการพักผ่อนบนเตียงจะมีประสิทธิผลมากกว่าการนอนพักผ่อนบนเตียงเพียงอย่างเดียว

วิธีการที่ใช้กันมากที่สุดในการแก้ไขภาวะคอคอดเอียงและคอเอียง คือ การเย็บตามวิธีของ Shirodkar, McDonald แบบดัดแปลง และการเย็บเป็นรูปตัว U ตามวิธีของ Lyubimova

สำหรับการแก้ไขภาวะคอเอียง-คอเอียงด้วยการผ่าตัด จำเป็นต้องมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้:

• ทารกในครรภ์ที่มีชีวิตโดยไม่มีข้อบกพร่องด้านการพัฒนา
• ระยะเวลาการตั้งครรภ์ไม่เกิน 25 สัปดาห์;
• ถุงน้ำคร่ำทั้งหมด;
• เสียงมดลูกปกติ
• ไม่มีอาการของโรคเยื่อหุ้มรกอักเสบ
• การไม่มีภาวะช่องคลอดอักเสบ
• ไม่มีเลือดออกจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์

การจัดการหลังการผ่าตัด ได้แก่ การให้ยาคลายกล้ามเนื้อ (drotaverine hydrochloride ขนาด 40 มก. วันละ 2 ครั้ง ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ) การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย และหากจำเป็น (โดยที่มดลูกมีความตึงตัวมากขึ้น) ให้ยาคลายการบีบตัวของมดลูก

ในระหว่างการจัดการการตั้งครรภ์หลังจากการเย็บปากมดลูก จำเป็นต้องทำการส่องกล้องแบคทีเรียของตกขาวและตรวจสอบสภาพของไหมเย็บที่ปากมดลูกทุก ๆ 2 สัปดาห์ หากพบตกขาวผิดปกติจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ จะต้องตรวจบ่อยขึ้นโดยคำนึงถึงข้อบ่งชี้ ข้อบ่งชี้ในการถอดไหมเย็บออกจากปากมดลูก:

• ระยะเวลาการตั้งครรภ์ - 37 สัปดาห์;
• ในทุกระยะของการตั้งครรภ์ ในกรณีที่มีน้ำคร่ำรั่วหรือไหลออก มีเลือดออกจากโพรงมดลูก การตัดไหม (เกิดรูรั่ว) การเริ่มเจ็บครรภ์คลอดตามปกติ

ในกรณีที่ซับซ้อน เมื่อส่วนช่องคลอดของปากมดลูกมีขนาดเล็กมากจนไม่สามารถเย็บผ่านช่องคลอดได้ (หลังจากตัดปากมดลูก) จะมีการเย็บผ่านช่องท้องโดยใช้การเข้าถึงแบบส่องกล้อง (เอกสารทั่วโลกบรรยายถึงการผ่าตัดลักษณะนี้ประมาณ 30 รายการในระหว่างตั้งครรภ์)