วัณโรคในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุ

การแยกตัวของโรควัณโรคในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุเกิดจากลักษณะเฉพาะของกระบวนการทางสรีรวิทยาและพยาธิวิทยาในผู้สูงอายุ ในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุ มักจะพบว่าค่าการวินิจฉัยของอาการหลายอย่างลดลง ตรวจพบโรคหลายชนิดร่วมกัน ซึ่งแสดงอาการเป็นกลุ่มอาการที่โรคต่างๆ ทวีความรุนแรงขึ้นพร้อมกัน และทำให้จำเป็นต้องใช้วิธีการรักษาวัณโรคที่ไม่เป็นมาตรฐาน

ตามการจำแนกกลุ่มอายุของประชากรในปัจจุบัน ผู้สูงอายุคือผู้ที่มีอายุระหว่าง 65 ถึง 75 ปี ผู้ที่เข้าสู่วัยชราคือผู้ที่มีอายุระหว่าง 75 ถึง 85 ปี และผู้ที่มีอายุมากกว่า 85 ปี เรียกว่า ผู้ที่มีตับยาว

ในประเทศที่พัฒนาแล้ว วัณโรคมักพบในผู้สูงอายุ ในประเทศกำลังพัฒนา วัณโรคส่งผลกระทบต่อคนทุกกลุ่มอายุเท่าๆ กัน

วัยชราตามสรีรวิทยา คือ ภาวะที่ร่างกายเสื่อมโทรมลงอย่างช้าๆ ความสามารถในการทำงานและตอบสนองของร่างกายลดลง แหล่งพลังงานมีจำกัด และความสามารถในการปรับตัวลดลง

อะไรทำให้เกิดวัณโรคในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุ?

ในผู้สูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดวัณโรค ควรพิจารณาเป็นการรวมกันของภาวะที่ทำให้ภูมิคุ้มกันลดลง:

• โรคเรื้อรังร้ายแรง,
• สถานการณ์ที่กดดัน
• อิทธิพลของรังสี
• การใช้ยาที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน

ลักษณะเฉพาะของโรควัณโรคในผู้สูงอายุส่วนใหญ่จะถูกกำหนดโดยการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างและการทำงานของระบบหลอดลมปอดหรือที่เรียกว่า “ปอดชรา” ซึ่งรวมถึง

• การชะล้างเมือกขนผิดปกติ
• การลดลงของจำนวนเส้นใยยืดหยุ่น
• กิจกรรมของสารลดแรงตึงผิวลดลง
• กิจกรรมของแมคโครฟาจในถุงลมลดลง

ในส่วนประกอบทั้งหมดของอวัยวะระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ เนื้อปอด หลอดลม หลอดเลือด และระบบน้ำเหลือง มีการสังเกตกระบวนการหดตัว

การทำงานของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอกในผู้สูงอายุมักเกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อวัณโรคเป็นเวลานาน (หลายทศวรรษ) และมักสัมพันธ์กับการกำเริบขององค์ประกอบของคอมเพล็กซ์หลัก จากการศึกษาของ AE Rabukhin พบว่าในบริเวณที่มีเนื้อตายเป็นปูน ปูนขาวจะถูกดูดซึม วงแหวนของ Liesegang จะสูญเสียโครงสร้างลักษณะเฉพาะ และบริเวณที่มีการแทรกซึมของต่อมน้ำเหลืองและตุ่มน้ำบนเยื่อบุผิวจะปรากฏขึ้น บางครั้งกระบวนการเฉพาะบางอย่างจะเกิดขึ้นในบริเวณที่เป็นโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งซึ่งเกิดจากการหดตัวของจุดวัณโรคและต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ในจุดที่เหลือหลังการติดเชื้อวัณโรค เชื้อก่อโรควัณโรคที่คงอยู่จะยังคงอยู่ ในกรณีที่เกิดการกลายเป็นหินจำนวนมากและหลายครั้งอันเป็นผลจากกระบวนการสลายแร่ธาตุ ซึ่งมักเกิดขึ้นกับกลุ่มผู้สูงอายุ เกลือแคลเซียมจะถูกดูดซึมกลับเข้าไปอีกครั้ง และเชื้อก่อโรคในรูปแบบ L จะกลับคืนสู่รูปเดิมพร้อมกับการฟื้นคืนความเป็นพิษโดยธรรมชาติ กระบวนการเหล่านี้มักเกิดขึ้นเมื่อมีปัจจัยที่ทำให้ภูมิคุ้มกันลดลง

การสังเกตพบน้อยกว่าคือเส้นทางภายนอกของการพัฒนาของวัณโรครองในผู้สูงอายุ ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ใหม่ (ซ้ำ) ระหว่างการติดเชื้อซ้ำจำนวนมาก

วัณโรคที่พบได้ในผู้สูงอายุและวัยชรา มักแบ่งออกเป็นผู้สูงอายุและวัยชรา

วัณโรคเก่า

วัณโรคเก่ามักเริ่มในวัยหนุ่มสาวหรือวัยกลางคน มีอาการนานหลายปี และบางครั้งเนื่องจากอาการไม่รุนแรงจึงวินิจฉัยได้เฉพาะในวัยชราเท่านั้น ผู้ป่วยดังกล่าวจะได้รับการสังเกตอาการเป็นเวลานานโดยผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายการแพทย์ทั่วไป ซึ่งจะได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคอื่นๆ อีกหลายโรค โดยส่วนใหญ่มักเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่เฉพาะเจาะจงของระบบทางเดินหายใจ วัณโรคเก่าสามารถเกิดขึ้นได้จากข้อบกพร่องในการรักษา วัณโรคเก่ามีรูปแบบทางคลินิกหลักๆ ดังนี้: วัณโรคแบบมีพังผืด-โพรง ตับแข็ง ในบางกรณี - เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ซึ่งอธิบายโดยละเอียดในบทที่ 18 "วัณโรคระบบทางเดินหายใจ"

โรควัณโรคถุงลมโป่งพองและวัณโรคตับแข็งในผู้สูงอายุ อาจถูกวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง หลอดลมโป่งพองร่วมกับถุงลมโป่งพอง และโรคปอดบวมจากการเคลื่อนไหว

ฝีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมาพร้อมกับการสะสมของของเหลวที่มีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด โรคนี้เกิดขึ้นพร้อมกับเนื้อตายแบบเป็นก้อนของเยื่อหุ้มปอดที่แพร่หลาย เนื่องจากโพรงเยื่อหุ้มปอดแตกจนเกิดรูรั่วของหลอดลมในเยื่อหุ้มปอด หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดวัณโรคระยะรุนแรง รูปแบบนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุที่เคยได้รับการรักษาในอดีต เช่น ปอดรั่ว ช่องเยื่อหุ้มปอดเทียม และการผ่าตัดเล็ก ๆ ที่เรียกว่าองค์ประกอบของการผ่าตัดเล็ก ปัจจุบัน จำนวนผู้ป่วยดังกล่าวลดลงอย่างมาก อย่างไรก็ตาม ฝีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอดยังสามารถมีลักษณะเป็นอาการ "เย็น" ได้ โดยเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการมึนเมาที่รุนแรงอาการ หลัก ได้แก่ หายใจลำบากมากขึ้น ตัวเขียว และหัวใจเต้นเร็ว ความผิดพลาดในการวินิจฉัยรูปแบบนี้มักพบบ่อยที่สุดเมื่อฝีหนองเกิดขึ้นเป็นเวลานานหลังจากวัณโรคระยะรุนแรงหาย

การวินิจฉัยด้วยเอกซเรย์ของวัณโรคในผู้สูงอายุมีความซับซ้อนอย่างมากเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงหลังการอักเสบ (ไม่จำเพาะและจำเพาะ) ในปอดในรูปแบบของบริเวณเยื่อหุ้มปอดที่อัดแน่น บริเวณตับแข็งที่คล้ำลง เลือดคั่ง การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับอายุ ดังนั้น เนื่องจากอายุของโครงสร้างหลอดลมและปอดและกระดูกที่อัดแน่น ภาพเอกซเรย์ของวัณโรคในผู้สูงอายุจึงถูกบดบังด้วยรูปแบบปอดที่ผิดรูปและมากเกินไป ถุงลมโป่งพอง ผนังหลอดลมที่ตัดกันอย่างชัดเจน หลอดเลือด ชิ้นส่วนกระดูก ภาพรวมของการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวในปอดเลียนแบบการแพร่กระจายเฉพาะจุดที่ไม่มีอยู่จริงบนเอกซเรย์ หรือในทางกลับกัน - ครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงที่กระจายเฉพาะจุดเล็กน้อย เนื่องจากถุงลมโป่งพองรุนแรง โพรงวัณโรคจึงมีความชัดเจนน้อยลง อาการต่อไปนี้สามารถนำมาประกอบกับลักษณะของวัณโรคในผู้สูงอายุได้:

• คนไข้ที่เป็นโรค TB เรื้อรัง มักมีอาการอ่อนแอ
• ในด้านที่ได้รับผลกระทบจะมีอาการหายใจติดขัดบริเวณหน้าอก
• อวัยวะในช่องอกและหลอดลมเคลื่อนไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบ
• ในปอด ร่วมกับอาการของโรควัณโรคที่เป็นลักษณะเรื้อรังอย่างใดอย่างหนึ่ง อาจเกิดภาวะพังผืดเด่นชัด การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อปอดแข็ง ถุงลมโป่งพอง หลอดลมโป่งพอง
• ในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยโรคปอดรั่วแบบเทียมในอดีต อาจเกิดภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบแข็งหลังจาก 20 ปีหรือมากกว่านั้น โดยมีอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรงร่วมด้วย:
• ผู้ป่วยวัณโรคเก่ามีภาวะตับผิดปกติหลายประการซึ่งทำให้เกิดอาการไอเป็นเลือดและเลือดออกในปอดมากขึ้น
• การทดสอบวัณโรคในวัณโรคเก่าโดยทั่วไปให้ผลเป็นบวก แต่ไม่มีคุณค่าในการวินิจฉัยที่แตกต่างกันมากนัก
• การตรวจหาเชื้อไมโคแบคทีเรีย ทูเบอร์คูโลซิสด้วยกล้องจุลทรรศน์และการเพาะเชื้อมีความสำคัญในการวินิจฉัย โดยเปอร์เซ็นต์ของผลบวกของเชื้อไมโคแบคทีเรียขึ้นอยู่กับความถูกต้องและระยะเวลาในการเก็บเสมหะ และความถี่ของการตรวจ (อย่างน้อย 3 ครั้งด้วยกล้องจุลทรรศน์และการเพาะเชื้อ)

การดำเนินของโรควัณโรคเก่าโดยทั่วไปจะมีความซับซ้อนจากพยาธิสภาพต่อไปนี้:

• ความไม่เพียงพอของการหายใจภายนอกและการไหลเวียนเลือด
• อาการของโรคหัวใจปอดเรื้อรัง;
• การพัฒนาของโรคหลอดลมโป่งพอง
• แนวโน้มที่จะเกิดอาการไอเป็นเลือดและมีเลือดออกในปอด
• ภาวะอะไมโลโดซิสของอวัยวะภายใน

วัณโรคในผู้สูงอายุ

วัณโรคในผู้สูงอายุมักถูกกำหนดให้เป็นโรควัณโรคที่เกิดขึ้นในผู้สูงอายุอันเป็นผลจากการกระตุ้นกระบวนการนี้ในบริเวณที่มีการเปลี่ยนแปลงในปอดหลังวัณโรคหรือจุดโฟกัสในต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก ได้แก่ ช่องกลางทรวงอก ข้างหลอดลม หลอดลมและหลอดลมฝอย และหลอดลมปอด วัณโรคในผู้สูงอายุมีลักษณะเด่นคือมีอาการ 3 อย่าง ได้แก่ ไอมีเสมหะ หายใจถี่ และระบบไหลเวียนโลหิตทำงานผิดปกติ อาการไอเป็นเลือดและเจ็บหน้าอกพบได้น้อยกว่ามาก อาการแต่ละอย่างแยกกันหรือรวมกันทำให้ไม่สามารถวินิจฉัยวัณโรคได้อย่างมั่นใจ

ในวัยชราและวัยชรา มีลักษณะดังต่อไปนี้:

• มีการติดเชื้อทั่วไปของคนในกลุ่มเหล่านี้
• มีการสังเกตพบสัดส่วนสูงของบุคคลที่ได้รับการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในระบบหลอดลมและปอด (ที่เรียกว่า “ลูกหลานของสงคราม”) หลังป่วยเป็นวัณโรค
• การกลับมาเป็นวัณโรคซ้ำเกิดขึ้นหลังจากระยะเวลาอันยาวนาน (หลายทศวรรษ)
• การกลับตัวของเชื้อ Mycobacterium tuberculosis รูปแบบ L ไปเป็นเชื้อ Mycobacteria แท้ในจุดเดิมจะเกิดขึ้นพร้อมกับภาพทางคลินิกพิเศษในรูปแบบของโรคปอดบวมที่เกิดซ้ำก่อนหน้านี้ ซึ่งบางครั้งอาจเคลื่อนที่ได้ และตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาที่ออกฤทธิ์กว้างได้ดี
• เป็นไปได้ที่จะแยกเชื้อไมโคแบคทีเรียชนิดทั่วไปของโรควัณโรคได้ แม้ว่าจะไม่พบสัญญาณที่ชัดเจนของความเสียหายที่เกิดขึ้นกับหลอดลมที่มองเห็นได้ ซึ่งเกิดจากการเจาะทะลุขนาดเล็กของหลอดลมและหลอดลม
• ส่วนใหญ่มักจะพบรอยโรคเฉพาะที่ของหลอดลม - ผู้ป่วยทุกๆ 2 คนจะพัฒนาเป็นโรคหลอดลมอักเสบแบบรูพรุน
• การแพร่กระจายในปอดนั้นพบได้บ่อยกว่าคนหนุ่มสาวถึง 3 เท่า มักมีลักษณะของวัณโรคแบบแพร่กระจาย และเกิดขึ้นโดยมีลักษณะของโรคปอดบวม โรคทางปอดที่ไม่เฉพาะเจาะจงชนิดอื่น หรือมะเร็ง
• นอกจากปอดแล้ว ยังอาจเกิดความเสียหายต่อตับ ม้าม กระดูก ระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และอวัยวะอื่นๆ พร้อมกันหรือต่อเนื่องได้
• ส่วนใหญ่มักตรวจพบวัณโรคกล่องเสียง ซึ่งบางครั้งตรวจพบได้เร็วกว่าวัณโรคปอดมาก
• สารคัดหลั่งจากเยื่อหุ้มปอดมีสาเหตุมาจากโรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่เกิดบ่อยขึ้นและพยาธิสภาพของมะเร็งและหัวใจ และการวินิจฉัย แยก โรควัณโรคต้องใช้การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อหุ้มปอดในวงกว้างมากขึ้น
• รูปแบบทางคลินิกที่เด่นชัดคือวัณโรคของต่อมน้ำเหลืองในช่องทรวงอก ซึ่งหมายถึงวัณโรครองที่มีความเกี่ยวข้องทางพันธุกรรมกับการติดเชื้อขั้นต้น
• วัณโรคแบบโฟกัสจะเกิดขึ้นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับคนหนุ่มสาว ซึ่งเป็นผลจากการกลับมาเกิดซ้ำของการเปลี่ยนแปลงที่เหลือเก่าภายในร่างกาย (Simon foci)
• ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีการเพิ่มขึ้นของเชื้อแบคทีเรียวัณโรคที่แพร่ระบาดอย่างรวดเร็ว โดยเริ่มต้นอย่างช้าๆ และอาการทางคลินิกหายไป หรือรูปแบบเฉียบพลันที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว เช่น ปอดบวมชนิดเป็นแผล
• ปอดบวมในผู้สูงอายุอาจมีสาเหตุมาจากการกลับมาทำงานของเชื้อวัณโรคเก่าในร่างกาย ซึ่งทำให้ภูมิคุ้มกันลดลง มีโรคร่วมที่รุนแรงหรือหลายโรคร่วม การรักษาในระยะยาวด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ เคมีบำบัดรักษาเนื้องอก การเอกซเรย์และรังสีรักษา ตลอดจนในสถานการณ์ที่เครียดและอดอาหารอย่างรุนแรง
• โรคถุงลมโป่งพอง โรคปอดแข็ง การเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นในปอดและเยื่อหุ้มปอดทำให้มองไม่เห็นสัญญาณของวัณโรคในระยะลุกลาม และทำให้กระบวนการซ่อมแซมดำเนินไปช้าลง
• การตรวจด้วยกล้องมีความสำคัญมากในการวินิจฉัยโรค
• วัณโรคมักเกี่ยวข้องกับโรคร่วมหลายชนิด และมักเกิดร่วมกับโรคพื้นฐานที่เสื่อมลง ซึ่งทำให้การวินิจฉัยวัณโรคได้ทันท่วงทีมีภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น การรักษาผู้ป่วยโดยรวมก็ยุ่งยากขึ้น และทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงอีกด้วย

AG Khomenko (1996) แบ่งอาการทางคลินิกของวัณโรคในกลุ่มผู้สูงอายุออกเป็น 2 กลุ่มอาการหลักของโรคโดยมีเงื่อนไข ดังนี้

• มีอาการมึนเมาทั่วไปอย่างชัดเจน ไอมีเสมหะ บางครั้งไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก
• โดยมีอาการทางคลินิกเพียงเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีวัณโรคระยะเริ่มต้น หรือแม้แต่ในระยะที่วัณโรคลุกลาม โดยส่วนใหญ่มักจะเกิดร่วมกับโรคอื่นๆ ที่มีอาการของโรคร่วมกับวัณโรคเป็นหลัก

การรักษาด้วยยาสำหรับโรควัณโรคในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุ

การรักษาโรควัณโรคในผู้สูงอายุต้องยึดตามแนวทางที่ได้รับการยอมรับโดยทั่วไปในการให้เคมีบำบัดรักษาวัณโรค อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถทำเคมีบำบัดให้ครบตามกำหนด และในแต่ละระยะของการรักษา จำเป็นต้องใช้แผนการรักษาแบบรายบุคคล รวมถึงการรักษาโรคที่เกิดร่วมกันด้วย ดังนั้นจึงไม่สามารถหลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์ยาหลายชนิดได้โรค ที่เกิดร่วมกัน ในบางกรณีจะลุกลามและมีบทบาทเป็นโรคหลักหรือโรคที่แข่งขันกัน

จำเป็นต้องคำนึงถึงการเปลี่ยนแปลงในเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยา ในผู้ป่วยสูงอายุ การดูดซึมของสารต้านแบคทีเรียส่วนใหญ่จะไม่เปลี่ยนแปลง แต่เมื่ออายุมากขึ้น การเผาผลาญยาที่เผาผลาญในตับส่วนใหญ่จะลดลง ได้แก่ ไอโซไนอาซิด เอทิโอนาไมด์ ไพราซินาไมด์ ริแฟมพิซิน ต้องปรับขนาดยาต้านแบคทีเรียที่มีเส้นทางการกำจัดของเสียทางไตเป็นหลัก (เช่น อะมิโนไกลโคไซด์) เนื่องจากระดับการกรองของไตจะลดลงตามอายุ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]