วิโปมา (โรคเวอร์เนอร์-มอร์ริสัน)

VIPoma คือเนื้องอกที่ไม่ใช่เซลล์เบตาของเซลล์เกาะของตับอ่อนที่หลั่งเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือด (VIP) ทำให้เกิดกลุ่มอาการท้องเสียเป็นน้ำ โพแทสเซียมในเลือดต่ำ และภาวะขาดน้ำ (WDHA syndrome) การวินิจฉัยทำได้โดยดูระดับ VIP ในซีรั่ม ส่วนการระบุตำแหน่งของเนื้องอกทำได้ด้วยการตรวจซีทีและอัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง การรักษา VIPoma ทำได้โดยการผ่าตัด

อะไรทำให้เกิดโรค Vipoma?

ในจำนวนเนื้องอกเหล่านี้ 50-75% เป็นมะเร็ง และบางชนิดอาจมีขนาดใหญ่มาก (7 ซม.) VIPoma ประมาณ 6% พัฒนาขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่ง

Vipoma คือเนื้องอกของระบบ APUD ที่สร้างสารโพลีเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือดในปริมาณมากเกินไป ใน 90% ของกรณี เนื้องอกจะอยู่ในตับอ่อน ใน 10% เนื้องอกจะอยู่นอกตับอ่อน (ในลำต้นของระบบประสาทซิมพาเทติก) ในประมาณครึ่งหนึ่งของกรณี เนื้องอกจะเป็นมะเร็ง

ในปี 1958 เวอร์เนอร์และมอร์ริสันได้บรรยายถึงกลุ่มอาการของอาการท้องเสียเป็นน้ำในผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของตับอ่อนที่ไม่ใช่เซลล์เบต้า ก่อนหน้านี้ โรคนี้จัดอยู่ในกลุ่มอาการ Zollinger-Ellison ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของโรคที่ไม่มีแผลและมีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การศึกษาเพิ่มเติมแสดงให้เห็นว่าสาเหตุของอาการทางคลินิกในกรณีเหล่านี้คือการหลั่งของเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ต่อหลอดเลือด (VIP) มากกว่าแกสตริน เช่นเดียวกับในผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มอาการที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหาร ดังนั้นจึงมีชื่อเนื้องอกว่า VIPoma บางครั้งโรคนี้เรียกว่าอหิวาตกโรคในตับอ่อนหรือเรียกตามอักษรตัวแรกของคำภาษาอังกฤษว่า watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria - WDHA syndrome

มะเร็ง VIPoma มากกว่า 70% เป็นมะเร็งร้ายแรง โดย 70% มีการแพร่กระจายไปยังตับแล้วในขณะที่ได้รับการวินิจฉัย ในผู้ป่วย 20% อาการที่ซับซ้อนอาจเป็นผลมาจากภาวะเซลล์เกาะเล็กโตเกิน

การหลั่งของ VIP มากเกินไปจะกระตุ้นให้มีการขับถ่ายของเหลวและอิเล็กโทรไลต์ออกจากลำไส้เล็กและตับอ่อน ซึ่งไม่มีเวลาให้ดูดซึมในลำไส้ใหญ่ ในทางคลินิก จะแสดงอาการโดยท้องเสียมากอย่างน้อย 700 มล. ต่อวัน มักเกิน 3-5 ลิตร ซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดน้ำ การสูญเสียโพแทสเซียม ไบคาร์บอเนต และแมกนีเซียมจะส่งผลให้เกิดภาวะกรดเกิน อ่อนแรงอย่างรุนแรง และชักกระตุก ภาวะอะโซเทเมียเกิดจากภาวะขาดน้ำและโรคไตจากโพแทสเซียมต่ำ ตรวจพบภาวะกรดเกินและกรดเกินในผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่ง ในบรรดาอาการอื่นๆ ของกลุ่มอาการ ควรสังเกตภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่ไม่เกี่ยวข้องกับระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ที่สูงขึ้น

VIPoma มักเกิดขึ้นในช่วงที่อาการสงบและกำเริบ ระดับ VIP ในเลือดที่เกิน 80 pmol/l ควรทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับลักษณะของเนื้องอกของโรค

โดยปกติแล้ว VIPoma มีขนาดใหญ่ และสามารถตรวจพบได้ง่ายด้วยการตรวจหลอดเลือดหรือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

อาการของ VIPoma

อาการหลักของ Vipoma ได้แก่ ท้องเสียเป็นน้ำมากเป็นเวลานาน (ปริมาณอุจจาระขณะอดอาหารมากกว่า 750-1000 มล./วัน และมีการรับประทานอาหารมากกว่า 3000 มล./วัน) และมีอาการของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ กรดเกิน และภาวะขาดน้ำ ในครึ่งหนึ่งของกรณี ท้องเสียอย่างต่อเนื่อง ส่วนที่เหลือ ความรุนแรงของท้องเสียจะแตกต่างกันไปในช่วงเวลาที่ยาวนาน ใน 33% ท้องเสียเป็นเวลาน้อยกว่า 1 ปีก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัย แต่ใน 25% ของกรณี ท้องเสียคงอยู่เป็นเวลานานกว่า 5 ปีก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัย อาการซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้องเป็นอาการทั่วไป อาการหน้าแดงคล้ายกับกลุ่มอาการคาร์ซินอยด์เกิดขึ้นในผู้ป่วย 20% ในระหว่างที่มีอาการท้องเสีย

อาการเด่นๆ ของ Vipoma มีดังนี้:

• ท้องเสียเป็นน้ำปริมาณมาก ปริมาณน้ำที่สูญเสียไปในแต่ละวันอาจอยู่ที่ประมาณ 4-10 ลิตร ในขณะเดียวกัน โซเดียมและโพแทสเซียมก็สูญเสียไปพร้อมกับน้ำ ทำให้เกิดภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง น้ำหนักลด และระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ท้องเสียเกิดจากการหลั่งโซเดียมและน้ำในปริมาณมากเข้าไปในช่องว่างของลำไส้ภายใต้อิทธิพลของโพลีเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
• อาการปวดท้องมีลักษณะไม่ชัดเจนและไม่ชัดเจน
• การยับยั้งการหลั่งของกระเพาะอาหาร;
• อาการร้อนวูบวาบและอาการหน้าแดงเป็นพักๆ (เนื่องจากฤทธิ์ขยายหลอดเลือดอย่างชัดเจนของเปปไทด์ในลำไส้ที่ออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด); อาการไม่คงที่และพบได้ในผู้ป่วยร้อยละ 25-30
• มีแนวโน้มที่จะลดความดันโลหิต; ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรงอาจเกิดขึ้นได้
• การขยายตัวของถุงน้ำดีและการก่อตัวของนิ่วในนั้น (เนื่องจากการพัฒนาของภาวะถุงน้ำดีไม่ทำงานอย่างรุนแรงภายใต้อิทธิพลของเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด)
• อาการชัก (เนื่องจากสูญเสียแมกนีเซียมในปริมาณมากในระหว่างท้องเสีย)
• ภาวะความทนต่อกลูโคสบกพร่อง (อาการเป็นระยะๆ ที่เกิดจากการสลายตัวของไกลโคเจนเพิ่มขึ้นและการหลั่งกลูคากอนเพิ่มขึ้นภายใต้อิทธิพลของเปปไทด์ในลำไส้ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด)

การวินิจฉัยโรค VIPoma

การวินิจฉัยโรคท้องร่วงจากการหลั่งสารจำเป็น (ความเข้มข้นของออสโมลาร์ของอุจจาระเกือบเท่ากับความเข้มข้นของพลาสมา และความเข้มข้นของโซเดียมและโพแทสเซียมในอุจจาระเป็นสองเท่าเป็นตัวกำหนดความเข้มข้นของออสโมลาร์ของอุจจาระ) ต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ของโรคท้องร่วงจากการหลั่งสาร โดยเฉพาะการใช้ยาระบายในทางที่ผิด ควรวัดระดับ VIP ในซีรั่มในผู้ป่วยดังกล่าว (ดีที่สุดเมื่อมีอาการท้องร่วง) ระดับ VIP ที่สูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดบ่งชี้ถึงการวินิจฉัย แต่ระดับ VIP ที่สูงขึ้นปานกลางอาจพบได้ในโรคลำไส้สั้นและโรคอักเสบ ผู้ป่วยที่มีระดับ VIP ที่สูงขึ้นต้องได้รับการตรวจ (การอัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง การฉายรังสีด้วยอ็อกเทรโอไทด์ และการตรวจหลอดเลือดแดง) เพื่อวินิจฉัยตำแหน่งของเนื้องอกและการแพร่กระจาย

ควรตรวจ วัดระดับอิเล็กโทรไลต์และนับเม็ดเลือดให้ครบถ้วน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและระดับกลูโคสในเลือดต่ำเกิดขึ้นในผู้ป่วยน้อยกว่าร้อยละ 50 ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเกิดขึ้นในผู้ป่วยครึ่งหนึ่ง

เกณฑ์การวินิจฉัยโรควิโปมา

• อาการท้องเสียกินเวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์
• ปริมาณอุจจาระต่อวันอย่างน้อย 700 มล. หรือ 700 กรัม
• การอดอาหารเป็นเวลา 3 วันนั้นจะไม่ทำให้ปริมาณอุจจาระในแต่ละวันลดลงเหลือต่ำกว่า 0.5 ลิตร (ระหว่างการอดอาหาร การสูญเสียของน้ำและอิเล็กโทรไลต์จะต้องได้รับการทดแทนด้วยการให้สารละลายเกลือแกงและอิเล็กโทรไลต์แบบไอโซโทนิกทางเส้นเลือด)
• ภาวะน้ำย่อยในกระเพาะต่ำหรือไม่มีคลอไฮเดรีย
• ระดับของเปปไทด์ในลำไส้ที่ทำงานเป็นหลอดเลือดในเลือดสูง
• การตรวจหาเนื้องอกของตับอ่อนโดยใช้การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (ไม่ค่อยใช้อัลตราซาวนด์)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

โครงการคัดกรองโรควิโปมา

1. การตรวจวิเคราะห์เลือดและปัสสาวะทั่วไป
2. การตรวจวิเคราะห์อุจจาระ: การตรวจโคพรอไซโตแกรม การวัดปริมาณอุจจาระต่อวัน
3. BAC: ปริมาณโซเดียมโพแทสเซียมคลอรีนแคลเซียมแมกนีเซียมกลูโคสโปรตีนทั้งหมดและเศษส่วนโปรตีน อะมิโนทรานสเฟอเรส
4. การศึกษาการหลั่งในกระเพาะอาหาร
5. ทดสอบการอดอาหาร 3 วัน
6. เฟจีดีเอส
7. การอัลตราซาวด์อวัยวะช่องท้อง
8. การกำหนดปริมาณของ vasoactive intestinal polypeptide ในเลือด
9. การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์หรือการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของตับอ่อน

การรักษาโรควิโปมา

จำเป็นต้องทดแทนของเหลวและอิเล็กโทรไลต์ก่อน จำเป็นต้องทดแทนไบคาร์บอเนตที่สูญเสียไปในอุจจาระเพื่อป้องกันภาวะกรดเกิน เนื่องจากอาจเกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในอุจจาระเป็นจำนวนมาก การชดเชยของเหลวโดยการให้ทางเส้นเลือดอย่างต่อเนื่องจึงอาจทำได้ยาก

โดยปกติแล้ว Octreotide จะช่วยควบคุมอาการท้องเสียได้ แต่บางครั้งอาจต้องใช้ยาในปริมาณที่มากขึ้น ผู้ตอบแบบสอบถามรายงานผลในเชิงบวกจากการใช้ Octreotide แบบออกฤทธิ์นาน 20-30 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อเดือนละครั้ง ผู้ป่วยที่ใช้ Octreotide ควรรับประทานเอนไซม์ของตับอ่อนด้วย เนื่องจาก Octreotide จะยับยั้งการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อน

การตัดเนื้องอกออกมีประสิทธิผลกับผู้ป่วย 50% ที่มีโรคเฉพาะที่ ในโรคที่แพร่กระจาย การตัดเนื้องอกที่มองเห็นได้ทั้งหมดออกอาจช่วยบรรเทาอาการได้ชั่วคราว การใช้ยาสเตรปโตโซซินร่วมกับดอกโซรูบิซินอาจช่วยลดอาการท้องเสียและปริมาณเนื้องอกได้ หากพบว่าอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (50-60%) การให้เคมีบำบัดไม่ได้ผล

การรักษา VIPoma ด้วยยาและก่อนการผ่าตัดประกอบด้วยการถ่ายเลือดและอิเล็กโทรไลต์ในปริมาณมาก บางครั้งอาจใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ การให้เคมีบำบัดสำหรับ VIPoma ที่แพร่กระจายไปยังเนื้อร้ายจะดำเนินการโดยใช้สเตรปโตโซโทซิน ซึ่งสเตรปโตโซโทซินจะทำให้กระบวนการหายเป็นปกติในผู้ป่วยร้อยละ 50

การรักษามะเร็งตับอ่อนด้วยการผ่าตัดจะได้ผลเฉพาะกับการตัดเนื้อเยื่อเนื้องอกที่ยังมีการทำงานอยู่ทั้งหมดออกเท่านั้น ซึ่งไม่สามารถทำได้เสมอไป ในกรณีที่ไม่มีเนื้องอกที่มีอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่ชัดเจนของโรค แนะนำให้ตัดตับอ่อนส่วนปลายออก