สาเหตุของโรคคอพอกเป็นพิษแบบแพร่กระจาย

ปัจจุบัน โรคคอพอกเป็นพิษแบบกระจาย (DTG) ถือเป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเฉพาะอวัยวะ โดยลักษณะทางพันธุกรรมของโรคได้รับการยืนยันจากข้อเท็จจริงที่ว่าโรคคอพอกเกิดขึ้นในครอบครัว ตรวจพบแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ในเลือดของญาติของผู้ป่วย พบโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอื่นๆ บ่อยในสมาชิกในครอบครัว ( เบาหวานชนิดที่ 1 โรคแอดดิสัน โรคโลหิตจางร้ายแรงโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง ) และมีแอนติเจน HLA เฉพาะ (HLA B8, DR3) การพัฒนาของโรคมักเกิดจากความเครียดทางอารมณ์

พยาธิสภาพของโรคคอพอกพิษแบบแพร่กระจาย (Graves' disease) เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ซึ่งดูเหมือนจะเป็นการขาดเซลล์ T-lymphocyte suppressor ซึ่งนำไปสู่การกลายพันธุ์ของเซลล์ T-lymphocyte helper ที่ถูกห้าม เซลล์ T-lymphocyte ที่สร้างภูมิคุ้มกันได้จะทำปฏิกิริยากับ แอนติเจนของ ต่อมไทรอยด์เพื่อกระตุ้นการสร้างแอนติเจนของต่อมไทรอยด์ ลักษณะเฉพาะของกระบวนการภูมิคุ้มกันในโรคคอพอกพิษแบบแพร่กระจายคือ แอนติเจนของต่อมไทรอยด์มีผลกระตุ้นเซลล์ ทำให้ต่อมทำงานมากเกินไปและมีขนาดใหญ่ขึ้น ในขณะที่โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอื่นๆ แอนติเจนของต่อมไทรอยด์จะมีผลในการปิดกั้นหรือจับกับแอนติเจน

เซลล์บีลิมโฟไซต์ที่ไวต่อสิ่งเร้าภายใต้อิทธิพลของแอนติเจนที่เกี่ยวข้องจะสร้างอิมมูโนโกลบูลินเฉพาะที่กระตุ้นต่อมไทรอยด์และเลียนแบบการทำงานของ TSH พวกมันรวมกันภายใต้ชื่อทั่วไปว่า TSI เหตุผลที่คาดว่ามีการหลั่งอิมมูโนโกลบูลินคือการขาดหรือการลดลงของกิจกรรมการทำงานของ T-suppressor TSI ไม่ใช่สัญญาณเฉพาะเจาะจงของคอพอกพิษแบบแพร่กระจาย แอนติบอดีเหล่านี้พบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไทรอยด์อักเสบกึ่งเฉียบพลันหรือโรคไทรอยด์อักเสบของฮาชิโมโตะ

ร่วมกับแอนติบอดี TSI ต่อตัวรับของเยื่อหุ้มไซโทพลาสซึมของไทรอยด์ (อาจเป็นตัวรับ TSH) แอนติบอดีต่อแอนติเจนไทรอยด์อื่น ๆ (ไทรอยด์โกลบูลิน ส่วนประกอบคอลลอยด์ที่สอง เศษส่วนไมโครโซม ส่วนประกอบนิวเคลียร์) มักตรวจพบในผู้ป่วยที่มีคอพอกพิษ แบบแพร่ กระจาย พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเตรียมไอโอดีนตรวจพบแอนติบอดีต่อเศษส่วนไมโครโซมได้บ่อยขึ้น เมื่อพิจารณาจากข้อเท็จจริงที่ว่าแอนติบอดีมีผลเสียต่อเยื่อบุผิวฟอลลิเคิลของต่อมไทรอยด์ จึงอาจอธิบายการเกิดโรค Jod-Basedow (ตามไอโอดีน) ได้ด้วยการใช้การเตรียมไอโอดีนเป็นเวลานานในผู้ป่วยที่มีคอพอกพิษแบบแพร่กระจายหรือคอพอกเรื้อรังความเสียหายต่อเยื่อบุผิวฟอลลิเคิลทำให้ฮอร์โมนไทรอยด์ไหลเข้าสู่กระแสเลือดจำนวนมาก และภาพทางคลินิกของไทรอยด์เป็นพิษหรือการกำเริบของโรคหลังจากการหายจากโรคก่อนหน้านี้เมื่อเทียบกับการรับประทานการเตรียมไอโอดีน ภาวะไทรอยด์เป็นพิษจากไอโอดีนไม่ได้มีความแตกต่างจากโรคไทรอยด์เป็นพิษทั่วไปในทางคลินิก ลักษณะเด่นของภาวะไทรอยด์เป็นพิษที่เกิดจาก การบริโภค ไอโอดีนคือต่อมไทรอยด์ไม่มีหรือดูดซึมไอโซโทปไอโอดีนได้น้อย

ก่อนหน้านี้เชื่อกันว่าภาวะไทรอยด์ทำงานมากเกินไปจะเกิดขึ้นเมื่อมีการผลิตฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ เพิ่มขึ้น ปรากฏว่าระดับ TSH ในโรคนี้ไม่เปลี่ยนแปลงหรือลดลงบ่อยครั้งเนื่องจากการกดการทำงานของต่อมใต้สมองโดยฮอร์โมนไทรอยด์ที่มีความเข้มข้นสูง ในบางกรณี มีผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของต่อมใต้สมอง ที่ผลิต TSH ในขณะที่ปริมาณ TSH ในพลาสมาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ TSH จะไม่มีปฏิกิริยาต่อ TRH ในบางรูปแบบของโรค จะตรวจพบปริมาณ TSH และฮอร์โมนไทรอยด์ที่เพิ่มขึ้นในเลือดพร้อมกัน เชื่อกันว่ามีการต้านทานไทรอยด์บางส่วนต่อฮอร์โมนไทรอยด์ ส่งผลให้เกิดอาการของไทรอยด์เป็นพิษ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

กายวิภาคศาสตร์พยาธิวิทยา

โรคคอพอกที่มีพิษกระจายตัวจัดอยู่ในกลุ่มโรคต่อ มไทรอยด์โต และต่อมไทรอยด์โตแบบปฐมภูมิ ผิวของต่อมจะเรียบ ส่วนเนื้อของต่อมจะมีโครงสร้างหนาแน่นเป็นเนื้อเดียวกัน สีชมพูอมเทา บางครั้งอาจมีลักษณะเป็นมันหรือเป็นคอลลอยด์ อาจพบจุดเล็กๆ สีขาวขุ่น (น้ำเหลืองแทรกซึม) จุดโฟกัส หรือชั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เมื่อพิจารณาทางเนื้อเยื่อวิทยาแล้ว เราสามารถแยกโรคคอพอกที่มีพิษกระจายตัว (Graves' disease) ได้ 3 รูปแบบหลัก ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงที่มากเกินไปร่วมกับการแทรกซึมของน้ำเหลือง
2. โดยไม่มีการแทรกซึมของน้ำเหลือง
3. โรคคอพอกที่มีการขยายตัวแบบคอลลอยด์ซึ่งมีอาการทางสัณฐานวิทยาของการทำงานของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์ที่เพิ่มขึ้น

ภาษาไทยรูปแบบแรกเป็นแบบคลาสสิก ลักษณะเด่นคือมีการขยายตัวของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์เพิ่มขึ้นพร้อมกับมีปุ่มเนื้องอกออกมาในรูขุมขน ซึ่งทำให้เยื่อบุผิวมีลักษณะเป็นดาว เยื่อบุผิวของรูขุมขนมักจะอยู่ต่ำ ทรงกระบอกหรือลูกบาศก์ การแทรกซึมของต่อมน้ำเหลืองในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจะแสดงออกมาในระดับที่แตกต่างกันและเป็นจุด เมื่อแสดงออกอย่างอ่อน จุดโฟกัสของเซลล์ต่อมน้ำเหลืองจะอยู่ใต้แคปซูลเป็นหลัก มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับการแสดงออกของการแทรกซึมของต่อมน้ำเหลืองและระดับไทเตอร์ของแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ รวมถึงความรุนแรงของปฏิกิริยาระหว่างเซลล์กับเซลล์มะเร็ง ในต่อมดังกล่าว บางครั้งอาจสังเกตเห็นการพัฒนาของโรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองแบบโฟกัส ในบางกรณี อาจสังเกตเห็นผลของคอพอกพิษแบบแพร่กระจาย (โรคเกรฟส์) เป็นโรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

โรคชนิดที่สองมักเกิดขึ้นในคนหนุ่มสาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะไฮเปอร์พลาเซียของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์ การขยายตัวของเยื่อบุผิวต่อมไทรอยด์จะมาพร้อมกับการสร้างรูขุมขนขนาดเล็กที่บุด้วยเยื่อบุผิวทรงกระบอกและเยื่อบุผิวลูกบาศก์ซึ่งพบได้น้อยกว่า รูขุมขนส่วนใหญ่มีของเหลวในปริมาณเล็กน้อยซึ่งถูกดูดซึมอย่างเข้มข้นหรือไม่มีของเหลวคอลลอยด์ รูขุมขนตั้งอยู่ใกล้กัน นี่คือโครงสร้างต่อมแบบพาเรนไคมา

คอพอกชนิดคอลลอยด์ที่ขยายตัว แตกต่างจากคอพอกชนิดคอลลอยด์ที่เกิดเฉพาะถิ่น มีลักษณะเฉพาะคือมีการขยายตัวของเยื่อบุผิวรูขุมขนเพิ่มขึ้น โดยเกิดการเจริญของปุ่มเนื้อจำนวนมากหรือแผ่นเนื้อเยื่อแซนเดอร์สัน เยื่อบุผิวรูขุมขนส่วนใหญ่เป็นทรงลูกบาศก์ โดยมีสัญญาณทางสัณฐานวิทยาของกิจกรรมการทำงานที่เพิ่มขึ้น คอลลอยด์ในรูขุมขนส่วนใหญ่เป็นของเหลวที่ถูกดูดซึมอย่างเข้มข้น

ในกรณีที่โรคคอพอกเป็นพิษแบบแพร่กระจาย (โรคเกรฟส์) กลับมาเป็นซ้ำ โครงสร้างของต่อมไทรอยด์มักจะทำซ้ำโครงสร้างของเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์ที่ถูกกำจัดออกไปในครั้งแรก แต่บ่อยครั้งที่พบว่าต่อมไทรอยด์มีพังผืดใต้แคปซูลและเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่าง และมีแนวโน้มที่จะเกิดก้อนเนื้อ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิดปฐมภูมิที่สัมพันธ์กับคอพอกเป็นพิษแบบกระจาย (Graves' disease) มีจำนวนเพิ่มขึ้น มะเร็งชนิดนี้มักเป็นมะเร็งขนาดเล็กที่แยกความแตกต่างได้ชัดเจน เช่น มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิดต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดต่อมน้ำเหลือง หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองแบบผสม ซึ่งหากตัดออกก็มักจะหายเป็นปกติ เราไม่ได้สังเกตเห็นอาการกำเริบหรือแพร่กระจายในกรณีเหล่านี้

ในผู้ป่วยที่มีคอพอกเป็นพิษแบบกระจาย (Graves' disease) ที่เสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจจะขยายขึ้นปานกลางโดยมีห้องบนขยายตัวและมีการโตเล็กน้อยและห้องล่างทั้งสองห้องขยายตัว ในกล้ามเนื้อหัวใจของห้องล่างซ้าย พบจุดเนื้อตายและพังผืด มักพบต่อมไทมัส ต่อมน้ำเหลืองที่คอ และแม้แต่ต่อมทอนซิลโต ตับจะเกิดภาวะไขมันผิดปกติ ในกระดูก บางครั้งมีกิจกรรมของเซลล์สลายกระดูกเพิ่มขึ้นพร้อมกับการสลายของกระดูก กล้ามเนื้อจากพิษต่อไทรอยด์มีลักษณะเฉพาะคือกล้ามเนื้อโครงร่างฝ่อลงและมีไขมันแทรกซึม