โรคปอดบวม - ภาพรวม

โรคปอดบวม (Pneumocystis pneumonia) เป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่เกิดจากเชื้อ Pneumocystis jiroveci (ชื่อเดิมคือ Pneumocystis carinii) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือเป็นโรคปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystis เนื่องจากอาจเกิดความเสียหายต่ออวัยวะและระบบอื่นได้ จึงทำให้คำว่า "โรคปอดบวม" มีเหตุผลรองรับมากขึ้น

P. jiroveci (เดิมเรียกว่า P. carinii) เป็นสาเหตุทั่วไปของโรคปอดบวมในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะผู้ที่ติดเชื้อ HIV อาการของปอดบวม ได้แก่ มีไข้ หายใจลำบาก และไอ การวินิจฉัยต้องระบุเชื้อในตัวอย่างเสมหะ การรักษาปอดบวมคือการใช้ยาปฏิชีวนะ ซึ่งมักเป็นไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซลหรือเพนตามิดีน และกลูโคคอร์ติคอยด์ในผู้ป่วยที่มี PaO2 น้อยกว่า 70 mmHg โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคจะดีหากได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

ระบาดวิทยา

โรคปอดบวมถือเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในบรรดาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในโรคเอดส์ โรคปอดบวมได้รับการวินิจฉัยตลอดทั้งปี แต่จำนวนผู้ป่วยสูงสุดเกิดขึ้นในช่วงฤดูหนาวถึงฤดูใบไม้ผลิ โดยพบมากที่สุดในช่วงเดือนกุมภาพันธ์ถึงเมษายน

แหล่งกักเก็บเชื้อนิวโมซิสติสในธรรมชาตินั้นยังไม่ทราบแน่ชัด เชื้อนิวโมซิสติสมีอยู่ทั่วไปในทุกภูมิภาคของโลกและพบได้ในสัตว์เกือบทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นสัตว์ป่า สัตว์ที่อาศัยร่วมกันกับสัตว์อื่น และสัตว์ในฟาร์ม มีการเปิดเผยว่ามนุษย์มีพาหะของเชื้อนิวโมซิสติสเป็นจำนวนมาก การติดเชื้อนิวโมซิสติสเกิดขึ้นทางอากาศจากคน (ผู้ป่วยหรือพาหะ) เมื่อศึกษาการระบาดของเชื้อนิวโมซิสติสในโรงพยาบาล พบว่าบุคลากรทางการแพทย์มีบทบาทสำคัญในฐานะแหล่งของการติดเชื้อ ในแผนกผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี พบว่ามีพาหะของเชื้อนิวโมซิสติสจำนวนมากในผู้ป่วย (92.9%) และบุคลากร (80%)

นักวิจัยส่วนใหญ่เชื่อว่ากลไกของโรค ที่แสดงออกทางคลินิก ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นการติดเชื้อแฝง ผู้คนติดเชื้อในวัยเด็ก - แม้กระทั่งก่อนอายุ 7 เดือน และเมื่ออายุ 2-4 ปี เด็ก 60-70% จะติดเชื้อ ในทางกลับกัน มีกรณีที่รู้จักกันดีของโรคปอดบวมแบบกลุ่มและการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาลไม่เพียงแต่ในเด็กเท่านั้น แต่ยังรวมถึงผู้ใหญ่ด้วย (ในแผนกสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด เด็กเล็กที่มีพยาธิวิทยาของระบบประสาทส่วนกลาง ในแผนกสำหรับผู้ป่วยฮีโมบลาสโตซิส ในโรงพยาบาลวัณโรค) มีรายงานกรณีการติดเชื้อในครอบครัว (แหล่งที่มาของการติดเชื้อคือพ่อแม่ และลูกที่อ่อนแอของพวกเขาก็ล้มป่วย) การเกิดซ้ำของโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติสในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีส่วนใหญ่มักไม่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นการติดเชื้อแฝง แต่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อใหม่

ภูมิคุ้มกันระดับเซลล์และของเหลวในร่างกายที่บกพร่องทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค แต่ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องของเซลล์ทีมีความสำคัญเป็นพิเศษ โดยจำนวนเซลล์ CD4 ลดลงและปริมาณเซลล์ที่มีพิษต่อเซลล์เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดอาการของโรค

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

สาเหตุ โรคปอดบวม

P. jiroveci เป็นจุลินทรีย์ที่แพร่ทางอากาศได้ทั่วไปซึ่งไม่ก่อให้เกิดโรคใดๆ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV และมีจำนวน CD4+ น้อยกว่า 200/μL ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ มะเร็งเม็ดเลือด และผู้ป่วยที่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคปอดบวมจาก P. jiroveci

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปอดอักเสบมีกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ทารกแรกเกิดก่อนกำหนด อ่อนแอ และเด็กเล็กที่มีภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดสูงหรือภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำ โรคกระดูกอ่อน ภาวะร่างกายไม่แข็งแรง ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ผู้ป่วยผู้รับอวัยวะที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้สูงอายุที่มาจากบ้านพักคนชรา ผู้ป่วยวัณโรค

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพของโรคปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystis เกี่ยวข้องกับความเสียหายทางกลต่อผนังของเนื้อเยื่อระหว่างปอด วงจรชีวิตทั้งหมดของ Pneumocysts เกิดขึ้นในถุงลมซึ่งผนังถุงลมจะยึดแน่นมาก Pneumocysts ต้องการออกซิเจนจำนวนมากเพื่อเจริญเติบโต พวกมันจะค่อยๆ ขยายพันธุ์และเติมเต็มช่องว่างของถุงลมทั้งหมดโดยจับยึดพื้นที่ขนาดใหญ่ขึ้นของเนื้อปอด เมื่อ trophozoites สัมผัสกับผนังถุงลมอย่างใกล้ชิด เนื้อเยื่อปอดจะได้รับความเสียหาย ความยืดหยุ่นของปอดจะค่อยๆ ลดลง และความหนาของผนังถุงลมจะเพิ่มขึ้น 5-20 เท่า เป็นผลให้เกิดการอุดตันของถุงลมและเส้นเลือดฝอย ซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง การก่อตัวของบริเวณที่ปอดแฟบจะทำให้การระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่องมากขึ้น ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง การลดลงอย่างเห็นได้ชัดของจำนวนลิมโฟไซต์ CD4+ (น้อยกว่า 0.2x10 ⁹ /l) ถือเป็นสิ่งสำคัญต่อการเกิดโรคปอดบวมจากเชื้อ Pneumocystis

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

อาการ โรคปอดบวม

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีไข้ หายใจลำบาก และไอแห้งๆ ที่ไม่มีเสมหะ ซึ่งจะเกิดขึ้นแบบกึ่งเฉียบพลัน (นานกว่าสองสามสัปดาห์ หากติดเชื้อ HIV) หรือแบบเฉียบพลัน (นานกว่าสองสามวัน หากเกิดจากสาเหตุอื่นที่ทำให้ภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเซลล์บกพร่อง) โดยทั่วไปแล้ว เอกซเรย์ทรวงอกจะแสดงให้เห็นการแทรกซึมของเลือดบริเวณสะโพกทั้งสองข้างแบบกระจาย แต่ผู้ป่วยร้อยละ 20 ถึง 30 จะมีผลเอกซเรย์ปกติ การตรวจก๊าซในเลือดแดงเผยให้เห็นภาวะขาดออกซิเจนในเลือด โดยมีค่าออกซิเจนระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดแดงเพิ่มขึ้น และการทดสอบการทำงานของปอดจะแสดงให้เห็นความสามารถในการแพร่กระจายที่เปลี่ยนแปลงไป (แม้ว่าจะไม่ค่อยได้ทำเพื่อการวินิจฉัยก็ตาม)

การวินิจฉัย โรคปอดบวม

การวินิจฉัยโรคปอดบวมจะทำโดยอาศัยข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ ที่ ซับซ้อน

การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยการระบุจุลินทรีย์หลังจากการรักษาด้วยเมทามีนซิลเวอร์ จีเอมซา ไรท์-จีเอมซา การดัดแปลงโกรคอตต์ ไวเกิร์ต-แกรม หรือการย้อมภูมิคุ้มกันเคมีโดยใช้แอนติบอดีโมโนโคลนัล โดยทั่วไปแล้วจะได้ตัวอย่างเสมหะโดยวิธีเหนี่ยวนำหรือการส่องกล้องหลอดลม

ความไวจะอยู่ระหว่าง 30 ถึง 80% สำหรับการชักนำเสมหะ และมากกว่า 95% สำหรับการส่องกล้องหลอดลมร่วมกับการล้างหลอดลมและถุงลม

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การรักษา โรคปอดบวม

การรักษาโรคปอดบวมด้วยไตรเมโทพริมซัลฟาเมทอกซาโซล (TMP-SMX) 4-5 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือรับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14-21 วัน อาจเริ่มการรักษาได้ก่อนที่จะได้รับการยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจากซีสต์ของ P. jiroveci จะคงอยู่ในปอดเป็นเวลาหลายสัปดาห์ ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเอดส์ ได้แก่ ผื่นผิวหนัง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โรคตับอักเสบ และไข้ ทางเลือกอื่น ได้แก่ เพนตามิดีน 4 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำครั้งเดียวต่อวัน หรือ 600 มก. ต่อวันโดยสูดดม อะโทวาโคน 750 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ทิมพี-SMX 5 มก./กก. รับประทานวันละ 4 ครั้งร่วมกับแดปโซน 100 มก. รับประทานวันละครั้ง หรือคลินดาไมซิน 300-900 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6-8 ชั่วโมงร่วมกับไพรมาควิน 15-30 มก. รับประทานครั้งแรก เป็นเวลา 21 วันเช่นกัน การใช้เพนตามิดีนมีข้อจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียงที่เป็นพิษที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง เช่น ไตวาย ความดันโลหิตต่ำ และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ จำเป็นต้องให้กลูโคคอร์ติคอยด์เสริมในผู้ป่วยที่มี PaO2 น้อยกว่า 70 mmHg โดยแนะนำให้ใช้เพรดนิโซโลน 40 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง (หรือเทียบเท่า) เป็นเวลา 5 วันแรก 40 มก./วัน เป็นเวลา 5 วันถัดไป (เป็นขนาดเดียวหรือแบ่งเป็น 2 ขนาด) จากนั้นจึงใช้ 20 มก. วันละครั้งสำหรับการรักษาในระยะยาว

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่มีประวัติปอดบวมจากเชื้อ P. jiroveci หรือมี CD4+ < 200/mm3 ควรได้รับการป้องกันด้วย TMP-SMX 80/400 มก. วันละครั้ง หากแพ้ ให้รับประทานดาปโซน 100 มก. วันละครั้ง หรือเพนตามิดีนแบบละออง 300 มก. เดือนละครั้ง แผนการป้องกันเหล่านี้อาจระบุสำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อ HIV และมีความเสี่ยงต่อปอดบวมจากเชื้อ P. jiroveci ได้เช่นกัน

พยากรณ์

โรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติสมีแนวโน้มการรักษาที่ไม่ดี โดยเฉลี่ยแล้ว จำนวนผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติสอยู่ที่ 75-90% ในกรณีที่เกิดอาการกำเริบขึ้นอีก ผู้ป่วยประมาณ 60% จะรอดชีวิต

อัตราการเสียชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากเชื้อ P. jiroveci pneumoniae อยู่ที่ 15-20% ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิตอาจรวมถึงประวัติการเป็นโรคปอดบวมจากเชื้อ P. jiroveci อายุมาก และจำนวนเซลล์ CD4+ น้อยกว่า 50/μL ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]