โรคเซลิแอค: ภาวะลำไส้อักเสบจากกลูเตน อาการ และการรักษา

โรคซีลิแอค (Celiac disease) เป็นโรคภูมิต้านตนเองของลำไส้เล็กที่เกิดจากกลูเตน (โปรตีนที่พบในข้าวสาลี ข้าวไรย์ และข้าวบาร์เลย์) ในผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม (พาหะของ HLA-DQ2/DQ8) ลักษณะเด่นคือภาวะเซรุ่มวิทยาเฉพาะ ภาวะเยื่อบุวิลลัสฝ่อในระดับที่แตกต่างกัน และการตอบสนองทางคลินิกต่ออาหารปราศจากกลูเตนตลอดชีวิต โรคนี้สามารถเริ่มต้นได้ในทุกช่วงอายุและส่งผลกระทบต่อหลายอวัยวะ ดังนั้นอาการทางคลินิกจึงมีตั้งแต่แบบ "เงียบ" ไปจนถึงภาวะการดูดซึมบกพร่องอย่างรุนแรง [1]

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา การวินิจฉัยโรคมีความแม่นยำมากขึ้น โดยมาตรฐานคือแอนติบอดีต่อเนื้อเยื่อทรานส์กลูตามิเนส IgA (anti-tTG IgA) โดยกำหนดให้วัด IgA ทั้งหมด ยืนยันด้วยแอนติบอดีต่อเอนโดไมเซียล (EMA) และหากจำเป็น การตรวจชิ้นเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenal biopsy) สำหรับเด็ก ตามเกณฑ์ของสมาคมโรคทางเดินอาหาร ตับ และโภชนาการเด็กแห่งยุโรป (ESPGHAN) อนุญาตให้มีการตรวจยืนยันแบบ "ไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อ" ได้ หากมีค่าไตเตอร์ IgA tTG สูง (≥10 ของค่าปกติ) และมีค่า EMA เป็นบวกในตัวอย่างอิสระ [2]

ความเข้าใจเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันวิทยามีความชัดเจนยิ่งขึ้น: เอนไซม์ทรานส์กลูตามิเนส 2 ของเนื้อเยื่อจะดีอะมิเนทเปปไทด์กลูเตน ทำให้มีความสัมพันธ์กับ HLA-DQ2/8 มากขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นการตอบสนองของเซลล์ที นำไปสู่การอักเสบ เพิ่มจำนวนลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิว และความเสียหายของวิลลัส สิ่งนี้ได้ปูทางไปสู่ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเป้าหมาย (สารยับยั้ง TG2 ZED1227 และอื่นๆ) ซึ่งกำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนาทางคลินิกเพื่อเป็นอาหารเสริม [3]

โรคซีลิแอคมักเกี่ยวข้องกับโรคกระดูกพรุน ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ภาวะทรานส์อะมินาซีเมียสูง ภาวะมีบุตรยาก อาการทางระบบประสาทและผิวหนัง (โรคผิวหนังอักเสบเฮอร์เพทิฟอร์มิส) และในกรณีที่ดื้อยา อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดทีเซลล์ชนิดเอนเทอโรพาธิก การวินิจฉัยโรคตั้งแต่เนิ่นๆ และการรับประทานอาหารอย่างเคร่งครัดจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนและทำให้คุณภาพชีวิตกลับมาเป็นปกติ [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10 โรคซีลิแอคถูกเข้ารหัสเป็น K90.0 (โรคซีลิแอค, โรคสปรูที่ไม่ใช่เขตร้อน, โรคลำไส้อักเสบจากกลูเตน) รหัสนี้ใช้สำหรับการวินิจฉัยที่ได้รับการยืนยันแล้ว และในระหว่างการจัดการผู้ป่วย จะมีการเพิ่มรหัสสำหรับอาการที่เกี่ยวข้อง (เช่น โรคโลหิตจาง โรคกระดูกพรุน ม้ามน้อย ฯลฯ) ซึ่งมีความสำคัญต่อการกำหนดเส้นทาง การรายงาน และการชำระค่ารักษาพยาบาล [5]

ใน ICD-11 โรคลำไส้เล็กถูกจัดประเภทอยู่ในกลุ่ม DA90-DA9Z โดยโรคซีลิแอคจะถูกจัดประเภทเป็น DA95 หรือ "โรคซีลิแอค" (MMS เวอร์ชัน 2025-01) ระบบ ICD-11 รองรับการประสานงานหลังการถ่ายเลือด (การเพิ่มตัวขยายสัญญาณ) ทำให้สามารถเข้ารหัสอาการและความรุนแรงของอวัยวะต่างๆ ได้ ซึ่งช่วยให้การเข้ารหัสมีความสอดคล้องกันในทะเบียนและการศึกษาต่างๆ [6]

ตารางที่ 1 รหัสโรคซีลิแอคใน ICD-10 และ ICD-11

การจำแนกประเภท	รหัส	ชื่อ / หมายเหตุ
ไอซีดี-10	K90.0	โรคซีลิแอค (โรคลำไส้อักเสบจากกลูเตน) รวมถึง "โรคปรูที่ไม่ใช่เขตร้อน"
ICD-11 (เอ็มเอ็มเอส)	DA95	โรคซีลิแอค; อนุญาตให้มีการประสานงานภายหลังภาวะแทรกซ้อน/อวัยวะ

ระบาดวิทยา

อัตราความชุกของโรคซีลิแอคในประชากรทั่วโลกอยู่ที่ประมาณ 0.7-1.4% โดยประมาณ 1.4% ของการตรวจทางซีรัมวิทยา และ 0.7% ของการตรวจชิ้นเนื้อ (meta-analysis) อัตราความชุกแตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค: ในยุโรปและโอเชียเนีย ประมาณ 0.8% ของการตรวจชิ้นเนื้อ ในอเมริกาเหนือ ใกล้เคียงกัน และในอเมริกาใต้ ต่ำกว่า โรคนี้พบได้บ่อยในผู้หญิง [7]

ในสเปน อัตราการระบาดโดยประมาณอยู่ที่ประมาณ 1% ของประชากร โดยมีความแตกต่างตามอายุ การศึกษาบางกรณีรายงานว่าอัตราการระบาดในเด็กสูงกว่า (เช่น 1:71 ในเด็กเทียบกับ 1:357 ในผู้ใหญ่ในชุดข้อมูลเบื้องต้น) แต่ข้อมูลระดับภูมิภาคในปัจจุบันบ่งชี้ว่ามีการรายงานไม่เพียงพอและความแปรปรวนระหว่างชุมชนปกครองตนเอง[8]

ในญาติสายตรง ความเสี่ยงจะสูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ โดยประมาณ 11% มีผลตรวจทางเซรุ่มวิทยาเป็นบวก และ 7% ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคซีลิแอคจากการตรวจชิ้นเนื้อ (การวิเคราะห์อภิมานจากงานวิจัย 34 ชิ้นในปี 2024) จึงเป็นเหตุผลที่ควรตรวจคัดกรองอย่างจริงจังในกลุ่มนี้ [9]

แนวโน้มอุบัติการณ์ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาแสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของการตรวจพบในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ ขณะที่อัตราการตรวจพบในเด็กคงที่ ซึ่งส่วนหนึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความตระหนักรู้และความพร้อมในการตรวจที่เพิ่มขึ้น รูปแบบ "การดูดซึมผิดปกติ" แบบคลาสสิกกำลังพบน้อยลงในผู้ป่วยรายใหม่ [10]

ตารางที่ 2. จุดสังเกตทางระบาดวิทยา

ตัวบ่งชี้	ระดับ
อุบัติการณ์ทั่วโลก (เซรุ่มวิทยา/การตรวจชิ้นเนื้อ)	≈1.4% / ≈0.7%
ยุโรป (การตรวจชิ้นเนื้อ)	≈0.8%
สเปน (โดยทั่วไป)	~1% การวินิจฉัยผิดพลาดอย่างมีนัยสำคัญ
ญาติสายตรง	ตรวจพบเชื้อในกระแสเลือด 11% ตรวจพบโรคซีลิแอค 7%

เหตุผล

สาเหตุสำคัญคือปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันต่อเปปไทด์กลูเตน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลีอะดิน) ในพาหะ HLA-DQ2 หรือ HLA-DQ8 โมเลกุลเชิงซ้อนฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลักเหล่านี้นำเสนอเปปไทด์กลูเตนที่ถูกดีอะมิเนตไปยังเซลล์ที กระตุ้นให้เกิดการอักเสบแบบต่อเนื่องในเยื่อบุลำไส้เล็ก หากไม่ได้รับกลูเตน โรคนี้จะไม่เกิดขึ้น [11]

เอนไซม์เนื้อเยื่อทรานส์กลูตามิเนส 2 (TG2) มีบทบาทสำคัญ โดยกำจัดอะมิเนชันของกลูเตนเอพิโทปและเพิ่มความสัมพันธ์กับ HLA-DQ2/8 การผลิตแอนติบอดีต่อ TG2 ถือเป็นลักษณะทางเซรุ่มวิทยาของการวินิจฉัยโรคนี้ การพัฒนายาใหม่ๆ (สารยับยั้ง TG2) มุ่งเป้าไปที่การเชื่อมโยงนี้ [12]

นอกจากยีน HLA แล้ว ตำแหน่งที่ไม่ใช่ HLA จำนวนมากยังส่งผลต่อภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดและภูมิคุ้มกันแบบปรับตัว จุลินทรีย์ การติดเชื้อ และปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ สามารถปรับเปลี่ยนความเสี่ยงและลักษณะทางคลินิกได้ แม้ว่าบทบาทของพวกมันจะสนับสนุนก็ตาม [13]

เมื่อหยุดรับประทานกลูเตน อาการอักเสบจะทุเลาลงและเยื่อบุจะกลับคืนมา ซึ่งยืนยันความสัมพันธ์ระหว่างเหตุและผล และอธิบายถึงประสิทธิผลของการรับประทานอาหารอย่างเคร่งครัด [14]

ปัจจัยเสี่ยง

ความเสี่ยงสูงสุดอยู่ในญาติสายตรง (พ่อแม่ ลูก พี่น้อง) จากการวิเคราะห์อภิมานในปี พ.ศ. 2567 พบว่า 11% มีผลตรวจเลือดเป็นบวก และ 7% ได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคซีลิแอค โดยลูกสาวและพี่สาวน้องสาวมีความเสี่ยงสูงสุด ดังนั้นจึงควรตรวจอย่างสม่ำเสมอแม้ไม่มีอาการ [15]

กลุ่มอาการทางพันธุกรรม (ดาวน์ เทอร์เนอร์ วิลเลียมส์) โรคภูมิต้านตนเอง (ไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกัน เบาหวานชนิดที่ 1) ภาวะขาด IgA และโรคผิวหนังอักเสบจากเริม (dermatitis herpetiformis) เป็นตัวบ่งชี้ความน่าจะเป็นที่เพิ่มขึ้น ในกลุ่มเหล่านี้ เกณฑ์การคัดกรองที่ต่ำถือเป็นมาตรฐาน [16]

เพศหญิงและเชื้อสายยุโรปมีความเกี่ยวข้องกับความชุกที่สูงกว่า แต่โรคซีลิแอคพบได้ทั่วโลกและในทุกกลุ่มชาติพันธุ์ ข้อควรระวังเป็นสิ่งสำคัญสำหรับอาการ "ผิดปกติ" (ภาวะโลหิตจาง ภาวะกระดูกพรุน ระดับเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสสูง อาการทางระบบประสาท) [17]

ในผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้แปรปรวน อุบัติการณ์ของโรคซีลิแอคจะสูงกว่าในประชากรทั่วไป โดยพบประมาณ 2% เมื่อตรวจชิ้นเนื้อ (6% เมื่อตรวจทางซีรัมวิทยา) ดังนั้น การทดสอบจึงสมเหตุสมผลในผู้ป่วยกลุ่มย่อยที่มีอาการท้องเสียหรือแบบผสม [18]

ตารางที่ 3 กลุ่มเสี่ยงสูงสำหรับการคัดกรองแบบกำหนดเป้าหมาย

กลุ่ม	ตัวเลข/หมายเหตุโดยประมาณ
ญาติสายตรง	7% - การตรวจชิ้นเนื้อยืนยันว่าเป็นโรคซีลิแอค
ภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง	โรคไทรอยด์อักเสบ เบาหวานชนิดที่ 1
กลุ่มอาการทางพันธุกรรม	ดาวน์ เทิร์นเนอร์ วิลเลียมส์
ฟีโนไทป์ของกระเพาะอาหาร	IBS-D/ชนิดย่อยผสม: สูงถึง 2% โดยการตรวจชิ้นเนื้อ

การเกิดโรค

หลังจากรับประทานกลูเตน ชิ้นส่วนของกลูเตน (เปปไทด์กลีอะดินที่ถูกดีอะมิเนต) จะถูกดัดแปลงโดย TG2 และจับกับ HLA-DQ2/8 บนเซลล์ที่นำเสนอแอนติเจน เซลล์ CD4+ T จะถูกกระตุ้น เซลล์ B สร้างแอนติบอดี (ต่อ TG2, EMA) และจำนวนลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิวเพิ่มขึ้น ผลที่ตามมาคือการอักเสบ ภาวะเนื้อเยื่อเจริญเกิน (crypt hyperplasia) และการฝ่อของวิลลัส [19]

เมื่อเวลาผ่านไป หากได้รับกลูเตนอย่างต่อเนื่อง จะส่งผลให้เกิดภาวะขาดสารอาหาร (ธาตุเหล็ก โฟเลต วิตามินดี) ภาวะกระดูกพรุน/กระดูกบาง ภาวะทรานส์อะมินาซีเมีย และอาการทางระบบประสาท ผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยอาจมีอาการดื้อยาโดยมีโคลนเซลล์ทีผิดปกติ [20]

แนวคิดพื้นฐานของ "การบำบัดด้วยการกระตุ้น" ได้รับการสนับสนุนจากการสังเกตทางคลินิกและข้อมูลทรานสคริปโตมิกส์: การบล็อกดีอะมิเนชัน (สารยับยั้ง TG2) หรือการย่อยสลายกลูเตนด้วยเอนไซม์จะช่วยลดการอักเสบในระดับโมเลกุลและเนื้อเยื่อวิทยาเมื่อถูกกระตุ้นโดยกลูเตน [21]

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาได้รับการอธิบายตามการจำแนกประเภท Marsh-Oberhuber ที่แก้ไขแล้ว (Marsh 0 ถึง 3c) - ตั้งแต่ลิมโฟไซต์แบบธรรมดาไปจนถึงการฝ่อของวิลลัสอย่างสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ความแปรปรวนระหว่างผู้สังเกตต้องใช้เทคนิคการตรวจชิ้นเนื้อแบบมาตรฐานและนักสัณฐานวิทยาที่มีประสบการณ์ [22]

อาการ

อาการทางลำไส้ที่พบบ่อย ได้แก่ ท้องเสียเรื้อรัง น้ำหนักลด ไขมันเกาะตับ ท้องอืด และปวดท้อง ผู้ใหญ่หลายคนมักมีอาการ "ที่ไม่ใช่เกี่ยวกับลำไส้" เป็นหลัก ได้แก่ ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ภาวะกระดูกพรุน/กระดูกบาง ภาวะมีบุตรยาก อ่อนเพลียเรื้อรัง โรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ และภาวะซึมเศร้า [23]

ภาวะผิดปกติแบบอ่อนและแบบแสดงอาการเพียงอย่างเดียวพบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะโลหิตจางชนิดเดี่ยว ภาวะทรานส์อะมิเนสสูงอย่างต่อเนื่อง โรคปากเปื่อยอักเสบ หรือโรคผิวหนังอักเสบเฮอร์เพทิฟอร์มิส ภาวะหลังนี้แทบจะบอกโรคได้ อาการของโรคนี้เทียบเท่ากับโรคซีลิแอค และต้องใช้วิธีการรักษาแบบเดียวกัน [24]

ในเด็ก อาจพบภาวะการเจริญเติบโตช้า ท้องอืด ท้องเสียเรื้อรัง และพบอาการทางซีรัมวิทยาเป็นบวกแต่ไม่แสดงอาการ สิ่งสำคัญคือต้องตระหนักถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับอายุ และรีบไปตรวจทันทีหากระดับไทเทอร์ IgA tTG สูง [25]

สัญญาณเตือนสำหรับกรณีที่น่าสงสัย ได้แก่ น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะขาดน้ำ ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ โลหิตจางดื้อยา อุจจาระเป็นเลือด (ต้องหาสาเหตุอื่น) อาการกลางคืน และมีไข้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ควรได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและแยกโรคร่วมออกไป [26]

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

มีความแตกต่างระหว่างรูปแบบคลาสสิก (การดูดซึมผิดปกติ) และรูปแบบที่ไม่ใช่คลาสสิก (ส่วนใหญ่เกิดขึ้นนอกลำไส้) รวมถึงรูปแบบ "เงียบ" (การตรวจคัดกรองโดยไม่มีอาการเด่นชัด) และรูปแบบที่อาจเป็นโรคซีลิแอค (ผลการตรวจทางซีรัมวิทยาเป็นบวกแต่ไม่มีภาวะฝ่อ) สิ่งนี้กำหนดแนวทางในการติดตามและประเมินผลใหม่ [27]

อธิบายกิจกรรมทางจุลพยาธิวิทยาตามทฤษฎีของ Marsh-Oberhuber: Marsh 1 - ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิว; Marsh 2 - เพิ่มการสร้างเนื้อเยื่อมากเกินไป; Marsh 3a-3c - ระยะวิลลัสฝ่อ โดยทั่วไปแล้ว การตรวจชิ้นเนื้อควบคุมในผู้ใหญ่จะพิจารณาในกรณีที่มีอาการและข้อสงสัยเรื้อรัง [28]

โรคซีลิแอคที่ดื้อต่อการรักษา (RCD) คือภาวะที่ยังคงมีการฝ่อตัวและมีอาการต่อเนื่องเป็นเวลา ≥12 เดือน โดยมีการพิสูจน์แล้วว่าสามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ RCD-1 (โพลีโคลนอล IEL) และ RCD-2 (โคลน IEL ที่ผิดปกติและมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า) เป็นโรคที่พบได้น้อยแต่มีความสำคัญทางคลินิก [29]

ตารางที่ 4 การจำแนกประเภทมาร์ช-โอเบอร์ฮูเบอร์ (แบบง่าย)

ขั้นตอน	ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา
0 มีนาคม	นอร์ม
วันที่ 1 มีนาคม	ลิมโฟไซต์ภายในเยื่อบุผิว (>25-30 ต่อ 100 เอนเทอโรไซต์)
วันที่ 2 มีนาคม	+ ภาวะไฮเปอร์พลาเซียของคริปท์
มาร์ช 3a-3c	+ การฝ่อของวิลลัส (บางส่วน → รวมย่อย → รวม)

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

การไม่ปฏิบัติตามอาหารอย่างเคร่งครัดอาจนำไปสู่ภาวะขาดสารอาหารเรื้อรัง (ธาตุเหล็ก โฟเลต วิตามินดี/บี12) โรคกระดูกพรุนและกระดูกหัก ภาวะมีบุตรยาก ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ โรคเส้นประสาทอักเสบ และปัญหาทางสติปัญญา การควบคุมการอักเสบจะช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ [30]

โรคที่ดื้อยาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด T-cell lymphoma และมะเร็งลำไส้เล็กส่วนต้น การระบุ RCD-2 ในระยะเริ่มต้นถือเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการเฝ้าระวังมะเร็งและการรักษาแบบตรงเป้าหมาย [31]

โรคผิวหนังอักเสบจากเริม หากไม่รับประทานอาหาร จะยังคงมีตุ่มพองและรอยแดงที่คัน แต่จะตอบสนองต่ออาหารที่เข้มงวดได้ดี ซัลโฟนถูกใช้ในระยะสั้นเป็นสะพานเชื่อมไปยังผลของอาหาร [32]

ตารางที่ 5 ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคซีลิแอค

ระบบ	ภาวะแทรกซ้อน
กระดูก	กระดูกพรุน/กระดูกหัก
การสร้างเม็ดเลือด	โรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก การขาดโฟเลต
ระบบประสาท/จิตเวช	โรคเส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ ภาวะซึมเศร้า ความบกพร่องทางสติปัญญา
ออนคอริสก์ (หายาก)	EATL มะเร็งลำไส้เล็กชนิดต่อมใน RCD

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

คุณควรไปพบแพทย์ทันทีหากคุณมีอาการท้องเสียอย่างรุนแรงร่วมกับภาวะขาดน้ำ น้ำหนักลดอย่างต่อเนื่อง มีอาการดูดซึมสารอาหารได้ไม่ดีในเด็ก โลหิตจางรุนแรง อาการนอนไม่หลับเป็นเวลานาน และมีไข้ ซึ่งต้องได้รับการตรวจและแก้ไขอย่างเร่งด่วน [33]

ควรปรึกษาหารือตามปกติในกรณีที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ ภาวะกระดูกพรุน/กระดูกพรุน ท้องเสียเรื้อรัง ระดับเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสสูง โรคผิวหนังอักเสบจากเริม และในกรณีที่มีญาติสายตรงเป็นโรคซีลิแอค [34]

ควรปรึกษาผู้ป่วยที่มีโรค celiac หากอาการกลับมาเป็นซ้ำ ระดับแอนติบอดียังคงสูงเมื่อรับประทานอาหาร น้ำหนักลด ปวดตอนกลางคืน หรือมีอาการทางนอกลำไส้ใหม่ๆ เกิดขึ้น ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการกินกลูเตน โรคพื้นฐาน หรือ RCD[35]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1. การตรวจทางซีรัมวิทยาโดยพิจารณาจากการบริโภคกลูเตน การทดสอบที่ 1 - แอนตี้-tTG IgA บวกกับไอจีเอทั้งหมด ในกรณีที่ขาดไอจีเอ - tTG IgG/deaminated gliadin peptides (DGP-IgG) ผลการตรวจยืนยันเป็นบวกโดย EMA IgA/IgG การตรวจทางซีรัมวิทยาจะทำก่อนรับประทานอาหารใดๆ [36]

ขั้นตอนที่ 2 การส่องกล้องตรวจชิ้นเนื้อลำไส้เล็กส่วนต้นหลายชิ้น ในผู้ใหญ่ที่ผลการตรวจทางซีรัมวิทยาเป็นบวก มาตรฐานคือการยืนยันทางจุลพยาธิวิทยา (ชิ้นเนื้ออย่างน้อย 4-6 ชิ้นจาก D2 + 1-2 ชิ้นจากกระเปาะ) จะใช้การประเมินแบบ Marsh-Oberhuber โดยคำนึงถึงลักษณะ "โมเสก" ที่อาจเกิดขึ้นของรอยโรค [37]

ขั้นตอนที่ 3 แนวทาง "ปลอดการตรวจชิ้นเนื้อ" ในเด็ก (ESPGHAN) ในเด็กที่มีอาการและมี IgA tTG ≥10 ULN และ EMA บวกในตัวอย่างอิสระ การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อ (โดยใช้เทคนิคการตรวจที่ถูกต้อง) ในกรณีที่มีข้อโต้แย้ง จะทำการตรวจชิ้นเนื้อ หากผลการตรวจไม่สอดคล้องกัน จะมีการทบทวนสไลด์/ขอความเห็นที่สอง [38]

ขั้นตอนที่ 4 การตรวจ HLA และการตรวจเพิ่มเติม การมี HLA-DQ2/DQ8 เป็นสิ่งจำเป็นแต่ไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย การไม่มีอัลลีลเหล่านี้ทำให้โอกาสเกิดโรคซีลิแอคมีน้อยมาก ในสถานการณ์ที่ “ผิดปกติ” (ภาวะไตวายเรื้อรังระยะยาวก่อนการตรวจ และอาจเป็นโรคซีลิแอค) HLA จะช่วยแบ่งกลุ่มความเสี่ยง การคัดกรองภาวะบกพร่องและการประเมินความหนาแน่นของกระดูกเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินเบื้องต้น [39]

ตารางที่ 6 การตรวจทางเซรุ่มวิทยา: อะไรและเมื่อใด

ทดสอบ	บทบาท	ความคิดเห็น
แอนตี้-tTG IgA + รวม IgA	ฉายรอบที่ 1 สำหรับผู้ใหญ่และเด็ก	ทำอย่างไรให้สอดคล้องกับพื้นหลังของกลูเตน
EMA IgA	การยืนยัน	ความจำเพาะสูง
ดีจีพี-ไอจีจี	สำหรับภาวะขาด IgA/ในทารก	ความจำเพาะน้อยลงในผู้ใหญ่
เอชแอลเอ-ดีคิว2/ดีคิว8	ความหมายพิเศษ	หากผล HLA เป็นลบ แสดงว่าไม่น่าจะเป็นโรค celiac

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกความแตกต่างจากความไวต่อกลูเตน/ข้าวสาลีที่ไม่ใช่โรคซีลิแอค (อาการ - ใช่ การตรวจทางซีรัมวิทยา/การตรวจชิ้นเนื้อของสัญญาณทั่วไป - ไม่) ภาวะขาดเอนไซม์แลคเตส โรคลำไส้แปรปรวน ลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง การติดเชื้อเรื้อรังของลำไส้เล็ก และโรคลำไส้อักเสบ [40]

ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กโดยไม่เกิดอาการท้องเสียจำเป็นต้องแยกภาวะเลือดออกแฝง โรคกระเพาะอักเสบจากเชื้อ HP และภาวะขาดน้ำ (achlorhydria) ออก แต่หากไม่มีแหล่งที่มา แนะนำให้ตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุของโรคซีลิแอค หากเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสสูงขึ้น ควรแยกโรคตับอักเสบจากไวรัสและโรคไขมันพอกตับออก เนื่องจากโรคซีลิแอคยังคงเป็นสาเหตุที่ "ซ่อนเร้น" ที่พบบ่อย [41]

ในเด็ก การแยกความแตกต่างเกิดขึ้นจากความผิดปกติทางการทำงานและการแพ้อาหาร ในผู้ใหญ่ การแยกความแตกต่างเกิดขึ้นจากโรคลำไส้แปรปรวน (IBS) (โรคซีลิแอคพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคลำไส้แปรปรวนมากกว่าประชากรทั่วไป) สำหรับ Marsh 1-2 ทางเลือกมีหลากหลายมาก ดังนั้น การผสมผสานระหว่างการตรวจทางเซรุ่มวิทยา สัณฐานวิทยา และการประเมินทางคลินิกจึงมีความสำคัญ [42]

ตารางที่ 7 โรคซีลิแอคและภาวะเลียนแบบ

สถานะ	อะไรที่คล้ายกัน	อะไรที่ทำให้มันแตกต่าง
NCGH/ความไวต่อข้าวสาลี	อาการปวด ท้องอืด ท้องเสีย	ผล tTG/EMA เป็นลบและการตรวจชิ้นเนื้อ
โรคลำไส้แปรปรวน (IBS)	ปวด/ถ่ายอุจจาระลำบาก	ผลการตรวจทางซีรัมวิทยา/การตรวจชิ้นเนื้อปกติ
ลำไส้ใหญ่อักเสบแบบไมโครสโคป	ท้องเสียเป็นน้ำ	การตรวจชิ้นเนื้อลำไส้ใหญ่ (ลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดลิมโฟไซต์/คอลลาเจน)
ภาวะแพ้แล็กโทส	ท้องอืด ท้องเฟ้อ มีแก๊ส	การเชื่อมโยงกับผลิตภัณฑ์นมที่มีน้ำตาล

การรักษา

วิธีการพื้นฐานหลักและวิธีเดียวที่ได้รับการพิสูจน์แล้วคือการรับประทานอาหารที่ปราศจากกลูเตน (GFD) อย่างเคร่งครัดตลอดชีวิต โดยไม่รวมข้าวสาลี ข้าวไรย์ และข้าวบาร์เลย์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถรับประทานข้าวโอ๊ต "บริสุทธิ์" ได้ แต่เฉพาะในกรณีที่มีการรับประกันว่าไม่มีการปนเปื้อนข้าม การฝึกอบรมด้านโภชนาการใหม่ควรทำโดยนักโภชนาการที่คุ้นเคยกับโรคซีลิแอค ซึ่งจะช่วยเพิ่มการรับประทาน ลดความวิตกกังวล และเร่งการสมานของเยื่อเมือก ค่าดัชนีน้ำตาล (tTG/EMA) ควรลดลงภายใน 6-12 เดือนแรก [43]

การสนับสนุนทางโภชนาการเป็นสิ่งสำคัญ: การแก้ไขภาวะขาดธาตุเหล็ก โฟเลต วิตามินดี และบี 12 และแคลเซียม การตรวจความหนาแน่นของเลือดในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยง (สตรีวัยหมดประจำเดือน โรคเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษา) ในกรณีที่มีภาวะการดูดซึมบกพร่องอย่างรุนแรง ควรฟื้นฟูโภชนาการอย่างค่อยเป็นค่อยไป ในกรณีที่มีภาวะแลคเตเซียต่ำ ควรจำกัดแลคโตสชั่วคราว [44]

การติดตามประกอบด้วยการตรวจทางคลินิกและการตรวจทางซีรัมวิทยาทุก 6-12 เดือนในช่วงปีแรก จากนั้นจึงตรวจเป็นรายบุคคล ในกรณีที่ "ไม่ตอบสนองต่อ GFD" จะมีการตรวจสอบปริมาณกลูเตนที่ซ่อนอยู่ (การสำรวจอาหาร การค้นหาร่องรอยของกลูเตนในอาหาร) ภาวะร่วม (ลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดจุลทรรศน์, SIBO, ภาวะตับอ่อนทำงานไม่เพียงพอ) และการปฏิบัติตามแผนการรักษา การพิจารณาการส่องกล้องลำไส้ใหญ่/การตรวจชิ้นเนื้อซ้ำตามข้อบ่งชี้ [45]

โรคซีลิแอคที่ดื้อยา (RCD-1) ได้รับการรักษา "ตั้งแต่แบบง่ายไปจนถึงแบบซับซ้อน" โดยให้ยาแคปซูลบูเดโซไนด์แบบเปิด (3-9 มก./วัน) เป็นเวลา 3 เดือน ตามด้วยยาอะซาไทโอพรีน 2-2.5 มก./กก. หากอาการดีขึ้น เป้าหมายคือการบรรเทาอาการทางคลินิกและทางเนื้อเยื่อวิทยา และลดปริมาณสเตียรอยด์ลง การติดตามตรวจสอบครอบคลุมถึงเนื้อเยื่อกระดูกและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ [46]

RCD-2 ต้องได้รับการจัดการในศูนย์อ้างอิง: บูเดโซไนด์/สเตียรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกายมักใช้ร่วมกับไทโอพิวรีน ในกรณีที่ไม่มีการตอบสนอง จะมีการอภิปรายเกี่ยวกับการใช้คลาดาราบิน อะเลมทูซูแมบ และกลยุทธ์อื่นๆ ภายใต้การดูแลของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา การคัดกรองและการติดตาม EATL เป็นสิ่งจำเป็น [47]

โรคผิวหนังอักเสบจากเริม: การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดเป็นพื้นฐาน สำหรับการควบคุมอาการทางผิวหนังอย่างรวดเร็ว สามารถใช้ดาปโซนในขนาดยาขั้นต่ำที่ได้ผล (ภายใต้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและการตรวจติดตามทางโลหิตวิทยา) จากนั้นค่อยๆ หยุดใช้เมื่อควบคุมอาหารได้ผล การใช้ซัลโฟนในระยะยาวไม่สามารถทดแทน GFD ได้ [48]

แนวทางใหม่และมีแนวโน้มดี: ในการทดลองแบบสุ่มพบว่ายา ZED1227 ซึ่งเป็นยายับยั้ง TG2 ชนิดรับประทาน สามารถลดความเสียหายของเยื่อเมือกที่เกิดจากกลูเตนได้ และได้รับการสนับสนุนจากข้อมูลทางทรานสคริปโตมิกส์ระดับโมเลกุล ยานี้กำลังได้รับการพิจารณาให้เป็นยาเสริมฤทธิ์ของ GFD เพื่อป้องกันกลูเตนที่ตรวจพบโดยบังเอิญ ขณะนี้กำลังมีการศึกษาเพิ่มเติมและปรับปรุงสูตรยา (TAK-227/variants) ให้เหมาะสมที่สุด [49]

การเตรียมเอนไซม์ (latiglutenase/glutenase รวม) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าสามารถลดการบาดเจ็บและอาการจากการท้าทายของกลูเตนในกลุ่มย่อยได้ในหลายการศึกษา แต่ผลลัพธ์ยังไม่เป็นเนื้อเดียวกัน ถือเป็นเพียงแนวทางการทดลอง/เสริมเท่านั้น และไม่สามารถทดแทน GFD ได้[50]

ยาปรับความหนาแน่นของรอยต่อระหว่างเซลล์ (larazotide) ไม่สามารถแสดงประสิทธิภาพในระยะที่ 3 ได้ และการศึกษาหลักได้ถูกยุติลงแล้ว ดังนั้นจึงยังไม่แนะนำให้ใช้ยานี้ในการรักษาตามปกติ ผู้ป่วยควรให้ความสำคัญกับอาหารและกลยุทธ์ทางโภชนาการที่สนับสนุน [51]

ตารางที่ 8 การจัดการและการรักษา: “อะไร เมื่อไร และทำไม”

งาน	เราทำอะไรอยู่?	ความคิดเห็น
พื้นฐาน	ข้อจำกัดด้านงบประมาณที่เข้มงวดตลอดชีพ	โดยมีนักโภชนาการคอยติดตาม tTG/EMA
การขาดดุล	ธาตุเหล็ก โฟเลต วิตามินดี/บี12 แคลเซียม	การวัดความหนาแน่นของความเสี่ยง
ผู้ไม่ตอบสนอง	การแก้ไขอาหาร สาเหตุที่เกี่ยวข้อง	หากจำเป็นให้ทำการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ
อาร์ซีดี-1	บูเดโซไนด์ → อะซาไทโอพรีน	อยู่ใจกลางที่มีประสบการณ์
ตัวเลือกใหม่	สารยับยั้ง TG2 (อยู่ระหว่างการตรวจสอบ)	เป็นสารเสริมสำหรับ GFD

การป้องกัน

ไม่มีการป้องกันเบื้องต้นที่เฉพาะเจาะจง: การติดเชื้อ HLA-DQ2/8 เป็นที่แพร่หลาย แต่โรคนี้ไม่ได้แสดงอาการออกมาเสมอไป "การป้องกันภาวะแทรกซ้อน" ที่ดีที่สุดคือการตรวจพบแต่เนิ่นๆ และการควบคุมอาหารอย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยงสูง [52]

การศึกษาในครอบครัวเป็นสิ่งสำคัญ: ญาติสายตรงจะได้รับการตรวจคัดกรองทางซีรัมวิทยาแม้ไม่มีอาการใดๆ และหากผลเป็นลบ จะทำการตรวจซ้ำเมื่อมีอาการหรือทุกๆ สองสามปี [53]

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนขั้นที่สองประกอบด้วยการแก้ไขภาวะพร่องโปรตีน การรักษาความหนาแน่นของมวลกระดูก และการฉีดวัคซีนที่เหมาะสมกับวัยสำหรับภาวะม้ามโต การปรึกษานักโภชนาการเป็นประจำจะช่วยลดความเสี่ยงของการสัมผัสกลูเตนโดยไม่ทราบสาเหตุ [54]

พยากรณ์

หากใช้ GFD อย่างเคร่งครัด การพยากรณ์โรคจะดี: อาการจะดีขึ้น ระดับซีรัมวิทยาจะกลับสู่ปกติ และเยื่อบุผิวจะกลับคืนสู่ปกติในผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายใน 12-24 เดือน คุณภาพชีวิตจะเทียบเท่ากับประชากรทั่วไป หากปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างเคร่งครัดและได้รับการบำบัดทางโภชนาการที่เหมาะสม [55]

ปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์ ได้แก่ ประวัติโรคเงียบมานานก่อนการวินิจฉัย การปฏิบัติตามโภชนาการที่ไม่ดี รูปแบบที่ดื้อยา และภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเองร่วมด้วย ในกรณีเหล่านี้ กลยุทธ์การติดตามและรักษาควรมีความถี่และครอบคลุมหลายสาขาวิชามากขึ้น [56]

การเกิดขึ้นของสารเสริมฤทธิ์ชนิดใหม่ (สารยับยั้ง TG2 เป็นต้น) อาจช่วยลดผลกระทบของกลูเตน "ปริมาณเล็กน้อย" แบบสุ่มในอนาคต แต่สารเสริมฤทธิ์เหล่านี้ยังไม่สามารถทดแทนอาหารได้ ดังนั้น บทบาทของการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและทีมงาน (แพทย์และนักโภชนาการ) จึงยังคงเป็นหัวใจสำคัญ [57]

ตารางที่ 9 ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการพยากรณ์

ปัจจัย	อิทธิพล
การวินิจฉัยในระยะเริ่มแรก, GFD ที่เข้มงวด	ปรับปรุงผลลัพธ์
ความมุ่งมั่นสูง	มีอาการกำเริบ/ขาดยาน้อยลง
RCD-2 การวินิจฉัยล่าช้าในระยะยาว	ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง
โรคภูมิต้านตนเองที่เกิดร่วมด้วย	ต้องมีการติดตามอย่างใกล้ชิด

คำถามที่พบบ่อย

ทุกคนควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อหรือไม่?
ในผู้ใหญ่ คำตอบโดยทั่วไปคือใช่: ผลการตรวจทางซีรัมวิทยาบวกบวกกับการตรวจชิ้นเนื้อยังคงเป็นมาตรฐาน ในเด็ก ESPGHAN ช่วยให้สามารถวินิจฉัย "โดยไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อ" โดยมี IgA tTG ≥10 ULN และยืนยัน EMA ในตัวอย่างที่สอง [58]

ควรตรวจสอบอาหารและตรวจแอนติบอดีบ่อยแค่ไหน?
โดยทั่วไปคือ 6-12 เดือนหลังจากเริ่มรับประทานอาหาร และหลังจากนั้นจึงค่อยตรวจทีละคน หากระดับแอนติบอดียังคงเป็นบวกหรืออาการยังคงอยู่ จะมีการตรวจสอบกลูเตนที่ "ซ่อนอยู่" และสาเหตุที่เกี่ยวข้อง [59]

เป็นไปได้ไหมที่จะรักษาด้วย "ยาเม็ดแทนการควบคุมอาหาร"?
ไม่ ยารับประทานกำลังอยู่ในระหว่างการพัฒนา ยากลุ่ม TG2 inhibitor (เช่น ZED1227) แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการใช้เสริมการควบคุมอาหาร แต่ยังไม่สามารถนำมาใช้แทนยาได้ ยา Larazotide ยังไม่แสดงประสิทธิภาพในระยะที่ 3 [60]

ญาติคนใดบ้างที่ควรได้รับการตรวจ?
ญาติสายตรงทุกคน แม้แต่ผู้ที่ไม่มีอาการ มีความเสี่ยง 7% ที่จะได้รับการยืนยันว่าเป็นโรคซีลิแอคจากการตรวจชิ้นเนื้อ ควรตรวจทางซีรัมวิทยาซ้ำเป็นระยะ [61]