Goodpasture Syndrome และโรคไต

Goodpasture Syndrome เนื่องจากมีแอนติบอดีจำเพาะ к เยื่อบุผิวของเส้นโลหิตฝอยและ / หรือ alveoli, manifests เป็นปอด hemorrhage และ glomerulonephritis.

[1], [2]

ระบาดวิทยา

โรค Goodpasture ได้รับการอธิบายครั้งแรกในปี 1919 EW Goodpasture ในเด็กชายอายุ 18 ปีที่มีภาวะตกเลือดในปอดจำนวนมากและมีภาวะไตวายเฉียบพลันที่เสียชีวิตในระหว่างการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่

อุบัติการณ์ของโรค Goodpasture ในยุโรปไม่เกิน 1 รายต่อประชากร 2 000 000 ราย สัดส่วนของโรค Goodpasture ในทุกประเภทของ glomerulonephritis เป็น 1-5% และในโครงสร้างสาเหตุของ extracapillary glomerulonephritis กับครึ่งดวงจันทร์เป็น 10-20% ถึงแม้ว่าโรคจะแพร่หลาย แต่ก็มักมีการพัฒนาในหมู่ผู้แทนของเผ่าพันธุ์คอเคซัส โรค Goodpasture สามารถเกิดขึ้นได้ในคนที่อายุใด ๆ ช่วงแรกเกิดอาการป่วยเป็นอันดับแรกเมื่ออายุ 20-30 ปีโดยผู้ชายส่วนใหญ่เป็นโรคที่เกี่ยวกับไตและปอด คลื่นลูกที่สองเกิดจากอายุมากกว่า 50-60 ปีชายและหญิงป่วยด้วยความถี่เดียวกัน

[3], [4], [5]

สาเหตุ goodpasture Syndrome

ไม่ทราบสาเหตุของโรค Goodpasture's

• การพัฒนาของกลุ่ม Goodpasture เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับไวรัสไข้หวัดใหญ่ A2
• ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมอาจมีบทบาทในการเป็นสาเหตุของการเกิดโรค: มีรายงานการเกิดอาการของ Goodpasture's syndrome หลังสัมผัสกับน้ำมันเบนซินตัวทำละลายอินทรีย์และการใช้ยาบางประเภท (penicillamine) โดยไม่คำนึงถึงบทบาทของปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมในการพัฒนากระบวนการ autoimmune พวกเขามีความสำคัญในการเกิดความเสียหายปอด: เป็นที่รู้กันว่าเลือดออกในปอดพัฒนาส่วนใหญ่ในผู้สูบบุหรี่
• ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีคำอธิบายเกี่ยวกับการพัฒนากลุ่มอาการของ Goodpasture หลังการเกิดลิ่มเลือดและการอุดตันของท่อไต
• กลไกของการผลิตแอนติบอดีต่อเมมเบรนของเส้นโลหิตฝอยเป็นที่รู้จัก แต่อาจมีส่วนทำให้เกิดความผิดปกติทางพันธุกรรมได้ มีการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างการพัฒนากลุ่มอาการของ Goodpasture กับแอนติเจน HLA class DR (HLA-DR15 และ HLA-DR4)

Goodpasture's syndrome เป็นตัวอย่างที่คลาสสิกของโรค autoimmune ที่มีกลไกต้านการอักเสบในการพัฒนา ในการเกิดโรคมีบทบาทสำคัญในการเล่นแอนติบอดีต่อเมมเบรนขนาดเส้นโลหิตฝอย

• เป้าหมายของแอนติบอดีเหล่านี้คือโดเมนที่ไม่ใช่คอลลาเจนของสายโซ่ที่สามของคอลลาเจนชนิด IV ของเมมเบรนฐานของ glomeruli ("แอนติเจน Goodpasture", NCI 3IV)
  • คอลลาเจนชนิด IV พบเฉพาะในส่วนประกอบของเยื่อหุ้มเซลล์ เป็นที่ทราบกันดีว่าประกอบด้วยโซ่ 6 แบบคือ a1-a6 ในเยื่อหุ้มพื้นฐานที่สุดของอวัยวะต่างๆครอบงำ A1 และ A2 ห่วงโซ่ในขณะที่ในเมมเบรนชั้นใต้ดินไต - โซ่และ₃และ₄  และ5โซ่คอลลาเจนชนิด IV แต่ละชนิดประกอบด้วยโดเมนคอลลาเจนกลางไซต์คอลลาเจนของ N-terminal (โดเมน 7S) และโดเมน C-terminal CLC ที่ไม่ใช่คอลลาเจน (โดเมน NCI) คอลลาเจนชนิดที่สามเป็นคอลลาเจนชนิดหนึ่งสร้างโครงสร้างโมโนเมอร์ที่เชื่อมโยงกับโดเมน NC1 ของพวกเขาด้วยพันธะซัลไฟด์
  • เมื่อซินโดรม Goodpasture AT เยื่อชั้นใต้ดินไตของเส้นเลือดฝอยเป็นผู้กำกับกับ NC1 โดเมนและ₃ -chain ประเภทคอลลาเจน iv (NCI 3IV-AT) แอนติเจนตัวนี้นอกเหนือไปจากเยื่อหุ้มปอดของไตและปอดพบในเยื่อบุพื้นฐานอื่น ๆ ได้แก่ เส้นเลือดฝอยตาหวานไส้เลื่อนไขกระดูกของสมอง
• การมีผลผูกพันของแอนติบอดีต่อเมมเบรนฐานของเส้นเลือดฝอยที่มีเป้าหมายในเยื่อหุ้มสมองและเยื่อหุ้มเซลล์จะมาพร้อมกับการกระตุ้นการทำงานของส่วนประกอบและทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อเด่นชัด
• เมื่อเร็ว ๆ นี้ในการเกิดโรคของโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อเมมเบรนที่เป็นเส้นโลหิตฝอยมีบทบาทสำคัญในการกระตุ้นกลไกภูมิคุ้มกันของเซลล์ด้วย

[6], [7]

กลไกการเกิดโรค

ความเสียหายของไตในกลุ่ม Goodpasture เป็นภาพที่แสดงถึง morphologically โดยภาพของ glomerulonephritis necrotizing focal segmental necrotizing

• แล้วในช่วงเริ่มต้นของการเกิดโรคใน glomeruli ที่เปิดเผยเนื้อร้ายปล้องของลูปหลอดเลือดแทรกซึมเม็ดโลหิตขาวขนาดใหญ่แบ่งเยื่อชั้นใต้ดินไต
• ต่อไปนี้จะมีการก่อตัวเข้มข้นของเสี้ยวแคปซูลประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุผิวและขนาดใหญ่ คุณลักษณะที่สำคัญของโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอย, โรค Goodpasture คือเสี้ยวทั้งหมดพร้อมกันในขั้นตอนของการวิวัฒนาการ (เยื่อบุผิว) ซึ่งแตกต่างจากน้าอื่น ๆ ที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว glomerulonephritis ซึ่งในเยื่อบุผิวเสี้ยวในขริบรวมกับเส้นใย
• ในฐานะที่เป็นความก้าวหน้าของการเกิดโรคในกระบวนการทางพยาธิวิทยาอาจเกี่ยวข้องกับการ glomeruli ทั้งหมด (glomerulonephritis กระจาย) กับเนื้อร้ายรวมของลูปของเส้นเลือดฝอยอย่างรวดเร็วซึ่งจะนำไปสู่การ nephrosclerosis นิยมและสิ้นขั้นไตวาย

การเปลี่ยนแปลงของ interstitial มักจะรวมกับ glomerular และเป็นตัวแทนจากการแทรกซึมการอักเสบของ interstitium ซึ่งสามารถพัฒนาได้เนื่องจากความเสียหายของ antibodies กับ basal membrane ของ tubules ในอนาคตมีการพัฒนาพังผืดเนื้อเยื่อ โดย Immunofluorescent กล้องจุลทรรศน์ชนิดเชิงเส้นเผยผลไฟ IgG ในเยื่อชั้นใต้ดินของไตในการรวมกันที่มีเรืองแสงเชิงเส้นองค์ประกอบ SOC สมบูรณ์ใน 60-70% ของผู้ป่วย โรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยที่ซินโดรม Goodpasture เรียกว่าประเภทการจัดหมวดหมู่ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วอาร์ Glassock (1997)

[8], [9], [10]

อาการ goodpasture Syndrome

ดาวน์ซินโดร Goodpasture อาจเริ่มต้นด้วยการปรากฏตัวของอาการไม่เฉพาะเจาะจง (อ่อนเพลียวิงเวียนไข้ปวดข้อ, การสูญเสียน้ำหนัก), เด่นชัดน้อยลงเมื่อเทียบกับอาการที่คล้ายกันใน vasculitis ระบบ ในการเปิดตัวครั้งแรกของโรคสัญญาณของโรคโลหิตจางเป็นไปได้   แม้ในกรณีที่ไม่มี hemoptysis อย่างไรก็ตามอาการหลักของโรค Goodpasture คือความก้าวหน้าของไตวายเนื่องจากความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของภาวะไตเสื่อมและภาวะเลือดออกในปอด

แผลของปอด

Hemoptysis  เป็นอาการแรกของโรค Goodpasture ในเกือบ 70% ของผู้ป่วยซึ่งมักจะปรากฏขึ้นเมื่อหลายเดือนก่อนที่สัญญาณของความเสียหายไต ปัจจุบันมีอุบัติการณ์ของอาการตกเลือดในปอดลดลงเล็กน้อยซึ่งเชื่อว่าเป็นผลมาจากการลดความชุกของการสูบบุหรี่ พร้อมกับโรคโลหิตจางผู้ป่วยถูกรบกวนจากการหายใจถี่ไอ

ความรุนแรงของภาวะเลือดออกในกลุ่ม Goodpasture ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการตกเลือดในปอดซึ่งสามารถพัฒนาได้อย่างกระทันหันและนำไปสู่ความตายภายในไม่กี่ชั่วโมง ในกรณีของภาวะตกเลือดในปอดพบว่ามีการพัฒนาอย่างรวดเร็วของความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจที่มีอาการหายใจลำบากและโรคโลหิตจางเพิ่มขึ้น เมื่อได้ยินเสียงปากของปอดพวกเขาฟังการยุบตัวในส่วนพื้นฐานการหายใจในหลอดลมบางครั้ง ภาวะโลหิตจางและภาวะเลือดออกในปอดทั้งที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดภาวะโลหิตจางภายหลังการเจริญพันธุ์ การลดลงอย่างรวดเร็วของเฮโมโกลบินในเลือดแม้จะมี hemoptysis เล็กน้อยทำให้สามารถวินิจฉัยภาวะเลือดออกในปอด การตรวจทางรังสีวิทยาแสดงให้เห็นถึงการแทรกซึมในช่องท้องหรือส่วนกลางในปอดทั้งสองข้างซึ่งตั้งอยู่ตามกฎสมมาตร โดยปกติแทรกซึมหายไปภายใน 48 ชั่วโมง แต่ความเสียหายปอดมักจะมีความซับซ้อนโดยการพัฒนาของปอดบวมหรือการติดเชื้อทุติยภูมิซึ่งจะสะท้อนให้เห็นในภาพรังสีเอกซ์ หลังจากการจับกุมในช่วงเฉียบพลันพังผืดของปอดมักไม่พัฒนาขึ้น

[11]

ความเสียหายจากไต

ความเสียหายของไตในกลุ่ม Goodpasture อาจจะแยกได้ แต่ส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับอาการตกเลือดในปอด ในกรณีหลังอาการของ glomerulonephritis ปรากฏขึ้นหลายสัปดาห์หลังจากเปิดตัวปอดของโรค Glomerulonephritis  เป็นที่ประจักษ์โดย microhematuria ที่มีโปรตีนในระดับปานกลางไม่เกิน 2-3 กรัมต่อวันหรือโดยโรคความหนาวเย็นเฉียบพลัน โรคไตและความดันโลหิตสูงเป็นเรื่องปกติในกลุ่ม Goodpasture ในกรณีส่วนใหญ่โรคจะได้รับความก้าวหน้าอย่างรวดเร็วโดยมีพัฒนาการของความผิดปกติของไตที่เกิดขึ้นในไม่กี่สัปดาห์ข้างหน้าหลังจากเกิดอาการแรกของไตอักเสบ Oliguria ในกลุ่ม Goodpasture เป็นสัญญาณบ่งชี้ที่ไม่เอื้ออำนวย ความก้าวหน้าของไตวายในผู้ป่วยเช่นนี้ก็เนื่องมาจากเลือดออกในปอดที่มีภาวะขาดออกซิเจน, โลหิตจาง, ความเค็มและการติดเชื้อทุติยภูมิ

การวินิจฉัย goodpasture Syndrome

การวินิจฉัยโรคของ Goodpasture ในห้องปฏิบัติการ

ลักษณะอาการของห้องปฏิบัติการส่วนใหญ่ของกลุ่ม Goodpasture คือภาวะโลหิตจางที่ขาดธาตุเหล็กและการปรากฏตัวของ siderophages ในเสมหะ ในการศึกษาในห้องปฏิบัติการพบว่ามีเม็ดเลือดขาวและการเพิ่มขึ้นของ ESR

สัญญาณการวินิจฉัยของกลุ่ม Goodpasture คือการตรวจหาแอนติบอดีต่อเมมเบรนฐานของเส้นเลือดฝอยในเลือดด้วยการใช้เอนไซม์อิมมูโนแซ็กเตย์

[12], [13], [14]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ควรมีการตั้งข้อสงสัยของ Goodpasture ในสถานที่แรกทางคลินิก: การรวมกันของความเสียหายของปอดและไตในคนหนุ่มสาวที่ไม่มีสัญญาณของโรคที่เป็นระบบทำให้การวินิจฉัยนี้เป็นไปได้มาก ความยากลำบากในการวินิจฉัยโรค "Goodpasture's syndrome" อาจเกิดขึ้นได้กับความเสียหายของไตที่ทะลุปอด อย่างไรก็ตามแม้ในกรณีที่ไม่มีอาการของเลือดออกในปอดการมี glomerulonephritis ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีสัญญาณใด ๆ ของโรคที่เป็นระบบน่าจะบ่งบอกถึงกลุ่มอาการของ Goodpasture ยืนยันการวินิจฉัยนี้แอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเลือดฝอยและ IgG เชิงเส้นไฟส่องสว่างมักจะอยู่ในการรวมกันกับองค์ประกอบ SOC สมบูรณ์ในเยื่อชั้นใต้ดินของไตในการตรวจชิ้นเนื้อไต

การวินิจฉัยแยกโรคของโรค Goodpasture จะดำเนินการที่เกี่ยวเนื่องกับ vasculitis ระบบภาพทางคลินิกซึ่งตรงสถานที่กลางของกลุ่มอาการของโรคปอดไต ความรุนแรงของภาวะเลือดออกในปอดในการปรากฏตัวของ glomerulonephritis ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จะนำภาพทางคลินิกของโรค Goodpasture และ polyangiitis กล้องจุลทรรศน์ ความยากลำบากในการวินิจฉัยแยกโรคจากสถานการณ์เหล่านี้จะถูกซ้ำเติมด้วยความจริงที่ว่าเกือบ 10% ของผู้ป่วยที่มี vasculitis ANCA ที่เกี่ยวข้องส่วนใหญ่ของการกำหนดเบต้า ANCA (anti-myeloperoxidase) ยังตรวจพบการไหลเวียนของแอนติบอดีต่อไตเยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยในซีรั่ม ในผู้ป่วยเหล่านี้โรคเป็นมากขึ้นเช่น vasculitis กว่าโรคที่เกี่ยวข้องกับการปรากฏตัวของแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยที่มีการตอบสนองที่ดีกว่าการรักษา

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

การรักษา goodpasture Syndrome

การรักษาโรค Goodpasture จำเป็นต้องใช้ยา glucocorticoids และ cytotoxic ร่วมกับการบำบัดด้วย plasmapheresis

• เมื่อความเข้มข้นของ creatinine ในเลือดน้อยกว่า 600 ไมโครโมล / ลิตร prednisolone จะได้รับการรักษาด้วยยาในขนาด 1 มก. / กก. ต่อวันและ cyclophosphamide ในขนาด 2-3 มก. / กก. ต่อวัน หลังจากได้ผลทางคลินิกที่มีเสถียรภาพปริมาณ prednisolone จะลดลงเรื่อย ๆ ใน 12 สัปดาห์ถัดไปและ cyclophosphamide จะถูกกำจัดออกอย่างสมบูรณ์หลังจากผ่านไป 10 สัปดาห์ การบำบัดด้วยยาภูมิคุ้มกันร่วมกับ plasmapheresis ที่เข้มข้นซึ่งทำทุกวัน ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นเลือดออกในปอดพลาสมาที่ถูกลบออกบางส่วนจะถูกแทนที่ด้วยพลาสมาแช่แข็งสด มีผลต่อความคงตัวหลังจากพาหะนำโรค 10-14. โหมดการรักษานี้ Goodpasture syndrome ช่วยให้คุณสามารถปรับปรุงการทำงานของไตในผู้ป่วยเกือบ 80% และลดการเกิดภาวะ azotemia ลงได้ภายใน 2-3 วันหลังจากเริ่มมีอาการ plasmapheresis
• เมื่อเนื้อหาของ creatinine ในเลือดมากกว่า 600 ไมโคร / ลิตรบำบัดก้าวร้าวที่ไม่ได้ผลและการปรับปรุงการทำงานของไตเป็นไปได้เฉพาะในจำนวนเล็ก ๆ ของผู้ป่วยที่มีประวัติศาสตร์ที่ผ่านมาของโรคความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว (1-2 สัปดาห์) และการตรวจชิ้นเนื้อไตในการปรากฏตัวของการเปลี่ยนแปลงที่อาจพลิกกลับ ในสถานการณ์เหล่านี้การรักษาด้วยหลักจะดำเนินการร่วมกับการบำบัดด้วยการทำไตเทียม

ในกรณีของการพัฒนาอาการกำเริบของโรค Goodpasture การรักษาแบบเดียวกันจะใช้ในการเปิดตัวครั้งแรกของโรค

ข้อมูลเกี่ยวกับการปลูกถ่ายไตในผู้ป่วยที่มีอาการของ Goodpasture มีน้อยมาก คำนึงถึงความจริงที่ว่าหลังจากที่ปลูกอาจจะเพิ่มการผลิตแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยก็จะแนะนำสำหรับกลุ่มอาการของโรค Goodpasture ของพกพาได้ไม่ก่อนหน้านี้กว่า 6 เดือนหลังจากการหายตัวไปของแอนติบอดีจากการไหลเวียน ผู้ป่วยทุกรายที่มีการปลูกถ่ายไตควรได้รับการตรวจสอบอย่างรอบคอบประกอบในการควบคุมการบวกและ creatinine ความเข้มข้นของปัสสาวะเป็นเลือดกำหนด titer ของแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยในการเปลี่ยนแปลง การเกิดซ้ำของโรคไตอักเสบที่สัมพันธ์กับแอนติบอดีต่อเมมเบรนฐานของเส้นเลือดฝอยตาหมากรุกพบในการปลูกถ่ายอวัยวะใน 1-12% ของกรณี

พยากรณ์

ในการวินิจฉัยอย่างไม่ถูกต้องของ Goodpasture's syndrome ซึ่งทำให้เกิดความล่าช้าในการเริ่มต้นการรักษาการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยที่มีอาการ Goodpasture เป็นสิ่งที่ไม่เอื้ออำนวย ในกรณีนี้ผู้ป่วยจะตายจากเลือดออกในปอดหรือมีภาวะอุจจาระร่วงอย่างรวดเร็ว

ก่อนการรักษาของโรค Goodpasture ของมุ่งเป้าไปที่การลบแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเลือดฝอยและปราบปรามของผลิตภัณฑ์ของตน (ใช้ plasmapheresis ร่วมกับ glucocorticoids และยาเสพติดประเภท cytostatic) อาจนำไปสู่การบรรเทาตอนเฉียบพลันของโรค แต่ความเข้มข้นของ creatinine ในเลือดที่สูงกว่า 600 มิลลิโมล / ลิตรในช่วงเวลาของการวินิจฉัยที่จะเสียเปรียบในแง่ของปัจจัยการพยากรณ์โรคไตแม้ในกรณีที่ไม่มีเลือดออกในปอด ในผู้ป่วยดังกล่าวเป็นกฎความล้มเหลวไตวายเรื้อรังกลับไม่ได้พัฒนาแม้จะมีการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันที่ใช้งานอยู่

ดาวน์ซินโดร Goodpasture เมื่อเป็นไปได้เกิดขึ้นอีกในช่วงต้นของโรคปอดไตพัฒนาในกรณีที่อาการหลักของโรคที่ได้รับการปราบปรามด้วยความช่วยเหลือของ corticosteroids และยาเสพติดภูมิคุ้มกันและ titer ของแอนติบอดีเพื่อ glomerular เยื่อชั้นใต้ดินของเส้นเลือดฝอยในเลือดยังไม่กลับสู่ปกติ ในผู้ป่วยเหล่านี้หยุดการประชุม plasmapheresis หรือบ่อยขึ้นเข้าร่วมการติดเชื้อ intercurrent อาจก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นใหม่ในระดับแอนติบอดีเพื่อเยื่อชั้นใต้ดินไตของเส้นเลือดฝอยและการพัฒนาของอาการทางคลินิก กลุ่มอาการของโรคกำเริบ Goodpasture หลังจากการบำบัดรักษาครั้งแรกอธิบาย แต่หายากมากและเกิดขึ้นในหลายปีที่ผ่านมาจากการโจมตีของโรคตามธรรมชาติหรือการติดเชื้อหลังจากการผ่าตัด ตั้งแต่การวินิจฉัยของความยากลำบาก "Goodpasture ซินโดรม" เป็นสาเหตุในกรณีเหล่านี้การรักษาจะเริ่มต้นก่อนหน้านี้และผลที่ดีกว่าตอนแรกของการเกิดโรค

แม้ว่าจะมีการใช้ยาภูมิคุ้มกันแบบก้าวร้าวในปัจจุบันการเสียชีวิตในระยะเฉียบพลันของโรค Goodpasture แตกต่างกันไปตั้งแต่ 10 ถึง 40%

[22], [23]